Esofagoscopia

La esofagoscopia permite la exploración directa de la superficie interna del esófago mediante un esofagoscopio rígido o un fibroscopio flexible. Permite determinar la presencia de cuerpos extraños y su extracción, diagnosticar tumores, divertículos, estenosis cicatriciales y funcionales, y realizar diversos procedimientos diagnósticos (biopsias) y terapéuticos (apertura de abscesos en periesofagitis, inserción de cápsulas radiactivas en cáncer de esófago, bujía de estenosis cicatriciales, etc.).

La creación de los medios esofagoscópicos modernos fue iniciada en 1807 por el médico italiano Filip Bozzini, quien diseñó un dispositivo que conducía la luz solar a la faringe y sus secciones inferiores. En 1860, el médico italiano Voltolini adaptó el espejo de García para examinar la laringe a un tubo especial, que insertó en el esófago para su examen. En 1865, el médico francés Desormaux diseñó un tubo especial equipado con una lámpara de queroseno para examinar diversas cavidades del cuerpo humano. Fue el primero en llamar a este instrumento "endoscopio". El destacado médico alemán A. Kussmaul (1822-1902) apoyó activamente y popularizó el método en desarrollo de la esofagoscopia. Sin embargo, todo el desarrollo de la endoscopia, y de la esofagoscopia en particular, se vio obstaculizado por la falta de una iluminación lo suficientemente eficaz como para que el haz de luz pudiera penetrar en las secciones profundas del endoscopio. La creación de dicha fuente de luz fue realizada en 1887 por el destacado cirujano alemán I. Mikulich, considerado el fundador de la esofagoscopia moderna, quien diseñó el primer esofagoscopio con iluminación interna. Desde 1900, la esofagoscopia se ha practicado en todas partes. Como homenaje a la historia del desarrollo de la esofagoscopia, cabe mencionar los esofagoscopios de los autores franceses Moure y Guisez. Su técnica consistía en la inserción a ciegas del esofagoscopio, para lo cual se utilizaba un reflector frontal como medio de iluminación y un mandril metálico o de goma ubicado en los extremos del tubo. También cabe mencionar la mejora significativa del esofagoscopio realizada por FS Bokshteyn, que permitió girar el tubo en el mango del esofagoscopio y, por lo tanto, realizar un examen circular de todas las paredes del esófago sin ninguna dificultad particular. El modelo original de broncoesofagoscopio con dispositivo de iluminación proximal fue creado por M. P. Mezrin (1954). En el siglo XX, los endoscopistas y otorrinolaringólogos contaban con modelos de broncoesofagoscopios de autores como Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger, etc. Algunos esofagoscopios están equipados con tubos de inserción para broncoscopia, por ejemplo, los broncoesofagoscopios de Brunings, Haslinger y Mezrin. Los broncoesofagoscopios están equipados con diversos instrumentos de manipulación que se insertan en el tubo para realizar biopsias, extraer cuerpos extraños de diversas formas, limpiar las paredes del esófago, aspirar moco, etc.

La esofagoscopia es una operación muy importante que requiere buenas habilidades prácticas y conocimiento de la anatomía y la topografía del esófago por parte del médico. Esta responsabilidad se multiplica en ciertas patologías de la pared esofágica (quemaduras, tumores, cuerpos extraños enclavados, venas varicosas, etc.), en las que su resistencia y distensibilidad se ven afectadas, lo que conlleva el riesgo de daño iatrogénico al esófago, incluyendo su perforación, con las consiguientes complicaciones inflamatorias y hemorrágicas graves en el mediastino.

La esofagoscopia se divide en urgente y programada. La primera se realiza en casos de urgencia (cuerpos extraños, impactación alimentaria) y, a menudo, sin una exploración clínica detallada del paciente. Las indicaciones para la esofagoscopia urgente se basan en la historia clínica del paciente, sus síntomas, algunos signos externos de la patología y los datos radiográficos. La esofagoscopia programada se realiza en ausencia de indicaciones de urgencia tras una exploración clínica completa, específica de la enfermedad y general del paciente, con evaluación del estado de los órganos adyacentes y radiografías de tórax, laringe, tráquea, columna vertebral, aorta y ganglios linfáticos mediastínicos.

La esofagoscopia se realiza en una sala oscura especialmente adaptada con una mesa cómoda, aspirador eléctrico y medios para introducir líquidos de lavado en el esófago. La sala de endoscopia debe contar con un equipo de traqueotomía, medios adecuados para la anestesia por infiltración y la reanimación. Para la esofagoscopia, las personas de diferentes edades necesitan tubos de intubación de distintos tamaños. Así, para niños menores de 3 años, se utiliza un tubo con un diámetro de 5-6 mm y una longitud de 35 cm; para niños de 4-6 años, se utiliza un tubo con un diámetro de 7-8 mm y una longitud de 45 cm (8/45); para niños mayores de 6 años y adultos con cuello corto e incisivos protuberantes (prognatia), uno de 10/45, mientras que el tubo de inserción debe extender el esofagoscopio hasta 50 cm. En adultos, se suelen utilizar tubos de mayor diámetro (12-14 mm) y una longitud de 53 cm.

Indicaciones de la esofagoscopia: La esofagoscopia (fibroesofagoscopia) se realiza en todos los casos en los que existen signos de enfermedad esofágica y es necesario establecer su naturaleza o realizar la manipulación terapéutica adecuada, como la extracción de cuerpos extraños, el vaciado de un divertículo lleno de masas de alimentos, la eliminación de un bloqueo alimentario, etc. Una indicación para la esofagoscopia es la necesidad de una biopsia.

Prácticamente no existen contraindicaciones para la esofagoscopia en situaciones urgentes, salvo en aquellos casos en que el procedimiento en sí mismo pueda ser peligroso debido a sus graves complicaciones, por ejemplo, en caso de un cuerpo extraño incrustado, mediastinitis, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Si la esofagoscopia es necesaria y existen contraindicaciones relativas, se realiza una preparación preoperatoria adecuada o, de acuerdo con el anestesiólogo-resucitador, este procedimiento se realiza bajo anestesia general. Las contraindicaciones para la esofagoscopia detectadas durante una exploración rutinaria del paciente se dividen en generales, regionales y locales.

Las contraindicaciones generales suelen deberse a descompensación cardiovascular, asma, crisis hipertensiva, aterosclerosis general y cerebral grave, o accidente cerebrovascular agudo. La esofagoscopia está absolutamente contraindicada en caso de eructos con sangre escarlata o marrón oscuro. El origen de la sangre escarlata suele ser la formación de venas varicosas y erosionadas de la mucosa esofágica, la sangre marrón oscura (las mismas venas donde la sangre entra al estómago con la formación de hematina clorhídrica, que tiene un color marrón oscuro) o los vasos sanguíneos del estómago. Sin embargo, la fibroesofagoscopia permite el procedimiento para detener el sangrado esofágico.

Las contraindicaciones regionales se deben a enfermedades de los órganos adyacentes al esófago (aneurisma aórtico, compresión y deformación de la tráquea, enfermedades inflamatorias comunes y específicas de la faringe y la tráquea, parálisis estenótica bilateral de la laringe, mediastinitis, adenopatía periesofágica masiva, etc.). En algunos casos, la esofagoscopia resulta difícil debido a la baja movilidad o deformación de la columna vertebral en la región cervical o torácica, un cuello corto, anquilosis o contractura de una o ambas articulaciones temporomandibulares, trismo, etc.

Las contraindicaciones locales se deben a esofagitis aguda, ya sea banal o específica. En caso de quemaduras químicas del esófago, la esofagoscopia solo se permite entre el 8.º y el 12.º día, dependiendo de la profundidad de la lesión en la pared esofágica y del síndrome de intoxicación general.

Técnica de esofagoscopia. La preparación del paciente para la esofagoscopia comienza el día anterior: se prescriben sedantes, en ocasiones tranquilizantes, y un somnífero por la noche. Se limita el consumo de alcohol y se excluye la cena. Es recomendable realizar la esofagoscopia programada por la mañana. El día del procedimiento, se excluye la ingesta de alimentos y líquidos. Se administra morfina por vía subcutánea 30 minutos antes del procedimiento en una dosis adecuada a la edad del paciente (no se prescribe a niños menores de 3 años; de 3 a 7 años: se acepta una dosis de 0,001-0,002 g; de 7 a 15 años: 0,004-0,006 g; adultos: 0,01 g). Simultáneamente, se administra una solución de clorhidrato de atropina por vía subcutánea: a los niños a partir de las 6 semanas se les prescribe una dosis de 0,05-0,15 mg, y a los adultos, 2 mg.

Anestesia. Para la esofagoscopia, y especialmente para la fibroesofagoscopia, se utiliza anestesia local en la gran mayoría de los casos. Basta con rociar o lubricar la mucosa de la faringe, la laringofaringe y la entrada al esófago con una solución de clorhidrato de cocaína al 5-10%, hasta 3-5 veces con descansos de 3-5 minutos. Para reducir la absorción de la cocaína y potenciar su efecto anestésico, se suele añadir una solución de adrenalina (3-5 gotas de clorhidrato de adrenalina al 0,1% por cada 5 ml de solución de cocaína). Al consumir cocaína, se debe tener en cuenta su alta toxicidad, que puede manifestarse desde crisis vasoespásticas hasta anafilaxia. Puede sustituirse por anestésicos locales modernos como anilocaína, benzocaína, bumecaína, lidocaína, etc. A mediados del siglo XX, la cocaína se utilizaba ampliamente en el tratamiento del asma bronquial. Algunos autores recomendaban la esofagoscopia subanestésica con relajantes, mientras que otros opinaban que este procedimiento se realizaba preferiblemente sin anestesia local, ya que el reflejo faríngeo (vómito) resultante facilitaba el paso del instrumento al esófago. Sin embargo, esta opinión no ha encontrado aplicación práctica.

Posición del paciente. Para insertar un tubo esofagoscópico en el esófago, es necesario enderezar las curvas anatómicas de la columna vertebral y el ángulo cervicofacial. Existen varias posiciones para ello. V. I. Voyachek (1962) describe que la esofagoscopia se realiza sentado, acostado o en posición de rodillas y codos, mientras que él prefería el método de acostado boca abajo con el pie de la mesa de operaciones ligeramente elevado. En esta posición, se facilita la eliminación del flujo de saliva hacia las vías respiratorias y la acumulación de jugo gástrico en el tubo esofagoscópico. Además, se facilita la orientación al insertar el tubo en el esófago.

Gh. Popovici (1964) describe un método de esofagoscopia en decúbito supino, en el que la cintura escapular sobresale ligeramente del borde de la mesa (hasta la altura de los omóplatos), mientras que la región occipital del cráneo debe sobresalir de la superficie de la mesa (15 cm en adultos y 8 cm en niños y adolescentes). Esta posición ayuda a enderezar la columna vertebral, y la eliminación del ángulo cervicofacial se logra mediante la máxima extensión de la cabeza en la columna cervical mediante la rotación hacia atrás de la articulación atlantooccipital. Un asistente, sentado a la derecha del paciente en una silla, mantiene la cabeza del paciente en una posición determinada. Para evitar que el paciente muerda el tubo del esofagoscopio, se utiliza una mordaza. En ocasiones, es necesario que otro asistente sujete los hombros del paciente. Este tercer asistente entrega los instrumentos, activa la succión, etc.

El endoscopio se inserta bajo control visual constante. El éxito de la esofagoscopia depende de la capacidad de localizar la boca superior del esófago, que se encuentra a la altura de la pared posterior de la laringe, en una hendidura cerrada y difícil de distinguir. Para acceder a ella con el extremo del instrumento, es necesario dirigirlo exactamente a lo largo de la línea media de la cavidad oral, guiándose para ello por la línea de cierre de las cuerdas vocales. Si los incisivos frontales son grandes o el cuello es corto, el tubo se inserta primero desde la comisura labial y luego se desplaza al plano medio.

A continuación, se avanza lentamente el tubo a lo largo de la raíz de la lengua y se dirige ligeramente hacia atrás respecto al espacio interaritenoideo, elevando la laringe con un ligero esfuerzo, evitando presionar con el extremo del tubo la porción laríngea de la faringe y manteniendo constantemente bajo control visual la línea media de la laringe. Esto se logra presionando hacia abajo el mango del esofagoscopio, procurando no dañar los incisivos superiores. Si, al avanzar el tubo, su extremo se apoya contra el pliegue que se forma en la mucosa, es necesario sujetarlo con el pico y avanzarlo. El avance del tubo no presenta dificultades hasta la entrada al esófago, donde se produce resistencia. Esta resistencia es familiar para todos los endoscopistas, pero puede ser falsa si el tubo presiona contra los incisivos superiores. Es precisamente al pasar por el esfínter esofágico superior que es necesario que el tubo no entre en contacto con los dientes. La penetración en la abertura superior del esófago se logra con un ligero esfuerzo. La contracción involuntaria (refleja) del músculo cricofaríngeo puede dificultar considerablemente el paso del tubo al esófago, y el empuje forzado de su extremo a través de la zona espasmódica suele provocar daños graves en esta zona, que se caracterizan por una reducción de la resistencia tisular.

Los esofagoscopistas principiantes deben tener en cuenta que mantener la sonda en la línea media no es tarea fácil, ya que su extremo se desliza constantemente hacia un lado debido a la convexidad de los cuerpos vertebrales adyacentes al esófago. El enderezamiento de la sonda se realiza orientándola constantemente paralela al eje de la garganta y a la escotadura del esternón. La entrada al esófago, como se mencionó anteriormente, está determinada por su forma, que parece una hendidura horizontal. Si surgen dificultades para determinar esta hendidura, se le pide al paciente que realice un movimiento de deglución para que se abra la entrada al esófago.

Tras atravesar el primer estrechamiento del esófago, el tubo se desliza con facilidad, pero es necesario asegurarse de que su extremo no se mantenga en una dirección durante demasiado tiempo, sobresaliendo solo por una de las paredes del esófago. Aquí reside el riesgo de daño. En la zona del segundo estrechamiento, la luz del esófago presenta la apariencia de un esfínter pulsátil, al que se transmite la pulsación de la aorta. El extremo del tubo, tras atravesar este estrechamiento, se dirige a la izquierda, hacia la espina ilíaca anterosuperior, mientras el auxiliar que sujeta la cabeza del paciente la baja por debajo del plano de la mesa sobre la que se encuentra. La parte supradiafragmática del esófago se presenta como una multitud de pliegues de la membrana mucosa situados alrededor de la abertura central, y en la zona del cardias, estos pliegues se encuentran alrededor de la abertura ovalada.

La determinación del nivel del extremo del tubo esofagoscópico es posible no solo por la imagen visual descrita anteriormente, sino también por la profundidad de inserción del tubo: en adultos, la distancia desde los incisivos superiores hasta la abertura faríngea del esófago es de 14-15 cm, y hasta el cardias - de 40 a 45 cm.

Método de esofagoscopia en posición sentada con un esofagoscopio Chevalier-Jackson. El médico, de pie frente al paciente sentado, sujeta el extremo distal del tubo con los dedos índice y medio de la mano, y el extremo proximal como un lápiz. Un asistente, de pie detrás del paciente, fija su cabeza en extensión, utilizando el dedo índice como referencia, colocado sobre el mango orientado hacia arriba. El tubo del esofagoscopio se dirige verticalmente hacia abajo, presionándolo contra los incisivos superiores y adhiriéndose al plano medio. En cuanto la pared posterior de la faringe aparece en el campo de visión, el extremo del tubo se dirige hacia el cartílago aritenoides derecho y se busca el seno piriforme derecho. Una vez dentro del seno, el extremo del tubo se dirige hacia el plano medio, mientras el médico lo orienta en dirección a la escotadura del manubrio esternal. Una vez fijada la dirección general del esofagoscopio, se avanza a lo largo del esófago utilizando el método descrito anteriormente y con las mismas precauciones. El esófago se examina tanto al insertar como al retirar el tubo; este último permite una evaluación especialmente precisa de la zona de la primera estenosis esofágica. A menudo, al avanzar el tubo hacia el cardias, no es posible ver lo que se observa al retirarlo, especialmente en el caso de cuerpos extraños pequeños, como espinas de pescado.

Aspectos endoscópicos de la esofagoscopia. Se requiere cierta experiencia y destreza manual para una evaluación cualificada de la imagen endoscópica del esófago. Existen maniquíes especiales con los que se enseña la técnica de la esofagoscopia y se adquieren conocimientos en el diagnóstico de diversas enfermedades del esófago. A continuación se presenta una breve descripción de la imagen endoscópica normal del esófago, que se observa a medida que el tubo se acerca al cardias.

La mucosa esofágica normal es rosada, húmeda y no se ven los vasos sanguíneos a través de ella. El plegamiento de la mucosa esofágica varía según el nivel: en la entrada, como se mencionó, hay dos pliegues transversales que cubren la entrada en forma de hendidura; a medida que se desciende, el número de pliegues aumenta; así, en la región torácica hay de 4 a 5 pliegues, y en la zona de la abertura diafragmática ya hay de 8 a 10, mientras que la luz esofágica está cerrada por el esfínter diafragmático. En condiciones patológicas, el color de la mucosa cambia: con inflamación, se vuelve rojo brillante, con congestión en el sistema porta, cianótico. Pueden observarse erosiones y ulceraciones, edemas, depósitos fibrinosos, divertículos, pólipos, alteraciones de los movimientos peristálticos, incluso su interrupción completa, y cambios en la luz esofágica, ya sea por cicatrices estenóticas o por compresión por formaciones volumétricas extraesofágicas. También se revelan numerosos signos de otras enfermedades del esófago y los órganos paraesofágicos, que se analizarán más adelante, en las secciones correspondientes.

En determinadas circunstancias y según la naturaleza del proceso patológico, es necesario realizar técnicas esofagoscópicas especiales. Por ejemplo, la esofagoscopia cervical se realiza en caso de cuerpos extraños fuertemente encajados, cuya extracción es imposible por el método habitual. En este caso, se realiza una esofagotomía cervical y se examina el esófago a través de una abertura practicada en su pared. Si el cuerpo extraño se encuentra en la porción cervical del esófago, se extrae con pinzas; si se encuentra más abajo, se extrae con un esofagoscopio; y si su volumen supera el diámetro máximo del tubo del esofagoscopio, se sujeta con pinzas esofagoscópicas y se extrae junto con el tubo. La esofagoscopia retrógrada se realiza a través del estómago después de una gastrostomía y se utiliza para expandir la luz del esófago mediante una bujía en caso de estenosis cicatricial significativa. Este procedimiento se inicia entre 10 y 15 días después de la gastrostomía, siempre que el cardias esté permeable. El tubo del esofagoscopio se introduce a través de la gastrostomía y el cardias hasta el esófago hasta el nivel de la estrechez, que se dilata mediante bujías especiales o el método del “hilo sin fin”.

La biopsia esofágica se utiliza cuando la esofagoscopia o la fibroesofagogastroscopia revelan un tumor con signos externos de malignidad (falta de cobertura mucosa normal) en la luz del esófago, y el estado general del paciente, su dieta y diversas molestias específicas pueden indicar la presencia de un tumor maligno. Durante la biopsia, además de la preparación y anestesia generalmente aceptadas para la esofagoscopia convencional (fibroscopia), las formaciones a biopsiar también se anestesian lubricándolas con una solución al 10% de cocaína con adrenalina. A continuación, se utiliza el extremo del tubo esofagoscópico para fijar la sección correspondiente del tumor y se muerde una parte en el punto más sospechoso con unas pinzas especiales en forma de copa con bordes afilados. En este caso, el instrumento de mordida se dirige frontalmente al objeto a biopsiar, evitando su extracción tangencial. El material se obtiene tanto del propio cuerpo del tumor como de su borde con tejido sano. La biopsia, por lo general, es ineficaz si se realiza superficialmente o desde la zona de inflamación. En este último caso, existe una resistencia significativa a la resección de la biopsia y a su tracción.

También es posible utilizar el método de biopsia por aspiración, en el cual la secreción aspirada del lumen esofágico se somete a un examen citológico. También se realiza un estudio bioquímico del moco obtenido durante la biopsia por aspiración para determinar su pH y las sustancias orgánicas e inorgánicas que se forman durante procesos inflamatorios o malignos.

El examen bacteriológico se realiza para varios tipos de inflamaciones microbianas no específicas, micosis y enfermedades específicas del esófago.

Dificultades y complicaciones de la esofagoscopia. Como señaló V. I. Voyachek (1964), las condiciones anatómicas pueden favorecer o, por el contrario, crear ciertas dificultades durante la esofagoscopia. Las dificultades surgen en personas mayores debido a la pérdida de flexibilidad de la columna vertebral, cuello corto, curvatura de la columna, defectos congénitos o de nacimiento en la columna cervical (tortícolis), incisivos anteriores superiores muy protuberantes, etc. En niños, la esofagoscopia es más sencilla que en adultos, pero a menudo la resistencia y la ansiedad de los niños requieren el uso de anestesia general.

Dado que la pared esofágica es algo frágil, la inserción descuidada del tubo puede causar abrasiones de la mucosa y daños más profundos, lo que provoca diversos grados de sangrado, inevitables en la mayoría de los casos. Sin embargo, en el caso de varices y aneurismas causados por congestión en el sistema de la vena porta hepática, la esofagoscopia puede causar sangrado profuso, por lo que este procedimiento está prácticamente contraindicado en esta patología. En el caso de tumores esofágicos, cuerpos extraños enclavados o quemaduras químicas profundas, la esofagoscopia conlleva el riesgo de perforación de la pared esofágica con la consiguiente aparición de periesofagitis y mediastinitis.

Durante una esofagoscopia profunda, tocar el cardias con el instrumento puede causar shock, debido al intenso dolor y la inervación vegetativa de esta zona. Durante la esofagoscopia programada, V. I. Voyachek recomienda una limpieza preliminar de los dientes, la cavidad oral y las amígdalas palatinas si existen focos de infección, para prevenir el riesgo de infección secundaria del esófago.

El uso de fibra óptica flexible ha simplificado significativamente el procedimiento de endoscopia esofágica, haciéndolo mucho más seguro e informativo. Sin embargo, la extracción de un cuerpo extraño a menudo no puede realizarse sin el uso de endoscopios rígidos, ya que para la extracción segura de un cuerpo extraño, especialmente los de ángulo agudo o cortantes, estos deben insertarse primero en el tubo del esofagoscopio, protegiendo las paredes del esófago de daños causados por estos cuerpos, y extraerse junto con este.

El esófago es una continuación anatómica y funcional de la faringe, a menudo susceptible a las mismas enfermedades que esta última, y a menudo combinada con ellas. Sin embargo, debido a que se extiende hasta el estómago, también es propenso a enfermedades de este último. Sin embargo, también existen enfermedades del esófago, relacionadas tanto con procesos inflamatorios y traumáticos como funcionales, displásicos y tumorales. En general, se trata de una amplia clase de enfermedades, que abarcan numerosas y variadas formas, desde las estrictamente locales, caracterizadas por cambios morfológicos en sus estructuras, hasta las vasculares, deformidades genéticas y procesos oncológicos.

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