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Herpes genital
Último revisado: 05.07.2025
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Durante muchos años, el herpes genital permaneció fuera del ámbito de atención de los médicos de atención práctica, lo que se debió principalmente a la insuficiente capacidad de diagnóstico de laboratorio para la infección por el virus del herpes, la subestimación del papel del virus del herpes simple (VHS) en la patología infecciosa humana y la falta de métodos de tratamiento efectivos.
[ Epidemiología del herpes genital
El herpes es una infección viral común en humanos y constituye un grave problema médico y social. A principios de la década de 1970, se observó un marcado aumento de la incidencia del herpes genital en Estados Unidos y países europeos. Para la década de 1980, la incidencia se había multiplicado por diez, alcanzando 80 casos por cada 100.000 personas en Inglaterra y Francia, y 178 casos por cada 100.000 en Estados Unidos. Según la OMS, las enfermedades transmitidas por el virus del herpes son la segunda causa más común de muerte (15,8%), después de la gripe (35,8%).
Se ha establecido que aproximadamente el 90% de la población urbana de todos los países del mundo está infectada con uno o más tipos de virus del herpes. El 20% presenta manifestaciones clínicas de la infección. Se observan infecciones recurrentes por herpes en el 9-12% de los residentes de diferentes países. La mayor incidencia de herpes genital se registra en los grupos de edad de 20 a 29 años y de 35 a 40 años.
Causas del herpes genital
El agente causal del herpes genital son dos serotipos del virus del herpes simple: el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), que suele causar herpes oral-labial, y el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), que suele causar lesiones genitales. El VHS, con neurodermotropismo, afecta la piel y las mucosas, el sistema nervioso central y los ojos. El VHS causa patología en el embarazo y el parto, que a menudo provoca abortos espontáneos y muerte fetal. Tras la infección, el virus permanece latente en un ganglio sensorial local y se reactiva periódicamente, causando lesiones sintomáticas o una diseminación asintomática, pero no menos infecciosa. La infección con cualquiera de estos virus puede causar un primer episodio idéntico de la enfermedad. Sin embargo, la frecuencia de recaídas posteriores es mayor con la infección por VHS-2 que con la infección por VHS-1.
La infección se produce por contacto, generalmente de piel a piel. El período de incubación es de 2 a 12 días (un promedio de 6 días).
Considerando que durante el período de incubación y durante las recaídas de la enfermedad existe una alta contagiosidad, es necesario abstenerse de tener relaciones sexuales durante este tiempo. El riesgo de transmisión es mayor de hombre a mujer. La primoinfección por el virus VHS reduce el riesgo de seroconversión a VHS-2 en parejas serodiscordantes. El herpes genital es más común en mujeres y en personas de raza negra que en personas de raza blanca. La infección genital causada por VHS-1 recurre con mucha menos frecuencia que la infección genital causada por VHS-2, que representa el 95% del total de pacientes con herpes genital recurrente (HGR). El VHS se caracteriza por neurotropismo (tendencia a vivir en las células nerviosas).
Los principales eslabones en la patogénesis de la infección por herpes son:
- infección de los ganglios sensoriales del sistema nervioso autónomo y persistencia de por vida del VHS;
- El tropismo del VHS hacia las células epiteliales y nerviosas, lo que determina el polimorfismo de las manifestaciones clínicas de la infección por herpes.
En determinadas condiciones, el VHS se multiplica en los linfocitos T y B del paciente.
En los últimos años, se ha establecido que el VHS también persiste en los epidermocitos de la piel, las mucosas y las secreciones. Las diversas manifestaciones clínicas y la gravedad de la infección se explican por las peculiaridades de la inmunidad local y general.
Síntomas del herpes genital
Entre el 50 y el 70 % de los pacientes infectados por el virus del herpes simple no presentan síntomas o solo presentan dolor y ardor. En la evolución clínica del VHS, se suele distinguir entre herpes primario y recurrente.
El herpes primario es una enfermedad aguda que se produce durante el primer contacto de una persona con el VHS en ausencia de anticuerpos específicos contra él.
El herpes genital primario se presenta principalmente en mujeres como vulvovaginitis, aunque también puede afectar el cuello uterino. La vulvovaginitis herpética primaria se caracteriza por la aparición de edema e hiperemia pronunciados en los labios mayores y menores, la mucosa vaginal, la zona perineal y, a menudo, la cara interna de los muslos. Se observa dolor, picazón, disuria, flujo vaginal o uretral.
En los hombres, los elementos primarios suelen localizarse en la cabeza, el cuerpo del pene, el cuello de la cabeza, el escroto, los muslos y las nalgas. Aparecen vesículas agrupadas, primero con contenido transparente y luego turbio. Tras la apertura de las vesículas, se forman extensas erosiones húmedas de forma redondeada. Al fusionarse, forman úlceras extensas con una superficie húmeda. Los defectos epiteliales cicatrizan en 2 a 4 semanas, dejando manchas hiperpigmentadas. No suele dejar cicatrices.
Cuando la mucosa uretral se ve afectada, se produce micción frecuente y, en ocasiones, cistitis. En casos atípicos, pueden faltar vesículas y se presenta hiperemia en la zona del prepucio, con ardor y picazón. En casos graves, se presentan lesiones erosivas y ulcerativas, edema cutáneo, intoxicación grave y fiebre. Las recaídas frecuentes provocan linfostasis y elefantiasis genital.
Fenómenos prodrómicos en el herpes genital recurrente, como ardor u hormigueo, preceden la aparición de erupciones. En el herpes genital recurrente, los elementos de la erupción son los mismos que en el herpes primario, pero menos pronunciados. Una placa hiperémica de 2 cm de diámetro está cubierta de vesículas. Tras abrirse, se forman erosiones que cicatrizan en una o dos semanas. En caso de recaída, las lesiones se localizan en los hombres en el cuerpo y la cabeza del pene, y en las mujeres, en los labios mayores y menores, en el perineo y en la cara interna de los muslos. En la segunda o tercera semana, los ganglios linfáticos regionales se agrandan, se vuelven densos y dolorosos, sin fluctuaciones; la lesión suele ser unilateral. Si se afectan los ganglios linfáticos pélvicos, aparece dolor en la parte baja del abdomen. La enfermedad suele acompañarse de cefalea, fiebre, malestar general y mialgia. En las formas atípicas del herpes genital predomina uno de los estadios de desarrollo del proceso inflamatorio en la lesión (eritema, ampollas) o uno de los componentes de la inflamación (edema, hemorragia, necrosis) o síntomas subjetivos (prurito), que dan el nombre correspondiente a la forma atípica del herpes genital (eritematoso, ampolloso, hemorrágico, necrótico, pruriginoso, etc.).
Las formas atípicas son más comunes en mujeres que en hombres. En la mayoría de los pacientes, el herpes genital es atípico y se acompaña de síntomas que pueden confundirse fácilmente con otras infecciones o dermatosis genitales.
El curso del herpes genital
Según la evolución del herpes genital recurrente se distinguen 3 grados de gravedad:
- leve - exacerbaciones 3-4 veces al año, remisiones de al menos 4 meses;
- moderada-grave - exacerbaciones 4-6 veces al año, remisiones - 2-3 meses;
- grave - exacerbaciones mensuales.
La reactivación del virus tras la infección primaria en el plazo de un año ocurre en el 50-80% de los pacientes. Los antivirales solo reducen la concentración del virus que el paciente libera al ambiente y reducen el riesgo de transmisión de la infección entre 100 y 1000 veces.
Histopatología
Los cambios patológicos son los mismos que en el liquen vesicular simple.
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Tratamiento del herpes genital
La terapia antiviral debe utilizarse en todos los casos de diagnóstico de herpes genital. Sus objetivos son aliviar la gravedad de los síntomas de la enfermedad y prevenir complicaciones y recaídas.
Las parejas sexuales de pacientes con infección por herpes del tracto urogenital deben ser monitoreadas activamente. El tratamiento debe iniciarse ante la aparición de manifestaciones clínicas de herpes. Se recomienda abstenerse de tener relaciones sexuales o usar preservativo durante las exacerbaciones.
El tratamiento del episodio inicial de herpes genital se realiza con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
Para el episodio primario de herpes genital, se utiliza aciclovir (Ulkaril, Herpsevir, etc.) en dosis de 400 mg 3 veces al día o 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 7-10 días (en EE. UU.) o 5 días (en Europa). Esto reduce la duración de la diseminación del virus y las manifestaciones clínicas. Además, el aciclovir puede afectar la evolución de complicaciones neurológicas como la meningitis aséptica y la retención urinaria.
Proteflazit se usa ampliamente en la práctica médica, ya que tiene un efecto antiviral e inmunocorrector. El medicamento se prescribe en dosis de 15 a 20 gotas dos veces al día. La eficacia del tratamiento aumenta al aplicar Proteflazit en las zonas afectadas.
En casos graves con complicaciones neurológicas, se administra aciclovir por vía intravenosa a dosis de 5-10 mg/kg 3 veces al día. Un estudio comparativo del uso de una dosis oral alta de aciclovir (4 g/día) y una dosis estándar (1 g/día) para el tratamiento de la infección por herpes genital no reveló ninguna ventaja clínica con la dosis más alta.
En los Estados Unidos, el valaciclovir está aprobado para el tratamiento de un episodio primario de herpes genital en una dosis de 1000 mg dos veces al día durante 7 a 10 días.
Famciclovir 250 mg 3 veces al día durante 5-10 días es tan eficaz como el aciclovir en el episodio inicial de herpes genital.
Durante las recaídas de la enfermedad, se administra aciclovir por vía oral a dosis de 400 mg 3 veces al día o 200 mg 5 veces al día durante 5 días. Si bien este tratamiento reduce la duración de la diseminación viral y la manifestación de los síntomas de cada episodio, no elimina el intervalo entre recaídas.
Se recomienda valaciclovir para el tratamiento episódico del herpes genital recurrente a dosis de 500 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días.
El famciclovir se utiliza como tratamiento episódico para el herpes genital recurrente en una dosis de 125 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días.
Tratamiento preventivo del herpes genital
El tratamiento preventivo (preventivo, supresor) del herpes genital consiste en el uso de aciclovir, valaciclovir o famciclovir en un régimen continuo a largo plazo. Este tratamiento está indicado para pacientes con una frecuencia de exacerbaciones de 6 episodios al año.
La ingesta diaria de 400 mg de aciclovir por vía oral, dos veces al día, previene las recaídas del herpes genital. Con este uso, la frecuencia de las exacerbaciones se reduce en un 80 % y, en el 25-30 % de los pacientes, no se presentan durante todo el tratamiento con aciclovir.
Se recomienda valaciclovir para terapia supresora en una dosis de 500 mg por vía oral una vez al día (para pacientes con no más de 10 recaídas por año) o una vez al día (para pacientes con más de una recaída por año).
El famiclovir también es eficaz para suprimir el herpes genital recurrente en una dosis de 250 mg por vía oral dos veces al día.
El tratamiento externo es el mismo que el del liquen vesicular simple.
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