Disfunción espermática

Las disfunciones espermáticas incluyen defectos en la producción y emisión de espermatozoides. El diagnóstico se basa en el análisis de espermatozoides y las pruebas genéticas. El tratamiento más eficaz para la disfunción espermática es la inseminación artificial mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

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Causas disfunción espermática

La espermatogénesis es continua. Cada célula germinal requiere aproximadamente de 72 a 74 días para madurar completamente. La espermatogénesis se produce con mayor eficiencia a una temperatura de 34 °C. Dentro del conducto deferente, las células de Sertoli regulan la maduración y las células de Leydig producen la testosterona necesaria. Normalmente, la fructosa se produce en las vesículas seminales y se secreta a través del conducto deferente. Los trastornos espermáticos pueden deberse a una cantidad insuficiente de espermatozoides: oligospermia, azoospermia o defectos en la calidad de los espermatozoides: motilidad o estructura anormales.

La espermatogénesis puede verse afectada por altas temperaturas, trastornos del tracto urinario, trastornos endocrinos o defectos genéticos; por tomar medicamentos o toxinas, lo que resulta en una cantidad inadecuada o defectos en la calidad del esperma. Las causas de la disminución de la emisión de esperma (azoospermia obstructiva) incluyen la eyaculación retrógrada en la vejiga en la diabetes mellitus, la disfunción neurológica, la disección retroperitoneal (p. ej., en el linfoma de Hodgkin) y la prostatectomía. Otras causas incluyen la obstrucción del conducto deferente, la ausencia bilateral congénita del conducto deferente o del epidídimo. Muchos hombres infértiles tienen mutaciones en genes a nivel de los reguladores de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, fibrosis quística) y la mayoría de los hombres con fibrosis quística sintomática tienen ausencia bilateral congénita del conducto deferente.

Los hombres con microdeleción del cromosoma Y pueden desarrollar oligospermia por diversos mecanismos, dependiendo de la deleción específica. Otro mecanismo poco común de infertilidad es la destrucción o inactivación de los espermatozoides por anticuerpos antiespermáticos, que suelen producirse en los hombres.

Causas de la disminución de la espermatogénesis

Causas de la disfunción espermática	Ejemplos
Trastornos endocrinos	Trastornos de la regulación hipotálamo-hipofisaria-gonadal Trastornos suprarrenales Hiperprolactinemia Hipogonadismo Hipotiroidismo
Trastornos genéticos	Disgenesia gonadal Síndrome de Klinefelter Microdeleción de secciones del cromosoma Y (en el 10-15% de los hombres con trastornos de la espermatogénesis) Mutaciones en genes a nivel de reguladores de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, fibrosis quística)
Trastornos del tracto urogenital	Criptorquidia Infecciones Lesiones Orquitis después de paperas Atrofia testicular Varicocele
La influencia de las altas temperaturas	Exposición a temperaturas extremas en los últimos 3 meses Fiebre
Sustancias	Esteroide anabólico Dietilestilbestrol Etanol Medicamentos regionales, como los opioides (hipnóticos) Toxinas

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Diagnostico disfunción espermática

En caso de infertilidad matrimonial, siempre es necesario realizar un examen para detectar trastornos espermáticos en el hombre. Se revisa el historial médico de la enfermedad y se examina al paciente para identificar posibles causas (por ejemplo, trastornos del tracto genitourinario). El volumen normal de cada testículo es de 20 a 25 ml. Es necesario realizar un espermograma.

En casos de oligospermia o azoospermia, se deben realizar pruebas genéticas, incluyendo cariotipo estándar, PCR de regiones cromosómicas marcadas (para detectar microdeleciones en el cromosoma Y) y evaluación de mutaciones en el gen CFTR (fibrosis quística). La pareja femenina de un hombre con una mutación en el gen CFTR también debe someterse a pruebas para descartar la presencia de fibrosis quística antes de utilizar espermatozoides para la reproducción.

Antes del análisis de semen, se le pide al hombre que se abstenga de eyacular durante 2 a 3 días. Dado que la cantidad de espermatozoides varía, se necesitan más de dos muestras obtenidas con más de una semana de diferencia para un análisis completo; cada muestra de esperma se obtiene mediante masturbación en un recipiente de vidrio, preferiblemente en un laboratorio. Si este método es difícil, el hombre puede recolectar el esperma en casa en un condón. El condón debe estar libre de lubricantes y químicos. El eyaculado se examina después de mantener el esperma a temperatura ambiente durante 20 a 30 minutos. Se evalúan los siguientes parámetros: volumen (normalmente 2-6 ml), viscosidad (normalmente comienza a licuarse en 30 minutos; se licua completamente en 1 hora), apariencia y se realiza un examen microscópico (normalmente opaco, cremoso, contiene 1-3 leucocitos en el campo de visión a gran aumento).

Medir el pH (normal: 7-8); contar los espermatozoides (normal: >20 millones/ml); determinar la motilidad tras 1 y 3 h (motilidad normal: >50%); calcular el porcentaje de espermatozoides con morfología normal (normal: >14%, según los estrictos criterios de la OMS, utilizados desde 1999); determinar la presencia de fructosa (indica el correcto funcionamiento de al menos un conducto deferente). Existen otros métodos informáticos para determinar la motilidad espermática (p. ej., velocidad lineal del esperma), pero su correlación con la fertilidad no está clara.

Si un hombre no presenta hipogonadismo ni ausencia bilateral congénita de conductos deferentes, y el volumen de eyaculado es inferior a 1 ml, se toma una muestra de orina para determinar la presencia de espermatozoides después de la eyaculación. Una cantidad desproporcionadamente alta de espermatozoides en la orina en relación con su cantidad en el semen sugiere eyaculación retrógrada.

Si las pruebas de esperma especializadas, disponibles en algunos centros de infertilidad, no explican la causa de la infertilidad en ambos miembros de la pareja, entonces se decide la cuestión de la posibilidad de inseminación artificial y transferencia de embriones al útero.

Se realiza una prueba para detectar anticuerpos espermáticos, así como una prueba de hinchamiento hipoosmótico para medir la integridad estructural de las membranas plasmáticas de los espermatozoides. También se realizan una prueba de unión de los espermatozoides a la zona pelúcida y una prueba de penetración espermática para determinar su capacidad para fecundar un óvulo in vitro.

Si es necesario, se realiza una biopsia testicular para diferenciar entre azoospermia obstructiva y no obstructiva.

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Tratamiento disfunción espermática

El tratamiento de la disfunción espermática incluye terapia para trastornos del tracto urogenital. A los hombres con un recuento de espermatozoides en la eyaculación de 10 a 20 millones/ml y sin trastornos endocrinos se les administra citrato de clomifeno (25-50 mg por vía oral una vez al día durante 25 días al mes durante 3-4 meses). El clomifeno (un antiestrógeno) puede estimular la producción de espermatozoides y aumentar el recuento. Sin embargo, no está claro si mejora la motilidad o la morfología de los espermatozoides; no se ha confirmado un aumento de la fertilidad.

Si el recuento de espermatozoides es inferior a 10 millones/ml o el clomifeno no es eficaz con una motilidad espermática normal, el tratamiento más eficaz es la inseminación artificial con una sola inyección de espermatozoides en un óvulo (inyección intracitoplasmática de espermatozoides). Un método alternativo, en ocasiones, es la inseminación intrauterina con muestras de espermatozoides lavadas si se produce la ovulación. El embarazo suele producirse en el sexto ciclo de tratamiento, si el método es eficaz.

La disminución del recuento y la viabilidad de los espermatozoides no excluye el embarazo. En estos casos, la fertilidad puede aumentarse mediante la hiperestimulación ovárica en mujeres, junto con el uso simultáneo de inseminación artificial u otros métodos de tecnología reproductiva (p. ej., inseminación artificial, inyección intracitoplasmática de espermatozoides).

Si la pareja masculina no produce suficientes espermatozoides fértiles, se puede considerar la inseminación con semen de donante. El riesgo de desarrollar SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual se minimiza congelando el semen de donante durante más de seis meses, tras lo cual se les realizan nuevas pruebas de detección de infecciones antes del procedimiento de inseminación.