Isquemia mesentérica crónica

Isquemia mesentérica crónica ("angina abdominal")

Lentamente progresando durante mucho tiempo, la obstrucción de las arterias viscerales puede conducir al desarrollo de la circulación colateral, que no va acompañada de trastornos pronunciados y que no se manifiesta por una sintomatología clara. Esto es confirmado por los datos de los patólogos.

Hay dos grupos de factores que conducen al deterioro crónico de la circulación visceral:

1. intravasal;
2. extravasación.

Entre las causas intravasculares, la obliteración de la aterosclerosis y la aortoarteritis inespecífica están en primer lugar. Menor frecuencia de hipoplasia de la aorta y sus ramas, aneurismas de vasos viscerales no apareados, displasia fibromuscular.

Extravasal razón - de compresión ramas viscerales no apareados falciforme apertura del ligamento medial o la pierna, tumores del plexo solar de tela neyroganglionarnoy, la cola de páncreas o el espacio retroperitoneal. En esta compresión, el tronco celíaco suele estar sometido a compresión.

De todas las razones enumeradas anteriormente, la principal es la aterosclerosis.

Resumiendo numerosos estudios y observaciones propias, A. Marston (1989) da la siguiente idea actual de isquemia intestinal crónica:

1. la causa principal es la aterosclerosis de las arterias viscerales.

La incidencia de lesiones aumenta con la edad. En la mayoría de los casos, tales lesiones están mal expresadas, y la "estenosis crítica" es rara, en aproximadamente el 6% de los casos;

2. la incidencia de la derrota del tronco celíaco y la arteria braquial superior es aproximadamente la misma, mientras que la lesión de la arteria mesentérica inferior es menos frecuente;
3. la forma macroscópica del intestino no depende de la presencia de obstrucción arterial;
4. no hay correlación entre el grado de oclusión arterial detectado durante la autopsia y los síntomas del tracto gastrointestinal observados durante la vida.

Por lo tanto, la estenosis y oclusión de las arterias viscerales en sus lesiones crónicas es un hallazgo más frecuente de un estudio patoanatómico, en lugar de clínico. Explicar la dificultad de la detección temprana de isquemia crónica del intestino puede ser el hecho de que, debido a los mecanismos de compensación para redistribuir el flujo de sangre en la pared intestinal, la función intestinal, incluyendo la absorción, permanecen normales a cerca del tiempo en que el daño se vuelve irreversible. La circulación sanguínea colateral contribuye al hecho de que incluso con la oclusión completa de las arterias viscerales en el intestino, no hay ningún síntoma de insuficiencia vascular. Sin embargo, a medida que se reduce aún más el flujo arterial, se produce la isquemia de la capa muscular intestinal y el dolor asociado, ya que el flujo sanguíneo se vuelve insuficiente para proporcionar una peristalsis mejorada causada por la ingestión. La circulación en la mucosa permanece durante algún tiempo normal y la función de absorción-excreción del intestino no se altera. Con una mayor progresión del proceso, el flujo sanguíneo disminuye por debajo del nivel requerido para proteger la membrana mucosa del daño bacteriano y se desarrolla un ataque cardíaco focal o masivo.

De gran importancia práctica es la clasificación de la isquemia mesentérica crónica BV Petrovsky et al. (1985), según el cual se distinguen tres etapas:

• / etapa - compensación relativa. En esta etapa, la disfunción del tracto gastrointestinal es insignificante y la enfermedad se detecta accidentalmente al examinar a los pacientes en alguna otra ocasión;
• // etapa (subcompensación) - caracterizada por una disfunción intestinal grave, dolor abdominal después de comer;
• /// etapa (descompensación) - manifestada por la disfunción del intestino, dolor constante en el abdomen, pérdida progresiva de peso.

A. Marston distingue las siguientes etapas del desarrollo de la isquemia intestinal:

• 0 es el estado normal;
• I - lesión compensatoria de las arterias, en la que no hay alteración del flujo sanguíneo en reposo y después de comer y no hay sintomatología;
• II - la derrota de las arterias progresa a tal punto que el flujo sanguíneo en reposo permanece normal, pero la hiperemia reactiva está ausente. Esto está indicado por dolor después de comer;
• III - falta de suministro de sangre con una disminución del flujo sanguíneo en reposo. Una condición similar al dolor en reposo con isquemia de la extremidad;
• IV - infarto intestinal.

Síntomas de la isquemia intestinal:

Las primeras manifestaciones clínicas de la isquemia mesentérica crónica aparecen en la etapa II según la clasificación de Petrovsky.

Los principales síntomas clínicos son:

1. Dolor en el abdomen El dolor en la isquemia mesentérica crónica a menudo se denomina "sapo abdominal", "claudicación intermitente abdominal". Sus principales características son:

• está claramente asociado con la ingesta de alimentos, ocurre de 20 a 40 minutos después de comer;
• no tiene una localización clara (se puede sentir en el epigastrio, alrededor del ombligo, en la proyección del intestino grueso);
• tiene un carácter espasmódico y espasmódico;
• es detenido por nitratos y antiespasmódicos en el período inicial;
• aumenta significativamente con la progresión del proceso patológico en las arterias mesentéricas.

2. Disfunción del intestino. La isquemia crónica del intestino conduce a su disfunción, que se manifiesta por flatulencias pronunciadas y ruidos en el estómago después de comer, estreñidos; con un curso prolongado de la enfermedad, aparece la diarrea.
3. Signos auscultativos de isquemia abdominal Los signos característicos de la isquemia mesentérica se encuentran en la auscultación del vientre:

• soplo sistólico en el punto localizado a medio camino entre el proceso xifoides y el ombligo (proyección de la arteria mesentérica superior);
• aumento del ruido peristáltico intestinal después de comer.

4. Pacientes progresivos de pérdida de peso. Con una isquemia mesentérica pronunciada, hay una disminución en el peso corporal de los pacientes.
   Esto se debe a la negativa de los pacientes a comer (ya que comer causa un dolor significativo en el abdomen) y una violación de la capacidad de absorción del intestino.
5. Datos de la aortoangiografía. La aortoangiografía permite verificar el diagnóstico de isquemia mesentérica (constricción y agrandamiento preestenótico, deformación de la arteria mesentérica superior o inferior).

La auscultación del abdomen es a menudo posible identificar los síntomas característicos de la isquemia crónica: soplo sistólico definido en el punto medio entre la apófisis xifoides y el ombligo, que corresponde a la localización de la arteria brizheechnoy superior, y la mejora de ruidos intestinales después de una comida.

Los hallazgos de la aortoangiografía para esta patología incluyen estenosis y agrandamiento preestenótico, oclusión y deformación de las arterias viscerales.

No existe un tratamiento conservador efectivo que pueda detener la progresión de la enfermedad. En consecuencia, existe una amenaza constante de deterioro agudo de la circulación visceral. Ante esto, los cirujanos involucrados en el problema de la isquemia crónica en nuestro país, se recomienda llevar a cabo el tratamiento quirúrgico de la Segunda (subindemnification) y III (descompensación) etapa de la enfermedad. En cuanto a la etapa I (compensación), la correlación del flujo sanguíneo de ramas viscerales se recomienda sólo en casos donde los pacientes operan sobre la derrota de la aorta abdominal y sus otras ramas, como en este caso, puede ser exacerbada condiciones hemodinámicas en las ramas viscerales. Con flujo sanguíneo colateral bien desarrollado en el contexto de lesiones angiográficamente reveladas de las arterias viscerales, es aconsejable posponer la operación.

La intervención quirúrgica se usa solo en aquellos casos en que los pacientes tienen síndrome de dolor en presencia de obstrucción arterial establecida, y también cuando un examen clínico completo excluye cualquier otra génesis de la sintomatología.

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