Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Patogénesis

En individuos sanos, el reflujo gastroesofágico puede ocurrir principalmente durante el día después de las comidas (postprandial), entre las comidas (interprandial) y con mucha menos frecuencia durante la noche (en posición horizontal), pero en estos casos, el pH intraesofágico disminuye a menos de 4,0 durante no más del 5% del tiempo total de monitoreo del pH esofágico.

Los resultados de la monitorización del pH intraesofágico a lo largo del día en voluntarios sanos mostraron que no se producen más de 50 episodios de reflujo gastroesofágico con una duración total no superior a una hora. En condiciones normales, el pH en el tercio inferior del esófago es de 6.0. Durante el reflujo gastroesofágico, el pH disminuye a 4.0 cuando el contenido ácido del estómago entra en el esófago, o aumenta a 7.0 cuando el contenido duodenal, mezclado con bilis y jugo pancreático, entra en el esófago.

Normalmente, se activan los siguientes mecanismos de protección para evitar daños en la membrana mucosa (MM) del esófago:

1. Función de barrera antireflujo de la unión gastroesofágica y del esfínter esofágico inferior.
2. Limpieza esofágica (aclaramiento).
3. Resistencia de la mucosa esofágica.
4. Eliminación oportuna del contenido gástrico.
5. Control de la función formadora de ácido del estómago.

Las alteraciones en la coordinación de los tres primeros mecanismos son de suma importancia en el desarrollo de la enfermedad por reflujo.

Las causas más comunes de una disminución de la función de la barrera antireflujo son las siguientes:

1. Hernias de la abertura esofágica del diafragma (más del 94% de los pacientes con esofagitis por reflujo tienen una hernia hiatal).
2. Aumento de la frecuencia de relajaciones espontáneas.
3. Disminución de la presión en el esfínter esofágico inferior.

La acción del mecanismo antireflujo está asegurada por los siguientes factores:

• la longitud de la parte abdominal del esófago;
• ángulo de His (el ángulo agudo donde el esófago ingresa al estómago; normalmente, sus dimensiones varían entre 20 y 90 grados, dependiendo de la constitución de la persona);
• piernas del diafragma;
• Pliegue de Gubarev, formado por la roseta mucosa del cardias.

El ligamento de Morozov-Savvin (ligamento frénico-esofágico) desempeña un papel importante en la fijación del esófago en la abertura esofágica del diafragma. Resiste la tracción ascendente de la sección cardíaca, permitiendo los movimientos del esófago durante la deglución, la tos y el vómito. El peritoneo también contribuye a la fijación del esófago: a la derecha, la sección abdominal del esófago está sujeta por dos láminas peritoneales que forman el ligamento hepatogástrico, y detrás, por el pliegue gastropancreático del peritoneo. El tejido graso periegastrico, la burbuja gástrica y el lóbulo hepático izquierdo también contribuyen a la fijación del esófago. La atrofia de las fibras musculares en la zona de la abertura esofágica del diafragma, y sobre todo del ligamento Morozov-Savvin, que se produce con la edad o por otras razones, conduce a la expansión de la abertura esofágica del diafragma, la formación de un "orificio herniario", una mayor movilidad del esófago y predispone al desarrollo de una hernia de la abertura esofágica del diafragma.

Una hernia de la abertura esofágica del diafragma (HED) es una enfermedad crónica recurrente asociada con el desplazamiento del esófago abdominal, el cardias, la parte superior del estómago y, en ocasiones, las asas intestinales a través de la abertura esofágica del diafragma hacia la cavidad torácica (mediastino posterior). Las primeras descripciones de la HED pertenecen al cirujano francés Pare Ambroise (1579) y al anatomista italiano G. Morgagni (1769). La frecuencia de detección de la HED varía del 3% al 33%, y en los ancianos hasta el 50%. Las hernias de la abertura esofágica del diafragma representan el 98% de todas las hernias diafragmáticas. Es importante señalar que en el 50% de los pacientes no causa ninguna manifestación clínica y, por lo tanto, no se diagnostica.

Existen hernias congénitas, cuya formación se asocia con el desarrollo desigual de los músculos y las aberturas del diafragma, el descenso incompleto del estómago a la cavidad abdominal, la obliteración de las bolsas aéreas intestinales y la debilidad del tejido conectivo en las aberturas esofágica y aórtica del diafragma. La mayoría de los casos de ERGE en adultos son adquiridos y se forman como resultado de la acción combinada de diversos factores, entre los que destacan la debilidad de las estructuras del tejido conectivo y la atrofia de las fibras musculares que forman la abertura esofágica del diafragma, el aumento de la presión intraabdominal y la tracción ascendente del esófago en la discinesia del tracto digestivo y las enfermedades del esófago.

Según H. Bellmann et al. (1972), la ERGE es un síntoma común de debilidad generalizada del tejido conectivo (colagenosis leve). Se asume que la patogénesis se debe a la absorción insuficiente de ácido ascórbico y a una síntesis deficiente de colágeno. Observaciones que indican frecuentes combinaciones de ERGE con hernias de otras localizaciones: inguinal, umbilical, línea alba, venas varicosas de las extremidades inferiores y diverticulosis del tracto gastrointestinal, confirman esta hipótesis.

El aumento de la presión intraabdominal se observa en casos de flatulencia intensa, estreñimiento persistente, embarazo, especialmente vómitos repetidos e incontrolables, tos intensa y persistente (se sabe que el 50 % de los pacientes con bronquitis obstructiva crónica con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico), ascitis, presencia de tumores grandes en la cavidad abdominal y obesidad grave. Las hernias suelen formarse tras un esfuerzo físico intenso, especialmente en personas sin entrenamiento. Este mecanismo de desarrollo herniario se observa en personas jóvenes. Algunos autores también atribuyen importancia a las lesiones y las operaciones abdominales, en particular la resección gástrica, en la patogénesis de la formación de hernias.

Los trastornos funcionales (discinesia) del esófago son frecuentes en casos de úlcera gástrica y duodenal, colecistitis crónica, pancreatitis crónica y otras enfermedades del aparato digestivo. En la discinesia hipermotora del esófago, sus contracciones longitudinales provocan la protrusión del esófago hacia arriba, lo que contribuye al desarrollo de ERGE. Se conocen la tríada de Kasten (ERGE, colecistitis crónica, úlcera duodenal) y la tríada de Saint (ERGE, colecistitis crónica, diverticulosis colónica). A. L. Grebenev detectó colecistitis crónica y colelitiasis en pacientes con ERGE en el 12% de los casos, y úlcera duodenal en el 23%.

No existe una clasificación única para la ERGE. Según la clasificación basada en las características anatómicas de la ERGE, se distingue la hernia axial (deslizante), caracterizada por el hecho de que la porción abdominal del esófago, el cardias y la porción fúndica del estómago pueden penetrar libremente en la cavidad torácica a través de la abertura esofágica expandida del diafragma y regresar a la cavidad abdominal. También se distingue la hernia paraesofágica, en la que la porción terminal del esófago y el cardias permanece bajo el diafragma, y parte de la porción fúndica del estómago penetra en la cavidad torácica y se ubica junto a la porción torácica del esófago. En la variante mixta de la ERGE, se observa una combinación de hernias axiales y paraesofágicas.

Basándose en los hallazgos radiológicos, dependiendo del tamaño del prolapso (eventración) del estómago hacia la cavidad torácica, IL Tager y AA Lipko (1965) distinguen tres grados de ERGE.

En la ERGE de grado I, el esófago abdominal se ubica en la cavidad torácica por encima del diafragma, el cardias se ubica a la altura del diafragma y el estómago se eleva por debajo de este. El desplazamiento excesivo del segmento abdominal se considera una hernia inicial (el desplazamiento vertical normalmente no supera los 3-4 cm). En la ERGE de grado II, el vestíbulo y el cardias se ubican por debajo del diafragma, y los pliegues de la mucosa gástrica son visibles en la abertura diafragmática. En la ERGE de grado III, parte del estómago (cuerpo, antro) desciende a la cavidad torácica junto con el segmento abdominal del esófago y el cardias.

Según las clasificaciones clínicas de la ERGE (V.Kh. Vasilenko y A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky y N.N. Kanshin, 1962), se distinguen hernias fijas y no fijas. Según N.N. Kanshin, la fijación de una hernia en el mediastino no se debe a un proceso adhesivo, sino a una presión intratorácica negativa. La fijación y el tamaño de la ERGE están inversamente relacionados: cuanto más pequeña es la hernia, mayor es su movilidad y tendencia a crecer, y viceversa, cuanto más grande es la hernia, con mayor frecuencia es fija y de tamaño estable. Las hernias se subdividen según los órganos incluidos en el saco herniario (esofágica, cardíaca, fúndica, antral, gástrica subtotal y total, intestinal, omental); se distingue un esófago corto congénito (estómago torácico). Además, existe una clasificación de las hernias según las complicaciones derivadas de su presencia, la primera de las cuales es la esofagitis por reflujo. Se produce un círculo vicioso cuando la ERGE provoca esofagitis por reflujo, y esta última contribuye al aumento del tamaño de la hernia, debido al mecanismo de tracción, así como al acortamiento del esófago como resultado del proceso inflamatorio cicatricial.

El papel principal en el mecanismo de cierre del cardias recae en el esfínter esofágico inferior (EEI). El EEI es un engrosamiento de músculo liso ubicado en la unión del esófago con la sección cardíaca del estómago, de 3 a 4 cm de longitud, con actividad motora autónoma específica, inervación propia y riego sanguíneo. Estas características permiten distinguir el esfínter esofágico inferior como una formación morfofuncional independiente. La relajación del esfínter esofágico inferior es estimulada por el nervio vago a través de fibras colinérgicas preganglionares y fibras nerviosas posganglionares no colinérgicas y no adrenérgicas. Los impulsos simpáticos aumentan el tono del esfínter esofágico inferior. Además, las propiedades miogénicas de los músculos lisos del esfínter esofágico inferior se ven afectadas por varios factores humorales: gastrina, motilina, histamina, bombesina, vasopresina, prostaglandina F _2a, agonistas alfa-adrenérgicos, beta-bloqueantes - aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, y secretina, glucagón, colecistoquinina, neurotensina, polipéptido inhibidor gástrico, progesterona, prostaglandina, alfa-bloqueantes, beta-bloqueantes, dopamina - disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior. En reposo, las fibras musculares del esófago están en un estado de constricción tónica, por lo tanto, en condiciones de reposo en una persona sana, el esófago está cerrado, mientras que se crea una presión de 10 a 30 mm Hg en el esfínter esofágico inferior. (Dependiendo de la fase respiratoria). La presión mínima del esfínter esofágico inferior se determina después de comer, y la máxima por la noche. Durante la deglución, el tono muscular del esfínter esofágico inferior disminuye y, tras el paso de los alimentos al estómago, la luz de la parte inferior del esófago se cierra. En la ERGE, se produce hipotensión o incluso atonía del esfínter esofágico inferior; la presión en este rara vez alcanza los 10 mmHg.

Los mecanismos fisiopatológicos de la relajación espontánea (o transitoria) del esfínter esofágico inferior aún no se comprenden por completo. Puede deberse a una alteración del efecto colinérgico o a un aumento del efecto inhibidor del óxido nítrico. Normalmente, la relajación del esfínter esofágico inferior dura entre 5 y 30 segundos. La mayoría de los pacientes con ERGE experimentan episodios repetidos de relajación espontánea del esfínter esofágico inferior que no se pueden controlar adecuadamente. Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior pueden ser una respuesta a la deglución incompleta o a la distensión abdominal, por lo que los episodios de reflujo suelen ocurrir después de las comidas.

La relajación del esfínter esofágico inferior puede estar asociada con la deglución, lo cual se observa en el 5-10% de los episodios de reflujo, cuya causa es una alteración del peristaltismo esofágico. Cabe destacar que los procinéticos modernos no son lo suficientemente eficaces para reducir el número de episodios de relajación del esfínter esofágico inferior. En el futuro, aún es necesario descifrar los mecanismos de regulación de la función del esfínter esofágico inferior e introducir nuevos fármacos procinéticos en la práctica clínica.

Causas que provocan una mayor frecuencia de episodios de relajación espontánea del esfínter esofágico inferior:

• Alteración del peristaltismo esofágico (discinesia esofágica), que provoca el alisamiento del ángulo esofagogástrico y la reducción de la presión en la parte inferior del esófago en el tórax. Esto suele verse facilitado por el estado neurótico del paciente o enfermedades como la esclerodermia sistémica o la hernia diafragmática.
• alimentación apresurada, rápida y abundante, durante la cual se traga una gran cantidad de aire, lo que conduce a un aumento de la presión intragástrica, relajación del esfínter esofágico inferior (superando su resistencia) y reflujo del contenido del estómago hacia el esófago;
• Veterismo;
• enfermedad ulcerosa péptica (especialmente con localización de la úlcera en el duodeno), con reflujo gastroesofágico observado en la mitad de los pacientes;
• duodenostasis de cualquier etiología;
• consumo excesivo de carnes grasas, grasas refractarias (manteca de cerdo), productos de harina (pasta, fideos, bollería, pan), especias picantes, alimentos fritos (estos tipos de alimentos contribuyen a la retención prolongada de alimentos en el estómago y al aumento de la presión intraabdominal).

Los factores mencionados anteriormente provocan el reflujo de líquido gástrico o duodenal, que contiene factores agresivos como el ácido clorhídrico, la pepsina y los ácidos biliares, lo que daña la mucosa esofágica. Este daño se produce por un contacto prolongado del líquido con la mucosa esofágica (más de una hora al día), así como por un funcionamiento insuficiente de los mecanismos de defensa.

El segundo factor en la patogénesis de la ERGE es una disminución en el aclaramiento del esófago, que consiste en uno químico: una disminución en el contenido de hidrocarbonatos en la saliva y una disminución en la producción de saliva como tal, y uno volumétrico: inhibición de la peristalsis secundaria y una disminución en el tono de la pared del esófago torácico.

El esófago se limpia continuamente mediante la deglución de saliva, la ingesta de alimentos y bebidas, las secreciones de las glándulas de la submucosa esofágica y la gravedad. En la ERGE, se produce un contacto prolongado (exposición) de factores agresivos del contenido gástrico con la mucosa esofágica, una disminución de la actividad de limpieza esofágica y un aumento de su tiempo (normalmente es de 400 segundos en promedio, mientras que en la enfermedad por reflujo gastroesofágico es de 600 a 800 segundos, es decir, casi el doble). Esto se debe a la dismotilidad esofágica (discinesia esofágica, esclerodermia sistémica y otras enfermedades) y a la disfunción de las glándulas salivales (la cantidad y composición de la saliva en personas sanas está regulada por el reflejo esofagosalival, que se ve afectado en ancianos y con esofagitis). La salivación insuficiente es posible en caso de enfermedades orgánicas y funcionales del sistema nervioso central, enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, bocio tóxico, hipotiroidismo), esclerodermia, síndrome de Sjögren, enfermedades de las glándulas salivales, durante la radioterapia de tumores en la zona de la cabeza y el cuello y durante el tratamiento con anticolinérgicos.

La resistencia de la mucosa esofágica está determinada por un sistema de defensa que consta de tres partes principales:

• protección preepitelial (glándulas salivales, glándulas de la submucosa del esófago), incluyendo mucina, proteínas no mucínicas, bicarbonatos, prostaglandina E2 _, factor de crecimiento epidérmico;
• protección epitelial - regeneración normal de la mucosa esofágica, que puede dividirse en estructural (membranas celulares, complejos de unión intercelulares) y funcional (transporte epitelial de Na ⁺ /H ⁺, transporte dependiente de Na ⁺ de CI- /HCO3; sistemas tampón intracelulares y extracelulares; proliferación y diferenciación celular);
• protección postepitelial (flujo sanguíneo normal y equilibrio ácido-base tisular normal).

Con base en lo anterior, se puede afirmar que la ERGE se presenta cuando existe un desequilibrio entre los factores agresivos del contenido gástrico y los factores protectores con un claro predominio de los factores agresivos.

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