Insuficiencia hepática aguda en niños

La insuficiencia hepática aguda pediátrica (IHA) es un trastorno de rápida evolución de la función hepática sintética, caracterizado por coagulopatía grave y encefalopatía hepática. La ausencia de antecedentes de hepatopatía es un requisito previo para el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda. Se observa una disminución del ITP o un aumento del tiempo de protrombina, así como una disminución de la concentración del factor V de coagulación sanguínea superior al 50 % de lo normal, en combinación con cualquier estadio de encefalopatía hepática de menos de 26 semanas de duración.

El término "insuficiencia hepática fulminante" fue introducido por primera vez por Trey y Davidson en 1970 para definir un síndrome clínico caracterizado por aparición aguda, coagulopatía y encefalopatía hepática que ocurre dentro de las 8 semanas siguientes a su aparición.

El diagnóstico de insuficiencia hepática subfulminante se establece cuando la insuficiencia hepática se desarrolla sin encefalopatía hepática dentro de las 26 semanas.

En algunos casos, la insuficiencia hepática aguda se presenta en el contexto de una enfermedad hepática no diagnosticada previamente. Por ejemplo, la insuficiencia hepática aguda puede ser el primer síntoma de la enfermedad de Wilson o de la deficiencia de alfa-1 antitripsina. Si se detectan enfermedades previas, no se utiliza el término "insuficiencia hepática aguda" (ya que la duración de la enfermedad supera las 26 semanas). Sin embargo, a veces es imposible determinar si se trata de una enfermedad hepática crónica. La excepción son los pacientes con enfermedad de Wilson, en cuyo contexto se produce una infección por el virus de la hepatitis B o el desarrollo de hepatitis autoinmune. Estas enfermedades son las causas inmediatas de insuficiencia hepática de corta duración (menos de 26 semanas).

Conceptos utilizados en relación al momento de aparición de la encefalopatía hepática tras la detección de la ictericia:

• Insuficiencia hepática hiperaguda (menos de 7 días).
• Insuficiencia hepática aguda (8 a 28 días).
• Insuficiencia hepática subaguda (4 a 12 semanas).

Código CIE-10

K 72 0 Insuficiencia hepática aguda y subaguda.

K 72 9 Insuficiencia hepática, no especificada.

Epidemiología de la insuficiencia hepática aguda

La prevalencia de la insuficiencia hepática aguda es relativamente baja. Según estudios, en Estados Unidos se diagnostican anualmente unos 2000 casos. No existen datos en la literatura sobre la incidencia de la insuficiencia hepática aguda en rusos. La mortalidad por insuficiencia hepática aguda promedia entre 3 y 4 personas al año por cada millón de habitantes y depende de numerosos factores, principalmente de la etiología y la edad del paciente. Las causas con pronóstico más desfavorable de la insuficiencia hepática aguda son las hepatitis virales B y delta, así como la edad (menores de 10 y mayores de 40 años).

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¿Qué causa la insuficiencia renal aguda?

La hepatitis viral y farmacológica es la principal causa de insuficiencia hepática aguda. Según datos obtenidos en EE. UU., en más de la mitad de los casos, la IRA se debe a daño hepático farmacológico. En el 42 % de los casos, la IRA se debe a una sobredosis de paracetamol. En Europa, la sobredosis de paracetamol también ocupa el primer lugar entre las causas de IRA. En los países en desarrollo, las hepatitis virales B y delta (como coinfección o sobreinfección) predominan entre las enfermedades que causan IRA. Otras hepatitis virales causan IRA con menor frecuencia. En aproximadamente el 15 % de los pacientes, no se puede determinar la causa de la insuficiencia hepática aguda.

Causas de insuficiencia hepática aguda

Virus de la hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Trastorno de la síntesis de ácidos biliares
Citomegalovirus	Galactosemia
Virus del herpes simple	Fructosemia
Virus de Epstein-Barr	Tirosinemia
Paramixovirus	Hemocromatosis neonatal
Adenovirus	Enfermedad de Wilson
Drogas y toxinas	Deficiencia de α-1-antitripsina
Depende de la dosis	Neoplásica
Paracetamol	Linfoma
CCI4	Metástasis hepáticas de cáncer de mama o de pulmón, melanoma
Intoxicación por hongos amanita	Relacionado con el embarazo
Fósforo amarillo	Hígado graso agudo del embarazo
Toxina de Bacillus cereus	Síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevadas, disminución del recuento de plaquetas)
Idiosincrático	Otras razones
Halotano	Síndrome de Budd-Chiari
Isoniazida	Enfermedad venooclusiva
Rifampicina	Hepatitis autoinmune
Ácido vaproico	Choque isquémico hepático
Disulfiram	Golpe de calor
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides	Reacción de rechazo después del trasplante de hígado
Nortriptilina	Criptogénico
Síndrome de Reye (ácido salicílico)
Medicina herbaria
Otro

Síntomas de insuficiencia hepática aguda

Los principales síntomas clínicos de la insuficiencia hepática aguda son ictericia (no siempre diagnosticada) y dolor en el hipocondrio derecho. El hígado no presenta agrandamiento en la exploración. Es característico el desarrollo de ascitis y su combinación, en casos graves, con edema periférico y anasarca. En ocasiones, se encuentran hematomas en la superficie de la piel. Con frecuencia se observa sangrado de las mucosas del tracto gastrointestinal, mientras que los pacientes presentan heces alquitranadas (melena) o vómitos con sangre. Se detecta encefalopatía de diversa gravedad y aumento de la presión intracraneal. Cuando se presenta edema cerebral, se observan hipertensión sistémica, hiperventilación, alteración de los reflejos pupilares, rigidez muscular y, en casos graves, coma descerebrado.

Tras tomar grandes dosis de paracetamol, se presenta anorexia durante el primer día, con náuseas y vómitos que desaparecen posteriormente. Posteriormente, se presentan los síntomas de insuficiencia hepática aguda descritos anteriormente.

En caso de intoxicación por hongos, se observa dolor abdominal intenso y diarrea acuosa, que aparece entre 6 y 24 horas después de su consumo y persiste durante varios días (generalmente de 1 a 4 días). Después de 2 a 4 días, se presenta EP.

Diagnóstico de insuficiencia hepática aguda

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Investigación de laboratorio

• Trombocitopenia.
• Cambios en los indicadores que reflejan la función sintética del hígado. Disminución de la concentración de albúmina y colesterol, factor V de coagulación sanguínea y fibrinógeno, disminución de la actividad de la acetilcolina (AChE), disminución del PTI (o prolongación del tiempo de protrombina).
• Aumento significativo de la actividad de las transaminasas ALT y AST. En caso de sobredosis de paracetamol, la actividad de AST puede superar las 10.000 U/l (normalmente hasta 40 U/l). No siempre se registra un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina.
• Aumento de la concentración de bilirrubina y amoníaco en el suero sanguíneo.
• Hipoglucemia.
• Aumento de los niveles de lactato sérico.
• Aumento de la concentración de creatinina y urea en el suero sanguíneo (con desarrollo de síndrome hepatorrenal).

Diagnóstico instrumental de la insuficiencia hepática aguda

La ecografía y el Doppler revelan alteraciones inespecíficas: depleción del patrón vascular, trastornos del flujo sanguíneo portal de diversos grados y líquido libre en la cavidad abdominal. El hígado es de pequeño tamaño.

El examen histológico de la biopsia hepática revela necrosis de los hepatocitos, lo que en la mayoría de los casos no permite determinar la causa de la enfermedad. En la insuficiencia hepática aguda, no se realiza una biopsia por punción debido a la alta probabilidad de sangrado por hipocoagulación. Este estudio solo se realiza si es necesario un trasplante de hígado o durante la autopsia.

Tratamiento de la insuficiencia hepática aguda

La base del tratamiento de la insuficiencia hepática aguda consiste en medidas encaminadas a eliminar los factores etiológicos (si se detectan) y la terapia basada en el síndrome, que permite corregir las complicaciones.

En caso de intoxicación por paracetamol, se realiza un lavado gástrico a través de una sonda nasogástrica ancha. Si se encuentra una tableta en el agua de lavado, se prescriben enterosorbentes (por ejemplo, carbón activado). Si no hay ninguna tableta en el agua de lavado, se recomienda administrar acetilcisteína a una dosis de 140 mg/kg (una sola vez a través de una sonda nasogástrica) y, posteriormente, 70 mg/kg por vía oral cada 4 horas durante tres días. La acetilcisteína produce su mayor efecto cuando se usa en las primeras 36 horas tras la intoxicación por paracetamol.

Las causas más comunes de intoxicación son los hongos del género Amatia y Galerina. Los hongos del género Amatia contienen α-amanitina, que tiene un efecto tóxico al inhibir irreversiblemente la ARN polimerasa. El tratamiento para esta afección incluye el uso de silibinina [por vía oral a una dosis de 20-50 mg/(kg x día)] y penicilina G [por vía intravenosa a una dosis de 1 mg/(kg x día) o 1.800.000 UI/(kg x día)]. La acción de la silibinina se basa en su capacidad para prevenir la captura de α-amanitina por los hepatocitos y aumentar la actividad antioxidante. Este fármaco produce un efecto máximo durante las primeras 48 horas tras la intoxicación. La penicilina G ayuda a reducir la concentración de α-amanitina en la bilis al interrumpir la circulación enterohepática de la toxina.

Medidas adoptadas ante la detección de insuficiencia hepática aguda de cualquier etiología:

• Garantizar una oxigenación adecuada. Proporcionar oxígeno adicional y, si es necesario, ventilación mecánica.
• Corrección de trastornos metabólicos, electrolitos y equilibrio ácido-base.
• Monitorización de parámetros hemodinámicos.
• Control de la presión intracraneal.
• Administración parenteral de glucosa para corregir la hipoglucemia.
• Administración de manitol para reducir la PIC.
• Administración parenteral de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores del receptor de histamina II para prevenir el sangrado gastrointestinal.

Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia hepática aguda

Encefalopatía hepática

Para corregir la EP es necesario limitar la ingesta de proteínas con los alimentos y prescribir lactulosa a dosis de 3-10 g/día por vía oral (para niños menores de un año - 3 g/día, de 1 a 6 años - 3-7 g/día, 7-14 años - 7-10 mg/día).

Edema cerebral

Las medidas generales incluyen asegurar el reposo y una posición adecuada de la cabeza (en un ángulo de 100 grados con respecto a la superficie horizontal), así como la prevención de la hipotensión arterial y la hipoxemia. El tratamiento específico consiste en la prescripción de manitol en una dosis de 0,4 g/kg cada hora (bolo intravenoso) hasta la normalización de la PIC. Cabe destacar que el uso de este fármaco es ineficaz en casos de insuficiencia renal e hiperosmolaridad sérica. En el desarrollo de coma hepático, la hiperventilación suele tener un efecto positivo. En el tratamiento del edema cerebral causado por insuficiencia hepática aguda, la administración de glucocorticoides es inadecuada (debido a su falta de efecto).

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Hipocoagulación

Se administra plasma fresco congelado (PFC) [por vía intravenosa, mediante goteo, a una dosis de 10 ml/(kg x día)] y vicasol [por vía intramuscular o intravenosa, a una dosis de 1 mg/(kg x día)]. Si los fármacos no son lo suficientemente eficaces, se utilizan factores de coagulación sanguínea (Feiba TIM-4 Immuno: factores de coagulación sanguínea II, VII, IX y X en combinación, 75-100 UI/kg). Para prevenir la hemorragia gastrointestinal en caso de hipocoagulación, se administran inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina tipo II [por ejemplo, quamatel a 1-2 mg/(kg x día) en 2-3 dosis, pero no más de 300 mg/día].

Síndrome hepatorrenal

Las medidas de tratamiento incluyen la reposición del CCB en caso de hipovolemia (infusión de solución de glucosa al 5%), la administración de dopamina [en dosis de 2-4 mcg/(kg·h)] y, si los fármacos no son eficaces, se realiza HD. También se recomienda la hemofiltración venovenosa.

El desarrollo de sepsis indica el uso de antibacterianos. Estos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora cultivada. El uso de antibióticos se combina con la inmunización pasiva con pentaglobina. A los recién nacidos se les prescribe 250 mg/kg, y a los lactantes, 1,7 ml/kg·h, por vía intravenosa. A los niños mayores y adultos se les recomienda administrar 0,4 ml/kg·h hasta alcanzar una dosis total de 100 ml. Posteriormente, se realiza una infusión continua de pentaglobina4 durante las siguientes 72 horas [a 0,2 ml/kg·h, aumentando la velocidad de administración a 15 ml/kg·h].

Si el tratamiento conservador resulta ineficaz y no existen contraindicaciones, se recomienda el trasplante de hígado. Determinar las indicaciones para el trasplante de hígado es extremadamente difícil. Incluso en casos graves de insuficiencia hepática aguda, existe la posibilidad de recuperación. Por otro lado, pueden producirse en cualquier momento cambios irreversibles en otros órganos, incluido el cerebro, lo que se considera una contraindicación para el trasplante de hígado.

En el desarrollo de insuficiencia hepática aguda, la recuperación espontánea rara vez ocurre en pacientes con función sintética del hígado significativamente reducida (baja concentración de albúmina, coagulopatía grave), altos niveles de bilirrubina, baja actividad de ALT, así como con un período más largo entre el inicio de la enfermedad y la aparición de signos de encefalopatía.

Criterios para determinar la indicación de trasplante hepático en el desarrollo de insuficiencia hepática aguda (según datos de diversos estudios):

• Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 299 µmol/l.
• Aumento del tiempo de protrombina (más de 62 s).
• La actividad de ALT disminuyó a menos de 1288 U/L.
• Leucocitosis (más de 9 mil).
• La duración de la enfermedad antes del desarrollo de EP es de más de 10,5 días.
• Edad menor de dos años.

Prevención de la insuficiencia hepática aguda

La prevención implica el tratamiento y la prevención de las enfermedades del hígado que pueden provocar insuficiencia hepática aguda, evitando el uso de sustancias potencialmente hepatotóxicas, la sobredosis de medicamentos, incluido el paracetamol.

¿Cuál es el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda?

En caso de sobredosis de paracetamol, se utilizan criterios adicionales para evaluar la gravedad del estado del paciente:

• Hipoglucemia (menos de 2,5 mmol/l).
• Aumento de la concentración de creatinina (más de 200 mmol/l).
• Presencia de acidosis metabólica (pH menor de 7,3).
• Aumento del tiempo de protrombina (más de 100 s).
• Grado III de Educación Física.

La presencia de estos trastornos en los niños indica una mayor probabilidad de muerte y también indica un empeoramiento del pronóstico.

Factores pronósticos desfavorables en el desarrollo de insuficiencia hepática aguda:

• Aumento del tiempo de protrombina (más de 100 s).
• Disminución de los niveles del factor V de coagulación sanguínea (menos del 20-30%).
• Ictericia prolongada (más de 7 días).
• Edad (menores de 11 y mayores de 40 años).

La insuficiencia hepática aguda debida a hepatitis A o tras intoxicación por paracetamol tiene un buen pronóstico.

La tasa de supervivencia tras un trasplante de hígado en casos de insuficiencia hepática aguda no suele ser muy alta (en comparación con la cirugía para la hepatopatía crónica). Según la literatura, la tasa de supervivencia de los pacientes tras un trasplante de urgencia es del 66 % durante el primer año y del 59 % a los cinco años. Tras las intervenciones por insuficiencia hepática crónica, según el diagnóstico, la supervivencia aumenta hasta el 82-90 % durante el primer año y hasta el 71-86 % a los cinco años.