Enfoques modernos de la prevención de la obesidad

La obesidad, que consiste en un aumento patológico del peso corporal debido a la acumulación excesiva de tejido adiposo, es una enfermedad crónica independiente y, al mismo tiempo, el factor de riesgo más importante para la diabetes mellitus insulinodependiente, la hipertensión arterial, la aterosclerosis, la colelitiasis y algunas neoplasias malignas. La evidencia de una relación causal entre la obesidad y trastornos metabólicos graves, así como enfermedades cardiovasculares, determina la importancia de este problema para la atención médica moderna y nos permite hablar de la obesidad como una grave amenaza para la salud pública.

La prevalencia de la obesidad aumenta constantemente en todo el mundo. Se ha demostrado que factores ambientales, como el consumo excesivo de alimentos ricos en calorías, grasas y carbohidratos de fácil digestión, las dietas caóticas con predominio de comidas copiosas por la tarde y por la noche, y la baja actividad física, son los principales responsables. Las personas tienden a comer en exceso alimentos grasos y calóricos, ya que estos tienen mejor sabor gracias a su mayor contenido de moléculas aromáticas liposolubles y no requieren una masticación exhaustiva. La promoción activa de productos calóricos en el mercado también desempeña un papel importante.

Existen numerosos métodos instrumentales que permiten determinar el contenido de tejido adiposo (impedancia bioeléctrica, absorciometría de rayos X de energía dual, determinación del contenido total de agua en el cuerpo), pero su uso en la práctica clínica general no está justificado. Un método más práctico y sencillo para la detección de la obesidad es el cálculo del índice de masa corporal (IMC), que refleja la relación entre el peso y la altura (el peso en kilogramos se divide entre el cuadrado de la altura en metros).

• menos de 18,5 - bajo peso;
• 18,5-24,9 – peso corporal normal;
• 25-29,9 - sobrepeso;
• 30-34,9 - obesidad de 1er grado;
• 35,0-39,9 – obesidad estadio II;
• > 40 - obesidad estadio III.

Se ha comprobado que incluso un IMC moderadamente elevado puede provocar hiperglucemia, hipertensión arterial y complicaciones graves. Determinar el IMC es una técnica bastante sencilla que garantiza la prevención oportuna de estas afecciones. En la práctica médica general, se recomienda determinar el IMC en todos los pacientes y tomar medidas posteriores para reducirlo o mantenerlo en niveles normales.

La circunferencia de la cintura (CC) también es importante para evaluar la obesidad abdominal. Muchos investigadores creen que este indicador desempeña un papel aún más importante en la predicción de complicaciones cardiovasculares, especialmente la diabetes. La obesidad abdominal se caracteriza por un depósito específico de tejido graso en la parte superior del cuerpo, en la zona abdominal.

La obesidad abdominal se define como una circunferencia de cintura > 102 cm para los hombres y > 88 cm para las mujeres (según criterios más estrictos - > 94 cm para los hombres y > 80 cm para las mujeres).

La prevención de la obesidad se considera una medida de prevención primaria que se aplica a personas sanas. Estas medidas son más eficaces cuando se dirigen a toda la población. Se basan en los principios de una alimentación saludable. El personal sanitario desempeña un papel de liderazgo y coordinación en estas medidas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevención primaria de la obesidad

La prevención primaria de la obesidad debe realizarse en casos de predisposición genética y familiar, predisposición al desarrollo de enfermedades asociadas a la obesidad (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica), en presencia de factores de riesgo para síndrome metabólico, con un IMC > 25 kg/m2 ^, especialmente en mujeres.

Prevención secundaria de la obesidad

La prevención secundaria también requiere la participación activa de los médicos de familia. La participación de dietistas, nutricionistas y endocrinólogos debería facilitar la detección temprana de la obesidad y la prevención de sus consecuencias y complicaciones.

Cuando las personas con sobrepeso y obesidad pierden peso, disminuye la dificultad para respirar durante el esfuerzo físico, aumenta su rendimiento físico, experimentan un efecto hipotensor y mejoran su estado de ánimo, capacidad de trabajo y sueño, lo que generalmente mejora su calidad de vida. Al mismo tiempo, disminuye la gravedad de la dislipidemia y, en caso de diabetes, disminuye el nivel de glucosa en sangre. Por lo tanto, al perder peso, mejora el pronóstico de vida y disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La base del método para reducir el exceso de peso corporal es una dieta equilibrada en cuanto a contenido calórico. Es necesario explicar al paciente las reglas de una dieta equilibrada, tanto en cuanto a su contenido calórico como a su composición. Dependiendo de la gravedad de la obesidad y teniendo en cuenta la condición del paciente y su actividad profesional, se prescribe una dieta hipocalórica con un aporte entre un 15 % y un 30 % inferior a las necesidades fisiológicas.

Se debe enseñar a los pacientes a diferenciar entre alimentos bajos en calorías, moderadamente calóricos y ricos en calorías. Los productos recomendados para consumo ilimitado deben proporcionar sensación de saciedad (carnes magras, pescado), satisfacer la necesidad de dulces (frutos rojos, té con sustituto del azúcar) y crear sensación de saciedad (verduras). La dieta debe enriquecerse con productos con propiedades lipolíticas (pepino, piña, limón) y aquellos que aumentan la termogénesis (té verde, agua mineral sin gas, mariscos).

Los programas de pérdida de peso deben incluir no solo intervenciones dietéticas, sino también entrenamiento aeróbico obligatorio para mejorar o mantener la calidad de vida de los pacientes. Las intervenciones más eficaces para corregir la obesidad incluyen una combinación de asesoramiento nutricional activo, dieta y ejercicio, con estrategias conductuales para ayudar al paciente a adquirir las habilidades adecuadas.

La duración e intensidad de los ejercicios dependen del estado del sistema cardiovascular. Es necesario examinar al paciente y determinar su tolerancia a la actividad física. El método más accesible y sencillo de actividad física es caminar o correr a un ritmo moderado. En este caso, la regularidad del ejercicio es especialmente importante, lo que requiere fuerza de voluntad y actitud mental.

Se ha demostrado que la actividad física produce un aumento moderado del gasto energético y contribuye a un cambio en el balance energético. Sin embargo, en ocasiones, la actividad física, a pesar de sus indudables beneficios, no produce una reducción significativa del peso corporal, lo que se explica por la redistribución de la masa grasa (disminuye) hacia un aumento de la masa muscular. Sin embargo, a pesar de una ligera disminución general del peso corporal con el aumento de la actividad física, la cantidad de grasa visceral disminuye, lo cual es fundamental para reducir el riesgo de desarrollar patología concomitante y mejorar el pronóstico de vida de los pacientes con obesidad.

El objetivo principal propuesto es una pérdida de peso del 10 % en 6 meses, lo que resulta en una reducción del 10 % en la mortalidad general. En casi el 95 % de los casos, no es posible bajar de peso a largo plazo, ya que muchos pacientes y, lamentablemente, los médicos aún perciben la obesidad como un problema estético más que médico. Por esta razón, la mayoría de los pacientes obesos se automedican. Según el Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad (IOTF), uno de cada tres pacientes obesos intenta bajar de peso por sí solo, pero sin resultados significativos.

Tanto el sistema nutricional como el ejercicio físico requieren una dosificación cuidadosa, bien pensada y estrictamente individualizada. Sin embargo, a menudo, cuando un médico expresa el deseo de perder peso, no ofrece recomendaciones específicas, dejándolo en meros deseos. Tampoco se comprende plenamente que el tratamiento de la obesidad, como, por cierto, el de cualquier otra enfermedad crónica, debe ser continuo. Es decir, un conjunto de medidas destinadas a reducir activamente el exceso de peso corporal no debe en ningún caso finalizar con la reincorporación del paciente a su dieta y estilo de vida habituales, ni a los de su familia. Debe ir evolucionando gradualmente hacia un conjunto de medidas destinadas a mantener el resultado obtenido.

Medidas obligatorias para la prevención de la obesidad

1. Se debe evaluar regularmente el peso corporal de todos los pacientes y determinar la circunferencia de la cintura. Si estos indicadores se encuentran dentro del rango normal o disminuyen, se debe informar al paciente y aprobar su comportamiento.
2. Una evaluación de la naturaleza de la nutrición y los hábitos alimentarios que son pronósticamente significativos para el desarrollo de la obesidad, lo cual es deseable para todos los pacientes independientemente del valor del IMC.
3. Informar a los pacientes sobre los peligros del sobrepeso, especialmente el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
4. A los pacientes con un IMC superior a 30 se les debe recomendar que reduzcan su peso corporal a 27 o menos como objetivo a largo plazo. La pérdida de peso no debe superar los 0,5-1 kg por semana. Si los cambios en la dieta no son suficientes, se recomienda una dieta baja en calorías.
5. Monitoreo y apoyo continuos del paciente durante el tratamiento de la obesidad. Se recomienda volver a medir el IMC semanalmente o al menos cada dos semanas, revisar el diario de alimentación, expresar su aprobación y ánimo al paciente, y monitorear el aumento de la actividad física y el ejercicio.

Lista de temas para discutir con los pacientes para cambiar con éxito la conducta alimentaria

1. Mantener un diario de alimentos.
2. Perder peso es un cambio de estilo de vida a largo plazo.
3. Cambiar los hábitos alimentarios.
4. El papel de la actividad física en el tratamiento de la obesidad y formas de aumentarla.
5. Análisis de situaciones que provocan la ingesta excesiva de alimentos y búsqueda de formas de eliminarlas.
6. ¿Por qué es tan importante planificar tu menú diario?
7. Cómo leer correctamente las etiquetas de los alimentos.
8. La influencia del estrés y las emociones negativas en el apetito.
9. La comida como forma de lidiar con las emociones negativas, encontrando formas alternativas de afrontarlas.
10. La capacidad de controlar los sentimientos y las emociones.

La terapia farmacológica es prometedora para la prevención secundaria y el tratamiento de la obesidad. Su tratamiento no es menos difícil que el de cualquier otra enfermedad crónica. El éxito depende en gran medida de la perseverancia en el logro del objetivo, tanto del paciente como del médico. La tarea principal es un cambio gradual en el estilo de vida poco saludable del paciente, la corrección del estereotipo alimentario alterado, la reducción del papel dominante de la motivación alimentaria y la eliminación de las conexiones erróneas entre el malestar emocional y la ingesta de alimentos.

Prevención secundaria de la obesidad: medicamentos

La farmacoterapia está indicada para un IMC > 30 kg/m² si la eficacia de los cambios en el estilo de vida durante 3 meses es insuficiente, así como para un IMC > 27 kg/m² en combinación con factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia) si los cambios en el estilo de vida no mejoran el peso corporal durante 3 meses. La farmacoterapia permite aumentar la adherencia al tratamiento no farmacológico, lograr una pérdida de peso más efectiva y mantener un peso corporal reducido a largo plazo. La pérdida de peso soluciona diversos problemas que presenta el paciente obeso, como la reducción de la necesidad de fármacos antihipertensivos, hipolipemiantes y antidiabéticos.

Los principales requisitos para los medicamentos utilizados para tratar la obesidad son los siguientes: el medicamento debe haber sido estudiado previamente en un experimento, tener una composición y un mecanismo de acción conocidos, ser eficaz por vía oral y ser seguro para el uso a largo plazo sin generar adicción. Es necesario conocer tanto las propiedades positivas como negativas de los medicamentos recetados para la pérdida de peso, y la fuente de dicha información no deben ser folletos publicitarios, sino estudios aleatorizados multicéntricos.

Para reducir el peso corporal, se utilizan medicamentos que afectan la absorción de grasas en el intestino (orlistat) y actúan a través del sistema nervioso central. Sin embargo, tras suspender estos medicamentos, el peso corporal vuelve a su nivel original, a menos que se siga una dieta hipocalórica.

El orlistat puede producir una pérdida de peso moderada que puede mantenerse durante al menos dos años con el uso continuado. Sin embargo, no existen datos sobre la eficacia y seguridad del uso a largo plazo (más de dos años) de estos fármacos, por lo que se recomienda que el tratamiento farmacológico de la obesidad se utilice únicamente como parte de un programa que incluya medidas dirigidas a modificar el estilo de vida.

Intervenciones quirúrgicas

Intervenciones quirúrgicas como la gastrectomía vertical con banda y la gastrectomía con banda ajustable han demostrado ser eficaces para lograr una pérdida de peso significativa (de 28 a 40 kg) en pacientes con obesidad en estadio III. Estas intervenciones solo deben utilizarse en pacientes con obesidad en estadio III y en pacientes con obesidad en estadio II con al menos una enfermedad relacionada con la obesidad.

La dificultad no radica tanto en perder peso, sino en mantener el resultado obtenido a largo plazo. A menudo, tras lograr bajar de peso, los pacientes vuelven a ganar peso después de un tiempo, y a veces esto ocurre repetidamente.

Las recomendaciones de la OMS para la prevención de la obesidad incluyen llevar un diario de estilo de vida saludable para las personas con factores de riesgo. Este diario permite registrar la dinámica de los cambios en indicadores clave (presión arterial, IMC, circunferencia de cintura, niveles de glucosa en sangre y colesterol), la actividad física diaria y la dieta. Llevar un diario disciplina y promueve la modificación del estilo de vida para prevenir la obesidad.

Muchos médicos juzgan la eficacia de un determinado método de tratamiento sólo por la cantidad de kilogramos perdidos en un período de tiempo determinado y consideran que el método es más eficaz cuanto más kilogramos permite perder en una semana (dos semanas, un mes, tres meses, etc.).

Sin embargo, tiene sentido hablar de la eficacia de un método particular de tratamiento de la obesidad solo si preserva al máximo la calidad de vida y es tolerado por la mayoría de los pacientes, si incluso su uso a largo plazo no va acompañado de un deterioro de la salud y su uso diario no causa grandes inconvenientes y dificultades.

El hecho de comprender que la obesidad, quizás más que cualquier otra enfermedad, tiene una naturaleza claramente familiar abre nuevas oportunidades para la medicina en su prevención y tratamiento, así como en la prevención y el tratamiento de enfermedades causalmente relacionadas con la obesidad. De hecho, las medidas dirigidas a tratar la obesidad en algunos miembros de la familia serán, simultáneamente, medidas para prevenir la acumulación de exceso de peso corporal en otros. Esto se debe a que los métodos de tratamiento de la obesidad se basan en los mismos principios que las medidas de prevención. En este sentido, el personal médico que trabaja con pacientes obesos y sus familiares debe tener en cuenta los siguientes puntos:

• la presencia de obesidad en algunos miembros de la familia aumenta significativamente la probabilidad de su desarrollo en otros miembros de la familia;
• El tratamiento de la obesidad es un componente necesario del tratamiento de las enfermedades causalmente relacionadas con ella (hipertensión arterial, enfermedad cardíaca coronaria, diabetes mellitus);
• Tanto para el tratamiento de la obesidad como para su prevención, es necesaria una dieta racional y un estilo de vida más activo;
• Las medidas dirigidas tanto al tratamiento como a la prevención de la obesidad deberían, de una forma u otra, afectar a todos los miembros de la familia y ser continuas.

La obesidad no se puede curar sin la participación, la cooperación activa y el entendimiento mutuo entre el médico y el paciente, por lo que para lograr un buen efecto es simplemente necesario que los pacientes comprendan correctamente al médico, la lógica y la validez de ciertas recomendaciones.

Así, hoy en día es evidente que solo la pérdida de peso moderada y gradual, la eliminación de los factores de riesgo y/o la compensación de las enfermedades relacionadas con la obesidad, la individualización de la prevención y la terapia en el contexto de un enfoque integral, incluidos métodos no farmacológicos y farmacológicos, permitirán lograr resultados a largo plazo y prevenir las recaídas.

Prof. A. N. Korzh. Enfoques modernos para la prevención de la obesidad // Revista Médica Internacional - N.° 3 - 2012