Escoliosis infantil

Una de las enfermedades ortopédicas más comunes es la escoliosis infantil, o curvatura lateral de la columna vertebral, combinada con su torsión (código M41 de la CIE-10). La frecuencia de deformaciones escolióticas de la columna vertebral, según diversos autores, oscila entre el 3% y el 7%, siendo el 90% escoliosis idiopática. La escoliosis infantil se presenta en todas las razas y nacionalidades, y es más común en mujeres (hasta el 90%).

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Epidemiología de la escoliosis en niños

La prevalencia de cualquier patología solo puede determinarse mediante el cribado de grandes poblaciones. Este se refiere al número de individuos de la población con deformidad escoliótica en un momento dado. Se han realizado dos tipos de encuestas: cribado de tuberculosis mediante radiografía de tórax y cribado escolar. El número de sujetos cribado osciló entre 10 000 y 2 500 000, con una incidencia de deformidades espinales (la gran mayoría de las cuales correspondían a escoliosis idiopática infantil) que oscilaba entre el 1,0 y el 1,7 %. Todos los estudios consideraron únicamente deformidades superiores a 10° según la escala de Cobb.

¿Es la prevalencia de la escoliosis la misma en todo el mundo? ¿Existen diferencias raciales, nacionales o geográficas? En Japón, un estudio con 2000 escolares en Chiba detectó deformidades estructurales en el 1,37 % de los casos, y Takemitzu, en un estudio con 6949 escolares en Hokkaido, detectó escoliosis en niños en el 1,9 % de los casos. Skogland y Miller, quienes realizaron un estudio en el norte de Noruega, detectaron escoliosis en niños lapones en el 0,5 % de los casos, y en el resto de la población en el 1,3 %.

Dommisse, en Sudáfrica, detectó escoliosis en niños en el 1,7 % de los casos en una encuesta a 50 000 niños blancos en Pretoria (el 90 % de la escoliosis es idiopática). Segil, en Johannesburgo, examinó a escolares caucásicos y negroides (bantúes) y encontró deformidades de 10° o más en el 2,5 % de los caucásicos y solo en el 0,03 % de los negroides. Span et al. examinaron a 10 000 escolares de entre 10 y 16 años en Jerusalén. Se detectaron deformidades con el doble de frecuencia en escolares judíos que en árabes.

Según el factor etiológico la escoliosis se clasifica de la siguiente manera.

• Escoliosis idiopática en niños, es decir, escoliosis de causa desconocida.
• La escoliosis congénita en los niños es causada por malformaciones congénitas de las vértebras.
• Escoliosis en niños con enfermedades congénitas sistémicas del sistema musculoesquelético (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, etc.).
• Escoliosis paralítica en niños, como resultado de poliomielitis o después de una lesión de la médula espinal.
• Escoliosis neurogénica en niños, cuya causa son enfermedades degenerativas-distróficas de la columna vertebral u otras enfermedades neurológicas.
• La escoliosis cicatricial en niños es el resultado de quemaduras graves o intervenciones quirúrgicas extensas en los órganos del pecho.

Clasificación de los tipos de escoliosis según la localización del arco principal (ápice) de curvatura.

• Torácica superior (ápice de curvatura: vértebra torácica III-IV).
• Torácica (ápice de curvatura: VIII-IX vértebra torácica).
• Toracolumbar (ápice de curvatura: XI-XII vértebra torácica o I lumbar).
• Lumbar (ápice de curvatura de la vértebra lumbar II-III).
• Combinada (o en forma de S) con la misma cantidad de curvatura y torsión en ambos arcos ubicados en diferentes partes de la columna, la diferencia de tamaño no es más de 10°.

Dependiendo de la dirección de la convexidad del arco de curvatura se distingue entre escoliosis izquierda, derecha y combinada en niños (combina dos arcos de curvatura principales con direcciones diferentes).

Para determinar la gravedad de la escoliosis se utiliza la clasificación de V. D. Chaklin (1963), basada en la medición del ángulo del arco principal de curvatura en una radiografía de la columna, tomada en proyección directa con el paciente de pie: I grado - 1-10°, II grado - 11-30°, III grado - 31-60°, IV grado - más de 60°.

Un ejemplo de formulación de diagnóstico: “escoliosis torácica idiopática del lado derecho en niños, grado III”.

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Patogenia de la escoliosis

Los principales eslabones patogénicos en el desarrollo de la escoliosis idiopática son la rotación patológica de las vértebras en el plano horizontal, el desplazamiento hacia el núcleo pulposo, la inclinación frontal de la columna y la torsión de las vértebras.

Clasificación etiológica de la escoliosis

I. Escoliosis idiopática en niños

• Escoliosis infantil en niños (desde el nacimiento hasta los 3 años).
  • Auto-resolución.
  • Progresivo.
• Escoliosis juvenil en niños (3 a 10 años).
• Escoliosis adolescente en niños (mayores de 10 años).

II. Escoliosis neuromuscular

A. Escoliosis neuropática en niños.

• 1. Escoliosis en niños por daño a la neurona motora superior:
  • parálisis cerebral:
  • degeneración espinocerebelosa;
    • Enfermedad de Friedreich;
    • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth;
    • Enfermedad de Roussy-Lévy;
  • siringomielia;
  • tumor de la médula espinal;
  • lesión de la médula espinal;
  • otras razones.
• Basado en el daño de la neurona motora inferior:
  • polio;
  • otras mielitis virales;
  • lesión;
  • atrofia muscular espinal:
    • Enfermedad de Werdnig-Hoffmann;
    • Enfermedad de Kugelberg-Welander;
    • mielomeningocele (paralítico).
• Disautonomía (síndrome de Riley Day).

B. Escoliosis miopática en niños

• Artrogriposis
• Distrofia muscular,
• Hipotensión congénita,
• Miotonía distrófica.

III. Escoliosis congénita en niños

A. Violación de la formación.

• Vértebra en forma de cuña.
• Media vértebra.

B. Violación de la segmentación.

• Escoliosis unilateral en niños.
• Escoliosis bilateral en niños.

B. Anomalías mixtas.

IV. Neurofibromatosis.

V. Patología mesenquimal.

• Síndrome de Marfan.
• Síndrome de Ehlers-Danlos.

VI. Enfermedades reumatoides.

• Artritis reumatoide juvenil.

VII. Deformidades traumáticas.

• Después de la fractura.
• Después de la cirugía:
  1. Postlaminectomía.
  2. Postoracoplástica.

VIII. Escoliosis en niños por contracturas de localización extravertebral.

• Después del empiema.
• Después de las quemaduras.

IX. Escoliosis osteocondrodistrófica en niños.

• Enanismo distrófico.
• Mucopolisacaridosis (p. ej., enfermedad de Morquio).
• Displasia espondiloepifisaria.
• Displasia epifisaria múltiple.
• Acondroplasia.

X. Escoliosis en niños por osteomielitis.

XI. Trastornos metabólicos.

• Raquitismo.
• Osteogénesis imperfecta.
• Homocistinuria.

XII. Escoliosis en niños por patología de la articulación lumbosacra,

• Espondilólisis y espondilolistesis.
• Anomalías congénitas de la articulación lumbosacra.

XIII. Escoliosis en niños por tumores.

• A. Columna vertebral.
  • Osteoma osteoide.
  • Histiocitosis X.
  • Otro.
• B. Médula espinal.

El término "idiopática" aplicado a la escoliosis como entidad nosológica implica que su origen en esta etapa del desarrollo de la ciencia médica sigue siendo desconocido. Desde que Hipócrates ofreció su primera descripción clínica y Galeno propuso diversos términos para definir las deformidades espinales (escoliosis infantil, cifosis, lordosis, estrofosis), han transcurrido miles de años, pero no existe una única perspectiva sobre la causa raíz de la escoliosis idiopática. Se han planteado numerosas propuestas e hipótesis, algunas de ellas totalmente obsoletas (escoliosis en niños en edad escolar, escoliosis raquítica infantil) y apenas merecen mención.

Los estudios de las estructuras vertebrales y paravertebrales revelaron numerosos cambios morfológicos y químicos en los tejidos. Sin embargo, en ningún caso hubo motivos para afirmar categóricamente que las desviaciones observadas de la norma fueran la causa del desarrollo de la deformación escoliótica, y no la consecuencia de su consumo.

El estado hormonal de los pacientes con escoliosis se ha estudiado repetidamente: se han encontrado desviaciones en el funcionamiento del sistema pituitario-suprarrenal y de la propia corteza suprarrenal, y se han identificado cambios en el contenido de hormonas sexuales.

MG Dudin estudió el contenido de hormonas osteotrópicas de acción directa (calcitonina, hormona paratiroidea, somatotropina y cortisol) en pacientes con escoliosis. Se observó un curso no progresivo de la escoliosis idiopática con altas concentraciones de cortisol y hormona paratiroidea. La escoliosis progresa en niños con la proporción opuesta: altos niveles de calcitonina y somatotropina. Según MG Dudin, dos sistemas influyen en el crecimiento de la columna vertebral: el nervioso y el endocrino. El aumento de la síntesis hormonal estimula el crecimiento de la columna vertebral, lo que crea condiciones desfavorables para la médula espinal. Debido a las peculiaridades de las relaciones anatómicas entre las estructuras óseas de la columna vertebral y la médula espinal, se produce una situación en la que las secciones anteriores de la columna vertebral son más largas que las posteriores. La compensación de esta condición, derivada del desequilibrio en la acción de los sistemas nervioso y endocrino, se produce debido a la torsión de las secciones anteriores de la columna vertebral, alargadas, alrededor de las posteriores, relativamente acortadas. Clínica y radiográficamente esto se manifiesta por torsión de las vértebras.

La disfunción de los sistemas nervioso y endocrino desencadena el desarrollo de la escoliosis idiopática, según la teoría de Sevastik. Esta se basa en la disfunción del sistema nervioso simpático. Como resultado, se desarrolla hiperemia en la mitad izquierda del tórax, lo que provoca un rápido crecimiento de las costillas de este lado. Este crecimiento asimétrico de las costillas causa una grave deformación del tórax y la columna vertebral. Sevastik enfatiza que la escoliosis en niños es secundaria a la deformación de la caja torácica.

En los últimos años, se han reportado cada vez más casos de la naturaleza familiar de la escoliosis idiopática. Diversos estudios han propuesto modelos de herencia de la escoliosis idiopática: herencia multifactorial, ligada al sexo y autosómica dominante con penetrancia incompleta de genotipos. Se han realizado varios intentos para identificar el gen responsable del desarrollo de la escoliosis idiopática. Se consideraron como candidatos genes estructurales de componentes de la matriz extracelular: elastina, colágeno y fibrilina. Sin embargo, ninguno de los genes demostró una herencia ligada al sexo responsable del desarrollo de la enfermedad. Por lo tanto, aún no se han establecido los mecanismos de herencia de la escoliosis idiopática.

Se sabe que existen diferencias de género en la manifestación de esta enfermedad. Se diagnostica con mucha más frecuencia en niñas que en niños.

La proporción de sexos entre los pacientes con escoliosis idiopática varía de 2:1 a 18:1. Además, el polimorfismo aumenta con la gravedad de la enfermedad. Esto dificulta especialmente el análisis de la herencia de la escoliosis idiopática.

Los estudios mostraron que, en todos los grupos familiares, la prevalencia de escoliosis idiopática es significativamente mayor que el promedio de la población. Esto confirma los datos conocidos sobre la agregación familiar de la patología estudiada. Además, se observó que la frecuencia de escoliosis entre las hermanas de los probandos es mayor que entre los hermanos. Esto también concuerda con los datos conocidos. Al mismo tiempo, no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de escoliosis idiopática entre los padres y las madres de los probandos.

El análisis de segregación mostró que la herencia de las formas graves de escoliosis (grados II-IV) puede describirse dentro del marco de un modelo dialélico autosómico dominante de gen mayor con penetrancia incompleta de genotipos según el género y la edad. Al mismo tiempo, la penetrancia de los genotipos portadores del alelo mutante es aproximadamente el doble en niñas que en niños. Esto concuerda con los datos conocidos sobre la frecuencia de la escoliosis idiopática en niños. Si se puede demostrar la existencia del gen mayor con un alto grado de certeza, se puede esperar que estudios posteriores lo localicen y encuentren una manera de influir en él para prevenir el desarrollo del proceso patológico.

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¿Cómo se reconoce la escoliosis en los niños?

En la práctica pediátrica, el diagnóstico oportuno de la escoliosis idiopática es de vital importancia. Se trata de una enfermedad ortopédica grave, que se manifiesta en una deformación multiplanar de la columna vertebral y el tórax. El nombre "idiopática" implica una causa desconocida para la ciencia moderna. Sin embargo, diversos signos de desarrollo displásico del esqueleto y su combinación juegan un papel importante en la predisposición a este tipo de escoliosis: hipoplasia vertebral, alteración de su segmentación, displasia ósea de la columna lumbosacra, subdesarrollo o asimetría del duodécimo par costal, anomalías en el desarrollo dentario y de la mordida, asimetría y desviaciones en el desarrollo del cráneo, pie plano, etc. Una exploración neurológica minuciosa revela desviaciones en los reflejos tendinoso-musculares, que pueden indicar procesos mielodisplásicos. La detección de estos signos permite hablar de la naturaleza displásica de la escoliosis idiopática.

Una interpretación completa del diagnóstico de escoliosis en niños requiere determinar la etiología, la localización y la dirección del arco de curvatura de la columna, así como la gravedad de la escoliosis.

Examen de rayos X

La radiografía de columna se realiza en proyecciones directa y lateral, en posición de pie. Las radiografías se utilizan para determinar la ubicación del arco de curvatura, medir su tamaño, el grado de rotación patológica (según la proyección de las bases de los arcos vertebrales), la forma y estructura de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, identificar signos displásicos del desarrollo óseo, evaluar el grado de osteoporosis y la edad ósea (según el grado de osificación de las apófisis de los cuerpos vertebrales) para determinar el pronóstico de la evolución de la enfermedad. Se realiza un examen funcional radiográfico para determinar la estabilidad o movilidad de la deformación. Esto también es importante para determinar el pronóstico de la enfermedad y las indicaciones de tratamiento posterior.

Diagnóstico diferencial

La escoliosis idiopática infantil inicial debe diferenciarse principalmente de los trastornos posturales en el plano frontal. El rasgo distintivo principal es la presencia de rotación y torsión patológicas de las vértebras en la escoliosis, y clínicamente, la aparición de una giba costal y una cresta muscular. Además, la escoliosis idiopática infantil debe diferenciarse de las deformidades espinales causadas por otras enfermedades: escoliosis congénita infantil, escoliosis neurogénica, escoliosis cicatricial tras cirugía torácica y quemaduras, y escoliosis en el contexto de enfermedades hereditarias sistémicas.

La escoliosis congénita se desarrolla como resultado de malformaciones de las vértebras, que se determinan radiológicamente.

La anomalía más común son las vértebras y hemivértebras laterales en forma de cuña. Se pueden encontrar en cualquier sección de la columna vertebral, pero con mayor frecuencia en las de transición, y pueden ser únicas o múltiples. En ocasiones, esta anomalía se combina con otras malformaciones de las vértebras y la médula espinal. Si las hemivértebras laterales están en un solo lado, la curvatura se acentúa rápidamente y progresa rápidamente, por lo que existen indicaciones de tratamiento quirúrgico, ya que dicha deformación puede provocar trastornos neurológicos del movimiento debido a la compresión de la médula espinal.

Si las hemivértebras están situadas en lados opuestos o la hemivértebra se fusiona con la vértebra normalmente desarrollada arriba y abajo (es decir, se forma un bloque óseo), el curso de la escoliosis en tales casos es más favorable.

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¿Cómo se trata la escoliosis en los niños?

El objetivo del tratamiento conservador de la escoliosis es prevenir la progresión de la deformidad espinal. Los principios del tratamiento consisten en la descarga axial de la columna vertebral y la creación de un corsé muscular fuerte mediante fisioterapia. La gimnasia terapéutica, un conjunto especial de ejercicios según el diagnóstico individual, se realiza inicialmente de forma ambulatoria bajo la supervisión de un fisioterapeuta y posteriormente en casa durante 30-40 minutos. Se prescribe masaje de espalda y abdominales (2-3 sesiones al año, 15 sesiones). Se recomienda la natación regular en braza. El tratamiento fisioterapéutico incluye electroforesis de fármacos para mejorar el trofismo de la médula espinal, el hueso y los tejidos blandos perivertebrales en la zona del arco principal de curvatura, y mioestimulación eléctrica en el lado convexo de la deformidad. Para descargar la columna vertebral, cuando sea necesario, se pueden utilizar corsés ortopédicos prefabricados. Para el tratamiento de la escoliosis progresiva, actualmente se utilizan corsés correctivos tipo Cheneau.

El tratamiento conservador integral se lleva a cabo en una clínica local, en jardines de infancia especializados o internados, en sanatorios para niños con trastornos y enfermedades del sistema musculoesquelético.

Tratamiento quirúrgico de la escoliosis

Su objetivo es la máxima corrección posible de la columna vertebral deformada y su estabilización permanente en condiciones de equilibrio corporal normal. Para el tratamiento quirúrgico, se utilizan diversas tecnologías según la localización y la gravedad de la curvatura (incluyendo el uso de estructuras metálicas correctivas y la fijación osteoplástica de la columna vertebral).

La edad óptima para el tratamiento quirúrgico es los 15-16 años, cuando el potencial de crecimiento está reducido y el riesgo de pérdida de corrección es mínimo.

¿Cómo prevenir la escoliosis en niños?

Dada la causa poco clara de la escoliosis, no existe una prevención específica. Sin embargo, si se detecta un trastorno postural en un niño, se recomiendan sesiones de ejercicio terapéutico, masajes de fortalecimiento general y natación regular. En las clases de preescolar y primaria, los profesores deben supervisar al niño para que mantenga una postura correcta.

¿Cuál es el pronóstico de la escoliosis en los niños?

El pronóstico de la escoliosis depende de una combinación de signos anamnésicos, clínicos y radiológicos. Cuanto más temprana sea la manifestación de una escoliosis pronunciada en los niños, más progresiva será su evolución. La escoliosis torácica es menos favorable que la lumbar. La escoliosis infantil progresa con mayor intensidad durante la pubertad y, tras el final del crecimiento espinal (osificación completa de las apófisis vertebrales), la curvatura se estabiliza.

La escoliosis idiopática en niños se hereda en casos raros (6-8%).

Con un tratamiento conservador adecuado, realizado hasta completar el crecimiento del niño, la escoliosis en niños tiene un pronóstico más favorable.