Masas tubo-ováricas purulentas

Factor microbiano: a diferencia de la salpingitis purulenta, que suele ser causada por una infección específica, en los pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas se libera una flora asociativa agresiva.

Existen dos variantes principales de desarrollo de formaciones tubo-ováricas purulentas:

1. puede ser el resultado de una salpingitis aguda con terapia tardía o inadecuada (la tercera etapa del desarrollo del proceso inflamatorio según la clasificación de G. Monif (1982) - salpingooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas);
2. Se forman de forma primaria, sin pasar por estadios clínicos evidentes de salpingitis purulenta aguda.

La aparición repentina de enfermedades con un cuadro clínico pronunciado, cambios generales y locales característicos de la inflamación aguda de los órganos genitales internos, ocurre solo en una de cada tres mujeres que se enferman por primera vez. El 30% de las mujeres que tienen inflamación de los apéndices que ya se ha vuelto crónica buscan ayuda médica por primera vez.

En la última década, según numerosos autores, se ha observado un predominio de formas latentes de inflamación con ausencia de signos clínicos y de laboratorio típicos de la inflamación aguda.

Causas masas tubo-ováricas purulentas

Factor microbiano: a diferencia de la salpingitis purulenta, que suele ser causada por una infección específica, en los pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas se libera una flora asociativa agresiva.

Factores de riesgo

Los factores provocadores son:

1. VMC.
2. Operaciones previas.
3. Parto espontáneo.

Patogenesia

Existen dos variantes principales de desarrollo de formaciones tubo-ováricas purulentas:

1. puede ser el resultado de una salpingitis aguda con terapia tardía o inadecuada (la tercera etapa del desarrollo del proceso inflamatorio según la clasificación de G. Monif (1982) - salpingooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas);
2. Se forman de forma primaria, sin pasar por estadios clínicos evidentes de salpingitis purulenta aguda.

La aparición repentina de enfermedades con un cuadro clínico pronunciado, cambios generales y locales característicos de la inflamación aguda de los órganos genitales internos, ocurre solo en una de cada tres mujeres que se enferman por primera vez. El 30% de las mujeres que tienen inflamación de los apéndices que ya se ha vuelto crónica buscan ayuda médica por primera vez.

En la última década, según numerosos autores, se ha observado un predominio de formas latentes de inflamación con ausencia de signos clínicos y de laboratorio típicos de la inflamación aguda.

Las enfermedades inflamatorias inicialmente se presentan como enfermedades crónicas primarias y se caracterizan por un curso largo y recurrente con una ineficacia extrema del tratamiento farmacológico.

Síntomas masas tubo-ováricas purulentas

El principal síntoma clínico en este grupo de pacientes, además del dolor y la fiebre, es la presencia de signos de intoxicación endógena purulenta inicialmente grave. La leucorrea purulenta es típica en pacientes cuyos abscesos se formaron como resultado de partos, abortos y menstruaciones intrauterinas. Generalmente, no se asocian con el vaciado del apéndice, sino con la presencia de endometritis purulenta en curso.

Cabe señalar que se producen trastornos neuróticos pronunciados y, junto con los síntomas de agitación (aumento de la irritabilidad), en el contexto de la intoxicación, también aparecen síntomas de depresión del SNC: debilidad, fatiga rápida, alteraciones del sueño y del apetito.

Cabe señalar también que la evolución del proceso purulento con el DIU es particularmente grave, y el tratamiento conservador (incluso intensivo) resulta ineficaz. La extracción del DIU, incluso en las primeras etapas de la inflamación purulenta de los apéndices uterinos, no solo no contribuyó al alivio de la inflamación, sino que, a menudo, por el contrario, agravó la enfermedad.

Para los pacientes con complicaciones purulentas después de operaciones previas, los siguientes síntomas clínicos son típicos: la presencia de paresia intestinal transitoria, la persistencia o el aumento de los principales signos de intoxicación en el contexto de una terapia intensiva, así como su reanudación después de un corto período "claro".

Las pacientes obstétricas, junto con los cambios en los apéndices uterinos, se caracterizan por signos que indican la presencia de endometritis purulenta, panmetritis o hematomas (infiltrados) en el parametrio o el tejido retrovesical. En primer lugar, se trata de la presencia de un útero grande, cuya cronología claramente no se corresponde con el período de involución posparto normal. También cabe destacar la falta de tendencia a la formación de cérvix y la naturaleza purulenta o pútrida de los loquios.

Una de las características distintivas del curso clínico de las formaciones tubo-ováricas purulentas es la naturaleza ondulatoria del proceso, asociada al tratamiento realizado, cambios en la naturaleza, forma del patógeno microbiano, flora acompañante, estado inmunológico y muchos otros factores.

En estos pacientes se alternan períodos de exacerbación o activación del proceso con períodos de remisión.

En la fase de remisión del proceso inflamatorio, las manifestaciones clínicas no se expresan claramente, de todos los síntomas sólo queda una intoxicación leve o moderada.

En la fase aguda aparecen los principales signos de inflamación purulenta aguda y a menudo aparecen nuevas complicaciones.

Muy a menudo, la exacerbación se acompaña de peritonitis pélvica aguda, caracterizada por deterioro del bienestar y del estado general del paciente, hipertermia, aumento de los síntomas de intoxicación, aparición de dolor en la parte inferior del abdomen, síntomas débilmente positivos de irritación peritoneal y otros signos específicos de peritonitis pélvica.

La peritonitis pélvica aguda en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas puede en cualquier momento provocar otras complicaciones graves, como la perforación del absceso en órganos adyacentes o un shock bacteriano.

La peritonitis purulenta difusa en estos pacientes se desarrolla de manera extremadamente rara, ya que el proceso purulento crónico, por regla general, se limita a la cavidad pélvica debido a numerosas adherencias densas, el peritoneo y los ligamentos de la pelvis, el epiplón y los órganos adyacentes.

En las formaciones purulentas de los apéndices uterinos, siempre se observan cambios característicos en las secciones adyacentes del intestino (hinchazón e hiperemia de la mucosa, hemorragias puntiformes, a veces acompañadas de erosiones). Incluso en las primeras etapas de la enfermedad, se altera la función normal de varias secciones del intestino. La naturaleza y la intensidad de los cambios en el intestino (incluso el estrechamiento de la luz) dependen directamente de la duración y la gravedad del proceso inflamatorio subyacente en los apéndices uterinos.

Por lo tanto, una de las características más importantes de la peritonitis pélvica aguda en presencia de un proceso purulento en los apéndices es la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, como la perforación del absceso hacia órganos huecos con la formación de fístulas. Actualmente, casi un tercio de los pacientes con formas complicadas de peritonitis pélvica presentan perforaciones únicas o múltiples de abscesos pélvicos. Una perforación única del absceso hacia el intestino, por regla general, no conduce a la formación de una fístula funcionante y se diagnostica quirúrgicamente como "cambios fibrosos destructivos purulentos-necróticos en la pared intestinal".

Las perforaciones múltiples en la sección adyacente del intestino conducen a la formación de fístulas genitales. Es importante destacar que la perforación del absceso en los órganos pélvicos se observa en pacientes con un proceso purulento prolongado y recurrente en los apéndices uterinos. Según nuestras observaciones, las fístulas se forman con mayor frecuencia en diversas secciones del intestino grueso, con mayor frecuencia en la sección ampular superior o el ángulo rectosigmoideo, y con menor frecuencia en el ciego y el colon sigmoide. La estrecha proximidad de estas secciones del intestino con la cápsula del absceso tuboovárico y la ausencia de una capa de celulosa entre ellas conducen a una destrucción más rápida de la pared intestinal y a la formación de fístulas.

Las fístulas paravesicales son mucho menos frecuentes, ya que el peritoneo del pliegue vesicouterino y el tejido prevesical se disuelven con mucha mayor lentitud. Estas fístulas suelen diagnosticarse en su fase de formación (la llamada amenaza de perforación hacia la vejiga urinaria).

En todos los pacientes, las fístulas apendovaginales se producen sólo como resultado de manipulaciones instrumentales realizadas con el fin de tratar fístulas vaginales pélvicas (punciones múltiples de abscesos pélvicos, colpotomía).

Como regla general, las fístulas parietoabdominales se forman en pacientes con abscesos pélvicos en presencia de una cicatriz en la pared abdominal anterior (como resultado de una operación no radical previa en pacientes con abscesos pélvicos o el desarrollo de complicaciones purulentas de otras operaciones).

La irrupción de un absceso en un órgano hueco está precedida por el llamado estado de "preperforación". Este se caracteriza por la aparición de las siguientes manifestaciones clínicas:

• deterioro del estado general en el contexto de la remisión del proceso inflamatorio purulento existente;
• aumento de la temperatura a 38-39°C;
• la aparición de escalofríos;
• la aparición de dolor en el abdomen inferior de naturaleza “pulsante”, “espasmódica”, cuya intensidad aumenta significativamente con el tiempo y cambia de pulsante a constante;
• aparición de tenesmo, heces blandas (amenaza de perforación en las partes distales del intestino, con menor frecuencia en las partes del intestino delgado adyacentes al absceso);
• la aparición de micción frecuente, microhematuria o piuria (amenaza de perforación hacia la vejiga);
• la aparición de infiltrado y dolor en la zona de la sutura postoperatoria.

En caso de amenaza de perforación en cualquier localización del absceso, los análisis de laboratorio reflejan la activación de la infección y una aguda exacerbación del proceso inflamatorio; en caso de perforación, intoxicación purulenta crónica.

La presencia de parametritis en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas puede estar indicada por los siguientes signos clínicos:

• dolor al orinar, piuria (parametritis anterior);
• estreñimiento, dificultad para defecar (parametritis posterior);
• disfunción renal: aparición de síndrome urinario, edema, disminución de la diuresis (parametritis lateral);
• la aparición de infiltrado e hiperemia de la piel por encima del ligamento inguinal (parametritis anterior);
• periflebitis de la vena ilíaca externa, que se manifiesta por hinchazón y cianosis de la piel del muslo, dolor distendido en la pierna (parametritis lateral superior);
• paranefritis, caracterizada clínicamente en las primeras etapas por fenómenos de psoítis: la posición forzada del paciente con la pierna aducida (parametritis lateral superior);
• flemón del tejido paranéfrico: hipertermia alta, escalofríos, intoxicación severa, aparición de hinchazón en el área del riñón, suavizado de los contornos de la cintura (parametritis lateral superior).

La aparición de dolor en las regiones mesogástricas de la cavidad abdominal, acompañada de fenómenos de paresia intestinal transitoria u obstrucción intestinal parcial (náuseas, vómitos, estreñimiento), puede indicar indirectamente la presencia de abscesos interintestinales.

La aparición de dolor en el pecho del lado afectado, dolor en la zona del arco costal y del cuello en la zona de la proyección del nervio frénico pueden servir como evidencia indirecta de la formación de un absceso subfrénico.

Los índices de sangre periférica reflejan la fase de agudeza del proceso inflamatorio y la gravedad de la intoxicación. Así, si en la fase aguda de la inflamación los cambios característicos son leucocitosis (debida principalmente a neutrófilos en banda y jóvenes), aumento de la VSG y presencia de una proteína C reactiva marcadamente positiva, en la remisión del proceso inflamatorio lo primero que se observa es una disminución del número de eritrocitos y hemoglobina, linfopenia con índices de fórmula neutrofílica normales y aumento de la VSG.

Características clínicas de las formaciones purulentas de apéndices en diferentes períodos de edad.

• En adolescentes:

Se considera que los abscesos tuboováricos se desarrollan como una complicación de la salpingitis purulenta en adolescentes sexualmente activas. El síndrome doloroso no siempre se manifiesta, y los datos de palpación y laboratorio son escasos (sin leucocitosis). Una VSG elevada y los datos ecográficos pueden ayudar a establecer el diagnóstico. En pacientes adolescentes con abscesos tuboováricos formados, los signos de inflamación aguda son menos frecuentes que en ausencia de formaciones inflamatorias de los apéndices uterinos (salpingitis purulenta). La enfermedad suele tener una evolución atípica, lo que conlleva el desarrollo de complicaciones graves.

• Durante el embarazo:

N. Sukcharoen et al. (1992) informaron de un caso de una gran formación tuboovárica purulenta en el lado derecho durante el embarazo a las 40 semanas en una mujer que había usado un DIU durante dos años. El análisis microbiológico reveló actinomicosis.

P. Laohaburanakit y P. Treevijitsilp (1999) describieron un caso de peritonitis por rotura de un absceso tuboovárico durante las 32 semanas de embarazo. Se realizó la extirpación del útero con apéndices. El recién nacido y la madre no presentaron complicaciones postoperatorias.

• En la posmenopausia:

GHLipscomb y FWLing (1992) describieron 20 casos de abscesos tubo-ováricos en la posmenopausia. El 45% de las pacientes había tenido intervenciones intrauterinas previas, el 40% de las pacientes tenía una combinación de procesos malignos y purulentos. En el 60% de las pacientes, los abscesos eran unilaterales y el 55% tenía un proceso adhesivo pronunciado. Una de cada tres pacientes (35%) presentó una rotura de absceso. Con base en sus observaciones, los autores concluyeron que el diagnóstico de abscesos tubo-ováricos en la posmenopausia requiere una amplia experiencia clínica, ya que incluso la rotura del absceso y el desarrollo de peritonitis no se acompañan de signos clínicos típicos, y solo un estudio del número de leucocitos en dinámica permite realizar un diagnóstico. Además, el pensamiento clínico tradicionalmente no está dirigido a identificar enfermedades purulentas en pacientes posmenopáusicas, ya que se consideran prerrogativa de su período reproductivo.

Un proceso purulento prolongado siempre se acompaña de disfunción de casi todos los órganos, es decir, insuficiencia multiorgánica. Esto afecta principalmente a los órganos parenquimatosos.

Con mayor frecuencia, la función formadora de proteínas del hígado se ve afectada. Con la presencia prolongada de formaciones tuboováricas purulentas, se desarrolla una disproteinemia grave con deficiencia de albúmina, aumento de la fracción de globulina de la proteína, aumento de la cantidad de haptoglobina (una proteína producto de la despolimerización de la sustancia principal del tejido conectivo) y una marcada disminución del coeficiente albúmina/globulina (las cifras fueron de 0,8 antes de la cirugía, 0,72 después de la cirugía y 0,87 al alta, con una norma de al menos 1,6).

La evolución prolongada del proceso purulento afecta significativamente la función renal y urinaria. Los principales factores que causan disfunción renal son la alteración del tránsito urinario cuando el tercio inferior del uréter está involucrado en el proceso inflamatorio, la intoxicación con productos de la descomposición tisular purulenta y el tratamiento antibiótico intensivo para detener el proceso inflamatorio, sin considerar el efecto nefrotóxico de los fármacos. La estructura de los uréteres de origen inflamatorio, según datos de investigación (1992), se observa en el 34% de los pacientes con formas complicadas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales internos.

Para evaluar la disfunción renal inicial, consideramos apropiado utilizar el término "síndrome urinario aislado" o "síndrome urinario". Este término es ampliamente utilizado por los terapeutas para referirse a las manifestaciones iniciales de la patología renal. Según algunos médicos, el síndrome urinario aislado se manifiesta con mayor frecuencia por proteinuria, a veces en combinación con microhematuria, cilindruria o leucocituria, y puede ser "el inicio de un daño renal grave con posterior hipertensión arterial e insuficiencia renal". Sin embargo, por regla general, dicho daño renal evoluciona favorablemente, sin tendencia a una progresión rápida, y desaparece por completo al erradicar la enfermedad subyacente. Al mismo tiempo, incluso la amiloidosis renal que se desarrolla con una infección séptica puede manifestarse durante mucho tiempo solo por síndrome urinario, y casi siempre cursa sin aumento de la presión arterial. Esta última circunstancia se explica por la acción de factores hipotensores como infecciones, intoxicaciones y fiebre.

El síndrome urinario en pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos se manifiesta con proteinuria de hasta el 1% (1 g/l), leucocituria (más de 20 en el campo visual), eritrocituria (más de 5 eritrocitos en el campo visual) y cilindruria (1-2 cilindros granulares e hialinos en el campo visual). La frecuencia del síndrome urinario en mujeres con lesiones purulentas de los apéndices uterinos fluctúa actualmente, según nuestros datos, entre el 55,4% y el 64%. Cabe añadir que un estudio más detallado de la función renal (ecografía renal, pruebas de Zimnitsky, Roberg-Tareyev, renografía radioisotópica) permite identificar sus formas iniciales y latentes. Se encontró una alteración de la capacidad funcional renal en el 77,6% de las pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta.

En base a todo lo anterior, podemos concluir que las enfermedades purulentas de los apéndices uterinos son una enfermedad polietiológica que provoca graves alteraciones en el sistema de homeostasis y de los órganos parenquimatosos.

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Diagnostico masas tubo-ováricas purulentas

En pacientes con abscesos encapsulados formados en los apéndices uterinos, durante un examen vaginal, se debe prestar especial atención a síntomas de la enfermedad como los contornos de la formación inflamatoria, su consistencia, movilidad, dolor y ubicación en la cavidad pélvica. Una formación purulenta de los apéndices en un proceso inflamatorio agudo durante un examen vaginal se caracteriza por contornos borrosos, consistencia irregular, inmovilidad completa y dolor intenso. Al mismo tiempo, siempre se encuentra en un solo conglomerado con el útero, que se determina y palpa con gran dificultad. El tamaño de las formaciones purulentas de los apéndices es muy variable, pero en la etapa aguda de la inflamación siempre son algo más grandes que las verdaderas.

En la fase de remisión, el conglomerado presenta contornos más claros, aunque persisten las irregularidades de consistencia y su completa inmovilidad.

En la parametritis concomitante, los pacientes presentan infiltrados de consistencia variable según la etapa del proceso: desde densidad leñosa en la etapa de infiltración hasta desigual con áreas de ablandamiento durante la supuración; los infiltrados pueden tener diferentes tamaños (en casos graves, no solo alcanzan las paredes laterales de la pelvis pequeña, el sacro y el pubis, sino que también se extienden a la pared abdominal anterior y al tejido paranéfrico).

Las lesiones del parametrio, principalmente de sus secciones posteriores, se detectan especialmente bien durante el examen rectovaginal, que evalúa indirectamente el grado de afectación del recto en el proceso (mucosa móvil, limitadamente móvil, inmóvil).

El principal método diagnóstico adicional es la ecografía. Actualmente, los abscesos se identifican ecográficamente antes que clínicamente. Los siguientes signos ecográficos son característicos de las pacientes con formaciones tuboováricas purulentas:

1. Endomiometritis concomitante, que se manifiesta por la presencia de múltiples estructuras eco-positivas heterogéneas en la cavidad uterina, la presencia de estructuras eco-positivas en las paredes de la cavidad uterina de más de 0,5 cm de grosor, y cambios difusos en la estructura del miometrio en forma de múltiples inclusiones de ecogenicidad reducida con contornos poco definidos (lo que refleja la presencia de endomiometritis purulenta con áreas de microabscesos). Si la endomiometritis se desarrolló como resultado del uso de un DIU, el anticonceptivo es claramente visible en la cavidad uterina.
2. Se observa un proceso adhesivo pronunciado en la cavidad pélvica. En todos los casos, las formaciones patológicas de los apéndices se fijan a la costilla y a la pared posterior del útero. En el 77,4 % de las pacientes, se observa un único conglomerado sin contornos definidos en la cavidad pélvica, compuesto por el útero, la(s) formación(es) patológica(s), asas intestinales y epiplón fusionado con ellas.
3. La forma de las formaciones inflamatorias en los casos complicados es a menudo irregular, aunque se acerca a la ovoide.
4. El tamaño de las formaciones varía de 5 a 18 cm y el área, respectivamente, de 20 a 270 cm ².
5. La estructura interna de las formaciones inflamatorias purulentas se caracteriza por su polimorfismo: es heterogénea y se presenta como una suspensión ecopositiva de dispersión media, en un contexto de mayor conductividad sonora. En ningún caso se logró diferenciar claramente la trompa de Falopio del ovario en la estructura de la formación tubo-ovárica mediante ecografía; solo en 3 pacientes (8,1%) se determinaron fragmentos de tejido similares al tejido ovárico.
6. Los contornos del GVZPM se pueden representar mediante las siguientes opciones:
   • cápsula gruesa (hasta 1 cm) eco-positiva con contornos claros;
   • cápsula eco-positiva con áreas de espesor desigual;
   • cápsula eco-positiva con áreas de adelgazamiento marcado;
   • una formación sin contornos claros (la cápsula no es claramente visible en toda su longitud).
7. Al estudiar el riego sanguíneo de las formaciones tubo-ováricas purulentas, se reveló la ausencia de una red vascular en su interior. Los índices de flujo sanguíneo en la arteria ovárica presentaron los siguientes valores numéricos de resistencia vascular: S/D - 5,9 ± 0,7 e IR - 0,79 ± 0,08. Además, no se observaron diferencias significativas en estos índices entre los grupos de pacientes con formaciones tubo-ováricas con y sin perforación de abscesos en órganos adyacentes.

El método de contraste adicional del recto simplifica significativamente el diagnóstico de abscesos pélvicos y lesiones en las secciones distales del intestino. Este contraste adicional del recto durante la ecografía se realiza mediante un balón de pared delgada (preservativo) conectado a una sonda rectal de polietileno. Inmediatamente antes de la ecografía, se inserta la sonda en el recto y se avanza, bajo control ecográfico, hasta la zona de interés, generalmente la sección ampular superior del recto o la sección rectosigmoidea. A continuación, con una jeringa, se llena el balón con líquido (350-400 ml). La aparición (junto con la vejiga) de una segunda ventana acústica (recto contrastado) permite una orientación más precisa en las relaciones anatómicas modificadas y la determinación de la posición de la pared del absceso pélvico y las secciones distales del intestino.

La capacidad diagnóstica de la tomografía computarizada en pacientes con enfermedades genitales purulentas es la más alta entre todos los métodos de investigación no invasivos; su eficacia en el diagnóstico de abscesos de los apéndices uterinos se acerca al 100 %. Sin embargo, debido a su baja disponibilidad y alto coste, el estudio está indicado en un número limitado de pacientes con cuadros graves, tras operaciones previas o intervenciones paliativas, así como ante la presencia de signos clínicos de preperforación o perforación.

En la tomografía, las formaciones tubo-ováricas se definen como estructuras patológicas volumétricas uni o bilaterales, con una forma casi ovalada o redonda. Estas formaciones se encuentran adyacentes al útero y lo desplazan, presentan contornos poco definidos, estructura y densidad no uniformes (de 16 a 40 unidades Hounsfield). Contienen cavidades con densidad reducida, que visualmente y según el análisis densitométrico corresponden a contenido purulento. En nuestros estudios, el 16,7% de las pacientes presentó burbujas de gas en la estructura de la formación. El número de cavidades purulentas varió de 1 a 5; en algunos casos, las cavidades eran comunicantes. El grosor de la cápsula varió, desde muy engrosada (hasta 1 cm) hasta adelgazada. Se observó inflamación perifocal (infiltración de celulosa [celulitis] y afectación de órganos adyacentes) en el 92,7% de las pacientes. Una cuarta parte (24,4%) de las pacientes presentó una pequeña cantidad de líquido en el espacio uterorectal. En casi la mitad de los pacientes (41,5%) se observaron ganglios linfáticos agrandados, fácilmente detectables mediante TC.

A diferencia de la salpingitis purulenta aguda, los métodos de diagnóstico invasivos para las formaciones tuboováricas purulentas no proporcionan suficiente información y presentan diversas contraindicaciones. Una punción única seguida de colpotomía y drenaje por aspiración-lavado está indicada únicamente como parte de la preparación preoperatoria para determinar la naturaleza del exudado, reducir la intoxicación y prevenir la formación de fístulas genitales purulentas.

Lo mismo ocurre con la laparoscopia, que en algunos casos presenta contraindicaciones y un bajo valor diagnóstico debido al pronunciado proceso adhesivo-infiltrativo.

Las dificultades causadas por la afectación de diversos órganos pélvicos en el proceso inflamatorio en las enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, o las complicaciones asociadas a la propia realización de la laparoscopia en estas pacientes, obligan en algunos casos a los ginecólogos a recurrir a una laparotomía urgente, lo que, por supuesto, limita su uso. Así, AA Yovseyev et al. (1998) proporcionan los siguientes datos: en 7 de 18 pacientes (38,9%), la laparoscopia se transformó en laparotomía debido a la gravedad del proceso adhesivo y a la imposibilidad de examinar los órganos pélvicos.

Diagnóstico diferencial

En caso de formación tubo-ovárica purulenta localizada en el lado derecho, se debe realizar un diagnóstico diferencial con el infiltrado apendicular. Así, según datos de investigación, se encontró un absceso apendicular en el 15% de las pacientes operadas por enfermedades ginecológicas. Una anamnesis minuciosa permite sospechar la posibilidad de una enfermedad quirúrgica antes de la operación; sin embargo, incluso con laparotomía en casos avanzados, es difícil determinar la causa primaria (formación tubo-ovárica derecha con apendicitis secundaria o viceversa). Tácticamente, esto no es fundamental, ya que el volumen adecuado de la operación en ambos casos es la apendicectomía y el volumen ginecológico correspondiente de la intervención quirúrgica con el posterior drenaje de la cavidad abdominal.

En caso de localización predominantemente izquierda del proceso, debe considerarse la posibilidad de diverticulitis. La inflamación del divertículo de Meckel es una enfermedad poco frecuente en mujeres jóvenes, que prácticamente no se diagnostica hasta que se complica con perforación o formación de fístula. Debido a la proximidad del ovario izquierdo al colon sigmoide, es posible la perforación del divertículo hacia el ovario, con la formación de un absceso tubo-ovárico, difícil de distinguir del habitual. La presencia del síntoma de colon irritable, así como la diverticulosis, pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

Al realizar el diagnóstico diferencial siempre es necesario tener presente el carcinoma tubárico primario, especialmente en presencia de tuberculosis genital.

La participación del intestino en el proceso inflamatorio suele ir acompañada de la formación de adherencias y estenosis inflamatorias con obstrucción intestinal parcial o (con menos frecuencia) completa, mientras que los abscesos tubo-ováricos son difíciles de distinguir del cáncer de ovario o la endometriosis.

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Tratamiento masas tubo-ováricas purulentas

El tratamiento de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas también consta de tres componentes principales, sin embargo, en presencia de una formación purulenta encapsulada de los apéndices uterinos, el componente básico que determina el resultado de la enfermedad es el tratamiento quirúrgico.

En la mayoría de los casos, el tratamiento antibacteriano no está indicado en pacientes con formas complicadas (proceso crónico purulento-productivo). Una excepción a esta regla es la presencia de signos clínicos y de laboratorio evidentes de activación de la infección, incluyendo síntomas clínicos, de laboratorio e instrumentales de preperforación de absceso o generalización de la infección.

En estos casos, se prescribe terapia antibacteriana inmediatamente, que continúa durante la operación (prevención del shock bacteriano y complicaciones postoperatorias) y en el postoperatorio.

Se utilizan los siguientes medicamentos:

• combinaciones de antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasa - ticarcilina/ácido clavulánico (timentina) en una dosis única de 3,1 g, una dosis diaria de 12,4 g y una dosis de curso de 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina en una dosis única de 0,6 g, dosis diaria de 2,4 g, dosis de curso de 12 g, clindamicina en una dosis única de 0,15 g, dosis diaria de 0,6 g, dosis de curso de 3 g, gentamicina en una dosis única de 0,08 g, dosis diaria de 0,24 g, dosis de curso de 1,2 g), netromicina en una dosis diaria de 0,3-0,4 g por vía intravenosa; la combinación de lincosaminas y netromicina es más eficaz, tiene menos efectos secundarios y es bien tolerada por los pacientes;
• cefalosporinas de tercera generación o sus combinaciones con nitroimidazoles, por ejemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol o ceftazidima (fortum) + metronidazol (cefotaxima en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de curso de 15 g, ceftazidima en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de curso de 15 g, metronidazol (metrogyl) en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de curso de 4,5 g);
• monoterapia con meropenems, por ejemplo, meronem en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g.

Hay que recordar que las lincosaminas (bacteriostáticos) y los aminoglucósidos (crean un bloqueo competitivo con los relajantes musculares) no pueden administrarse intraoperatoriamente.

De importancia primordial en la preparación preoperatoria es la terapia de desintoxicación con medios de infusión.

1. En caso de intoxicación grave, se debe realizar una terapia transfusional durante 7 a 10 días (diariamente los tres primeros días, luego en días alternos) con un volumen de 1500 a 2000 ml al día. En caso de intoxicación moderada, el volumen de transfusiones diarias se reduce a la mitad (a 500-1000 ml al día).

La terapia de infusión debe incluir:

• cristaloides - soluciones de glucosa al 5 y 10% y sustitutos que ayudan a restablecer los recursos energéticos, así como correctores del equilibrio electrolítico - solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• Coloides sustitutos del plasma: reopoliglucina, hemodez, gelatinol. Como parte de la terapia de infusión, se recomienda usar solución de almidón etilado al 6% HAES-STERIL-6 en un volumen de 500 ml, en días alternos.
• Preparaciones de proteínas: plasma fresco congelado; soluciones de albúmina al 5, 10 y 20%.

2. El uso de desagregantes (trental, curantil) ayuda a mejorar las propiedades reológicas de la sangre. Estos últimos se añaden, respectivamente, 10 o 4 ml por vía intravenosa al medio de infusión.
3. El uso de antihistamínicos en combinación con sedantes está justificado.
4. Se aconseja utilizar inmunomoduladores: timalina o T-activina, 10 mg al día durante 10 días (100 mg por tratamiento).
5. Según las indicaciones pertinentes, se prescriben agentes cardíacos y hepatotrópicos, así como medicamentos que mejoran la función cerebral (glucósidos cardíacos en dosis individual, Essentiale 5-10 ml por vía intravenosa y Nootropil 5-10 ml por vía intravenosa).

El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía se mejora significativamente con la evacuación del exudado purulento. El drenaje debe considerarse solo como parte de la preparación preoperatoria compleja, lo que permite realizar la operación en condiciones de remisión del proceso inflamatorio. Las indicaciones para las operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta son el riesgo de perforación del absceso hacia la cavidad abdominal o un órgano hueco, la intoxicación grave y la presencia de peritonitis pélvica aguda, en las que el tratamiento quirúrgico es menos favorable.

Se aconseja realizar colpotomía sólo en casos en los que se prevea drenaje por aspiración-lavado posterior.

La duración de la preparación preoperatoria debe ser estrictamente individual. La etapa óptima para la cirugía se considera la fase de remisión del proceso purulento. En caso de formación de un absceso en la pelvis pequeña, el tratamiento conservador intensivo no debe durar más de 10 días, y si se presentan signos clínicos de riesgo de perforación, no más de 12-24 horas, si no se puede realizar una intervención paliativa para eliminar el riesgo de perforación.

En caso de indicación quirúrgica urgente, la preparación preoperatoria se realiza en un plazo de 1,5 a 2 horas. Esta incluye la cateterización de la vena subclavia y la transfusión, bajo control de la presión venosa central, de un volumen mínimo de 3200 ml de coloides, proteínas y cristaloides en una proporción de 1:1:1.

Las indicaciones para una intervención de urgencia son:

• perforación del absceso en la cavidad abdominal con desarrollo de peritonitis purulenta difusa (foto 3 en el inserto a color);
• perforación de un absceso en la vejiga o amenaza de ella;
• choque séptico.

En todos los demás casos, se realiza una intervención quirúrgica planificada tras una preparación preoperatoria completa. Está indicada la laparotomía. El método óptimo para aliviar el dolor, que proporciona una analgesia completa con protección neurovegetativa fiable y suficiente relajación, es la anestesia combinada: una combinación de anestesia por intubación y anestesia epidural prolongada.

La extensión de la intervención quirúrgica depende de las características del inicio del proceso purulento (un factor desfavorable es el desarrollo de la inflamación en el contexto de la menstruación intrauterina, después de abortos y partos debido a la persistencia de endometritis purulenta o panmetritis incluso en el contexto de un tratamiento preoperatorio intensivo), su gravedad (los factores desfavorables son la presencia de abscesos tubo-ováricos purulentos bilaterales, así como complicaciones en forma de un proceso purulento-destructivo extenso pronunciado en la pelvis pequeña con múltiples abscesos e infiltrados del tejido pélvico y parametral, fístulas, focos purulentos extragenitales) y la edad de los pacientes.

En ausencia de factores agravantes, se realizan operaciones de conservación de órganos.

Si es imposible preservar las funciones menstruales y reproductivas, es necesario “luchar” para preservar la función hormonal de la paciente: se debe realizar la extirpación del útero, dejando, si es posible, al menos una parte del ovario inalterado.

Características técnicas de la realización de operaciones en condiciones del proceso purulento-infiltrante.

1. El método de elección para la incisión de la pared abdominal es la laparotomía de la línea media inferior, que proporciona no solo un acceso adecuado para la revisión y la intervención quirúrgica, sino también la capacidad (por ejemplo, si es necesario vaciar abscesos interintestinales y subdiafragmáticos, intubar el intestino delgado o identificar patología quirúrgica) de continuar libremente la incisión.
2. La primera y obligatoria etapa de cualquier intervención quirúrgica para las formaciones inflamatorias de los apéndices uterinos es el restablecimiento de las relaciones anatómicas normales entre los órganos abdominales y pélvicos. Es aconsejable comenzar la separación de las adherencias con la liberación completa del borde libre del epiplón mayor, que casi siempre se ve afectado por el proceso inflamatorio. Para ello, es necesario separar primero el epiplón del peritoneo parietal y visceral con movimientos de sierra manuales y, posteriormente, de forma brusca bajo control visual, y finalmente de los apéndices afectados. El epiplón separado suele estar infiltrado en mayor o menor medida, por lo que su resección dentro de los tejidos sanos debe considerarse justificada. En presencia de omentitis purulenta-infiltrante con formación de abscesos, es obligatoria la resección del epiplón dentro del tejido sano. Se debe prestar atención a la necesidad de una hemostasia cuidadosa durante la resección del epiplón. Es aconsejable vendar los muñones con suturas previas, ya que al eliminar el edema puede producirse deslizamiento o debilitamiento de los hilos, lo que dará lugar a una grave complicación postoperatoria en forma de sangrado intraabdominal.
3. La siguiente etapa es la liberación de las formaciones inflamatorias de las asas del intestino grueso y delgado fusionadas a ellas. Cabe destacar la importancia de que los cirujanos ginecológicos separe cualquier adherencia únicamente con medios cortantes. El uso de gasas e hisopos en estos casos para liberar adherencias es la principal causa de traumatismo en la pared intestinal: su deserosis y, en ocasiones, la apertura de la luz. El uso de tijeras de disección delgadas y largas permite evitar el traumatismo intestinal en estos pacientes. Cabe destacar que no es posible limitarse a separar las asas intestinales de la formación inflamatoria. Para garantizar la ausencia de abscesos entre asas intestinales, es necesario realizar una revisión de todo el intestino delgado. Durante la operación, es obligatoria la revisión del apéndice vermiforme.
4. El aislamiento de la formación purulenta de los apéndices uterinos, a partir de las adherencias, debe comenzar, si es posible, desde la pared posterior del útero. Cabe recordar que, en la mayoría de los casos, las formaciones purulentas de los apéndices uterinos se envuelven en la valva posterior del ligamento ancho del útero, separándose así del resto de la pelvis y la cavidad abdominal. Esta delimitación se produce en sentido antihorario en el lado derecho y en el izquierdo, en sentido horario. Como resultado, la formación inflamatoria se localiza pseudointraligamentariamente. En este sentido, el aislamiento de las formaciones inflamatorias purulentas debe comenzar desde la superficie posterior del útero, como si se desenroscara la formación bruscamente en la dirección opuesta. La formación inflamatoria de los apéndices derechos debe separarse en sentido horario (de derecha a izquierda) y la de los izquierdos, en sentido antihorario (de izquierda a derecha).
5. La siguiente etapa de la operación consiste en determinar la topografía de los uréteres. Al realizar una histerectomía en condiciones de relaciones anatómicas alteradas (endometriosis, formaciones tubo-ováricas, miomas atípicos), los uréteres se lesionan en el 1,5% de los casos (desde lesión parietal hasta intersección completa o ligadura). El uréter izquierdo se lesiona con mayor frecuencia; la proporción entre lesiones unilaterales y bilaterales es de 1:6. No más de un tercio de las lesiones se diagnostican intraoperatoriamente.

Las fístulas uretero-genitales tienen siempre una génesis traumática, es decir, en todos los casos podemos hablar de una violación de la técnica quirúrgica como única causa de esta patología.

Como es sabido, las partes abdominales de los uréteres están situadas retroperitonealmente.

Los uréteres cruzan los vasos ilíacos comunes cerca de su ramificación y luego se dirigen hacia atrás y lateralmente a lo largo de la pared pélvica hasta la vejiga. Aquí, los uréteres se ubican en la base de los ligamentos anchos del útero, detrás de los ovarios y las trompas, pasando por debajo de los vasos uterinos y a una distancia de 1,5 a 2 cm del cuello uterino. Posteriormente, discurren paralelos a la arteria uterina, la cruzan y avanzan hacia arriba. En el punto de intersección con los vasos, antes de entrar en la vejiga, los uréteres se encuentran a tan solo 0,8 a 2,5 cm del cuello uterino. Naturalmente, en un proceso purulento-infiltrante, el riesgo de lesión o ligadura del uréter aumenta considerablemente.

Las siguientes manipulaciones suponen un riesgo de lesión del uréter:

• ligadura de la a. hipogástrica,
• ligadura del ligamento infundibulopélvico,
• ligadura de vasos uterinos,
• manipulaciones en parametría,
• separación de las paredes de la vagina y la vejiga.

Las etapas principales de la operación nunca deben apresurarse sin una revisión preliminar obligatoria y, en ocasiones, el aislamiento del uréter del lado afectado. En tales casos, la operación debe comenzar con la disección del ligamento redondo del útero del lado de los apéndices afectados (preferiblemente más alejado del útero) y la apertura amplia del parametrio hasta el ligamento infundibulopélvico. Si es necesario, el ligamento debe cortarse y ligarse. Detrás del ligamento infundibulopélvico se encuentra el uréter, que se determina por palpación o visualmente. El uréter se separa gradualmente de la valva posterior del ligamento ancho del útero en dirección a la vejiga urinaria. El uréter debe separarse únicamente dentro de la formación inflamatoria palpable, lo que excluye por completo su traumatismo durante la posterior separación de las adherencias.

Si se sospecha una lesión ureteral, no se debe continuar la operación sin asegurarse de que el uréter objetivo esté libre. Para ello, se debe inyectar una solución de azul de metileno en una vena. Si el uréter está lesionado, el colorante aparecerá en la herida. La complicación resultante se corrige intraoperatoriamente.

• Puncionando el uréter con una aguja se drena el parametrio.
• En caso de herida parietal, se aplican suturas transversalmente con catgut fino, se inserta un catéter o stent en el uréter para drenar la orina y se drena el parametrio.
• En caso de ligadura o compresión breve con pinza (hasta 10 minutos), tras retirar la ligadura, se inserta un catéter o stent en el uréter para drenar la orina. Se drena el parametrio. En caso de compresión más prolongada, se reseca la zona lesionada y se aplica ureterocistoanastomosis mediante el método antirreflujo de V.I. Krasnopolsky.
• Al cruzar el uréter se realiza una ureterocistoanastomosis según la técnica antireflujo de VI Krasnopolsky.

6. Además, la extirpación del apéndice se realiza de forma habitual. Uno de los principios fundamentales es la extirpación completa del foco destructivo, es decir, la propia formación inflamatoria. Por muy delicada que sea la intervención en estos pacientes, siempre es necesario extirpar por completo todos los tejidos de la formación inflamatoria. La preservación de incluso una pequeña sección de la cápsula suele provocar complicaciones graves en el postoperatorio, recaídas del proceso inflamatorio y la formación de fístulas complejas. En caso de inflamación purulenta, se recomienda la ligadura aislada de los ligamentos con un "giro" y su sutura preliminar con material de sutura absorbible.
7. La peritonización se realiza mejor utilizando suturas de catgut o vicryl separadas con inmersión completa de los muñones del ligamento.

La extirpación del útero en pacientes con lesiones purulentas en sus apéndices conlleva importantes dificultades técnicas. Estas se deben a un edema e infiltración pronunciados o, por el contrario, a graves cambios destructivos en los tejidos, lo que provoca una disposición atípica de los haces vasculares y los plexos venosos, así como deformaciones y desplazamientos de la vejiga y los uréteres.

Características de la realización de la extirpación uterina en condiciones de un proceso purulento-infiltrativo.

1. La separación de adherencias y la movilización del útero y los apéndices se realizan según los principios descritos anteriormente.
2. Es aconsejable realizar la extirpación del útero sin disección ni ligadura previa de los ligamentos uterosacros ni de los vasos uterinos. Para ello, tras la disección de los ligamentos redondos, el ligamento infundibulopélvico correspondiente, el ligamento propio del ovario y la trompa (y, si es necesario, dos ligamentos infundibulopélvicos), y la separación y desplazamiento de la vejiga urinaria a lo largo del cuello uterino, se aplican pinzas de Kocher rectas y largas lo más cerca posible de ella, se disecan los ligamentos cardinales y, a continuación, se suturan y ligan los tejidos. La manipulación se realiza bajo estricto control de la topografía de la vejiga urinaria. La disección de la fascia prevesical (generalmente infiltrada) a la altura de los ligamentos cardinales ligados y su desplazamiento junto con la vejiga urinaria proporciona una prevención adicional de lesiones en la vejiga urinaria y los uréteres. La manipulación continúa hasta que se exponen ambas o una de las paredes laterales de la vagina, tras lo cual la extirpación del útero no presenta ninguna dificultad.
3. La cuestión de la conveniencia de aislar el uréter es discutible.

El aislamiento del uréter se considera justificado en las situaciones clínicas que se describen a continuación.

• En presencia de procesos infiltrativos graves en el parametrio con alteración del paso de orina y desarrollo de hidronefrosis e hidrouréter (según la exploración preoperatoria o la revisión intraoperatoria), la pronta restauración del paso de orina en el postoperatorio sirve como medida preventiva contra los procesos inflamatorios en la pelvis renal y los cálices, y también promueve una evacuación más completa de las toxinas del organismo del paciente.
• En casos de alto riesgo de lesión ureteral, cuando el uréter es "arrastrado" por el infiltrado inflamatorio y se localiza en la zona intervenida (principalmente a la altura de la intersección con los vasos uterinos). Durante las cirugías radicales por cáncer genital, cuando también existe un proceso infiltrativo en el parametrio, la lesión ureteral intraoperatoria alcanza el 3%. Es aconsejable comenzar a aislar el uréter del infiltrado tras la disección y ligadura del ligamento infundibulopélvico casi en su origen. Aquí es donde es más fácil encontrar una sección inalterada del uréter, ya que los infiltrados paramétricos que comprimen el uréter suelen localizarse en el tercio inferior y, muy raramente, en su tercio medio. A continuación, se debe separar el uréter de la valva posterior del ligamento uterino ancho, tras lo cual los límites del infiltrado y el uréter se hacen claramente visibles, y la liberación de este último ya no es difícil.

4. La cúpula vaginal se sutura con suturas separadas o en forma de Z de catgut o vicryl. Las suturas anteriores capturan la plica vesicouterina y las posteriores, los ligamentos rectouterino y sacrouterino, si estos últimos no están completamente destruidos. No se debe permitir el estrechamiento del tubo vaginal con suturas de ajuste, ya que la cúpula vaginal abierta es un excelente colector y evacuador natural del exudado patológico de la cavidad abdominal y los parametrios en cualquier posición de la paciente.
5. En caso de tejidos edematosos, infiltrados o con cambios inflamatorios, no recomendamos aplicar una sutura peritoneal continua. Esta sutura suele cortar, lesionar el peritoneo y no garantiza un ajuste hermético ni un aislamiento completo de la herida quirúrgica. Por lo tanto, se deben aplicar suturas separadas para la peritonealización y utilizar ligaduras absorbibles como material de sutura. Solo se peritonizan los parametrios; la trompa vaginal debe permanecer abierta en cualquier circunstancia.
6. Se debe prestar especial atención a la sutura de la pared abdominal anterior. En enfermedades purulentas, los procesos de regeneración y cicatrización se ven siempre en mayor o menor medida alterados, por lo que existe el riesgo de divergencia parcial, y en ocasiones completa, de las suturas y, posteriormente, la formación de hernias postoperatorias en la pared abdominal anterior. Para una prevención fiable de eventraciones postoperatorias en el período inicial y de hernias postoperatorias en el período tardío, se recomienda suturar la pared abdominal anterior con suturas separadas de nailon o caproag a través de todas las capas en dos niveles (peritoneo-aponeurosis y tejido subcutáneo-piel). En los casos en que sea posible la sutura capa por capa, solo se deben aplicar suturas separadas de nailon a la aponeurosis y suturas separadas de seda a la piel.

Para prevenir el shock tóxico bacteriano durante la cirugía, a todos los pacientes se les administra una única dosis de antibióticos que actúan sobre los principales patógenos.

• Combinaciones de penicilinas con inhibidores de betalactamasa, por ejemplo, timentin, que es una combinación de ticarcilina con ácido clavulánico en una dosis de 3,1 g.

O

• Cefalosporinas de tercera generación - por ejemplo, cefotaxima (claforan) en una dosis de 2 g o ceftazidima (fortum) en la misma cantidad en combinación con metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

O

• Meropenem (meronem) en dosis de 1 g (para infección generalizada).

Un drenaje adecuado debe garantizar la eliminación completa del sustrato patológico de la cavidad abdominal. Se utilizan los siguientes métodos para la inserción de tubos de drenaje:

• transvaginal a través de la cúpula vaginal abierta después de la extirpación del útero (drenajes con un diámetro de 11 mm);
• transvaginal vía colpotomía posterior con preservación del útero (es aconsejable utilizar drenajes de 11 mm de diámetro).

El modo de vacío óptimo en el aparato durante el drenaje de la cavidad abdominal es de 30 a 40 cm H₂O. La duración promedio del drenaje en pacientes con peritonitis es de 3 días. Los criterios para detener el drenaje son la mejoría del estado del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio abdominal y la tendencia a la normalización de los análisis de sangre y la temperatura corporal. El drenaje puede detenerse cuando el agua de enjuague sea completamente transparente, ligera y no contenga sedimentos.

Principios de cuidados intensivos en el postoperatorio.

1. Tratamiento antibiótico. Dado que los agentes causales de la infección séptica purulenta son asociaciones de microorganismos con predominio de flora colibacilar, anaerobios no esporulados y microbios grampositivos, los antibióticos de elección son fármacos de amplio espectro o combinaciones de fármacos que actúan sobre los principales patógenos. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento se realiza con dosis medias o máximas permitidas, tanto únicas como diarias, con estricto cumplimiento de la frecuencia de administración durante 5-7 días.

Se recomienda el uso de los siguientes medicamentos antibacterianos o sus combinaciones:

• combinaciones de antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasa - ticarcilina/ácido clavulánico (timentina) en una dosis única de 3,1 g, una dosis diaria de 12,4 g y una dosis de curso de 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo: lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina en dosis única de 0,6 g, dosis diaria de 2,4 g, dosis de tratamiento de 12 g;
  • clindamicina en dosis única de 0,15 g, dosis diaria de 0,6 g, dosis de tratamiento de 3 g;
  • gentamicina en dosis única de 0,08 g, dosis diaria de 0,24 g, dosis de tratamiento de 1,2 g;
  • netromicina en una dosis única diaria de 0,3-0,4 g, dosis de tratamiento de 1,5-2,0 g por vía intravenosa;
  • La combinación de fármacos antibacterianos con netilmicina es muy eficaz, menos tóxica y mejor tolerada por los pacientes;
• cefalosporinas de tercera generación o sus combinaciones con nitroimidazoles, por ejemplo:
  • cefotaxima (claforan) + Klion (metronidazol) o ceftazidima (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxima (claforan) en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g;
  • clion (metronidazol) en dosis única de 0,5 g, dosis diaria de 1,5 g, dosis de tratamiento de 4,5 g;
• monoterapia con meropenems, por ejemplo:
  • meronem en dosis única de 1 g, dosis diaria de 3 g, dosis de tratamiento de 15 g.

Después de completar la terapia antibacteriana, todos los pacientes deben someterse a una corrección de la biocenosis con dosis terapéuticas de probióticos: lactobacterina o acilact, 10 dosis 3 veces en combinación con estimulantes del crecimiento de la microflora intestinal normal, por ejemplo, hilak forte, 40-60 gotas 3 veces al día y enzimas (festal, mezim forte), 1-2 tabletas con cada comida.

2. Alivio adecuado del dolor. El método óptimo es la anestesia epidural de larga duración. Si, por alguna razón no relacionada con la presencia de contraindicaciones, no se utilizó anestesia combinada durante la operación, este método de alivio del dolor y tratamiento debe utilizarse en el postoperatorio.

Si existen contraindicaciones para el uso del método DEA, durante los primeros tres días, se debe administrar analgésicos narcóticos a intervalos adecuados (4-6-8-12 horas) para aliviar el dolor. Para potenciar el efecto y reducir la necesidad de narcóticos, estos deben combinarse con antihistamínicos y sedantes.

No es apropiado prescribir analgésicos narcóticos y no narcóticos juntos, ya que el efecto analgésico de los narcóticos se reduce drásticamente cuando se utilizan con medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

3. Terapia de infusión. Para la corrección de disfunciones multiorgánicas en el postoperatorio, tanto la calidad del medio de infusión como el volumen de las mismas son importantes.

Está indicada la administración de coloides (400-1000 ml/día) y preparados de proteínas a razón de 1-1,5 g de proteína nativa/1 kg de peso corporal (en casos graves, la dosis de proteínas puede aumentarse a 150-200 g/día); el volumen restante se repone con cristaloides.

La cantidad de líquido administrada, siempre que se preserve la función renal, debe ser de 35-40 ml/kg de peso corporal por día.

Cuando la temperatura corporal aumenta un grado, la cantidad de líquido administrada al día debe incrementarse en 5 ml/kg de peso corporal. Por lo tanto, la cantidad total de líquido administrada al día con una micción normal de al menos 50 ml/h es, en promedio, de 2,5 a 3 litros.

En casos graves de complicaciones (peritonitis, sepsis), la cantidad de líquido administrado puede aumentarse a 4-6 litros (modo de hipervolemia) con regulación de la diuresis (diuresis forzada). En caso de shock séptico, la cantidad de líquido administrado no debe superar la cantidad de orina excretada en más de 800-1000 ml.

La naturaleza de los medios de infusión es similar a los utilizados en el período preoperatorio, con excepción del uso predominante en el grupo de coloides de almidón etilados, que tienen un efecto normovolémico y antishock.

Como parte de la terapia de infusión, se recomienda utilizar solución de almidón etilado al 6 y 10%: HAES-STERIL-6 o HAES-STERIL-10 (coloide sustituto del plasma) en un volumen de 500 ml/día.

Para normalizar la microcirculación es aconsejable añadir desagregantes (trental, curantil) a los medios de infusión.

4. Estimulación intestinal. Una estimulación intestinal adecuada es una estimulación fisiológica suave del intestino, que se debe, en primer lugar, al bloqueo epidural; en segundo lugar, a una terapia de infusión adecuada con un volumen normovolémico o con hipervolemia leve; y, en tercer lugar, al uso predominante de preparados de metoclopramida (cerucal, reglan), que tienen un efecto regulador sobre la motilidad gastrointestinal.

En el tratamiento de la paresia intestinal, la corrección de la hipopotasemia también desempeña un papel importante. Las preparaciones de potasio deben administrarse lentamente, diluidas, preferiblemente en una vena separada, controlando su concentración sérica. Se administran de media entre 6 y 8 g de potasio al día, considerando su concentración en otras soluciones (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).

5. Inhibidores de la proteasa. Se recomienda el uso de 100.000 unidades de Gordonx, 75.000 unidades de Trasylol o 30.000 unidades de Contrical, lo que mejora la actividad proteolítica de la sangre y potencia la acción de los antibióticos.
6. Terapia con heparina. Si no existen contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir heparina en una dosis diaria promedio de 10 000 unidades (2500 unidades subcutáneas en el abdomen, en la región umbilical), con una reducción gradual de la dosis y la suspensión del fármaco cuando mejoren la condición y los parámetros del coagulograma.
7. El tratamiento con glucocorticoides es un tema de debate. Se sabe que la prednisolona y sus análogos poseen diversas propiedades positivas:
   • suprimir la formación excesiva de complejos inmunes con endotoxina;
   • tienen un efecto desintoxicante sobre las endotoxinas;
   • exhiben un efecto antihistamínico;
   • estabilizar las membranas celulares;
   • tener un efecto miocárdico positivo;
   • reducir la gravedad del síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Además, la prednisolona tiene un efecto apirógeno y suprime la actividad funcional de los neutrófilos en menor medida que otras hormonas esteroides. La experiencia clínica demuestra que la prescripción de prednisolona en una dosis diaria de 60-90 mg, con reducción gradual y retirada del fármaco tras 5-7 días, mejora significativamente la evolución del período postoperatorio.

8. El uso de antiinflamatorios no esteroideos con efectos antiinflamatorios, analgésicos y antiagregantes está justificado patogénicamente. Estos fármacos se prescriben tras suspender los antibióticos y la heparina. Se recomienda administrar 3 ml de diclofenaco (Voltaren) por vía intramuscular al día o en días alternos (5 inyecciones por ciclo).

Al mismo tiempo, es aconsejable prescribir medicamentos que aceleren los procesos reparadores: actovegin 5-10 ml por vía intravenosa o solcoseryl 4-6 ml por vía intravenosa por goteo, luego 4 ml por vía intramuscular diariamente.

9. La terapia de trastornos orgánicos con agentes hepatotrópicos (esenciales, antiespasmódicos) y cardiológicos se realiza según las indicaciones.

Prevención

Como ya se ha dicho, la gran mayoría de las formas complicadas de enfermedades purulentas de los órganos genitales internos ocurren en el contexto del uso de un DIU, por lo tanto, consideramos que el trabajo en esta dirección es la principal reserva para reducir la morbilidad, y en particular:

• ampliar el uso de métodos anticonceptivos hormonales y de barrera;
• evaluación razonable del riesgo del uso de DIU;
• limitar el uso de DIU en mujeres jóvenes y nulíparas;
• limitar el uso de DIU después del parto y los abortos;
• negativa a utilizar el DIU en caso de enfermedades inflamatorias crónicas de los genitales, ITS;
• cumplimiento de las condiciones de uso del DIU;
• extracción del DIU sin legrado de la cavidad uterina;
• En caso de desarrollo de un proceso inflamatorio, extracción del DIU en el contexto de una terapia antibacteriana sin legrado de la cavidad uterina (en el hospital).