Infiltrado apendicular: agudo, denso, friable

El diagnóstico diferencial entre el infiltrado apendicular y la formación tubo-ovárica purulenta de localización derecha presenta importantes dificultades debido a la mayor duración del proceso.

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Causas infiltrado apendicular

El tratamiento quirúrgico inoportuno de la apendicitis aguda conduce a la formación de un conglomerado de órganos en la región ilíaca derecha como resultado del proceso purulento-infiltrativo (peritonitis limitada), incluido el ciego, otras partes del intestino grueso, asas del intestino delgado, epiplón y peritoneo parietal.

Así, según R. Varela et al., el absceso apendicular se encontró en el 15% de los pacientes operados por enfermedades ginecológicas.

En los últimos 10 años, ha ascendido a 2,1%; la afectación secundaria del apéndice en el proceso purulento-infiltrativo en la patología ginecológica, según nuestros datos, ocurre con mucha más frecuencia: 9,4%.

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Síntomas infiltrado apendicular

La ausencia de una conexión característica entre la enfermedad y los factores de riesgo provocadores y genitales para el desarrollo de procesos inflamatorios de los órganos genitales internos (DIU, intervenciones intrauterinas, menstruación); la brusquedad de la enfermedad, la naturaleza paroxística del dolor, inicialmente localizado en la zona epigástrica o del ombligo, todavía permiten, con una cuidadosa recopilación de anamnesis, sospechar inicialmente una patología quirúrgica.

Un infiltrado apendicular puede formarse tan pronto como 3-4 días después del inicio de un ataque agudo, pero suele ocurrir más tarde, especialmente si se utilizan fármacos antibacterianos y antiinflamatorios. Para entonces, la intensidad del dolor disminuye, pero persiste la intoxicación endógena. Son característicos los aumentos persistentes de la temperatura, a menudo de hasta 37,5-37,8 °C, la taquicardia moderada y la leucocitosis.

La palpación de la región ilíaca derecha revela un infiltrado de consistencia predominantemente densa con límites bastante definidos. El infiltrado puede resolverse en 4-6 semanas, pero con mayor frecuencia supura, con un empeoramiento brusco del estado del paciente y la aparición de todos los signos característicos de la supuración: fiebre alta, escalofríos, agrandamiento y dolor agudo del infiltrado, consistencia irregular y, en ocasiones, fluctuación local.

Complicaciones y consecuencias

• perforación del absceso apendicular hacia el ciego, intestino delgado con mejoría temporal del estado y posterior formación de fístulas purulentas;
• microperforación del absceso con formación de formas limitadas de peritonitis: absceso subfrénico del lado derecho o absceso de la bolsa de Douglas;
• perforación del absceso en la cavidad abdominal “libre” con posterior desarrollo de peritonitis purulenta difusa (una complicación más grave);
• perforación del absceso en la vejiga con posterior desarrollo de infección del tracto urinario ascendente y urosepsis;
• tromboflebitis y trombosis de las venas pélvicas;
• septicemia.

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Diagnostico infiltrado apendicular

Ecografía: en la región ilíaca derecha se determinan infiltrados, que son formaciones eco-positivas de forma irregular sin cápsula clara, que tienen una ecogenicidad reducida en relación con los tejidos circundantes; en los infiltrados se identifican asas intestinales fijas; en caso de formación de abscesos, en la estructura de los infiltrados se determinan una o más formaciones quísticas con una cápsula clara y contenido líquido heterogéneo, lo que indica la acumulación de exudado purulento.

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Tratamiento infiltrado apendicular

En caso de infiltración apendicular establecida, se recomienda el tratamiento quirúrgico en la fase de remisión del proceso inflamatorio. El alcance de la operación incluye la separación de adherencias extensas, la apendicectomía, el saneamiento y el drenaje por aspiración-lavado de la cavidad abdominal, con posterior terapia intensiva.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de urgencia son:

• perforación de un absceso en la cavidad abdominal;
• perforación de un absceso en la vejiga;
• choque séptico.

Una operación de emergencia en caso de activación del proceso purulento presenta importantes dificultades técnicas y puede provocar shock séptico. El alcance de la operación es el mismo. En casos de pacientes particularmente graves, se indica una intervención paliativa: drenaje del absceso o extirpación del estoma del ciego, con cirugía reconstructiva durante la remisión.

Como se mencionó anteriormente, un infiltrado o absceso apendicular suele ser un descubrimiento desagradable para el ginecólogo durante la cirugía.

Una anamnesis completa permite sospechar la presencia de una enfermedad quirúrgica antes de la operación; sin embargo, en casos avanzados, incluso con laparotomía, es difícil determinar la causa subyacente (formación tubo-ovárica derecha con apendicitis secundaria o viceversa). Esto no es fundamental para la estrategia quirúrgica, ya que el volumen adecuado de cirugía en ambos casos es la apendicectomía y el volumen ginecológico correspondiente de la intervención quirúrgica, con el posterior drenaje de la cavidad abdominal.

Técnica de intervención quirúrgica

1. Restauración de las relaciones anatómicas (separación de adherencias entre asas intestinales, epiplón, movilización de la cúpula del ciego): todas las manipulaciones se realizan solo con medios afilados, utilizando tijeras de disección.
2. Movilización del apéndice en tejidos infiltrados. Es muy difícil y debe realizarse únicamente con un método agudo. Errores: extracción brusca de la cúpula del ciego, separación de adherencias con un hisopo.
3. Corte del mesenterio del apéndice y ligadura con sutura. Antes de cortar el mesenterio, se recomienda colocarle pinzas. No ligar una sección extensa del mesenterio; es preferible aplicar de 2 a 3 ligaduras. Material de sutura: catgut o vicryl n.° 00.
4. Selección cuidadosa de la base del proceso.
5. Seccionamiento del apéndice: se aplasta la base del apéndice con una pinza, se liga, se secciona el apéndice y se lubrica el muñón con yodo. La peritonización del muñón se realiza con una sutura de vicryl en bolsa de tabaco (n.° 00), que debe complementarse con una sutura de vicryl en forma de Z.
6. Saneamiento de cavidad abdominal, drenaje aspiración e irrigación.

A menudo, en condiciones de inflamación purulenta-infiltrante, se produce una destrucción significativa o incluso la autoamputación del apéndice. En este caso, se extirpan todos los tejidos necróticos no viables, se aplican suturas de vicryl a la cúpula del ciego según el grado de destrucción, se desinfecta la cavidad abdominal y se lleva el drenaje a la zona de operación.

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Prevención

La prevención del infiltrado apendicular es el reconocimiento oportuno de la apendicitis aguda y su tratamiento rápido dentro de los primeros dos días.

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