Ictericia: diagnóstico

De gran importancia en el diagnóstico de ictericia se recogen cuidadosamente la historia, el examen clínico y de laboratorio y análisis de sangre bioquímicos y clínicos. Es necesario estudiar las heces, que deben incluir una prueba de sangre latente. En el estudio de la orina, se debe evitar un aumento en el contenido de bilirrubina y urobilinógeno. Se utilizan métodos de investigación adicionales: ultrasonido, biopsia hepática y colangiografía (endoscópica o transcutánea), según las indicaciones según el tipo de ictericia.

Etapas iniciales del diagnóstico en ictericia

• Anamnesis y examen físico
• Análisis de orina, heces
• Parámetros bioquímicos del suero
• Bilirrubina, AsAt, FA, GGTP, Albúmina
• Determinación cuantitativa de inmunoglobulinas
• Signos clínicos generales de sangre
• El nivel de hemoglobina, el número de leucocitos, plaquetas
• Frotis de sangre
• Tiempo de protrombina (antes y después de la inyección intramuscular de vitamina K)
• Radiografía de tórax

Anamnesis

Aclarar la profesión del paciente; es especialmente importante establecer si el trabajo del paciente está relacionado con el contacto con ratas que portan leptospira (enfermedad de Weil), así como con el consumo de alcohol.

La nacionalidad del paciente es de gran importancia . Por ejemplo, se puede sospechar que personas de países del Mediterráneo, África o el Lejano Oriente portan VHB y VHC.

Cuando se estudia un historial familiar, se dan cuenta de ictericia, hepatitis, anemia, así como de esplenectomía y colecistectomía en parientes cercanos. Una historia familiar agravada facilita el diagnóstico de ictericia hemolítica, hiperbilirrubinemia hereditaria, hepatitis y colelitiasis.

Averigüe si hubo contactos con pacientes con ictéricos, especialmente en guarderías, campamentos, hospitales y escuelas, con pacientes con departamentos de hemodiálisis y drogadictos. El valor diagnóstico puede tener indicaciones para inyecciones durante los últimos 6 meses, por ejemplo transfusión de sangre o plasma, extracción de sangre para análisis, inyección de drogas, determinación de la prueba de tuberculina, tatuajes e intervenciones dentales. También se necesitan indicaciones para comer crustáceos, así como para viajes a regiones endémicas para la hepatitis. Averigüe si el paciente no toma medicamentos que pueden causar el desarrollo de ictericia.

La presencia en la anamnesia de la dispepsia, el cólico biliar y la intolerancia de las grasas permite sospechar la coledocolitiasis.

El desarrollo de ictericia después de las operaciones en el tracto biliar es posible con piedras abandonadas, estenosis traumática de la vía biliar y también con hepatitis. La causa de la ictericia después de la extirpación de neoplasmas malignos puede ser metástasis al hígado.

La ictericia con alcoholismo suele ir acompañada de signos como anorexia, náuseas en la mañana, diarrea y un ligero aumento de la temperatura corporal. El dolor del hígado agrandado también es posible.

Un deterioro constante en el estado general y una disminución en el peso corporal son característicos de un tumor maligno.

La naturaleza del inicio de la enfermedad es extremadamente importante. Comenzando con náuseas, anorexia, aversión a los cigarrillos (fumadores), así como el desarrollo de ictericia en unas pocas horas y su rápido progreso lo hacen sospechar hepatitis viral o ictericia de drogas. La ictericia colestásica se desarrolla más lentamente, a menudo acompañada de picazón persistente. La fiebre con escalofríos es característica de la colangitis asociada con cálculos o estenosis de los conductos biliares.

Unos días antes del desarrollo de la ictericia hepática o colestásica, la orina se oscurece y las heces se vuelven livianas. Con ictericia hemolítica, el color de las heces no cambia.

Con ictericia de células hepáticas, el estado general del paciente sufre; con ictericia colestática, la única queja puede ser picazón o ictericia, y los síntomas son causados por la enfermedad subyacente que causó la obstrucción.

La ictericia persistente suave de intensidad variable nos permite presumir hemólisis. Con la cirrosis, la ictericia suele ser moderada, varía en intensidad y no se acompaña de un cambio en el color de las heces, pero con la adherencia de la hepatitis alcohólica aguda, la ictericia puede ser intensa con la decoloración de las heces.

El dolor en el cólico biliar puede durar varias horas, rara vez son intermitentes. El dolor en la espalda o en la región epigástrica puede deberse al cáncer de páncreas.

Examen

Edad y sexo Los cálculos biliares son más comunes en mujeres obesas de mediana edad. La prevalencia de la hepatitis viral A disminuye con la edad, pero con la hepatitis viral B y C este patrón no se observa. Con la edad, aumenta la probabilidad de obstrucción del tracto biliar con un tumor maligno. La ictericia relacionada con los medicamentos en los niños se desarrolla muy raramente.

Inspección La anemia puede indicar hemólisis, tumor o cirrosis. Con una disminución pronunciada en el peso corporal, uno debe sospechar un tumor. Con la ictericia hemolítica, la piel es de color amarillo pálido, con ictericia de células hepáticas, con un tinte anaranjado y con obstrucción biliar prolongada, adquiere un color verde. En el cáncer de páncreas, los pacientes a menudo se quedan atrás. En pacientes con alcoholismo, se pueden observar estigmas de cirrosis hepática. Se presta especial atención a las autoridades, que pueden localizar la fuente de metástasis hepáticas (mama, tiroides, estómago, colon y recto, pulmones), así como el estado de los ganglios linfáticos regionales.

Estado mental. Una ligera disminución en la inteligencia con cambios mínimos de personalidad es indicativa de ictericia de células hepáticas. La aparición de un olor a hígado y un temblor de "aplausos" indican la posibilidad de desarrollar un coma hepático.

Cambios en la piel Los hematomas pueden indicar un trastorno de la coagulación de la sangre. El desarrollo con cirrosis de trombocitopenia se puede manifestar por la púrpura en los antebrazos, en las axilas o en las espinillas. Otros cambios en la piel con cirrosis incluyen brotes vasculares, eritema palmar, uñas blancas y pérdida de cabello en áreas de cabello secundario.

En colestasis crónica puede identificar rastros de arañazos, pigmentación causada por la deposición excesiva de los dedos de cambio de melanina como baquetas, xantoma en los párpados (xanthelasma) y superficies extensoras de los pliegues de las palmas y las hiperqueratosis.

La pigmentación y las úlceras en las espinillas aparecen con algunas formas de anemia hemolítica congénita.

Se debe tener cuidado con los ganglios de la piel, que pueden ser tumores malignos. Con la trombosis venosa múltiple, se excluye el cáncer de páncreas. El edema de los tobillos puede indicar cirrosis, así como la obstrucción de la vena cava inferior con un tumor del hígado o el páncreas.

Estudia el abdomen La expansión de las venas peroculares es un signo de una mayor circulación colateral en el sistema de la vena porta (generalmente debido a la cirrosis). La ascitis puede desarrollarse como resultado de cirrosis hepática o un tumor maligno. Con un hígado con aumento significativo y lleno de baches, la probabilidad de cáncer de este órgano es alta. El tamaño pequeño del hígado indica una hepatitis grave o cirrosis y puede excluir la colestasis extrahepática, en la cual el hígado está agrandado y tiene una superficie lisa. En pacientes con alcoholismo, el hígado graso y la cirrosis pueden hacer que aumente de manera uniforme. El borde del hígado es doloroso con hepatitis, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo, colangitis bacteriana y algunas veces con tumores. El ruido arterial por encima del hígado indica hepatitis alcohólica aguda o cáncer hepático primario.

Con la coledocolitiasis, es posible el dolor de la vesícula biliar y el síntoma de Murphy. Palpable una vesícula biliar agrandada, a veces visible en el hipocondrio derecho, requiere la exclusión del cáncer de páncreas.

La cavidad abdominal debe examinarse cuidadosamente para excluir el tumor primario. El examen rectal es obligatorio.

Orina y heces La bilirrubinuria es un signo temprano de hepatitis viral e ictericia por drogas. La ausencia de urobilinógeno en la orina permite asumir la obstrucción completa del conducto biliar común. La urobilinogenuria prolongada, en la que no hay bilirrubina en la orina, indica una ictericia hemolítica.

La silla Aholichny, que existe durante mucho tiempo, confirma el diagnóstico de la obstrucción biliar. Con una muestra positiva de sangre oculta, se excluye el cáncer de la ampolla hepática-pancreática, el páncreas, el intestino y la hipertensión portal.

Parámetros bioquímicos del suero

El aumento de la bilirrubina sérica confirma la presencia de ictericia, le permite juzgar su intensidad y observar su dinámica. Si la actividad de la fosfatasa alcalina es más de 3 veces mayor que lo normal, la actividad de GGTP aumenta y no hay signos de daño óseo, la probabilidad de colestasis es muy alta; también se observa actividad alta de fosfatasa alcalina en la cirrosis no biliar.

Los niveles de albúmina y globulinas en el suero durante una ictericia a corto plazo varían levemente. Con una ictericia de células hepáticas más prolongada, el nivel de albúmina disminuye y la globulina aumenta. Con la ictericia colestática (con electroforesis), se revela un aumento en el nivel de una ₂ - y b-globulinas, y para la ictericia hepatocelular - g-globulinas.

Con la hepatitis, la actividad de las transaminasas séricas aumenta más que con la ictericia colestásica. A veces se observa un aumento transitorio significativo en la actividad de las transaminasas con la obstrucción aguda de los conductos biliares con una piedra.

Examen clínico de sangre

La ictericia de células hepáticas se caracteriza por una disminución en el número de leucocitos con linfocitosis relativa. Con hepatitis vírica alcohólica y severa, es posible la leucocitosis polimorfonuclear. El número de leucocitos aumenta con la colangitis aguda y los tumores. Si sospecha de hemólisis, cuente el número de reticulocitos, examine el frotis de sangre, determine la resistencia osmótica de los eritrocitos, realice una prueba de Coombs y examine la médula ósea.

Con un aumento en el ensayo de tiempo de protrombina se lleva a cabo con la vitamina K,: su administración intramuscular de 10 mg durante 3 días conduce a la normalización del tiempo de protrombina en la colestasis, mientras que cuando se produce la célula hepática cambio significativo ictericia.

Pruebas de diagnóstico de rutina

El examen clínico de pacientes con ictericia se puede atribuir a uno de los siguientes grupos: pacientes con ictericia hepático-celular; los pacientes que causan ictericia son tumores malignos; pacientes que no pueden excluir una obstrucción extrahepática de la vía biliar; pacientes, en quienes la probabilidad de obstrucción extrahepática del tracto biliar es grande. El examen adicional depende del grupo al que se asigna el paciente, así como de la idoneidad de la institución médica, el grado de riesgo del procedimiento de diagnóstico y su costo.

En un pequeño número de pacientes con obstrucción biliar extrahepática, se diagnostica erróneamente una colestasis intrahepática; mucho más a menudo en pacientes con lesiones intrahepáticas que se diagnostican erróneamente por obstrucción extrahepática de la vía biliar.

Con base en la historia, el examen, los análisis de sangre clínicos y bioquímicos obtenidos durante las primeras 6 horas después de la hospitalización, se desarrollaron modelos de diagnóstico por computadora. En términos de efectividad, no son inferiores a los diagnósticos realizados por el hepatólogo, y superan el diagnóstico realizado por un médico general. La frecuencia de establecer diagnósticos correctos basados en el algoritmo de la computadora fue del 70%, lo que coincide con los resultados del examen realizado por un hepatólogo experimentado, pero este último requirió menos información.

Examen de rayos X

La radiografía de tórax se realiza para identificar tumores y sus metástasis, así como irregularidades en el contorno del domo derecho y el alto diafragma en pie, causadas por un aumento en el hígado o la presencia de ganglios en él.

Visualización de los conductos biliares

La indicación para el uso de métodos de visualización de los conductos biliares es la colestasis. En primer lugar, la ictericia hepático-celular se diferencia de la ictericia obstructiva causada por la obstrucción del conducto biliar común y que requiere tratamiento quirúrgico. El método de elección es la ecografía (ultrasonido) o la tomografía computarizada (TC), que pueden determinar si los conductos biliares intrahepáticos están dilatados. Luego, según las indicaciones, se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o una colangiografía transhepática percutánea.

Marcadores de hepatitis viral

El examen serológico permite definir marcadores de VHA y VHB, así como de CMV y EBV. El anti-VHC puede detectarse solo 2-4 meses después de la infección.

Biopsia de punción al horno

En la ictericia aguda, la necesidad de biopsia hepática es rara; se realiza principalmente en un paciente con un diagnóstico poco claro y con sospecha de génesis intrahepática de ictericia. La presencia de ictericia aumenta el riesgo de una biopsia. Lo más seguro es una biopsia con aguja Mengini. La ictericia grave no es una contraindicación para la biopsia hepática.

Con las violaciones de la coagulación sanguínea, la biopsia transcutánea habitual es peligrosa; en tales casos, se realiza una biopsia transgular o una biopsia bajo el control de una TC o una ecografía con el llenado del canal de punción.

El diagnóstico de hepatitis viral aguda generalmente no presenta dificultades. El más difícil es el diagnóstico de ictericia en la colestasis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, un histólogo experimentado puede distinguir entre la colestasis intrahepática, por ejemplo en caso de daño farmacológico o cirrosis biliar primaria, por cambios causados por la obstrucción del conducto biliar común. Sin embargo, la causa misma de la colestasis solo puede establecerse con mucha menos certeza.

Laparoscopia

El color verde oscuro del hígado y la vesícula biliar aumentada soportan la obstrucción biliar extrahepática. La laparoscopía también puede detectar los nodos tumorales y realizar su biopsia bajo control visual. Con la hepatitis, el hígado es verde amarillento; El hígado alterado cirróticamente tiene una apariencia característica. La laparoscopia no permite diferenciar la obstrucción biliar extrahepática, especialmente causada por el cáncer de conductos biliares grandes, y la colestasis intrahepática causada por medicamentos.

Durante el estudio, es necesario obtener inyecciones de hígado. Con la ictericia, la peritoneoscopia es más segura que la biopsia hepática de punción, pero si es necesario, estos dos métodos se pueden combinar.

Prueba con prednisolona

Cuando hepática-celular ictericia propósito 30 mg de prednisona al día durante 5 días reduce el nivel de bilirrubina en la muestra 40. Esto es eficaz en el diagnóstico de hepatitis colestásica modo de realización A (diagnóstico se establece en ausencia de los marcadores séricos de VHB).

Efecto de "blanqueamiento" con corticosteroides no puede explicar los cambios en la esperanza de vida de los eritrocitos (que reflejan los cambios en el catabolismo de la hemoglobina), o la liberación de urobilinógeno en las heces y la orina, o la bilirrubina en la orina. Quizás el intercambio de bilirrubina en este caso ocurre a lo largo de una vía metabólica diferente.

Laparotomía

La ictericia rara vez requiere cirugía de emergencia. Al dudar del diagnóstico, es aconsejable continuar el examen, ya que la laparotomía diagnóstica se asocia con un alto riesgo de desarrollar insuficiencia hepática o renal aguda. El retraso en la cirugía raramente daña al paciente

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