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Infección gonocócica en adolescentes y adultos
Último revisado: 07.07.2025
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En Estados Unidos, se estima que hay 600.000 nuevos casos de infección por N. gonorrhoeae al año. La mayoría de los hombres presentan síntomas, lo que los impulsa a buscar tratamiento con la suficiente rapidez para prevenir complicaciones graves, pero no con la suficiente rapidez para prevenir la transmisión. Las mujeres suelen ser asintomáticas hasta que se presentan complicaciones como la EPI. La EPI, con o sin síntomas, puede provocar obstrucción tubárica, lo que puede provocar infertilidad o embarazo ectópico. Dado que la infección gonocócica suele ser asintomática en las mujeres, la principal medida de control de la gonorrea en Estados Unidos es la detección de mujeres con alto riesgo.
Infección gonocócica no complicada
Esquemas recomendados
- Cefixima 400 mg vía oral, dosis única,
- o Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular una vez,
- o Ciprofloxacino 500 mg por vía oral una vez,
- o Ofloxacino 400 mg por vía oral una vez,
- más Azitromicina 1 g por vía oral una vez
- o Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
El espectro de acción antimicrobiana de la cefixima es similar al de la ceftriaxona, pero una dosis oral de 400 mg de cefixima no proporciona un nivel bactericida del fármaco en sangre tan constante y elevado como el de 125 mg de ceftriaxona. Datos publicados de estudios clínicos han demostrado que una dosis de 400 mg cura el 97,1 % de las infecciones urogenitales y anorrectales sin complicaciones. Una ventaja de la cefixima es su uso oral.
Una sola dosis de 125 mg de ceftriaxona proporciona un nivel bactericida elevado y constante del fármaco en sangre. Una amplia experiencia clínica demuestra su seguridad y eficacia en el tratamiento de la gonorrea sin complicaciones y, según ensayos clínicos, cura el 99,1 % de los casos de infección urogenital y anorrectal sin complicaciones.
La ciprofloxacina es altamente activa contra la mayoría de las cepas de N. gonorrhoeae y, en dosis de 500 mg, proporciona un nivel bactericida constante en sangre, curando el 99,8 % de las infecciones urogenitales y anorrectales sin complicaciones en ensayos clínicos publicados. La ciprofloxacina es segura, relativamente económica y puede administrarse por vía oral.
La ofloxacina también es muy activa contra la mayoría de las cepas de N. gonorrhoeae y presenta una farmacocinética favorable. Una dosis oral de 400 mg cura eficazmente las infecciones urogenitales y anorrectales sin complicaciones en el 98,4 % de los casos.
Infección gonocócica no complicada de la laringe
La infección gonocócica de la laringe es mucho más difícil de curar que la infección de las zonas urogenital y anogenital. Diversos regímenes de tratamiento recomendados son eficaces en más del 90 % de los casos.
Esquemas recomendados
- Ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular una vez,
- o Ciprofloxacino 500 mg por vía oral una vez,
- o Ofloxacino 400 mg por vía oral una vez,
- más Azitromicina 1 g por vía oral una vez
- o Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
Conjuntivitis gonocócica
En los últimos años, solo se ha publicado un estudio sobre el tratamiento de la conjuntivitis gonocócica en adultos, realizado en Norteamérica. Este estudio mostró buenos resultados con ceftriaxona 1 g IM en 12 de 12 pacientes.
Tratamiento
Se debe administrar una dosis única de 1 g de ceftriaxona por vía intramuscular; además se lava una vez el ojo afectado con solución salina.
Manejo de parejas sexuales
Se debe instruir a los pacientes para que notifiquen a sus parejas sexuales sobre la necesidad de pruebas y tratamiento (ver Infección gonocócica no complicada, Manejo de las parejas sexuales).
Infección gonocócica diseminada
La infección gonocócica diseminada (IGD) es consecuencia de una bacteriemia gonocócica, que a menudo se manifiesta como lesiones petequiales o pustulosas, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica. En ocasiones, la infección se complica con perihepatitis y, en raras ocasiones, endocarditis o meningitis. Las cepas de N. gonorrhoeae que causan la infección gonocócica diseminada tienden a producir una inflamación leve en la zona genital. Estas cepas se han aislado en raras ocasiones en Estados Unidos durante la última década.
No se han publicado datos recientes sobre el tratamiento de la infección gonocócica diseminada en América del Norte.
Tratamiento
Se recomienda la hospitalización para el tratamiento inicial, especialmente cuando existe incertidumbre sobre si el paciente completará el tratamiento completo, si el diagnóstico es incierto o si existe derrame articular purulento u otras complicaciones. Se debe evaluar a los pacientes para detectar endocarditis y meningitis. Los pacientes tratados por infección gonocócica diseminada también deben recibir tratamiento profiláctico para la infección por clamidia.
Esquema de inicio recomendado
Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas.
Esquemas iniciales alternativos
Ceftriaxona 1 g IV cada 8 horas,
O Ceftizoxima 1 g IV cada 8 horas,
O Para personas con alergia a los medicamentos betalactámicos:
Ciprofloxacino 500 mg IV cada 12 horas
O Ofloxacino 400 mg IV cada 12 horas
O Espectinomicina 2 g IM cada 12 horas.
El tratamiento de acuerdo con todos estos regímenes debe continuarse durante 24-48 horas después del inicio de la mejoría; luego el tratamiento puede llevarse a cabo de acuerdo con uno de los siguientes regímenes (la duración total del tratamiento es de 1 semana):
Cefixima 400 mg por vía oral dos veces al día,
O Ciprofloxacino 500 mg por vía oral 2 veces al día.
O Ofloxacino 400 mg por vía oral 2 veces al día
Manejo de parejas sexuales
La infección gonocócica en parejas sexuales de personas con infección gonocócica diseminada suele ser asintomática. Al igual que con la infección sin complicaciones, se debe indicar a los pacientes que notifiquen a sus parejas sexuales y las remitan para evaluación y tratamiento (véase Infección Gonocócica Sin Complicaciones, Manejo de las Parejas Sexuales).
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Meningitis y endocarditis gonocócicas
Esquema de inicio recomendado
Ceftriaxona 1-2 g IV cada 12 horas.
El tratamiento de la meningitis debe continuarse durante 10 a 14 días, y el de la endocarditis, al menos durante 4 semanas. El tratamiento de la endocarditis difusa complicada debe realizarse con la participación de expertos.
Manejo de parejas sexuales
Al igual que en el caso de una infección no complicada, se debe indicar a los pacientes que notifiquen a sus parejas sexuales y las traigan para evaluación y tratamiento.
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Tratamiento concomitante de la infección por gonorrea y clamidia
Debido a que C. trachomatis se encuentra con frecuencia en personas infectadas con N. gonorrhoeae, los pacientes tratados por gonorrea también deben recibir tratamiento con medicamentos eficaces contra la infección genital por clamidia sin complicaciones. En poblaciones donde la infección por clamidia coexiste con la infección gonocócica en el 20% al 40% de los casos, administrar terapia contra ambos patógenos sin pruebas previas para clamidia puede ser ventajoso porque el tratamiento para la clamidia es significativamente menos costoso ($0.50 a $1.50 para doxiciclina) que las pruebas. Algunos expertos creen que el uso rutinario de dicha terapia reduciría significativamente la prevalencia de la infección por clamidia. Debido a que la mayoría de las cepas gonocócicas en los Estados Unidos son susceptibles a la doxiciclina y la azitromicina, su uso concomitante puede prevenir el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos en N. gonorrhoeae.
Desde la introducción de la terapia dual, la prevalencia de la infección por clamidia ha disminuido en algunas poblaciones, y las pruebas de clamidia se han vuelto más sensibles y se utilizan más ampliamente. Cuando la prevalencia de coinfección es baja, algunos médicos pueden optar por realizar pruebas de clamidia en lugar de administrar una terapia combinada. Sin embargo, este tratamiento está indicado para pacientes que posiblemente no regresen para obtener los resultados de las pruebas.
Resistencia de N. gonorrhoeae a las quinolonas
La gonorrea resistente a las quinolonas se ha presentado esporádicamente en muchas partes del mundo, incluyendo Norteamérica, y se está extendiendo en regiones asiáticas. Para febrero de 1997, los gonococos resistentes a las quinolonas aún eran poco frecuentes en Estados Unidos. Menos del 0,05% de los 4.639 aislamientos recolectados por el Programa de Vigilancia de Cepas Gonocócicas (GISP) en 1996 tuvieron una concentración inhibitoria mínima (CIM) para ciprofloxacino >1,0 mg/mL. Los aislamientos se obtuvieron de 26 ciudades y representaron aproximadamente el 1,3% de todos los aislamientos de hombres diagnosticados con infección gonocócica en Estados Unidos. Debido a que las cepas resistentes a las quinolonas representan menos del 1% de todas las cepas de N. gonorrhoeae aisladas en cada una de las 26 ciudades, se puede recomendar el uso de fluoroquinolonas. Sin embargo, es probable que la resistencia gonocócica a las quinolonas aumente.
Esquemas alternativos
Espectinomicina 2 g IM una vez. La espectinomicina es cara y debe administrarse por inyección. Sin embargo, es un fármaco eficaz y, según ensayos clínicos publicados, cura el 2 % de los casos de infecciones urogenitales y anorrectales sin complicaciones. La espectinomicina sigue siendo el fármaco de elección para pacientes con intolerancia a las cefalosporinas y las quinolonas.
Los regímenes de cefalosporinas de dosis única eficaces para la gonorrea genital o anal sin complicaciones, distintos de la ceftriaxona (125 mg IM) y la cefixima (400 mg por vía oral), incluyen: a) ceftizoxima 500 mg IM en dosis única, b) cefotaxima 500 mg IM en dosis única, c) cefotetán 1 g IM en dosis única, y d) cefoxitina 1 g IM en dosis única con probenecid 1 g por vía oral. Ninguna de estas cefalosporinas inyectables ofrece ventajas sobre la ceftriaxona, y existe menos experiencia clínica con su uso en la gonorrea sin complicaciones.
Los regímenes de dosis única con quinolonas incluyen enoxacina 400 mg por vía oral; lomefloxacina 400 mg por vía oral; y norfloxacina 800 mg por vía oral. Han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento de la gonorrea sin complicaciones, pero no ofrecen ninguna ventaja sobre la ciprofloxacina 500 mg o la ofloxacina 400 mg.
Hay muchos otros agentes antimicrobianos que tienen actividad contra N. gonorrhoeae, pero está fuera del alcance de esta guía enumerar todos los regímenes de tratamiento efectivos.
La azitromicina, 2 g por vía oral, es eficaz contra la infección gonocócica sin complicaciones, pero es cara y causa demasiados trastornos gastrointestinales como para recomendarla para el tratamiento de la gonorrea. En dosis de 1 g por vía oral, la azitromicina no es muy eficaz, curando solo el 93 % de los casos según estudios publicados.
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Observación de seguimiento
Las personas con gonorrea sin complicaciones tratadas con cualquiera de los regímenes recomendados en esta guía no requieren seguimiento de la curación. Si los síntomas persisten tras finalizar el tratamiento, se debe realizar un cultivo de N. gonorrhoeae para determinar la resistencia antimicrobiana de todas las cepas gonocócicas aisladas. Las infecciones detectadas después del tratamiento con uno de los regímenes recomendados suelen ser consecuencia de una reinfección, más que de un fracaso terapéutico, lo que indica la necesidad de mejorar la notificación a las parejas y la educación del paciente. La uretritis crónica, la cervicitis o la proctitis también pueden ser causadas por C. trachomatis u otros microorganismos.
Manejo de parejas sexuales
Se debe indicar a los pacientes que notifiquen a sus parejas sexuales y que las involucren en las pruebas y el tratamiento. Todas las parejas sexuales de pacientes con gonorrea deben someterse a pruebas y recibir tratamiento para gonorrea y clamidia si el último contacto sexual ocurrió dentro de los 60 días posteriores al inicio de los síntomas o al diagnóstico del paciente. Si el último contacto sexual del paciente ocurrió más de 60 días antes del inicio de los síntomas o del diagnóstico, se debe tratar a su última pareja sexual. Se debe indicar a los pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales hasta que el tratamiento haya finalizado y el paciente y su(s) pareja(s) estén asintomáticos.
Notas especiales
Alergia, intolerancia o efectos secundarios
Los pacientes con intolerancia a las cefalosporinas y quinolonas deben recibir tratamiento con espectinomicina. Sin embargo, dado que la espectinomicina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la infección faríngea solo en el 52 % de los casos, los pacientes con infección faríngea sospechada o confirmada deben someterse a un cultivo faríngeo entre 3 y 5 días después del tratamiento para confirmar la eliminación del patógeno.
Embarazo
Las mujeres embarazadas no deben recibir quinolonas ni tetraciclinas. Las mujeres embarazadas infectadas con N. gonorrhoeae deben recibir tratamiento con cefalosporinas según los regímenes recomendados o alternativos. En mujeres intolerantes a las cefalosporinas, se recomienda una dosis única intramuscular de 2 g de espectinomicina.
La eritromicina o la amoxicilina son los medicamentos de elección si se sospecha o se diagnostica una infección por clamidia durante el embarazo (ver Infección por clamidia).
Infección por VIH
Las personas con infección por VIH e infección gonocócica deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes sin infección por VIH.
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