Glomerulonefritis crónica en el embarazo

La glomerulonefritis crónica en el embarazo (GNC) es una lesión difusa bilateral crónica del aparato predominantemente glomerular de los riñones, de naturaleza inmunoinflamatoria con una marcada tendencia a la progresión y desarrollo de insuficiencia renal crónica.

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Causas de glomerulonefritis crónica en mujeres embarazadas

En la población general de Ucrania, según estudios estadísticos, la frecuencia de glomerulonefritis crónica es de 97,0 por 100 mil habitantes. 11 La tasa de frecuencia de glomerulonefritis crónica en mujeres embarazadas es de 0,1-0,2%.

En el 20-30% de los pacientes con glomerulonefritis crónica, esta es consecuencia de una glomerulonefritis aguda, cuyo agente causal puede ser estreptococos (especialmente estreptococos hemolíticos del grupo A, cepas 1, 3, 4, 12 y 18), estafilococos, neumococos, adenovirus, infecciones por rinovirus, micoplasma y virus de la hepatitis B. En la gran mayoría de los casos de glomerulonefritis crónica de etiología desconocida, podemos hablar de la persistencia de los factores infecciosos mencionados anteriormente, infección por el virus de la hepatitis B, sífilis, malaria, SIDA o la influencia de fármacos, vacunas, sueros, disolventes orgánicos, alcohol, etc.

La patogénesis de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo consiste en la formación de un proceso de complejos inmunes, cuyos componentes son los antígenos, anticuerpos y factor de complemento C3 correspondientes. Las características cuantitativas y cualitativas de los complejos inmunes, que se forman en el lecho circulatorio y se fijan en los glomérulos del riñón subendotelialmente, subepitelialmente, ingramembraneamente, en el mesangio, y pueden formarse directamente en las estructuras glomerulares, dependen del grado de reactividad fagocítica del organismo, la calidad del antígeno, la proporción cuantitativa entre antígenos y anticuerpos. También se fijan en los glomérulos subendotelialmente, subepitelialmente, ingramembraneamente, en el mesangio, y pueden formarse directamente en las estructuras glomerulares. La deposición de inmunocomplejos inicia una cascada de reacciones bioquímicas celulares, que se reducen a la formación de citocinas, la migración de leucocitos polimorfonucleares, monocitos y eosinófilos, y la activación de enzimas proteolíticas intracelulares. Todos estos procesos provocan daño a las estructuras glomerulares.

Recientemente, en la progresión de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo, se ha concedido gran importancia a la alteración de la hemodinámica local, del metabolismo lipídico, de la activación plaquetaria y del sistema de hemocoagulación.

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Síntomas de glomerulonefritis crónica durante el embarazo

Durante el embarazo, la glomerulonefritis aguda a menudo no se diagnostica y se considera preeclampsia grave. La aparición de preeclampsia antes de las 28 semanas de embarazo, la aparición de hematuria y la detección de títulos elevados de antiestreptolisina y antihialuronidasa permiten sospechar una glomerulonefritis aguda. Los síntomas clínicos de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo dependen de la variante, el estadio y la fase de la enfermedad. Las formas clínicas más comunes de glomerulonefritis crónica son aquellas caracterizadas por proteinuria leve y eritrocituria sin hipertensión arterial. Esta es la glomerulonefritis crónica con síndrome urinario y estadio prehipertensivo (forma latente). La adición de hipertensión arterial indica procesos esclerosantes en los riñones (estadio hipertensivo de la glomerulonefritis). Una forma especial de la enfermedad, que indica la actividad del proceso, es la glomerulonefritis con síndrome nefrótico: edema, proteinuria superior a 3 g/día, hipodisproteinemia, hiperlipidemia e hipercoagulabilidad sanguínea. La siguiente etapa de la enfermedad es la insuficiencia renal crónica, que se manifiesta por un aumento de los niveles de urea y creatinina en sangre, anemia, disminución de la capacidad de concentración renal, hipertensión arterial y cambios distróficos en otros órganos. Se cree que el embarazo no se produce con un aumento de la creatinina plasmática superior a 0,3 mmol/l.

El curso del embarazo en mujeres con glomerulonefritis crónica se complica por el desarrollo de preeclampsia grave, anemia, retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Existe el riesgo de desprendimiento prematuro de una placenta de ubicación normal y sangrado hipotónico.

Hay tres niveles de riesgo que determinan la frecuencia de resultados adversos del embarazo y del parto para la madre y el feto y orientan al médico respecto al pronóstico o las tácticas de tratamiento:

• La glomerulonefritis crónica con síndrome urinario y estadio prehipertensivo debe atribuirse al nivel de riesgo I (mínimo). El embarazo en estas pacientes se acompaña de un aumento de la proteinuria en el tercer trimestre, desarrollo de hipertensión arterial y pastosidad en las extremidades inferiores, que suelen ser reversibles y desaparecen tras el parto. Además, el 20 % de las mujeres experimentan una remisión clínica y analítica persistente tras el final del embarazo, posiblemente como resultado de la influencia hormonal (aumento de la producción de glucocorticoides en las embarazadas).
• El grado de riesgo II (expresado) incluye la glomerulonefritis crónica con síndrome nefrótico y la etapa prehipertensiva. En pacientes con glomerulonefritis crónica nefrótica, durante el embarazo, suele haber un aumento adicional de la pérdida de proteínas en la orina, desarrollo de hipertensión arterial y deterioro de la función renal. En la forma nefrótica de la enfermedad, si la mujer persiste en su deseo, el embarazo puede mantenerse con la posibilidad de tratamiento a largo plazo en un hospital nefrológico y obstétrico especializado.
• El nivel de riesgo III (máximo) incluye una combinación de la etapa hipertensiva de la enfermedad con insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda. En este caso, el embarazo está contraindicado.

Clasificación

La clasificación clínica de la glomerulonefritis crónica adoptada en Ucrania incluye variantes (síndrome urinario, síndrome nefrótico), estadios (prehipertensiva, hipertensiva, insuficiencia renal crónica), características adicionales (componente hematúrico) y fases (exacerbación, remisión).

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Manejo del embarazo en la glomerulonefritis crónica

La decisión sobre la posibilidad de llevar a término el embarazo debe tomarse junto con un nefrólogo en el primer trimestre, ya que la interrupción del embarazo en una fecha posterior puede conducir a una exacerbación de la glomerulonefritis crónica debido a una violación de las propiedades reológicas de la sangre y una disminución en la producción de glucocorticoides.

La paciente es hospitalizada rutinariamente en un hospital obstétrico especializado al menos dos veces durante el embarazo:

• hasta 12 semanas para decidir sobre la posibilidad de llevar un embarazo a término, desarrollar un plan de manejo del embarazo individual y predecir posibles complicaciones;
• a las 37-38 semanas para un examen y tratamiento integral, monitoreo dinámico del feto, preparación prenatal, selección del momento y método óptimo del parto.

Las indicaciones de hospitalización inmediata son:

• progresión de la proteinuria, hematuria;
• la aparición o progresión de la hipertensión arterial;
• la aparición o progresión de insuficiencia renal;
• la aparición de signos de retraso del crecimiento intrauterino del feto.

Tratamiento de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo

El tratamiento patogénico de la glomerulonefritis crónica durante el embarazo es limitado debido a los efectos embriotóxicos y teratogénicos de los citostáticos.

El tratamiento incluye un régimen adecuado, dieta, tratamiento de los focos de infección y terapia sintomática.

El régimen de trabajo de los pacientes excluye el esfuerzo físico, el trabajo en empresas peligrosas, la permanencia prolongada de pie, la caminata, el sobrecalentamiento y la hipotermia. El régimen de trabajo es sedentario, siendo deseable el reposo diurno en cama.

La dieta se limita al cloruro de sodio, se controla el régimen de bebida y se excluyen los extractos, las especias y los condimentos. No se recomienda el abuso de grasas animales. Se prescriben productos ricos en potasio, especialmente durante el tratamiento con saluréticos.

Si la función renal no está alterada, se recomienda una nutrición proteica reforzada (120-160 g de proteína al día). En caso de síndrome nefrótico, la ingesta de cloruro de sodio se limita a 5 g/día y la de líquidos a 1000 l; en caso de hipertensión, solo sal.

La fitoterapia consiste en prescribir decocciones de hojas de abedul, aciano, avena, semillas de perejil, té de riñón, etc.

En caso necesario (insuficiencia renal), se pueden utilizar medicamentos diuréticos (hipotiazida, furosemida, uregit) con administración adicional de preparados de potasio en el contexto de una dieta rica en potasio.

Se utilizan los siguientes medicamentos antihipertensivos: metildopa 0,25-0,5 g 3-4 veces al día; clonidina 0,075-0,15 mg 4 veces al día; nifedipino 10-20 mg 3-4 veces al día; metoprolol 12,5 - 100 mg 2 veces al día.

También se prescriben antiagregantes plaquetarios. La dosis de estos fármacos debe seleccionarse teniendo en cuenta el nivel de proteinuria diaria, los parámetros del sistema de coagulación sanguínea y la tolerancia individual: dipiridamol, comenzando con 75 mg/día con aumento gradual de la dosis (proteinuria superior a 3,0 g) hasta la dosis máxima tolerada (225-250 mg/día).

En caso de anemia grave (hemoglobina < 70 g/l) y eficacia insuficiente del tratamiento hemoestimulante, es necesario transfundir eritrocitos lavados o, en su defecto, masa eritrocitaria. Se utiliza plasma fresco congelado para corregir la hemostasia.