Isquemia mesentérica crónica

Isquemia mesentérica crónica ("angina abdominal")

La obstrucción arterial visceral de progresión lenta y prolongada puede provocar el desarrollo de circulación colateral, sin presentarse trastornos pronunciados ni manifestar síntomas claros. Esto lo confirman los datos patológicos.

Existen dos grupos de factores que conducen a trastornos crónicos de la circulación visceral:

1. intravasal;
2. extravasal.

Entre las causas intravasculares, la aterosclerosis obliterante y la aortoarteritis inespecífica ocupan el primer lugar. Menos frecuentes son la hipoplasia de la aorta y sus ramas, los aneurismas de vasos viscerales impares y la displasia fibromuscular.

Causa extravasal: compresión de ramas viscerales impares por el ligamento falciforme del diafragma o su rama medial, tejido neuroganglionar del plexo solar, tumores de la cola del páncreas o del espacio retroperitoneal. En este caso, el tronco celíaco es el que se comprime con mayor frecuencia.

De todas las razones enumeradas anteriormente, la principal es la aterosclerosis.

Resumiendo numerosos estudios y sus propias observaciones, A. Marston (1989) ofrece la siguiente comprensión moderna de la isquemia intestinal crónica:

1. La causa principal es la aterosclerosis de las arterias viscerales.

La incidencia de lesiones aumenta con la edad. En la mayoría de los casos, estas lesiones son leves y la estenosis crítica es poco frecuente, presentándose en aproximadamente el 6% de los casos.

2. La frecuencia de lesiones del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior es aproximadamente la misma, mientras que las lesiones de la arteria mesentérica inferior se observan con menor frecuencia;
3. El aspecto macroscópico del intestino no depende de la presencia de obstrucción arterial;
4. No se encontró relación entre el grado de oclusión arterial detectado en la autopsia y los síntomas gastrointestinales observados durante la vida.

Por lo tanto, la estenosis y oclusión de las arterias viscerales en su daño crónico es un hallazgo más frecuente en la exploración anatómica patológica que en la clínica. La dificultad para la detección temprana de la isquemia intestinal crónica se explica por el hecho de que, gracias a los mecanismos compensatorios que redistribuyen el flujo sanguíneo en la pared intestinal, las funciones intestinales, incluida la absorción, se mantienen normales casi hasta el momento en que el daño se vuelve irreversible. La circulación colateral contribuye a que, incluso con la oclusión completa de las arterias viscerales, no se presenten síntomas de insuficiencia vascular intestinal. Sin embargo, a medida que el flujo arterial continúa disminuyendo, se produce isquemia de la capa muscular intestinal y el dolor asociado, ya que el flujo sanguíneo se vuelve insuficiente para asegurar el aumento del peristaltismo causado por la ingesta de alimentos. La circulación sanguínea en la mucosa se mantiene normal durante un tiempo y la función de absorción y excreción intestinal no se ve afectada. A medida que el proceso progresa, el flujo sanguíneo disminuye por debajo del nivel necesario para proteger la mucosa del daño bacteriano, y se desarrolla un infarto focal o masivo.

De gran importancia práctica es la clasificación de la isquemia mesentérica crónica de B.V. Petrovsky et al. (1985), según la cual se distinguen tres estadios:

• Etapa de compensación relativa. En esta etapa, la disfunción del tracto gastrointestinal es insignificante y la enfermedad se detecta accidentalmente durante el examen de los pacientes por alguna otra razón.
• // Etapa (subcompensación) - se caracteriza por disfunción intestinal grave, dolor abdominal después de comer;
• /// Etapa (descompensación) - se manifiesta por disfunción intestinal, dolor abdominal constante, pérdida de peso progresiva.

A. Marston identifica las siguientes etapas del desarrollo de la isquemia intestinal:

• 0 - condición normal;
• I - lesión arterial compensatoria, en la que no hay alteración del flujo sanguíneo en reposo y después de comer y no hay síntomas;
• II - El daño arterial progresa hasta tal punto que el flujo sanguíneo en reposo se mantiene normal, pero no hay hiperemia reactiva. Esto se evidencia por dolor después de comer.
• III - Insuficiencia del riego sanguíneo con disminución del flujo sanguíneo en reposo. Afección similar al dolor en reposo en la isquemia de las extremidades.
• IV - infarto intestinal.

Síntomas de isquemia intestinal:

Las primeras manifestaciones clínicas de la isquemia mesentérica crónica aparecen en el estadio II según la clasificación de BV Petrovsky.

Los principales síntomas clínicos son los siguientes:

1. Dolor abdominal. El dolor en la isquemia mesentérica crónica se suele denominar "sapo abdominal" o "claudicación intermitente abdominal". Sus principales características son:

• claramente asociado con la ingesta de alimentos, ocurre 20-40 minutos después de comer;
• no tiene una localización clara (se puede palpar en el epigastrio, alrededor del ombligo, en la proyección del intestino grueso);
• es de naturaleza espasmódica y cólico;
• aliviado con nitratos y antiespasmódicos en el período inicial;
• aumenta significativamente con la progresión del proceso patológico en las arterias mesentéricas.

2. Disfunción intestinal. La isquemia intestinal crónica provoca su disfunción, que se manifiesta con flatulencia intensa y ruidos abdominales después de comer, además de estreñimiento; con una evolución prolongada de la enfermedad, aparece diarrea.
3. Signos auscultatorios de isquemia abdominal. Los signos característicos de isquemia mesentérica se detectan durante la auscultación abdominal:

• soplo sistólico en un punto situado a medio camino entre el proceso xifoides y el ombligo (proyección de la arteria mesentérica superior);
• Aumento de los ruidos peristálticos intestinales después de comer.

4. Pérdida progresiva de peso en los pacientes. En casos de isquemia mesentérica grave, se observa una disminución del peso corporal.
   Esto se debe a la negativa de los pacientes a comer (ya que comer les causa dolor abdominal importante) y a una disminución de la capacidad de absorción intestinal.
5. Datos de la aortoangiografía. La aortoangiografía permite confirmar el diagnóstico de isquemia mesentérica (se detectan estrechamiento y dilatación preestenótica, así como deformación de la arteria mesentérica superior o inferior).

La auscultación del abdomen suele revelar síntomas característicos de la isquemia crónica: soplo sistólico, determinado en un punto situado a medio camino entre el proceso xifoides y el ombligo, que corresponde a la localización de la arteria mesentérica superior, y aumento de los ruidos intestinales después de comer.

Los hallazgos aortoangiográficos en esta patología pueden incluir estenosis y dilatación preestenótica, oclusión y deformación de las arterias viscerales.

No existe un tratamiento conservador eficaz que pueda detener la progresión de la enfermedad. En consecuencia, existe una amenaza constante de trastorno agudo del flujo sanguíneo visceral. Teniendo esto en cuenta, los cirujanos que tratan el problema de la isquemia crónica en nuestro país recomiendan el tratamiento quirúrgico en los estadios II (subcompensación) y III (descompensación). En cuanto al estadio I (compensación), se recomienda realizar una correlación del flujo sanguíneo en las ramas viscerales solo en casos de pacientes operados por daño en la aorta abdominal o sus otras ramas, ya que en este caso las condiciones hemodinámicas en las ramas viscerales pueden empeorar. En caso de un flujo sanguíneo colateral bien desarrollado en el contexto de un daño angiográfico en las arterias viscerales, se aconseja posponer la operación.

A la intervención quirúrgica se recurre sólo en los casos en que los pacientes continúan experimentando dolor en presencia de una obstrucción arterial establecida, así como cuando un examen clínico completo excluye cualquier otra génesis de los síntomas.

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