Encefalopatía hepática - Tratamiento

El tratamiento de la encefalopatía hepática se puede dividir en tres puntos principales:

1. Identificación y eliminación de factores que contribuyen al desarrollo de la encefalopatía hepática.
2. Medidas destinadas a reducir la formación y absorción de amoníaco y otras toxinas que se forman en el colon. Estas incluyen la reducción de la cantidad y la modificación de las proteínas de la dieta, así como la modificación de la microflora intestinal y el ambiente intestinal.

Tratamiento del precoma y coma hepáticos

Encefalopatía hepática aguda:

1. Se identifican los factores que contribuyen al desarrollo de la encefalopatía.
2. Limpia los intestinos de sustancias que contienen nitrógeno:
   1. deja de pudrirte
   2. hacer un enema de fosfato
3. Se prescribe una dieta libre de proteínas y, a medida que el paciente se recupera, se aumenta lentamente el contenido de proteínas en la dieta.
4. Prescribir lactulosa o lactitol
5. La neomicina se prescribe por vía oral a 1 g 4 veces al día durante 1 semana.
6. Mantiene la ingesta calórica, la ingesta de líquidos y el equilibrio electrolítico.
7. Se suspenden los diuréticos y se controlan los niveles de electrolitos séricos.

Encefalopatía hepáticacrónica:

1. Evite el uso de medicamentos que contengan nitrógeno.
2. Limitan el contenido de proteínas en los alimentos a los límites tolerables: unos 50 g al día, recomendando consumir principalmente proteínas vegetales.
3. Asegúrese de evacuar el intestino al menos dos veces al día.
4. Prescribir lactulosa o lactitol
5. Si el cuadro empeora se pasa al tratamiento utilizado para la encefalopatía aguda de origen ambiental (antibióticos, lactulosa o lactitol), estimulación del vaciado del colon (enemas, lactulosa o lactitol).
6. Prescripción de fármacos que modifican la proporción de neurotransmisores directamente (bromocriptina, flumazemil) o indirectamente (aminoácidos de cadena ramificada). Actualmente, estos métodos se utilizan poco en la práctica clínica.

La elección del método de tratamiento depende del cuadro clínico: encefalopatía subclínica, aguda o crónica persistente.

Dieta

En la encefalopatía hepática aguda, la cantidad de proteínas de la dieta debe reducirse a 20 g al día. El contenido calórico de los alimentos se mantiene en 2000 kcal al día o más cuando se administran por vía oral o parenteral.

Durante la recuperación, el contenido proteico se incrementa en 10 g cada dos días. Si la encefalopatía recae, se recupera el nivel previo de proteína en los alimentos. En pacientes que se recuperan de un episodio agudo de coma, el contenido proteico en los alimentos se normaliza rápidamente. En casos de encefalopatía crónica, los pacientes deben limitar constantemente la cantidad de proteína en la dieta para evitar el desarrollo de síntomas psicopatológicos. El contenido proteico habitual en los alimentos es de 40 a 60 g al día.

Las proteínas vegetales se toleran mejor que las animales. Tienen un menor efecto amoniogénico y contienen poca metionina y aminoácidos aromáticos. Además, las proteínas vegetales tienen un efecto laxante más pronunciado y su consumo aumenta la ingesta de fibra dietética, lo que favorece una mayor fijación y excreción del nitrógeno presente en las bacterias del colon. La ingesta de alimentos vegetales puede dificultarse debido a la aparición de flatulencia, diarrea e hinchazón.

En casos agudos, es posible excluir completamente las proteínas de la dieta durante varios días o semanas; esto no perjudica al paciente. Incluso en la encefalopatía crónica, en pacientes cuyo consumo de proteínas dietéticas se ha limitado durante muchos meses, rara vez se presentan signos clínicos de deficiencia proteica. La restricción proteica solo está indicada en pacientes con signos de encefalopatía. En otros casos de enfermedad hepática, se puede prescribir con éxito una dieta rica en proteínas; esto se logra mediante el uso simultáneo de lactulosa o lactitol.

Antibióticos

La neomicina administrada por vía oral reduce eficazmente la formación de compuestos nitrogenados en el intestino. Aunque solo una pequeña cantidad de este fármaco se absorbe en el intestino, puede detectarse en la sangre de los pacientes, por lo que el uso prolongado de neomicina puede provocar pérdida de audición o sordera. Debe prescribirse solo en casos agudos a dosis de 4-6 g/día en varias dosis durante 5-7 días. Sin embargo, es difícil asociar la mejoría del estado clínico de los pacientes con cambios en la microflora fecal.

El metronidazol 200 mg 4 veces al día por vía oral parece ser tan eficaz como la neomicina. No debe usarse durante periodos prolongados debido a su toxicidad dosis-dependiente en el SNC. En el coma hepático agudo, se administra lactulosa y, si su acción es lenta o incompleta, se añade neomicina. Ambos fármacos son sinérgicos, probablemente porque actúan sobre diferentes grupos bacterianos.

Lactulosa y lactitol

La mucosa intestinal humana no contiene enzimas que descompongan estos disacáridos sintéticos. Al ingerirse por vía oral, la lactulosa llega al ciego, donde es descompuesta por bacterias para formar predominantemente ácido láctico; el pH de las heces disminuye. Esto promueve el crecimiento de bacterias que descomponen la lactosa; se inhibe el crecimiento de microorganismos amoniogénicos como los bacteroides. La lactulosa puede desintoxicar los ácidos grasos de cadena corta formados en presencia de sangre y proteínas. En presencia de lactulosa y sangre, las bacterias colónicas descomponen principalmente la lactulosa. Esto es de particular importancia en la encefalopatía hepática causada por hemorragia. Cuando se administra lactulosa, aumenta la presión osmótica en el colon.

El mecanismo de acción de este fármaco no se conoce con precisión. Una reacción ácida de las heces puede reducir la ionización y, por lo tanto, la absorción de amoníaco, así como de aminas y otros compuestos nitrogenados tóxicos; sin embargo, el contenido de amoníaco en las heces no aumenta. En el colon, la lactulosa aumenta a más del doble la formación de bacterias y compuestos nitrogenados solubles. Como resultado, el nitrógeno no se absorbe como amoníaco y se reduce la formación de urea.

Al recetar lactulosa, se debe procurar que el paciente tenga heces ácidas sin diarrea. El medicamento se prescribe en dosis de 10 a 30 ml tres veces al día, lo que produce una doble evacuación de heces semilíquidas.

Eficacia del lactitol en comparación con la lactulosa

• Acción similar en el colon
• Es igualmente eficaz en la encefalopatía hepática.
• Actúa más rápido
• Más cómodo de usar (en polvo)
• Menos dulce
• Menos probabilidades de causar diarrea y flatulencia.

Los efectos secundarios incluyen flatulencia, diarrea y dolor intestinal. La diarrea puede ser tan grave que el nivel sérico de sodio supera los 145 mmol/l, el nivel de potasio disminuye y se desarrolla alcalosis. El volumen sanguíneo circulante disminuye, lo que resulta en un deterioro de la función renal. Estas complicaciones se presentan con especial frecuencia si la dosis diaria del fármaco supera los 100 ml. Algunos efectos secundarios pueden estar asociados con la mezcla de otros azúcares en el jarabe de lactulosa. La lactulosa cristalizada puede ser menos tóxica.

El lactitol (sorbitol beta-galactosídico) es un disacárido de segunda generación. Se obtiene fácilmente en forma cristalina químicamente pura, a partir de la cual se puede preparar en polvo. Esta preparación no se inactiva ni se absorbe en el intestino delgado, sino que es descompuesta por bacterias en el colon. El lactitol en polvo es más cómodo de usar que la lactulosa líquida y puede utilizarse como sustituto del azúcar. Tiene mejor sabor y es menos empalagoso. La dosis diaria es de aproximadamente 30 g.

El lactitol es tan eficaz como la lactulosa en el tratamiento de la encefalopatía portosistémica crónica y aguda. Actúa con mayor rapidez que la lactulosa y causa menos diarrea y flatulencia.

La lactulosa y el lactitol se utilizan para tratar la encefalopatía hepática subclínica. Su uso mejora los resultados de las pruebas psicométricas. En dosis de 0,3-0,5 g/kg al día, el lactitol es bien tolerado por los pacientes y presenta una eficacia considerable.

Limpieza intestinal con laxantes. La encefalopatía hepática se desarrolla en un contexto de estreñimiento y las remisiones se asocian con la recuperación de la función intestinal normal. Por lo tanto, en pacientes con encefalopatía hepática, se debe prestar especial atención a los enemas y a la limpieza intestinal con sulfato de magnesio. Se pueden utilizar enemas con lactulosa y lactosa, seguidos de agua limpia. Todos los enemas deben ser neutros o ácidos para reducir la absorción de amoníaco. Los enemas con sulfato de magnesio pueden provocar hipermagnesemia, lo cual es peligroso para el paciente. Los enemas de fosfato son seguros.

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