Ictericia - Diagnóstico

Una anamnesis detallada, un examen clínico y de laboratorio, y análisis de sangre bioquímicos y clínicos son fundamentales para establecer el diagnóstico de ictericia. Es necesario un análisis de heces, que debe incluir un análisis de sangre oculta. Al examinar la orina, debe descartarse un aumento de bilirrubina y urobilinógeno. Se utilizan métodos de investigación adicionales, como la ecografía, la biopsia hepática y la colangiografía (endoscópica o percutánea), según las indicaciones y el tipo de ictericia.

Etapas iniciales del diagnóstico de la ictericia

• Historia y examen físico
• Análisis de orina y heces
• Parámetros bioquímicos séricos
• Bilirrubina, AST, ALP, GGTP, Albúmina
• Determinación cuantitativa de inmunoglobulinas
• Parámetros clínicos sanguíneos generales
• Nivel de hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas
• Frotis de sangre
• Tiempo de protrombina (antes y después de la administración intramuscular de vitamina K)
• Radiografía de tórax

Anamnesia

Se determina la profesión del paciente, siendo especialmente importante establecer si el trabajo del paciente implica contacto con ratas, portadoras de leptospirosis (enfermedad de Weil), o con consumo de alcohol.

La nacionalidad del paciente es importante. Por ejemplo, se puede sospechar que personas procedentes de países mediterráneos, África o el Lejano Oriente sean portadoras del VHB y el VHC.

Al estudiar los antecedentes familiares, se tienen en cuenta la ictericia, la hepatitis, la anemia, así como la esplenectomía y la colecistectomía en familiares cercanos. Un historial familiar agravado facilita el diagnóstico de ictericia hemolítica, hiperbilirrubinemia hereditaria, hepatitis y colelitiasis.

Se investiga si ha habido contacto con pacientes con ictericia, especialmente en guarderías, campamentos, hospitales y escuelas, con pacientes en unidades de hemodiálisis y con drogadictos. Se puede otorgar valor diagnóstico a indicios de inyecciones durante los últimos seis meses, por ejemplo, transfusiones de sangre o plasma, toma de muestras de sangre, administración de medicamentos, prueba de la tuberculina, tatuajes e intervenciones dentales. También son importantes los indicios de consumo de crustáceos, así como los viajes a regiones endémicas de hepatitis. Se investiga si el paciente toma medicamentos que puedan causar ictericia.

Una historia de dispepsia, cólico biliar e intolerancia a las grasas sugiere coledocolitiasis.

La ictericia tras operaciones en las vías biliares puede aparecer debido a cálculos biliares, estenosis traumática de la vía biliar y hepatitis. La ictericia tras la extirpación de neoplasias malignas puede ser causada por metástasis hepáticas.

La ictericia en el alcoholismo suele ir acompañada de síntomas como anorexia, náuseas matutinas, diarrea y un ligero aumento de la temperatura corporal. También es posible que se presente dolor en el hígado agrandado.

Un deterioro constante del estado general y una disminución del peso corporal son característicos de un tumor maligno.

La naturaleza del inicio de la enfermedad es fundamental. La aparición de náuseas, anorexia, aversión al tabaco (en fumadores), así como la aparición de ictericia en pocas horas y su rápida progresión, hacen sospechar hepatitis viral o ictericia medicamentosa. La ictericia colestásica se desarrolla más lentamente, a menudo acompañada de prurito persistente. La fiebre con escalofríos es característica de la colangitis asociada a cálculos o estenosis de las vías biliares.

Unos días antes de la aparición de ictericia hepatocelular o colestásica, la orina se oscurece y las heces se aclaran. En la ictericia hemolítica, el color de las heces no cambia.

En la ictericia hepatocelular, el estado general del paciente se resiente significativamente; en la ictericia colestásica, la única queja puede ser picazón o ictericia, y los síntomas se deben a la enfermedad subyacente que causó la obstrucción.

La ictericia leve y persistente de intensidad variable sugiere hemólisis. En la cirrosis, la ictericia suele ser moderada, de intensidad variable y no se acompaña de cambio de color en las heces; sin embargo, con la hepatitis alcohólica aguda, la ictericia puede ser intensa con decoloración de las heces.

El dolor del cólico biliar puede durar varias horas; con menos frecuencia, es intermitente. El dolor en la espalda o en la región epigástrica puede deberse a cáncer de páncreas.

Encuesta

Edad y sexo. Los cálculos biliares son más comunes en mujeres obesas de mediana edad que han dado a luz. La prevalencia de la hepatitis viral A disminuye con la edad, pero este patrón no se observa en las hepatitis virales B y C. La probabilidad de obstrucción de la vía biliar por un tumor maligno aumenta con la edad. La ictericia inducida por fármacos en niños es muy poco frecuente.

Examen. La anemia puede indicar hemólisis, tumor o cirrosis. Si se observa una disminución significativa del peso corporal, se debe sospechar un tumor. En la ictericia hemolítica, la piel presenta un color amarillo pálido, en la ictericia hepatocelular, un tono anaranjado, y en la obstrucción biliar crónica, se torna verde. En el cáncer de páncreas, los pacientes suelen encorvarse. En pacientes con alcoholismo, pueden observarse signos de cirrosis hepática. Se presta especial atención a los órganos donde se localiza el origen de las metástasis hepáticas (glándulas mamarias, glándula tiroides, estómago, colon y recto, pulmones), así como al estado de los ganglios linfáticos regionales.

Estado mental. Una ligera disminución de la inteligencia con cambios mínimos de personalidad sugiere ictericia hepatocelular. La aparición de olor a hígado y temblores intermitentes indica la posibilidad de desarrollar coma hepático.

Cambios en la piel: Los hematomas pueden indicar un trastorno de la coagulación. La trombocitopenia asociada a la cirrosis puede manifestarse como púrpura en los antebrazos, las axilas o las espinillas. Otros cambios en la piel asociados a la cirrosis incluyen arañas vasculares, eritema palmar, uñas blancas y pérdida de cabello en zonas con crecimiento secundario de vello.

En la colestasis crónica se pueden detectar rastros de rascado, pigmentación causada por un depósito excesivo de melanina, dedos en palillo de tambor, xantomas en los párpados (xantelasma), superficies extensoras y en los pliegues de las palmas e hiperqueratosis.

En algunas formas de anemia hemolítica congénita aparecen pigmentación y úlceras en las espinillas.

Los nódulos cutáneos deben considerarse cuidadosamente, ya que pueden ser malignos. En caso de trombosis venosa múltiple, se descarta el cáncer de cuerpo pancreático. La hinchazón de tobillos puede indicar cirrosis, así como obstrucción de la vena cava inferior por un tumor hepático o pancreático.

Exploración abdominal. La dilatación de las venas umbilicales es un signo de aumento de la circulación colateral en el sistema de la vena porta (generalmente debido a cirrosis). La ascitis puede desarrollarse como resultado de la cirrosis hepática o un tumor maligno. Con un hígado significativamente agrandado y abultado, existe una alta probabilidad de cáncer de este órgano. Un hígado pequeño indica hepatitis grave o cirrosis y nos permite excluir la colestasis extrahepática, en la que el hígado está agrandado y tiene una superficie lisa. En pacientes con alcoholismo, el hígado graso y la cirrosis pueden causar su agrandamiento uniforme. El borde del hígado puede ser doloroso en casos de hepatitis, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo, colangitis bacteriana y, a veces, en tumores. Un soplo arterial sobre el hígado indica hepatitis alcohólica aguda o cáncer hepático primario.

En la coledocolitiasis, es posible que se presente dolor vesicular y signo de Murphy. Una vesícula biliar agrandada palpable, a veces visible en el hipocondrio derecho, obliga a descartar un cáncer de páncreas.

Se debe examinar cuidadosamente la cavidad abdominal para descartar un tumor primario. Es obligatorio realizar un tacto rectal.

Orina y heces. La bilirrubinuria es un signo temprano de hepatitis viral e ictericia inducida por fármacos. La ausencia de urobilinógeno en la orina sugiere una obstrucción completa del conducto biliar común. La urobilinogenuria prolongada, en la que no hay bilirrubina en la orina, indica ictericia hemolítica.

Las heces acólicas persistentes durante un tiempo prolongado confirman el diagnóstico de obstrucción biliar. Una prueba de sangre oculta positiva descarta cáncer de ampolla hepatopancreática, páncreas, intestino e hipertensión portal.

Parámetros bioquímicos séricos

Un aumento en el nivel de bilirrubina sérica confirma la presencia de ictericia, permite evaluar su intensidad y monitorear su dinámica. Si la actividad de la fosfatasa alcalina es más de tres veces superior a la normal, la actividad de la GGT está aumentada y no hay signos de daño óseo, la probabilidad de colestasis es muy alta; también se observa una actividad elevada de la fosfatasa alcalina en la cirrosis no biliar.

Los niveles séricos de albúmina y globulinas varían ligeramente en la ictericia de corta duración. En la ictericia hepatocelular de larga duración, los niveles de albúmina disminuyen y los de globulinas aumentan. La electroforesis revela un aumento de α - ₂ y β-globulinas en la ictericia colestásica, y de γ-globulinas en la ictericia hepatocelular.

En la hepatitis, la actividad de las transaminasas séricas aumenta en mayor medida que en la ictericia colestásica. En ocasiones, se observa un aumento transitorio significativo de la actividad de las transaminasas en casos de obstrucción aguda de las vías biliares por un cálculo.

Análisis de sangre clínico

La ictericia hepatocelular se caracteriza por una disminución del número de leucocitos con linfocitosis relativa. En la hepatitis alcohólica y viral grave, es posible la leucocitosis polimorfonuclear. El número de leucocitos aumenta en la colangitis aguda y en los tumores. Si se sospecha hemólisis, se realiza un recuento de reticulocitos, se examina un frotis de sangre, se determina la resistencia osmótica de los eritrocitos, se realiza la prueba de Coombs y se examina la médula ósea.

Cuando el tiempo de protrombina aumenta, se realiza una prueba con vitamina K: su administración intramuscular de 10 mg durante 3 días conduce a la normalización del tiempo de protrombina en la colestasis, mientras que en la ictericia de células hepáticas no ocurren cambios significativos.

Pruebas de diagnóstico de rutina

El examen clínico de los pacientes con ictericia permite clasificarlos en uno de los siguientes grupos: pacientes con ictericia hepatocelular; pacientes cuya ictericia es causada por un tumor maligno; pacientes en quienes no se puede descartar una obstrucción biliar extrahepática; pacientes con alta probabilidad de obstrucción biliar extrahepática. El examen adicional depende del grupo al que se asigne al paciente, así como del equipo del centro médico, el grado de riesgo del procedimiento diagnóstico y su costo.

Un pequeño número de pacientes con obstrucción biliar extrahepática son diagnosticados erróneamente con colestasis intrahepática; más comúnmente, los pacientes con enfermedad intrahepática son diagnosticados erróneamente con obstrucción biliar extrahepática.

Se desarrollaron modelos de diagnóstico computarizado basados en la anamnesis, la exploración física y los análisis de sangre clínicos y bioquímicos obtenidos durante las primeras 6 horas tras la hospitalización. En términos de eficiencia, no son inferiores a los diagnósticos realizados por un hepatólogo y son superiores a los realizados por un médico general. La frecuencia de diagnósticos correctos basados en el algoritmo computarizado fue del 70%, lo que coincide con los resultados de la exploración realizada por un hepatólogo experimentado, pero este último requirió menos información.

Examen de rayos X

Se realiza una radiografía de tórax para detectar tumores y sus metástasis, así como irregularidades en el contorno de la cúpula derecha y un diafragma alto causados por un hígado agrandado o la presencia de ganglios en el mismo.

Visualización de los conductos biliares

La indicación para el uso de métodos de visualización de la vía biliar es la colestasis. En primer lugar, la ictericia hepatocelular se diferencia de la ictericia obstructiva, causada por la obstrucción del colédoco y que requiere tratamiento quirúrgico. El método de elección es la ecografía (US) o la tomografía computarizada (TC), que permite determinar si las vías biliares intrahepáticas están dilatadas. Posteriormente, según las indicaciones, se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o una colangiografía transhepática percutánea.

Marcadores de hepatitis viral

Las pruebas serológicas pueden detectar marcadores de VHA y VHB, así como de CMV y VEB. La detección de anticuerpos contra el VHC solo se puede realizar entre 2 y 4 meses después de la infección.

Biopsia de hígado

En la ictericia aguda, la biopsia hepática rara vez es necesaria; se realiza principalmente en pacientes con diagnóstico incierto y sospecha de ictericia de origen intrahepático. La presencia de ictericia aumenta el riesgo de biopsia. La biopsia con aguja de Menghini se considera la más segura. La ictericia grave no contraindica la biopsia hepática.

En casos de trastornos de la coagulación sanguínea, la realización de una biopsia percutánea convencional es peligrosa, en estos casos se recurre a la biopsia transyugular o a la biopsia bajo control TC o ecográfico con sellado del canal de punción.

El diagnóstico de la hepatitis viral aguda suele ser sencillo. El diagnóstico más difícil es la ictericia en la colestasis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, un histólogo experimentado puede distinguir el cuadro de colestasis intrahepática, por ejemplo, en el daño inducido por fármacos o la cirrosis biliar primaria, de los cambios causados por la obstrucción del conducto biliar común. No obstante, la causa de la colestasis en sí misma solo se puede establecer con mucha menos certeza.

Laparoscopia

El color verde oscuro del hígado y la vesícula biliar agrandada indican obstrucción biliar extrahepática. La laparoscopia también permite la detección de nódulos tumorales y su biopsia bajo control visual. En la hepatitis, el hígado presenta un color verde amarillento; el hígado cirrótico presenta un aspecto característico. La laparoscopia no permite diferenciar entre la obstrucción biliar extrahepática, especialmente la debida al cáncer de las vías biliares mayores, y la colestasis intrahepática causada por fármacos.

Durante el examen, es necesario obtener imágenes del hígado. En caso de ictericia, la peritoneoscopia es más segura que una biopsia hepática por punción, pero, si es necesario, ambos métodos pueden combinarse.

Prueba de prednisolona

En la ictericia hepatocelular, la prescripción de 30 mg de prednisolona al día durante 5 días produce una disminución del 40 % en los niveles de bilirrubina. Esta prueba es eficaz para diagnosticar la variante colestásica de la hepatitis A (el diagnóstico se establece en ausencia de marcadores del VHB en el suero).

El efecto blanqueador de los corticosteroides no puede explicarse por cambios en la longevidad de los glóbulos rojos (que reflejan cambios en el catabolismo de la hemoglobina) ni por la excreción de urobilinógeno en heces y orina, ni de bilirrubina en orina. Es posible que el metabolismo de la bilirrubina se produzca por una vía metabólica diferente.

Laparotomía

La ictericia rara vez requiere cirugía de urgencia. Si el diagnóstico es dudoso, se aconseja continuar la exploración, ya que la laparotomía diagnóstica se asocia con un alto riesgo de desarrollar insuficiencia hepática o renal aguda. Retrasar la cirugía rara vez perjudica al paciente.

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