Estándares de tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico

En 1995, se publicaron los resultados de un estudio del activador del plasminógeno tisular, publicado en el Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Este fue un hito histórico en el tratamiento del accidente cerebrovascular, ya que fue la primera prueba indudable de que el daño cerebral en el accidente cerebrovascular puede limitarse a la intervención terapéutica. Gracias a esto, el accidente cerebrovascular se convirtió en el verdadero sentido de la palabra en una condición neurológica urgente. En la actualidad, el activador tisular de plasminógeno con el posterior uso a largo plazo de un agente antitrombótico es el único método de tratamiento de apoplejía cuya eficacia se ha demostrado. Sin embargo, varios medicamentos con el supuesto efecto neuroprotector se encuentran actualmente en ensayos clínicos de fase II-III. Es posible que pronto, como en el caso de la isquemia cardíaca, se use una combinación de reperfusión con citoprotección para tratar el accidente cerebrovascular.

En el pasado, generalmente se suponía que el daño cerebral isquémico se desarrolla rápidamente, ya que el defecto neurológico alcanza su extensión máxima poco después de la aparición de los primeros síntomas. Se creía que incluso si se pudiera salvar el tejido cerebral en la zona de riesgo, esto no afectaría el resultado final, ya que el defecto funcional no habría cambiado. Además, no había información sobre el tiempo necesario para la ocurrencia de daños irreversibles en el cerebro, ya que no había oportunidad de interferir con el curso de este proceso. El análisis de los datos clínicos sugirió que el daño cerebral ocurre rápidamente y alcanza la severidad máxima al inicio de los síntomas.

Esta conclusión fue en cierta medida reforzada por los datos obtenidos en el estudio de la perfusión cerebral en caso de paro cardíaco. En este caso, es fácil evaluar el marco de tiempo de la isquemia cerebral. Con el cese de la actividad cardíaca, la perfusión cerebral se reduce rápidamente a cero, y la reperfusión del cerebro corresponde claramente al momento de restauración de la presión arterial. El cerebro puede tolerar el cese del suministro de sangre no más de 10 minutos, después de lo cual se produce un daño irreversible en las áreas más sensibles del cerebro. Las áreas menos sensibles del cerebro pueden sobrevivir con isquemia global por solo unos minutos adicionales. Por lo tanto, el daño masivo a la corteza cerebral se produce si el paciente resucita más de 15 minutos después del paro cardíaco. Otros órganos no son mucho más resistentes a la isquemia que el cerebro. Los riñones, el hígado y el corazón generalmente se dañan significativamente por un paro cardíaco de tal duración, que es suficiente para el desarrollo de daño cerebral masivo. El desarrollo instantáneo de los síntomas del accidente cerebrovascular llevó a la creencia de que el daño cerebral se vuelve irreversible rápidamente. Esto hasta hace poco llevó a la conclusión de que el tratamiento del accidente cerebrovascular en la fase aguda es poco probable que tenga algún efecto.

Penumbra isquémica

Afortunadamente, la oclusión de la arteria responsable del desarrollo del accidente cerebrovascular isquémico no detiene el suministro de sangre de todas las regiones cerebrales involucradas, ya que solo en algunas áreas la disminución de la perfusión cae al nivel observado cuando se produce un paro cardíaco. En esta zona central de isquemia, el daño irreversible probablemente se desarrolle en pocos minutos y, al menos por el momento, no es susceptible de tratamiento. Sin embargo, la mayor parte del tejido cerebral afectado está expuesto a un nivel intermedio de isquemia, ya que cuanto mayor es la distancia desde la zona central, mayor es la perfusión, hasta el área de perfusión normal proporcionada por el otro vaso. Existe un umbral de perfusión, por encima del cual el tejido cerebral puede sobrevivir indefinidamente; solo es posible desactivar temporalmente la función, pero el infarto nunca se desarrolla. El límite de la zona de infarto con la oclusión de la arteria cerebral está determinado por el nivel umbral de perfusión: separa el tejido que sobrevivirá del que posteriormente sufrirá necrosis.

La disminución de la perfusión causa una pérdida inmediata de la función, lo que explica la rápida aparición de síntomas que alcanzan rápidamente el máximo desarrollo. Aunque los síntomas se manifiestan rápidamente, el desarrollo de un ataque cardíaco completo lleva tiempo. En modelos experimentales de isquemia cerebral, se demostró que la isquemia leve se debe mantener durante 3-6 horas para tener un ataque cardíaco. Si el infarto no se forma después de 6 horas de fácil reducción de la perfusión cerebral, entonces en el futuro no se desarrollará. El área de disminución intermedia de la perfusión, en la que el infarto puede desarrollarse durante varias horas, se denomina "penumbra" isquémica (penumbra). Este es el objetivo principal para la terapia de accidente cerebrovascular de emergencia. La realidad de una penumbra isquémica como una zona del cerebro que puede salvarse después del desarrollo de los síntomas del accidente cerebrovascular es difícil de probar en los pacientes, pero su existencia se deduce de los resultados obtenidos en los modelos experimentales de isquemia. Hasta hace poco, no había métodos que permitieran estudiar la perfusión cerebral o el estado funcional del cerebro en una persona durante un episodio de isquemia. En la actualidad, se están estudiando las posibilidades de nuevas técnicas de resonancia magnética (resonancia magnética con perfusión y perfusión) en la diferenciación de lesiones isquémicas irreversibles e irreversibles del cerebro.

El grupo de accidentes cerebrovasculares y el concepto de una "lluvia de ideas"

Dadas las dificultades organizativas asociadas con la entrega de pacientes al hospital y la movilización de médicos para realizar actividades urgentes de diagnóstico y tratamiento, se deben establecer grupos especiales especializados en el tratamiento del accidente cerebrovascular en instituciones médicas. El término "lluvia de ideas" se sugiere como una alternativa al término "accidente cerebrovascular" para enfatizar que la isquemia cerebral es actualmente tan curable como un ataque al corazón.

A medida que la terapia de accidente cerebrovascular de emergencia se convierte en un estándar de atención, debe establecerse un sistema de examen oportuno de los pacientes con signos de isquemia cerebral en los hospitales, de la misma forma que se hace con la isquemia cardíaca. Al igual que con la isquemia cardíaca aguda, los pacientes con isquemia cerebral aguda deben ser hospitalizados solo en aquellos hospitales donde es posible examinar rápidamente e iniciar el tratamiento.

La única posibilidad actual de terapia de emergencia específica para el accidente cerebrovascular isquémico es el tAP, que debe administrarse dentro de las primeras 3 horas después del inicio de los síntomas. Antes de la introducción de un tPA, se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza para excluir la hemorragia cerebral. Por lo tanto, los requisitos mínimos para los recursos necesarios para tratar el accidente cerebrovascular incluyen la posibilidad de un examen neurológico rápido, la disponibilidad de tomografía computarizada y tomas.

Estrategias terapéuticas para el tratamiento del accidente cerebrovascular

Los principios de la terapia de emergencia para el accidente cerebrovascular son los mismos que en el tratamiento de la isquemia cardíaca. En la isquemia cardíaca, se utilizan varias estrategias para minimizar el daño al músculo cardíaco, el primero de los cuales es la reperfusión es de importancia clave. El flujo de sangre debe restaurarse tan pronto como sea posible para evitar daños mayores. Con este fin, en la fase más aguda, la trombólisis generalmente se realiza para restaurar la perfusión, que a menudo se complementa con la restauración estructural de las arterias, ya sea con angioplastia con balón o con cirugía de derivación aortocoronaria. La terapia citoprotectora también se usa para aumentar la estabilidad del músculo cardíaco a la isquemia, lo que le permite sobrevivir más tiempo a un nivel bajo de perfusión. Por lo tanto, la intervención farmacológica reduce la carga sobre el corazón, permitiendo que el tejido isquémico sobreviva un período de baja perfusión. Además, a los pacientes con isquemia cardíaca se les recetan medicamentos para prevenir episodios isquémicos posteriores. Con este fin, se usan anticoagulantes y antiagregantes para prevenir la formación de trombos.

Reperfusión y terapia trombolítica

Dada la incapacidad para medir de manera rápida y confiable la perfusión en pacientes con síntomas de isquemia cerebral, se sabe poco sobre el curso espontáneo de la isquemia. Los datos existentes indican que en casos de isquemia cerebral, a menudo se produce una reperfusión espontánea. Sin embargo, tal reperfusión parece haber surgido después de que la posibilidad de limitar el volumen de tejido dañado ya se ha perdido.

La primera experiencia de la terapia trombolítica en la isquemia cardíaca se obtuvo con la administración intraarterial de enzimas que disuelven trombos o sus activadores, por ejemplo, uroquinasa, estreptoquinasa o tAP. Después de demostrar el valor práctico de la terapia intraarterial, se investigó la posibilidad de la lisis intravenosa del trombo bajo el control de la angiografía coronaria.

Los estudios iniciales de trombólisis en accidente cerebrovascular también se realizaron con inyección intraarterial de trombolíticos. Los resultados a menudo se pueden llamar dramáticos: después de disolver el trombo y eliminar rápidamente la oclusión de un vaso grande, muchos pacientes notaron una recuperación significativa de las funciones neurológicas. Sin embargo, los estudios han demostrado que la principal complicación de la terapia trombolítica es la hemorragia, que fue especialmente frecuente cuando el trombo se intentó la lisis muchas horas después del desarrollo de la isquemia.

En el estudio de tAP realizado por el Instituto Nacional de Salud (EE. UU.), Se comprobó la efectividad de la trombólisis intravenosa en el accidente cerebrovascular. La mejora en el resultado del accidente cerebrovascular después de 3 meses se observó de acuerdo con 4 escalas de puntuación. El estudio de tAP fue bien planificado y confirmó la necesidad de minimizar el tiempo entre el desarrollo de los síntomas y el inicio del tratamiento. Uno de los objetivos del estudio fue probar un protocolo clínico que pudiera usarse en cualquier hospital donde sea posible un examen neurológico rápido y una TC. Debido a que el objetivo del estudio era evaluar la efectividad de un pTA en un entorno clínico de rutina, no se realizó la angiografía. En este sentido, la suposición de la presencia de oclusión del vaso y la evaluación de la efectividad del tratamiento se basaron solo en los datos clínicos. Las tareas de investigación no incluyeron un intento de averiguar si el medicamento realmente causa la reperfusión.

La principal complicación de la terapia trombolítica es la hemorragia cerebral. La incidencia de hemorragia intracerebral en el estudio de tAP fue del 6,4%. Este indicador fue mucho más bajo que en el estudio europeo de la estreptoquinasa (21%), que no confirmó el efecto terapéutico de la trombólisis. Aunque la administración de tAP causó varios casos de hemorragias intracerebrales con un resultado letal, no hubo diferencias significativas en el nivel de mortalidad en 3 meses entre el grupo de tratamiento y el grupo de control.

Protocolo para el tratamiento del activador del plasminógeno tisular (tAP)

Criterios de inclusión

• Sospecha de accidente cerebrovascular isquémico agudo
• La posibilidad de introducir tAP dentro de las 3 horas posteriores a la aparición de los primeros síntomas
• La ausencia de cambios nuevos en la TC (excluyendo los signos iniciales ligeramente expresados de isquemia)

Criterios de exclusión

• Hemorragia intracerebral o sospecha de hemorragia subaracnoidea espontánea
• Rápida mejoría, indicativa de AIT
• La gravedad mínima de los síntomas (evaluación de la Escala de apoplejía del Instituto Nacional de Salud, EE. UU., Menos de 5 puntos)
• Accidente cerebrovascular o lesión grave en la cabeza en los últimos 3 meses
• La presencia en la anamnesis de una hemorragia intracerebral, que puede aumentar el riesgo de hemorragia posterior en este paciente
• Intervención quirúrgica grave en los últimos 14 días
• Sangrado del tracto gastrointestinal o del tracto urogenital en las últimas 3 semanas
• Punción arterial no compensada en los 7 días anteriores
• Punción lumbar en los últimos 7 días
• Presión sistólica> 185 mm Hg. Art. O presión diastólica> 110 mm Hg. Art. O la necesidad de una terapia antihipertensiva activa (por ejemplo, con la ayuda de nitroprusiato)
• El uso de warfarina o heparina en las últimas 48 horas (se permite el uso de aspirina o ticlopidina)
• Coagulopatía (con un aumento del tiempo parcial de tromboplastina y protrombina o una disminución en el número de plaquetas, por debajo de 100.000 en 1 μl)
• Posibilidad de embarazo (las mujeres fértiles deben tener una prueba de embarazo negativa)
• Sospecha de pericarditis
• Signos de enfermedad hepática grave o etapa terminal de enfermedad renal
• Ataque epiléptico en el inicio del accidente cerebrovascular
• Coma en el momento de la recepción
• Hipoglucemia sintomática

Las recomendaciones para el uso clínico de los grifos cumplen con el protocolo del estudio. La dosis del medicamento debe ser de 0,9 mg / kg y no superar los 90 mg. Particularmente importante es el requisito de que el paciente no deba pasar más de 3 horas desde el momento del inicio de los primeros síntomas (el tiempo que debe definirse claramente) antes de que se administre el medicamento. Los pacientes con síntomas leves o regresivos rápidamente no están indicados. Las contraindicaciones para el uso de los grifos son signos de hemorragia intracerebral según la TC. El ensayo clínico no incluyó pacientes cuya presión sistólica excedió 185 mm Hg. Art. O la presión diastólica excedió los 110 mm Hg. Art. En algunos casos, se usaron antihipertensivos livianos, de modo que la presión arterial cumplió con los criterios de inclusión. Aunque se debe seguir este requisito de protocolo, se debe tener cuidado para evitar un descenso excesivo de la presión arterial.

Se debe tener cuidado para prescribir grifos y en pacientes con focos hipodensitivos de inicio temprano en la TC. Aunque estos pacientes no se excluyen del estudio tPA, los resultados mostraron que cambia la frecuencia gipodensivnyh en pacientes con hemorragia intracraneal sintomática habían llegado a 9% (cuatro de tales pacientes se introdujo tPA, 2 - placebo), mientras que en el grupo total de este índice fue del 4%. Dado que los cambios de apariencia principios gipodensivnyh en la TC pueden indicar un error en el momento de la aparición de los síntomas y el número de pacientes es pequeño, este grupo de pacientes, probablemente mejor abstenerse de nombrar tPA.

Según los resultados de la prueba TAP, algunos expertos objetan el uso de este medicamento, argumentando su opinión sobre el riesgo relativamente alto de complicaciones. Sin embargo, incluso cuando se tienen en cuenta estas limitaciones, se debe tener en cuenta que, en general, el uso del fármaco produjo una mejoría estadísticamente significativa en el resultado del accidente cerebrovascular. Parece probable que a medida que la experiencia de usar el medicamento se acumula, su uso se expandirá. En la actualidad, se están realizando intentos para optimizar el protocolo con el fin de minimizar las complicaciones hemorrágicas y determinar si la combinación de los taps con otros medicamentos es efectiva, principalmente con agentes neuroprotectores.

Activador y reperfusión de plasminógeno tisular

Durante la prueba, el estado de los vasos cerebrales no fue examinado. La prueba se dividió en dos partes. El primer paciente estaba examen completo a las 24 horas después de la administración de tPA - cuando el efecto del tratamiento fue demostrar incluso imposible usando escalas clínicas. El efecto terapéutico se hizo más evidente durante la segunda etapa del estudio, 3 meses después de la administración del medicamento. Algunos estudios que utilizan la administración intra-arterial de tPA incluye la identificación de arterias ocluidas, lo que permitió relacionar permeabilidad de la arteria con manifestaciones clínicas. Dado que en algunos casos, la restauración del flujo sanguíneo se acompaña de una regresión dramática de los síntomas, se puede suponer que el efecto de tPA puede estar asociado no sólo con una acción directa sobre la arteria ocluida, pero su influencia en colaterales primarios que se someten a la oclusión secundaria debido a flujo de sangre bajo. Por otro lado, no hay duda de que el tPA promueve la reperfusión del área afectada del cerebro ya que el retraso con el propósito de que el fármaco se asocia con el desarrollo de la hemorragia, indicativo de la reperfusión.

Otras estrategias que promueven la reperfusión

En el modelo de oclusión reversible de la arteria cerebral media en ratas, se demostró que el bloqueo de la adhesión de los leucocitos reduce el tamaño del foco isquémico. Después de la isquemia, las células endoteliales en el área afectada del cerebro aumentan la expresión de la molécula de adhesión de los leucocitos ICAM-1. Dado que el tamaño de la zona de isquemia se reduce en el modelo experimental que usa anticuerpos monoclonales para ICAM-1, introducido durante la reperfusión, se puede suponer que la reacción del endotelio a la isquemia ralentiza la recuperación por reperfusión. Por lo tanto, la restauración de la perfusión puede ser más completa cuando se inhibe la adhesión de leucocitos.

Otro factor capaz de reducir el flujo sanguíneo cerebral durante la reperfusión es la trombosis de pequeños vasos colaterales. Es posible que la disolución de estos trombos sea un componente importante de la acción del tAP. Los agentes antitrombóticos, por ejemplo, aspirina o heparina, también pueden ser útiles en estos casos.

Para mejorar la perfusión después de la isquemia, se pueden implementar otras estrategias, cuya efectividad se ha estudiado tanto en animales de experimentación como en pacientes. De estos, la hipertensión arterial y la hemodilución se estudiaron más intensamente. Las posibilidades de inducción de la hipertensión arterial están bien estudiadas en el ejemplo de un trauma craneoencefálico, en el que el aumento de la presión intracraneal limita la perfusión cerebral. La hipertensión arterial se usa a menudo en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, en la que el vasospasmo de los vasos cerebrales reduce la perfusión y puede provocar un daño cerebral isquémico secundario.

El endotelio liberado por el óxido nítrico también juega un papel importante en la reperfusión del tejido cerebral. El óxido nítrico se produce en una variedad de tejidos, incluido el endotelio, donde actúa como un mediador intracelular e intercelular. El óxido nítrico, que tiene un potente efecto vasodilatador, normalmente mantiene el flujo sanguíneo arterial, pero también puede ser un mediador del daño neuronal isquémico. El efecto sobre el nivel de óxido nítrico en los modelos experimentales de isquemia cerebral arroja resultados contradictorios, ya que el resultado depende de la relación entre su efecto sobre la perfusión cerebral y el efecto neurotóxico.

En el contexto clínico en la fase aguda del accidente cerebrovascular no siempre es necesario para luchar por el control estricto de la presión arterial en un rango estrecho, con la excepción de la ya mencionada una situación en la que los pacientes administrados tPA. Aunque a largo plazo, la hipertensión es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, en la fase aguda de un accidente cerebrovascular, puede ayudar a mejorar la perfusión. Solo cuando el aumento de la presión sanguínea alcanza límites peligrosos, se hace necesaria una intervención adecuada. En la fase aguda del accidente cerebrovascular medicamentos antihipertensivos a menudo se volcó, pero está contraindicado en pacientes que toman bloqueadores beta, como la terminación de su admisión puede causar isquemia agentes de miocardio, por lo tanto, preferidos que reducen los síntomas de la oclusión arterial. Los efectos farmacodinámicos de tales fármacos deberían afectar la respuesta contráctil de los vasos sanguíneos, el flujo sanguíneo cerebral y las propiedades reológicas de la sangre.

Halidor (bcycliklan) aumenta significativamente los niveles intravenosos de flujo sanguíneo cerebral en la región isquémica, sin causar el efecto de "robo". En este sentido, merecen ser mencionados los datos según los cuales bacciclan puede relajar los vasos escleróticamente alterados. Con la isquemia, aumenta la probabilidad de suprimir la capacidad de los eritrocitos para moverse. El uso de bcycliklene causa dos efectos patogénicos: la supresión de la plasmólisis osmótica y la viscosidad del citosol de los eritrocitos, y también elimina la distribución no homogénea de la proteína de la membrana.

La frecuencia de re-oclusión de los vasos estenóticos después de la desolubilación catabólica por el método Dotter puede reducirse significativamente con el uso de bicyclan. En un estudio doble ciego, Zeitler (1976) encontró que el biciclane en una dosis de 600 mg por día reduce oralmente la frecuencia de la trombosis revascular con la restauración de la permeabilidad en la misma medida que ASA.

Los componentes individuales de la viscosidad de la sangre total (agregación y elasticidad de las plaquetas, coagulabilidad) varían con un cierto efecto farmacológico. El análisis de correlación reveló una relación lineal entre la concentración de biciclane y una disminución en la agregación espontánea de plaquetas. El fármaco reduce la captura de adenosina por las plaquetas, mientras que inhibe la liberación inducida por serotonina del contenido de plaquetas. Esto, en primer lugar, se refiere a la proteína de la beta-tromboglobulina (P-TG). Según los últimos datos, el contenido de beta-TG debería correlacionarse con AH. Con el uso de bicíclico, el nivel de beta-TG en el plasma sanguíneo se redujo significativamente.

Benciclano bloques de canales de Ca, reduce la concentración intracelular de Ca ²⁺, activa NO-sintetasa, aumenta la producción de NO. Simultáneamente ingibiruetfosfodiesterazu selectivamente el bloqueo de los receptores de serotonina 5-HT en las plaquetas y eritrocitos, y la acumulación de AMP cíclico, que afecta indirectamente a la disminución de la adhesión de leucocitos, lo que permite restaurar el flujo sanguíneo en los microvasos.

Por lo tanto, el uso de Galidor en pacientes con accidente cerebrovascular se vuelve comprensible. La dosis recomendada de la droga debe ser de al menos 400 mg en una dosis diaria. La duración del medicamento depende de la patología vascular expresada y varía de 3 semanas a 3 meses, seguido de ciclos repetidos en seis meses.

Al mismo tiempo, no debemos olvidar el hecho de que el uso de benciclano en pacientes con patología cardiaca grave puede causar un aumento de las taquiarritmias, sin embargo demostrado que en el 90% de los pacientes experimentan efectos secundarios y complicaciones en la aplicación de benciclano.

Las contraindicaciones para el nombramiento del medicamento son taquiarritmia, insuficiencia renal o hepática, edad hasta 18 años.

Halidor es compatible con preparaciones de otros grupos farmacológicos, sin embargo, cuando se combina con glucósidos cardíacos y diuréticos, es necesario controlar el nivel de potasio en el suero debido al posible desarrollo de hipocalemia. Cuando se combina con estos medicamentos y medicamentos que deprimen el miocardio, la dosis de Halidor se reduce a 200 mg por día.

Prevención de episodios isquémicos recurrentes

Los estudios muestran consistentemente un alto riesgo de expandir con el tiempo la zona de isquemia o la ocurrencia de un accidente cerebrovascular repetido en otra parte del cerebro. Esto corresponde al concepto de que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos son de naturaleza intrínsecamente embólica, siendo la embolia el corazón o las placas ateromatosas en los vasos grandes. En consecuencia, se cree que el inicio temprano del tratamiento con agentes antitrombóticos puede conducir a una reducción en el riesgo de episodios isquémicos repetidos. Sin embargo, la efectividad de este enfoque no puede considerarse comprobada, ya que la mayoría de los estudios publicados han estimado la frecuencia de recaídas tardías en pacientes que se incluyeron en estos estudios unas semanas o meses después del accidente cerebrovascular. Actualmente, se están realizando varios ensayos clínicos para evaluar la efectividad del tratamiento temprano con agentes antitrombóticos para prevenir la expansión de la zona isquémica y prevenir episodios isquémicos posteriores.

La formación y el aumento del trombo se produce con la participación de plaquetas y trombina. Aunque el primero o el segundo de estos elementos pueden jugar un papel más importante en un caso dado, es probable que ambos contribuyan a la recurrencia temprana de un accidente cerebrovascular. La mayoría de los estudios publicados están dedicados a la evaluación de la efectividad de los agentes antiplaquetarios y se basan en el uso a largo plazo de aspirina o ticlopidina para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular en pacientes sin una etiología del accidente cerebrovascular claramente establecida. Tales estudios deben ser grandes, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular incluso en esta población es relativamente pequeño. En los últimos años, se han realizado varias pruebas que evalúan la efectividad de los medicamentos en el período intermedio después del accidente cerebrovascular, cuando el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular es particularmente alto.

Aspirina

La aspirina (ácido acetilsalicílico) inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa al acetilar el residuo de serina funcionalmente significativo de la enzima. La ciclooxigenasa promueve la conversión del ácido araquidónico en una variedad de eicosanoides, que incluyen prostaglandinas y tromboxanos. Aunque la aspirina puede tener un efecto diferente, la inhibición de la ciclooxigenasa es crucial para prevenir la trombosis. Dado que las plaquetas no tienen un núcleo, no pueden sintetizar una nueva enzima después de que la aspirina inhibe la ciclooxigenasa disponible. Por lo tanto, para este propósito, el medicamento debe tomarse una vez al día, aunque su período de eliminación media no excede las 3 horas, pero la duración de su efecto corresponde a la vida útil de la plaqueta.

La aspirina es el medicamento más utilizado para reducir el riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular. Se han realizado al menos cuatro ensayos clínicos importantes que demuestran la eficacia de la aspirina en pacientes sometidos a AIT o accidente cerebrovascular. El inconveniente de estas pruebas es que, en general, la evaluación de la efectividad del fármaco incluyó no solo derrames repetidos, sino también otros eventos, por ejemplo, resultados letales. Por lo tanto, el efecto preventivo de la aspirina en la isquemia cardíaca dificulta la interpretación de los resultados de algunos de estos estudios para el accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, la aspirina se recomienda para todos los pacientes que no toman otros agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.

A pesar de la evidencia de la capacidad de la aspirina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente no está en duda, al analizar los resultados de estos estudios tienen que entender los detalles del problema. Por lo tanto, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente generalmente es bastante bajo: 5-10% por año. Cuando se trata con aspirina, este indicador disminuye aproximadamente un 25%. A veces, la necesidad de un gran número de pacientes, necesaria para llevar a cabo tales estudios, se interpreta erróneamente como un signo de baja efectividad de la aspirina. Grandes grupos de pacientes deben ser investigadas incluso si las personas seleccionadas con alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, como en este caso, la probabilidad de episodios de este tipo es bastante pequeña. Por otro lado, a veces hay una impresión errónea de que los antiagregantes evitan por completo un derrame cerebral. Sin embargo, los medicamentos solo reducen el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que el riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular se reduce solo en menos de la mitad. Por lo tanto, las personas que han tenido un accidente cerebrovascular deben ser informadas sobre el riesgo continuo de accidente cerebrovascular y la efectividad relativa de la aspirina. Los pacientes con un alto riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular deben ser informados sobre los métodos modernos de tratamiento que pueden usarse en caso de un nuevo accidente cerebrovascular. En los últimos años se ha demostrado que la aspirina designado por fase accidente cerebrovascular agudo (las primeras 48 horas después del inicio de los síntomas), reduce la mortalidad temprana y la frecuencia de recaídas accidente cerebrovascular recurrente, pero al parecer no tiene efecto significativo sobre el nivel de defecto residual.

Existe controversia con respecto a la dosis óptima de aspirina en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. La evidencia clínica sugiere que a una dosis de 75 mg / día, la aspirina puede reducir efectivamente el riesgo de accidente cerebrovascular y reducir la probabilidad de muerte por infarto de miocardio. Los datos experimentales de laboratorio muestran que dosis bajas de aspirina pueden inhibir completamente la ciclooxigenasa. Dado que los efectos secundarios gastrointestinales son dependientes de la dosis, parece preferible el uso de dosis más bajas. Sin embargo, sigue siendo una pregunta abierta si las dosis más altas de la droga tienen un efecto protector adicional que supera el riesgo de efectos secundarios. En los últimos años, los expertos han llegado a la opinión común de que las dosis bajas de aspirina son efectivas en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, pero no existe tal consenso con respecto al uso de aspirina en el tratamiento del accidente cerebrovascular.

Existen opiniones contradictorias sobre la dosis de aspirina necesaria para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, ya que no hay estudios cuyos resultados resolverían inequívocamente este problema. Se ha demostrado que las dosis más altas de aspirina pueden ser efectivas en algunos pacientes resistentes al efecto antiplaquetario de dosis bajas de aspirina. Es posible que la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa no sea el único mecanismo de acción de la aspirina en las enfermedades cerebrovasculares, ya que acetila una serie de otras proteínas. Dado que la dosis baja de aspirina eficaz para la prevención de la muerte debido a la enfermedad isquémica del corazón y no hay evidencia de que el mecanismo de la oclusión de los vasos cerebrales es diferente de la oclusión vascular cardíaco, es probable que las dosis bajas de aspirina debe ser eficaz en pacientes con accidente cerebrovascular.

La práctica actual es asignar un dosis baja de aspirina (75 mg / día) para reducir el riesgo de enfermedad vascular en la población general y la dosis media (325 mg / d) - en pacientes con un riesgo más alto, con la aparición de efectos secundarios significativos, la dosis puede ser reducida . Las dosis altas de aspirina (1300 mg / día) solo se muestran cuando ocurren episodios cerebrovasculares en el contexto del tratamiento estándar.

El efecto secundario más común de la aspirina son los trastornos gastrointestinales, que ocurren en el 2-10% de los pacientes que toman dosis analgésicas estándar. Este porcentaje aumenta significativamente (hasta 30-90%), cuando se prescribe aspirina a personas que previamente han sufrido úlcera péptica o gastritis. Los efectos secundarios gastrointestinales incluyen acidez, náuseas, malestar epigástrico. Estos efectos dependen de la dosis y se explican (al menos en parte) por el efecto irritante local del fármaco sobre la mucosa del tracto gastrointestinal. En general, los preparados en un caparazón que se disuelven en el intestino son mejor tolerados por la mayoría de los pacientes, incluidos los que previamente tenían úlcera péptica o gastritis. Además, para prevenir los efectos secundarios, se recomienda tomar aspirina durante las comidas o junto con antiácidos.

La aspirina debe usarse con precaución en pacientes con trastornos gastrointestinales activos (como gastritis o úlcera), así como en las calles que han sufrido estas enfermedades en el pasado. Para esta categoría de pacientes, se recomienda un seguimiento regular, una dosis baja de aspirina y pruebas de hemorragia gastrointestinal latente. También se debe tener precaución cuando se prescriba aspirina a pacientes que consumen alcohol o que toman corticosteroides. La única contraindicación absoluta para la cita de aspirina es una hipersensibilidad rara a los salicilatos.

La irritación del estómago causada por una ingesta prolongada de aspirina puede conducir a una hemorragia gastrointestinal sin dolor latente. Con una pérdida significativa de sangre, puede desarrollar anemia por deficiencia de hierro.

La mayoría de los casos de efectos tóxicos de la aspirina son causados por el uso de dosis muy superiores a las utilizadas para la prevención del accidente cerebrovascular. Los primeros síntomas de intoxicación aguda o crónica a menudo son tinnitus y pérdida de audición. Estas manifestaciones generalmente ocurren con una disminución en la dosis de aspirina. Cuando una sobredosis aguda de aspirina ocurre acidosis metabólica, que se manifiesta por somnolencia, confusión, náuseas, hiperventilación. Con una sobredosis de aspirina, es posible un resultado letal asociado con la disfunción orgánica múltiple.

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Ticlopidina

El medicamento bloquea la agregación de plaquetas, inhibiendo la vía del adenosín difosfato. Al igual que con la aspirina, el efecto de la ticlopidina es irreversible.

La ticlopidina estudio y la aspirina en el accidente cerebrovascular (ticlopidina aspirina Stroke Study - TASS) compararon la eficacia de la aspirina y ticlopidina en la prevención del accidente cerebrovascular recurrente. Los resultados del estudio mostraron que la ticlopidina es superior a la aspirina en efectividad. El ensayo incluyó 3069 pacientes - la frecuencia de recurrencia de ACV fatal o no fatal 3 años después del inicio del tratamiento fue de 10% para la ticlopidina y aspirina para - 13%, por lo tanto, el efecto protector de la ticlopidina fue un 21% superior. La ventaja de la ticlopidina se mantuvo durante todo el período de estudio de 5 años.

La diarrea, a menudo acompañada de espasmos en el abdomen, es el efecto secundario más común de la ticlopidina. Por lo general, se atenúa con una disminución temporal de la dosis de la droga. Los moretones, petequias, hemorragia nasal, microhematuria también se observan en el ensayo clínico, pero la hemorragia gastrointestinal ha sido rara. Al igual que la aspirina, la ticlopidina debe cancelarse una semana antes de la cirugía planificada.

En un pequeño porcentaje de pacientes, la ticlopidina causa cambios en la sangre, generalmente en los primeros 3 meses de tratamiento. En este caso, la neutropenia es más común (2.4%). Rara vez observado agranulocitosis, incluso más raras complicaciones - anemia aplásica, pancitopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica trombótica, trombocitopenia inmune. Cada 2 semanas durante los primeros 3 meses de tratamiento con ticlopidina, se debe realizar un análisis de sangre clínico para contar el recuento de plaquetas y determinar la fórmula leucocitaria. La ticlopidina debe retirarse inmediatamente si se detectan cambios en la sangre, ya sea con infección o sangrado.

Además, cuando se toma ticlopidina, son posibles las erupciones cutáneas y la picazón, pero rara vez se expresan. En el ensayo clínico de ticlopidina, se detectaron erupciones en el 5% de los pacientes. Por lo general, ocurrieron en los primeros 3 meses de tratamiento. En algunos casos, se puede recetar ticlopidina nuevamente después de un brote médico suficiente para la desaparición de la erupción; este efecto secundario puede no volver a ocurrir.

Al igual que la aspirina, la ticlopidina debe usarse con precaución en pacientes con úlcera péptica o gastritis en la fase de exacerbación. Pero dado que, a diferencia de la aspirina, la ticlopidina no tiene un efecto irritante en la mucosa del tracto gastrointestinal, se debe preferir a la aspirina en esta categoría de pacientes. La ticlopidina debe usarse con precaución en pacientes con un aumento de sangrado. La seguridad de la combinación de medicamentos con aspirina, warfarina y trombolíticos no se ha estudiado.

Dado que la ticlopidina se metaboliza en el hígado, se debe tener cuidado al administrarla a pacientes con daño hepático. Con insuficiencia hepática, está contraindicado.

Clopidogrel

La droga, químicamente relacionado a la ticlopidina, tiene un mecanismo de acción similar. El estudio muestra su eficacia como medio de prevención secundaria de episodios isquémicos. Al comparar los resultados de los estudios en pacientes con accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y la enfermedad vascular periférica se ha encontrado que en el grupo que recibió clopidogrel, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte asociada con la enfermedad vascular, se ha visto en 9,78% de los pacientes, mientras que en el grupo de tomar aspirina, episodios similares ocurrieron en 10,64% de los pacientes. A diferencia de la ticlopidina, clopidogrel no causa cambios en la sangre. Actualmente, el uso de la droga para la prevención secundaria del ictus aprobado por la FDA.

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Escultor

En el estudio ESPS2 se demostró que la toma de dipiridamol a una dosis de 200 mg dos veces al día (en la forma de tabletas con liberación retardada) es tan eficaz como la aspirina (25 mg, 2 veces al día) en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular menor en la prevención accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y resultado letal asociado con lesiones vasculares. En comparación con el placebo, la reducción relativa en el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte fue del 13% para la aspirina y del 15% para el dipiridamol. También se muestra que la combinación de dipiridamol (en forma de comprimidos de liberación sostenida) de la aspirina y de manera más eficaz reduce el riesgo de recurrencia de accidentes cerebrovasculares (37%) que el placebo y el uso de la aspirina sola (22%). Una forma de dosificación que contiene 200 mg de dipiridamol (liberación retardada) y 25 mg de aspirina, está aprobado actualmente por la FDA para su uso como un agente para la profilaxis secundaria de apoplejía.

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Heparina

Es una familia natural de moléculas que se encuentran en los mastocitos. El medicamento generalmente se obtiene de los pulmones o los tejidos gastrointestinales del ganado. La heparina es un glicosaminoglicano. Su peso molecular medio de alrededor de 12 000. Debido a que la heparina administrada por vía intravenosa y, por lo tanto, se caracteriza por un rápido comienzo de acción para ello, se utiliza en los casos en que es necesario para conseguir un efecto anticoagulante rápida, por ejemplo, para la prevención secundaria urgente de accidente cerebrovascular. La heparina se usa en pacientes con el mayor riesgo de accidente cerebrovascular bajo el control de indicadores de laboratorio. Para el tratamiento a largo plazo, use warfarina, un anticoagulante, designado en el interior.

Mientras que los antiagregantes bloquean la agregación plaquetaria y ralentizan la formación y el crecimiento de un trombo, la heparina y la warfarina inhiben directamente la coagulación de la sangre. Cuando se administra en dosis suficientes, la heparina puede bloquear por completo el proceso de coagulación sanguínea.

La heparina actúa como un catalizador, acelerando la reacción, durante el cual la antitrombina III neutraliza la trombina, una enzima que facilita la conversión de fibrinógeno en fibrina. Como la fibrina es la principal proteína trombogénica del plasma, el bloqueo de sus productos previene la formación de trombos. En dosis más bajas, la heparina evita la conversión del factor X en protrombina y luego en trombina.

Aunque no hay evidencia clínica directa que respalde la eficacia de la heparina en la fase aguda del accidente cerebrovascular, su uso está respaldado por datos que indican la eficacia terapéutica de la warfarina, ya que ambos fármacos inhiben la coagulación, aunque a través de diferentes mecanismos. Dado que la acción anticoagulante de la warfarina se manifiesta lentamente en situaciones de emergencia en los que es necesario obtener un efecto rápido (por ejemplo, con el riesgo de re-embólico accidente cerebrovascular en los primeros días después de accidentes cerebrovasculares) usado heparina. La heparina es un anticoagulante de alta velocidad que se usa hasta que el efecto terapéutico de la warfarina se manifieste por completo.

Puesto que la heparina a dosis bajas sólo impidió la activación de la trombina, que es probable que sean más útiles para la prevención de la trombosis y, posiblemente, similar a la acción de los agentes antiplaquetarios, advirtiendo la agregación plaquetaria (Stroke Trial Internastional, 1996). Las dosis altas de heparina, trombina se inactiva, por lo que son más útiles en los casos en que ya había una activación de la trombina y el objetivo del tratamiento es para prevenir el crecimiento de trombos. Por lo tanto, desde un punto de vista teórico, el propósito principal de la heparina es para prevenir la oclusión completa de una arteria o parcialmente zatrombirovannoy para evitar la propagación de coágulos de una arteria a la otra.

Desde la heparina debe ser particularmente útil en situaciones en las que hay un coágulo de sangre, generalmente se utiliza en pacientes con isquemia cerebral en síntomas progresivos o parpadeo cuando participan sólo una parte de la cuenca de la arteria afectada. Por ejemplo, la heparina está indicada cuando los síntomas de isquemia cerebral, con carácter transitorio, se renueva constantemente y en crecimiento ( "TIA-crescendo") o al convertirse en persistente, tienen una tendencia a la progresión (desarrollo de carrera). Si los síntomas de la isquemia se han estabilizado y el accidente cerebrovascular se considera completo, no se usa heparina. Dado que al principio es difícil predecir cómo se desarrollará este o aquel episodio vascular en el futuro, tiene sentido prescribir heparina en la fase más aguda del accidente cerebrovascular isquémico. Después de la aparición de los síntomas, el síntoma a menudo se desarrolla, y un derrame cerebral que parece completarse, de hecho, puede progresar. Para iniciar el tratamiento dirigido a prevenir la propagación de un accidente cerebrovascular después de la expansión repentina de la zona isquémica debido a la participación de una parte adicional del conjunto vascular puede ser demasiado tarde.

El uso de heparina de bajo peso molecular amplía significativamente las posibilidades terapéuticas. La prueba de una fracción de heparina de bajo peso molecular en pacientes con trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores mostró que en este estado es más efectiva y conveniente que la preparación estándar de heparina.

En un pequeño ensayo clínico aleatorizado, se prescribió heparina de bajo peso molecular en pacientes con accidente cerebrovascular. Los resultados mostraron la posibilidad de mejorar el resultado neurológico en 6 meses (en comparación con el placebo) con un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas. El tratamiento se inició en las primeras 48 horas después de la aparición de los síntomas y duró 10 días, después de lo cual se recetó aspirina (aunque, por lo general, la cita de la aspirina no suele posponerse hasta 10-12 días). Dado que la terapia temprana con aspirina se reconoce como efectiva, es importante comparar la eficacia de la heparina de bajo peso molecular con la aspirina en esta situación.

Los efectos secundarios de la heparina se asocian solo con su efecto anticoagulante. El principal efecto secundario son las hemorragias, que pueden variar en severidad desde magulladuras menores hasta hemorragias graves. De particular preocupación es la capacidad de la heparina para conducir al desarrollo de hemorragias intracraneales y para promover la transformación hemorrágica del infarto. Esto requiere precaución en la realización de la terapia anticoagulante en pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico. El riesgo de transformación hemorrágica es más alto en los primeros 3 días después de un ataque cardíaco. En este sentido, se recomienda retrasar la cita de anticoagulantes en pacientes con un accidente cerebrovascular cardioembólico mayor. No existe un criterio universalmente aceptado para la inmensidad del accidente cerebrovascular, pero generalmente se acepta que cualquier infarto que involucre más de un tercio del hemisferio cerebral debe incluirse en esta categoría.

Se debe tener especial precaución cuando se administre heparina a pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Esta categoría incluye pacientes postoperatorios, pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal, por ejemplo, úlcera péptica, diverticulitis o colitis. La falta de información confiable sobre la eficacia terapéutica de la heparina en pacientes con accidente cerebrovascular dificulta la evaluación de la relación riesgo-beneficio de la heparina. Se sugiere que los agentes antiplaquetarios o dosis bajas de warfarina se pueden usar en lugar de la heparina con un riesgo significativo de sangrado.

La heparina también es capaz de causar trombocitopenia reversible aguda, que afecta directamente a las plaquetas o estimula la producción de anticuerpos que promueven la agregación plaquetaria dependiente de heparina. Debido a que la trombocitopenia puede ser leve, incluso con tratamiento prolongado, el tratamiento con heparina debe interrumpirse solo si hay una disminución significativa en el recuento de plaquetas (por debajo de 100.000 / mm ³ ). Aunque las reacciones alérgicas son posibles, rara vez se observan.

Warfarina

Varios factores de coagulación en el proceso de activación se someten a carboxilación - reacción enzimática que tiene lugar con la participación de la vitamina K. Rompiendo el metabolismo de la vitamina K, la warfarina reduce la producción de estos factores y, por lo tanto, inhibe la trombosis.

Es importante señalar que la warfarina no afecta directamente el proceso de coagulación de la sangre y no inactiva los factores de coagulación que ya funcionan, por lo que el inicio de su acción depende del tiempo durante el cual se produce el metabolismo de los factores activados. Por lo general, para lograr el efecto máximo de warfarina, se requieren varios días de su ingesta regular. Tomar una dosis aumentada en los primeros días de tratamiento no acelera la aparición del efecto, pero puede dificultar el logro de una dosis estable.

La capacidad de la warfarina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico está bien establecida. Su eficacia es demostrada por muchos años de experiencia en pacientes con defectos cardíacos y válvulas artificiales, en quienes el riesgo de accidente cerebrovascular es más alto. Hasta hace poco, la fibrilación auricular, no asociada con la enfermedad cardíaca valvular, no se consideró como una indicación para el nombramiento de warfarina. Sin embargo, en varios ensayos clínicos recientes, se demostró que en esta categoría de pacientes, la warfarina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un 68%, sin aumentar la probabilidad de complicaciones hemorrágicas mayores. En dos de estos estudios, la warfarina se comparó con la aspirina. En un estudio, la aspirina a una dosis de 75 mg / día no rindió ningún impacto positivo significativo en la otra - la aspirina a una dosis de 325 mg / día redujo el riesgo de accidente cerebrovascular en estos pacientes, y el efecto fue más marcado en los pacientes con hipertensión.

Se demostró que la warfarina es tan efectiva como la aspirina, y el riesgo de complicaciones hemorrágicas en su uso no es tan alta como se cree comúnmente. Por lo tanto, la warfarina puede considerarse un fármaco de elección en pacientes compatibles con fibrilación auricular. La excepción es hecha por personas más jóvenes que no tienen otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, enfermedad cardíaca). El riesgo de accidente cerebrovascular en estos pacientes con fibrilación auricular aislada no es tan alto como para justificar el uso de warfarina.

La warfarina rara vez causa efectos secundarios significativos no asociados con su efecto anticoagulante. Como en el caso de la heparina, el principal efecto secundario de la warfarina son las hemorragias por hematomas leves a los episodios de hemorragia masiva.

La seguridad de tomar warfarina a largo plazo se confirma en muchos estudios sobre una amplia gama de indicaciones. Las complicaciones hemorrágicas generalmente se asocian con un nivel elevado de anticoagulante en el plasma, que requiere una monitorización regular del estado del paciente. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas pueden ocurrir incluso con la concentración terapéutica del fármaco en la sangre, cuando se produce una úlcera o un traumatismo.

La warfarina puede inducir el desarrollo de necrosis, pero esta complicación es rara. La mayoría de estos casos se observan en mujeres y ocurren al comienzo del tratamiento, aunque no siempre después de la primera administración del medicamento. La necrosis afecta la piel y el tejido subcutáneo en aquellas regiones donde la grasa subcutánea es más pronunciada: en el abdomen, el tórax, las nalgas y los muslos.

Ocasionalmente, cuando se trata la warfarina, se producen reacciones alérgicas y dermatitis. Descrito y una serie de trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea).

Otros tratamientos para el accidente cerebrovascular

Tratamiento quirúrgico del accidente cerebrovascular

El estudio norteamericano de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea sintomática manifestado (el de América del Norte endarterectomía carotídea sintomática Trial - NASCET) demostró la eficacia de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea superior al 70% en el lado afectado. Es importante señalar que el estudio no diferenció las lesiones asociadas con la afectación de vasos grandes y pequeños, así como los accidentes cerebrovasculares y el AIT. El estudio mostró que este grupo tiene un alto riesgo de recurrencia, especialmente en las primeras semanas después del episodio isquémico. Esto confirma la opinión de que el efecto máximo se logra en la endarterectomía cuando la cirugía se lleva a cabo tan pronto como sea posible - dentro de unos pocos días después del episodio isquémico inicial.