Ictericia subhepática (mecánica)

La ictericia subhepática (mecánica) se origina en una alteración del flujo biliar a través de los conductos biliares extrahepáticos debido a la alteración de su permeabilidad. En consecuencia, se altera la liberación de bilirrubina ligada (conjugada) a través de los conductos biliares extrahepáticos y su regurgitación (entrada inversa a la sangre). La regurgitación biliar se produce inicialmente a nivel de los conductos biliares intrahepáticos debido al aumento de presión en el árbol biliar, y posteriormente a nivel de los hepatocitos.

Causas de ictericia subhepática:

• obstrucción de los conductos hepáticos y biliares comunes (cálculos, tumores, parásitos, inflamación de la mucosa del conducto con esclerosis posterior);
• (presión de los conductos hepáticos y biliares comunes desde el exterior (tumor de la cabeza del páncreas, vesícula biliar, ganglios linfáticos agrandados, quistes pancreáticos, pancreatitis crónica esclerosante);
• compresión del conducto biliar común por cicatrices y adherencias postoperatorias;
• atresia (hipoplasia) del tracto biliar;
• Obstrucción de grandes conductos biliares intrahepáticos en equinococosis hepática, cáncer de hígado primario y metastásico, quistes congénitos.

Las principales características de la ictericia subhepática (mecánica):

• Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años, por regla general, con mayor frecuencia se trata de ictericia de origen tumoral (40%) y como resultado de enfermedad de cálculos biliares (30-40%);
• El desarrollo de la ictericia está precedido por dolor. En la colelitiasis, el dolor es agudo, paroxístico, se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia a la mitad derecha del cuello, hombro, brazo y omóplato. Con frecuencia, este dolor se presenta repetidamente, tras lo cual aparece la ictericia.

En la ictericia de origen tumoral, el dolor aparece mucho antes de la ictericia, se localiza principalmente en el epigastrio y el hipocondrio, puede ser menos intenso y, con frecuencia, es constante. En el 20 % de los pacientes, el dolor puede estar ausente.

• Es característica la presencia de trastornos dispépticos.

Los trastornos dispépticos (náuseas, vómitos) son de corta duración en la ictericia benigna, es decir, aparecen poco antes de la aparición de la ictericia; en la ictericia causada por un tumor maligno, existen durante mucho tiempo en el periodo preictérico.

La falta de apetito en la ictericia mecánica benigna aparece poco antes de la ictericia, mientras que en la ictericia maligna, la falta de apetito es a largo plazo y aparece mucho antes de la ictericia;

• La pérdida de peso es más característica de la ictericia subhepática maligna y menos característica de la ictericia benigna;
• la temperatura corporal está elevada; en la ictericia benigna debido a la infección de los conductos biliares, en la ictericia maligna - debido al proceso tumoral en sí;
• picazón severa de la piel;
• hay ictericia pronunciada de tono verdoso;
• En caso de colestasis grave y prolongada se observa un agrandamiento significativo del hígado;
• el bazo no está agrandado;
• La ictericia subhepática causada por un tumor de la zona pancreatoduodenal se acompaña de un agrandamiento de la vesícula biliar (síntoma de Courvoisier), con menor frecuencia este síntoma también se presenta con ictericia benigna (un cálculo en el conducto colédoco);
• La hiperbilirrubinemia se expresa de forma aguda debido a la bilirrubina directa (conjugada);
• la urobilina está ausente en la orina;
• la estercobilina está ausente en las heces (heces de acolia);
• La bilirrubina se detecta en la orina;
• El síndrome de citólisis (aumento de los niveles sanguíneos de ALT, enzimas hepáticas específicas, aldolasa) puede estar ausente al inicio de la ictericia, pero puede aparecer más tarde, aunque de forma menos pronunciada que en la ictericia hepática;
• Se registran signos de laboratorio de colestasis: aumento de los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina, γ-GTP, colesterol, ácidos biliares, 5-nucleotidasa, leucina aminopeptidasa;
• La ecografía revela cálculos en las vías biliares o un tumor en la zona pancreatoduodenal. En la colestasis, se observan signos del síndrome ecográfico de hipertensión biliar: expansión del colédoco (más de 8 mm) en la colestasis extrahepática; expansión de las vías biliares intrahepáticas en forma de "lagos biliares" estrellados.

Las principales manifestaciones clínicas de los tumores malignos que causan ictericia subhepática

Cáncer de la cabeza del páncreas

En el cáncer de esta localización, se observa ictericia en el 80-90% de los casos. Los signos clínicos característicos del cáncer de cabeza de páncreas son los siguientes:

• La enfermedad es más común en hombres mayores de 40 años;
• Antes de la aparición de la ictericia, los pacientes se sienten molestos por una disminución del apetito, dolor en la parte superior del abdomen (que gradualmente se vuelve permanente), pérdida de peso y picazón en la piel;
• En el 10% de los pacientes la ictericia aparece sin otros síntomas subjetivos u objetivos precedentes;
• La ictericia es intensa, tiene todos los signos característicos de la ictericia subhepática; una vez que aparece, aumenta rápidamente y adquiere un color gris verdoso o oliva oscuro;
• En el 30-40% de los pacientes, el síntoma de Courvoisier es positivo: se palpa una vesícula biliar grande e indolora, lo que es causado por el cierre completo del conducto biliar común y la acumulación de bilis en la vejiga;
• El agrandamiento del hígado se determina debido a la estasis biliar; cuando el tumor hace metástasis en el hígado, este se vuelve grumoso;
• En casos avanzados se puede palpar un tumor en la región epigástrica;
• caracterizado por anemia, leucocitosis, aumento de la VSG y aumento de la temperatura corporal;
• Durante un examen radiográfico de múltiples posiciones del estómago y el duodeno, se revelan desplazamientos, hendiduras y deformaciones de estos órganos, expansión del asa del duodeno, infiltración y ulceración de la pared;
• La duodenografía en condiciones de hipotensión artificial (llenado del duodeno a través de un tubo duodenal después de la administración intravenosa preliminar de 2 ml de una solución al 0,1% de sulfato de atropina) revela una hendidura en la pared interna del duodeno (debido a un aumento de la cabeza del páncreas), una pared medial de doble contorno;
• La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética revelan un tumor en la zona de la cabeza del páncreas;
• La exploración del páncreas con 75S-metionina radiactiva revela un defecto focal en la acumulación del isótopo en la región de la cabeza;
• La colangiopancreatografía retrógrada es un método relativamente preciso para diagnosticar el cáncer de páncreas. Mediante un duodenofibroscopio flexible, se inyecta un medio de contraste en el conducto pancreático principal y sus ramificaciones a través de un catéter especial. Posteriormente, se toman radiografías que revelan roturas (falta de llenado) de los conductos y focos de infiltración tumoral, así como la destrucción de las vías principales del conducto pancreático principal.

Cáncer de la ampolla de Vater

Las siguientes características son características del cáncer de la ampolla duodenal grande (de Vater):

• La enfermedad es más común en hombres de 50 a 69 años;
• La aparición de ictericia está precedida de pérdida de peso en los pacientes;
• La ictericia se desarrolla gradualmente, sin dolor ni deterioro agudo del estado general. Con la progresión de la enfermedad, aparece dolor en la mitad superior del abdomen.
• La ictericia tiene todas las características de la posthepática (mecánica), sin embargo, en el período inicial puede ser incompleta y se determina urobilina en la orina junto con la bilirrubina;
• La ictericia suele caracterizarse por una evolución recurrente (en forma de onda), con periodos de aumento de la ictericia seguidos de periodos de disminución. La disminución de la intensidad de la ictericia se explica por una disminución de la hinchazón y la inflamación en la zona del tumor o su desintegración.
• el hígado se agranda;
• Aparece el síntoma de Courvoisier;
• Un tumor ulcerado puede complicarse con sangrado intestinal;
• El examen radiográfico del duodeno revela cambios característicos de un tumor de la ampolla de Vater: un defecto de llenado o una deformación persistente y macroscópica de la pared del duodeno;
• El carcinoma de la papila duodenal mayor se detecta mediante duodenoscopia. Durante la endoscopia, se realiza una biopsia de la mucosa para aclarar el diagnóstico.

Para realizar el diagnóstico se pueden utilizar la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

Cáncer de vesícula biliar

El cáncer de vesícula biliar provoca ictericia subhepática cuando el tumor se extiende al hígado y a los conductos biliares (colóculo hepático, colédoco). Por regla general, el cáncer de vesícula biliar se presenta en el contexto de una colecistitis crónica, ya sea litiásica o no litiásica. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es asintomática en sus primeras etapas. En algunos casos, los primeros signos pueden incluir dolor vesicular, eructos amargos y sensación de amargor en la boca. Estos síntomas son difíciles de distinguir de las manifestaciones más comunes de la colecistitis litiásica. La anorexia, la pérdida de peso, la ictericia subhepática (obstructiva) y un tumor denso palpable en la vesícula biliar son signos de un tumor avanzado.

La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética juegan un papel importante en el diagnóstico del cáncer de vesícula biliar.

Cáncer primario de hígado

El cáncer primario de hígado se caracteriza por los siguientes síntomas clínicos e instrumentales de laboratorio:

• La enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en hombres, principalmente a la edad de 40-50 años;
• El desarrollo del cáncer suele estar precedido de cirrosis hepática;
• Los pacientes están preocupados por el aumento de la debilidad general, pérdida de peso, pérdida de apetito, dolor constante en el hipocondrio derecho, temperatura corporal alta con escalofríos;
• Se desarrolla ictericia intensa y persistente, generalmente de naturaleza subhepática (mecánica) debido a la compresión de los conductos biliares intrahepáticos, acompañada de picazón en la piel.
• La hepatomegalia se expresa claramente, el hígado aumenta de tamaño muy rápidamente, su superficie es grumosa, la consistencia es muy densa (“hígado pedregoso”);
• ascitis persistente, refractaria al tratamiento, en muchos pacientes se desarrolla simultáneamente con la aparición de ictericia;
• Son posibles episodios de hipoglucemia espontánea, que a menudo se repiten, pueden ser graves y puede desarrollarse un coma hipoglucémico;
• Datos de laboratorio: anemia (sin embargo, la eritrocitosis también es posible debido al hecho de que el tumor puede producir eritropoyetina), leucocitosis, aumento de la VSG; hiperbilirrubinemia con un aumento predominante en el contenido de bilirrubina conjugada en la sangre; normo o hipoglucemia; aumento del contenido de alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, ácidos biliares en la sangre, la detección de alfa-fetoproteína en la sangre es típica;
• La ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía hepática revelan daño hepático focal.

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