Enfermedades rinógenas de los órganos lagrimales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Con frecuencia, los pacientes con rinitis aguda o crónica, rinopatía alérgica o enfermedades de los senos paranasales se quejan de lagrimeo, picazón ocular o, por el contrario, sequedad de la mucosa ocular. Estas molestias se deben a la afectación de los órganos lagrimales en algún proceso patológico de la cavidad nasal.

Los órganos lagrimales constituyen un sistema anatómico y funcional bastante complejo, diseñado para producir y eliminar el líquido lagrimal. Están compuestos por glándulas lagrimales y conductos de drenaje lagrimal. Anatómica y funcionalmente, están estrechamente conectados con la cavidad nasal, proporcionando a su mucosa una hidratación adicional (lágrimas), lo que enriquece la secreción nasal con sustancias biológicamente activas y bactericidas.

Anatomía y fisiología. Las glándulas lagrimales se dividen en principales y accesorias. La glándula principal consta de dos partes: orbitaria y palpebral; las accesorias se ubican en el pliegue transicional y en la transición de la conjuntiva palpebral a la conjuntiva del globo ocular. En condiciones normales, solo funcionan las glándulas accesorias, que secretan entre 0,5 y 1 ml de lágrimas al día, formando la llamada película precorneal en la superficie de la córnea. Esta película mantiene una composición constante (12 componentes), una viscosidad y una humedad equilibradas, lo que la mantiene ópticamente transparente. Esta película desempeña un papel vital en la protección de la córnea frente a partículas ambientales dañinas, la limpieza de elementos celulares descamados y el intercambio de gases entre el aire y la córnea. El reflejo de parpadeo actúa como un mecanismo para la distribución uniforme de las lágrimas a lo largo del polo anterior del globo ocular y su limpieza. La glándula principal comienza a secretar lágrimas solo cuando hay necesidad de aumentar la secreción lagrimal (presencia de humo, vapores cáusticos, cuerpos extraños en la atmósfera, secreción lagrimal psicoemocional, etc.).

El sistema de inervación de las glándulas lagrimales reviste gran importancia clínica y diagnóstica. La inervación secretora (parasimpática) de las glándulas lagrimales la realiza el nervio lagrimal a través de las células del núcleo salival superior. El nervio lagrimal nace en el nervio oftálmico, rama del nervio trigémino. Sus fibras preganglionares forman parte del nervio intermedio, se unen al nervio facial, atraviesan el ganglio geniculado y, posteriormente, como parte de una rama del nervio facial (el nervio petroso mayor), a través del conducto pterigoideo, llegan al ganglio pterigopalatino, donde las fibras irreganglionares se transforman en fibras posganglionares.

Las fibras posganglionares ingresan al nervio maxilar a través de los nervios pterigopalatinos y luego a su rama, el nervio cigomático, desde donde ingresan al nervio lagrimal a través de la rama conectora y alcanzan la glándula lagrimal. La irritación de las terminaciones sensoriales de las ramas del nervio oftálmico en la conjuntiva del ojo provoca un aumento del lagrimeo. La alteración del lagrimeo en la parálisis del nervio facial (daño, compresión por un tumor en el nervio pterigopalatino, etc.) ocurre solo cuando el nervio facial está dañado por encima del nódulo geniculado. El centro del lagrimeo reflejo se encuentra en el bulbo raquídeo, y el centro del llanto mental está en el tálamo, donde también se encuentra el centro de los movimientos expresivos faciales que acompañan al llanto. Además de la inervación parasimpática que llega a las glándulas lagrimales a través de los nervios lagrimales, también recibe inervación simpática, cuyas fibras llegan a las glándulas lagrimales a través del plexo simpático de vasos sanguíneos que se originan en el nervio simpático que se origina en el ganglio simpático cervical superior.

El sistema de drenaje lagrimal sirve para conducir las lágrimas y las partículas contenidas en ellas lavadas de la superficie de la córnea hacia la cavidad nasal y está formado por el chorro lagrimal, el lago lagrimal, los puntos lagrimales (superior e inferior), los canalículos lagrimales (superior e inferior), el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.

De mayor interés para un rinólogo son el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal, ya que muchos de ellos son expertos en la operación de dacriocistorrinostomía y a menudo la realizan cuando es apropiado, combinándola con intervenciones reconstructivas sobre la cavidad nasal.

El saco lagrimal se encuentra debajo de la piel del ángulo interno del ojo en la depresión ósea de la fosa del saco lagrimal entre las rodillas anterior y posterior del ligamento palpebral interno. La fosa del saco lagrimal está formada por el surco lagrimal del hueso lagrimal y el surco del proceso frontal del maxilar. El hueso lagrimal se encuentra en la parte anterior de la pared medial de la órbita. Su borde posterior se conecta con la placa papilar, el borde superior, con la parte orbitaria del hueso frontal, el borde inferior, por detrás, con la superficie orbitaria del maxilar, y por delante, con el proceso lagrimal del cornete nasal inferior. El vértice del saco lagrimal se encuentra ligeramente por encima del ligamento palpebral interno, y su extremo inferior pasa al conducto nasolagrimal. El saco lagrimal se encuentra delante de la fascia tarsoorbitaria, es decir, fuera de la órbita; Está cubierto por delante y por fuera por una fascia que comienza en el periostio, en la cresta lagrimal posterior, y continúa hasta la cresta lagrimal anterior. El tamaño vertical del saco lagrimal es de 1 a 1,5 cm. Sus paredes están formadas por una membrana mucosa recubierta de un epitelio cilíndrico de dos capas y tejido submucoso.

Conducto nasolagrimal. La parte superior del conducto nasolagrimal se encuentra en el conducto óseo, la parte inferior (membranosa) presenta una pared ósea solo en la cara externa, y en los demás lados se encuentra adyacente a la mucosa nasal. La longitud de la parte membranosa del conducto es de 12 a 14 mm. El conducto se abre con una abertura bajo el cornete nasal inferior, en el límite de sus tercios anterior y medio. La salida del conducto está rodeada por un plexo venoso de la mucosa nasal. En la rinitis inflamatoria aguda o vasomotora-alérgica, cuando este plexo venoso se inflama, la abertura del conducto nasolagrimal se cierra y se produce lagrimeo. El mismo síntoma se presenta con la inflamación del saco lagrimal: dacriocistitis.

La dacriocistitis se presenta en dos formas: crónica y aguda (catarral y flemonosa). Debido a la estrecha relación anatómica entre la mucosa nasal, el conducto nasolagrimal y el saco lagrimal, las enfermedades de este último pueden desarrollarse junto con diversas afecciones de la mucosa nasal, así como con procesos inflamatorios en las zonas adyacentes al saco lagrimal: en el seno maxilar, en los huesos que rodean el saco lagrimal, con inflamación purulenta de los párpados, la propia glándula lagrimal, etc. La dacriocistitis crónica se manifiesta por lagrimeo persistente y secreción purulenta. Junto con estos síntomas, a menudo se observan blefaritis y conjuntivitis. En la zona del saco lagrimal, en la mayoría de los casos de inflamación crónica, se produce hinchazón. Al presionar el saco lagrimal, se libera pus de los puntos lagrimales. La mucosa palpebral, el pliegue semilunar y la carúncula lagrimal están hiperémicas y edematosas. El conducto nasolagrimal está obstruido. En la dacriocistitis crónica prolongada, el saco lagrimal puede dilatarse considerablemente, alcanzando el tamaño de una cereza, una avellana o incluso una nuez.

La dacriocistitis aguda es, en la mayoría de los casos, una complicación de la inflamación crónica del saco lagrimal y se manifiesta como un absceso o flemón (inflamación purulenta del tejido que rodea el saco lagrimal). Solo en casos raros se desarrolla principalmente. En estos casos, el proceso inflamatorio suele extenderse al tejido del seno maxilar, el laberinto etmoidal o la mucosa nasal, mientras que en la zona del saco lagrimal y en el lado correspondiente de la nariz y la mejilla se presenta hiperemia cutánea grave e hinchazón extremadamente dolorosa. Los párpados están edematosos y la fisura palpebral se estrecha o se cierra por completo. El absceso formado se abre espontáneamente, y el proceso puede eliminarse por completo, o puede quedar una fístula por la que se libera pus durante un tiempo prolongado.

El tratamiento de la dacriocistitis es quirúrgico. Existen dos tipos de acceso quirúrgico: endonasal y externo. Nos centraremos en la descripción del método endonasal de West. El objetivo de la operación es crear una anastomosis amplia entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Las indicaciones para la operación de West son las mismas que para la dacriorrinocistostomía externa. Según F. I. Dobromylsky (1945), las ventajas de la operación de West son su menor traumatismo y la ausencia de cicatriz postoperatoria en la cara.

La operación se realiza con el paciente sentado, bajo anestesia local: se lubrica la mucosa nasal con una solución de cocaína al 10-20% con adrenalina y se instila la misma solución en el saco lagrimal. El autor descarta la anestesia endonasal por infiltración, ya que provoca un estrechamiento del campo quirúrgico, lo que complica la operación. Una alta concentración de cocaína con intolerancia individual puede provocar shock anafiláctico; por lo tanto, antes de la anestesia principal, se debe realizar una prueba de tolerancia lubricando la mucosa nasal con una solución al 1% de este anestésico. Es posible utilizar otros anestésicos para la anestesia de aplicación.

Primera etapa: extirpación de la mucosa de la pared nasal lateral, delante del cornete medio, mediante incisiones óseas a lo largo de las líneas que delimitan el rectángulo ABCD. Se separa y retira la mucosa del área S, exponiendo el hueso subyacente. Posteriormente, se realizan incisiones adicionales para formar un colgajo plástico a partir de la mucosa. Estas incisiones también se realizan en el hueso a lo largo del puente nasal, siguiendo las líneas que corresponden al borde del seno piriforme (BE y EF). El colgajo CBEF se separa del hueso subyacente, se dobla a lo largo de la línea CF y se pliega hacia abajo, adoptando así la posición del rectángulo.

La segunda etapa consiste en la formación de una abertura ósea en la parte posterior del proceso frontal del maxilar. Para extraer el hueso en una sola pieza, se realizan dos cortes profundos con un escoplo recto sobre el hueso expuesto en la etapa anterior, paralelos a las líneas AE y DF, a una distancia de 1,5 cm entre sí. A continuación, se raspa el hueso con el mismo instrumento, perpendicularmente a los dos primeros cortes, de arriba a abajo, y se extrae con pinzas para hueso. Como resultado, se expone el saco lagrimal.

La tercera etapa consiste en la resección de la pared interna del saco lagrimal. Mediante presión en el ángulo interno del ojo, el saco lagrimal se desplaza hacia la cavidad nasal y se abre su pared externa mediante una incisión vertical. A través de esta incisión, se inserta un conchotomo en la cavidad del saco para resecar su pared interna. La abertura resultante en la pared interna del saco lagrimal constituye la anastomosis artificial entre este y la cavidad nasal. Posteriormente, se inspecciona el campo quirúrgico para detectar la presencia de fragmentos óseos restantes y su extracción, se lava la cavidad de la herida con una solución antibiótica acorde con la microbiota y se reubica el colgajo B'CFE' separado (BCEF) y se presiona con un tampón.

El tampón se retira a los 3 días. En el postoperatorio, las granulaciones que aparecen en la zona de la anastomosis se extinguen con una solución de nitrato de plata al 2-5%. En caso de crecimiento excesivo de granulaciones, se eliminan con una cureta, pinzas nasales Hartmann o un conchotomo nasal. Como señaló FS Bokshteyn (1924, 1956), la recuperación completa y estable de los pacientes con dacriocistitis crónica tras la cirugía de West se produce en el 98 % de los casos, y en el 86 % de los pacientes se produce una restauración completa del lagrimeo.