Gonorrea ocular

La gonorrea es una enfermedad venérea humana que afecta principalmente las membranas mucosas de los órganos genitourinarios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas y epidemiología de la gonorrea ocular

La enfermedad es causada por el diplococo gramnegativo Neisseria. La fuente de infección es una persona con gonorrea. La vía de transmisión es principalmente el contacto. La gonorrea ocular puede desarrollarse en adultos con gonorrea del tracto urogenital, como resultado de la infección que se transmite a la cavidad conjuntival, en personas que están en contacto con pacientes si no observan las normas de higiene. Se han descrito casos de gonorrea ocular en profesionales de la salud que han atendido a estos pacientes. Los recién nacidos se infectan principalmente al pasar por el canal de parto de una madre con gonorrea. La infección metastásica intrauterina es extremadamente rara. La gonorrea también puede desarrollarse en niños como resultado de la infección que se transmite desde el exterior a través de manos, ropa de cama, artículos de cuidado, etc. contaminados.

Patogenia de la gonorrea ocular

Los gonococos, al penetrar en la mucosa, se multiplican rápidamente y, tras 3-4 días, penetran en el tejido subepitelial a través de los espacios intercelulares, causando inflamación local que se manifiesta por conjuntivitis. La diseminación hematógena, acompañada de multiplicación sanguínea, intoxicación y metástasis en diversos órganos, es actualmente extremadamente rara. Algunas de las complicaciones hematógenas de la gonorrea (artritis, uveítis) se deben a bacteriemia transitoria. En esta última, los gonococos solo se transportan mecánicamente por el torrente sanguíneo, sin multiplicarse en la sangre ni permanecer en ella durante mucho tiempo, sino que se asientan rápidamente en los tejidos y órganos. En el organismo, especialmente en la gonorrea crónica, se producen cambios inmunobiológicos que conducen a la autoalergia. La autoagresión puede desempeñar un papel importante en la patogénesis de las enfermedades posgonorreicas. Las lesiones oculares tóxicas y toxicoalérgicas tardías no se deben al efecto de la endotoxina gonocócica, como se creía anteriormente, sino a la adición de una infección secundaria (vírica, neumococo, etc.). Así, la uveítis, a veces acompañada de daño articular, aparece de 2 a 4 semanas o más después de finalizar el tratamiento, cuando los gonococos ya han desaparecido. En este sentido, se consideran reacciones alérgicas del organismo con un alto grado de sensibilización a cualquiera de los agentes infecciosos.

Síntomas de la gonorrea en los ojos

El período de incubación dura de varias horas a tres semanas, generalmente de tres a cinco días. Clínicamente, el daño ocular causado por la gonorrea se manifiesta con mayor frecuencia como conjuntivitis. Se distingue entre la conjuntivitis gonorreica en recién nacidos (gonoblennorrea) y la conjuntivitis gonorreica en adultos.

La gonoblenorrea en los recién nacidos comienza entre el segundo y tercer día de vida. La aparición de los primeros signos de la enfermedad a los 4-5 días indica la introducción de una infección externa. En la mayoría de los casos, la enfermedad es bilateral desde el inicio; con menos frecuencia, primero afecta un ojo y luego el otro. En la evolución clínica de la gonoblenorrea no tratada, se distinguen cuatro etapas. La primera etapa, la infiltrativa, se caracteriza por la aparición de secreción acuosa de la cavidad conjuntival y una hiperemia de la mucosa que aumenta rápidamente. A partir del segundo día de la enfermedad, aparece edema palpebral, la piel se tensa, resulta difícil abrir la hendidura palpebral y resulta imposible evertir los párpados. La conjuntiva palpebral está hiperémica y edematosa, con una superficie brillante y lisa, a veces cubierta de películas fibrinosas, y sangra con facilidad. En el punto álgido de la primera etapa, la secreción se vuelve serosa-sanguinolenta. Del tercer al quinto día, comienza la segunda etapa, la supuración. La hinchazón y la hiperemia de los párpados disminuyen y se ablandan. La conjuntiva del globo ocular permanece edematosa y rodea la córnea con una cresta. La secreción es abundante, espesa, purulenta y amarillenta. Esta etapa dura una o dos semanas y luego pasa a la tercera etapa, la proliferación. La cantidad de pus disminuye y se vuelve líquida y verdosa. La hiperemia y la hinchazón de la conjuntiva son menos pronunciadas; como resultado del crecimiento de las papilas, aparece rugosidad en la superficie. La cuarta etapa, la etapa de regresión, se caracteriza por la desaparición de la hinchazón y la hiperemia de la conjuntiva. Los crecimientos foliculares y papilares duran mucho más tiempo y desaparecen solo al final del segundo mes. Una complicación común de la gonoblenorrea es el daño corneal, que puede desarrollarse con un tratamiento insuficiente. Las complicaciones corneales surgen como resultado del deterioro de su trofismo debido a la compresión de los vasos de la red de asas marginales por la conjuntiva edematosa, así como por la maceración del epitelio corneal por pus, los efectos tóxicos de las gonotoxinas y los propios gonococos, y la adición de una infección secundaria. El daño corneal se desarrolla en la segunda o tercera semana de la enfermedad; muy raramente en una fecha anterior. En este caso, la córnea se vuelve difusamente turbia. En su parte inferior o en el centro, aparece un infiltrado gris, que rápidamente se transforma en una úlcera purulenta. La úlcera se extiende a lo largo de la superficie de la córnea y hacia las profundidades, a menudo provocando perforación con la formación posterior de un leucoma simple o fusionado.

Con menor frecuencia, la infección penetra en el ojo y provoca el desarrollo de panoftalmitis.

La gonoblenorrea neonatal debe diferenciarse de la conjuntivitis blenorreica, que también se acompaña de síntomas conjuntivales pronunciados y abundante secreción purulenta. Estas conjuntivitis son causadas por diversos patógenos: neumococo, pseudomonas y bacterias intestinales, estafilococos, estreptococos, un virus de gran tamaño similar al virus del tracoma, etc. El diagnóstico de conjuntivitis gonorreica se establece finalmente tras un examen bacteriológico de un frotis de la conjuntiva. En este caso, los gonococos se encuentran localizados intracelular y extracelularmente. En ocasiones, en el cuadro clínico de la gonoblenorrea neonatal, no se detectan gonococos, pero se encuentran inclusiones celulares en las células epiteliales de la conjuntiva, similares a los cuerpos de Prowazek en el tracoma. La blenorrea con inclusiones, que aparece no antes de una semana después del nacimiento del niño, es mucho más fácil que la gonorrea y no causa complicaciones en la córnea.

Gonoblenorrea en niños y adultos

La evolución clínica de la enfermedad es similar a la de la gonoblenorrea neonatal, pero más rápida. Las complicaciones corneales son frecuentes.

El pronóstico para el tratamiento oportuno y correcto de la gonoblenorrea es favorable y se agrava cuando la córnea se ve afectada. A. I. Pokrovsky describe el desarrollo de conjuntivitis metastásica con la generalización de la infección gonorreica. La conjuntivitis metastásica es extremadamente rara y se manifiesta por un cuadro de conjuntivitis catarral (leve inflamación de la mucosa de los párpados y el globo ocular, a veces hemorragias puntiformes en la conjuntiva y una erupción de pequeños nódulos en el limbo).

La iridociclitis gonorreica a menudo se desarrolla meses o años después del tratamiento y se considera un proceso alérgico.

Menos frecuente es la iridociclitis metastásica con gonorrea reciente o reinfección. La iridociclitis suele asociarse a artritis, y más frecuentemente a monoartritis de la articulación de la rodilla. El proceso es predominantemente unilateral, se acompaña de dolor intenso y una reacción inflamatoria pronunciada. En la iridociclitis gonorreica, se observa en la cámara anterior del ojo un exudado seroso-fibrinoso característico, similar a una masa gelatinosa transparente y fluctuante. En ocasiones, se presenta hifema y se forman múltiples sinequias. Con el tratamiento local y general adecuado, el exudado se resuelve rápidamente, las sinequias anteriores se rompen con facilidad y, por lo general, la función visual no se ve afectada.

Diagnóstico de la gonorrea ocular

El diagnóstico etiológico se basa en la anamnesis y un cuadro clínico específico. El principal método diagnóstico es la bacterioscopia. Se examina la secreción de la cavidad conjuntival y del tracto urogenital. La tinción se realiza según Gram y, preliminarmente, con azul de metileno. Si se sospecha gonorrea y no se encuentran gonococos bacterioscópicamente, se utiliza un método de cultivo: la siembra en un medio (agar carne-peptona). Mediante el método de siembra, los gonococos se detectan de 4 a 6 veces más a menudo que mediante bacterioscopia. Los estudios serológicos, en particular la reacción de Bordet-Gengou, no tienen valor diagnóstico en la gonorrea aguda. Por lo general, durante este período es negativo, a pesar de la presencia de gonococos, debido a la ausencia de anticuerpos. Esta reacción se utiliza para reconocer complicaciones de la gonorrea (iridociclitis, artritis). Para detectar la infección en focos ocultos, se utilizan diversos métodos de provocación: mecánicos, químicos o biológicos. La provocación biológica consiste en la administración intramuscular de 500 millones de cuerpos microbianos de gonovacuna o en combinación con 200 MPD de pirógeno.

[ 5 ], [ 6 ]

Tratamiento de la gonorrea ocular

Se realiza terapia general (antibióticos, principalmente penicilina, sulfamidas; en formas crónicas y latentes, gonovacuna, pirógenos) y local. En caso de conjuntivitis gonorreica, el tratamiento local consiste en lavar la cavidad conjuntival con una solución de permanganato de potasio 1:5000, furacilina, instilación de soluciones antibióticas, solución de sulfacil sódico al 30%, solución de collargol al 2-3%. Por la noche, es recomendable aplicar una pomada con antibiótico o sulfacil sódico. Si aparecen úlceras corneales, se utilizan adicionalmente midriáticos y enzimas (tripsina, quimotripsina, papaya). El tratamiento se interrumpe cuando desaparecen las manifestaciones clínicas y la cavidad conjuntival está estéril. Son obligatorios los exámenes bacterioscópicos de control repetidos de frotis de la conjuntiva. Para el tratamiento de la iridociclitis gonorreica, se aplican midriáticos localmente en gotas, mediante electroforesis, por vía subconjuntival, antibióticos (generalmente por vía subconjuntival) y enzimas (tripsina, quimotripsina). Generalmente, se realiza una terapia desensibilizante intensiva (difenhidramina, pipolfen, tavegil, diazolip, metaglobulina, etc.). Se prescriben corticosteroides según las indicaciones.

Prevención de la gonorrea ocular

La prevención de la gonorrea ocular consiste en la detección y el tratamiento oportunos de los pacientes con gonorrea, así como en el cumplimiento de las normas de higiene personal. Para prevenir la gonorrea en recién nacidos, se realiza un examen obligatorio a las embarazadas para detectar gonorrea y, si se detecta, se instaura un tratamiento activo y oportuno. La prevención de la gonorrea en recién nacidos y en maternidades es obligatoria. En nuestro país, se ha generalizado el método de prevención Matveyev-Crede. Consiste en tratar los párpados con un hisopo de algodón empapado en una solución de ácido bórico al 2% y luego instilar 1 o 2 gotas de una solución de nitrato de plata al 2% en cada ojo. Actualmente, cada ojo se instila con una solución recién preparada de sulfacil sódico al 30%. Después de 2 horas, en la sala de pediatría, se vuelve a instilar una solución de sulfacil sódico al 30%. El medicamento debe administrarse durante un día.