Causas de las proteínas en la orina

Se han encontrado más de doscientas proteínas de diversos orígenes en la orina de personas sanas: algunas se filtran del plasma sanguíneo, otras son de origen renal o se secretan por el epitelio del tracto urinario. Mediante métodos de investigación modernos, se encuentran normalmente más de 30 proteínas séricas en la orina. La presencia de proteínas en la orina, cuyas causas se pueden identificar mediante un análisis de orina, puede deberse a la capacidad de diversas proteínas tisulares para atravesar el glomérulo (del páncreas, corazón, hígado, antígenos de los grupos sanguíneos A y B, antígenos de trasplantes, etc.).

Algunas proteínas entran en la orina como resultado de la secreción tubular normal o de los procesos naturales de renovación del tejido renal: el antígeno soluble de la membrana basal glomerular, la urocalicreína y la eritropoyetina. Las proteínas de origen renal también incluyen el componente proteico cuantitativamente predominante de la orina normal: la mucoproteína de Tamm-Horsfall (normalmente 30-50 mg/día en orina), sintetizada por las células epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle y el segmento inicial de los túbulos contorneados distales, con excepción de la mácula densa.

Según los mecanismos patogénicos de desarrollo, se distinguen la proteinuria glomerular, tubular y mixta. La proteinuria glomerular se desarrolla como resultado del daño estructural a los capilares glomerulares. Las reacciones inmunitarias patológicas (humorales, celulares), los procesos degenerativos y esclerosantes conducen a una violación de la permeabilidad selectiva del filtro glomerular. La proteinuria tubular se produce como resultado de una violación de la absorción tubular (enfermedad de los túbulos renales) de varias proteínas normalmente filtradas (en una persona sana, son posteriormente reabsorbidas y catabolizadas por las células epiteliales de los túbulos proximales). Además, algunas proteínas son secretadas en la orina por las células tubulares. La proteinuria puede ocurrir debido a la formación excesiva de algunas proteínas (la concentración de la proteína filtrada en el plasma sanguíneo excede la capacidad de los túbulos para reabsorberla, lo que se observa en la paraproteinemia, enfermedad del mieloma, enfermedad de las cadenas ligeras). Por otra parte, en algunos casos la proteinuria en la paraproteinemia puede estar asociada a daño en los glomérulos (por ejemplo, debido al desarrollo de amiloidosis).

La proteinuria tubular se caracteriza por una reabsorción proteica deficiente en los túbulos renales proximales y una excreción predominante de proteínas de bajo peso molecular (peso molecular de hasta 40.000) en la orina. Normalmente, las proteínas de bajo peso molecular filtradas del plasma sanguíneo se reabsorben casi por completo en los túbulos proximales. En caso de daño tubular, la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular en los túbulos renales proximales disminuye, lo que conlleva un aumento de su excreción en la orina. La proteinuria tubular no suele superar los 2 g/1,73 m² ^/ día.

También se observa un aumento de la excreción de proteínas de bajo peso molecular en la glomerulonefritis (proteinuria mixta), ya que, con una alta carga de filtración, la albúmina reduce la reabsorción tubular de proteínas de bajo peso molecular, compitiendo por los mecanismos de transporte comunes. Como indicador de proteinuria tubular, los métodos más utilizados son la determinación de beta ₂ -microglobulina (masa molar 11.800), proteína transportadora de retinol (masa molar 21.000), a ₁ -microglobulina (masa molar 27.000), cistatina C (masa molar 13.000) en orina, y también el examen de la actividad de las enzimas urinarias de origen renal. El aumento de la albuminuria con excreción normal de beta ₂ -microglobulina es característico de la proteinuria glomerular, y la excreción predominante de beta ₂ -microglobulina es característica de la proteinuria tubular. Sin embargo, la excreción de beta ₂ -microglobulina con la orina es posible no sólo en caso de daño a los túbulos renales en diversas enfermedades renales, sino también en patología oncológica, mieloma, linfogranulomatosis, enfermedad de Crohn, hepatitis, etc.

Además, existe una alta probabilidad de obtener resultados de pruebas erróneos debido a la influencia de factores preanalíticos en el contenido de esta proteína.

La proteína en la orina (proteinuria patológica) puede ser de varios tipos: prerrenal, renal y postrenal.

• La proteinuria prerrenal, o proteinuria por sobrecarga, no se asocia con daño renal, sino que se produce como resultado de diversas enfermedades o afecciones patológicas acompañadas de un aumento de la síntesis de proteínas de bajo peso molecular (con un peso molecular de 20.000 a 40.000), que circulan en la sangre y son filtradas por glomérulos normales, pero no se reabsorben completamente (debido a su alta concentración plasmática). Con mayor frecuencia, la proteinuria por sobrecarga está representada por cadenas ligeras de Ig (proteína de Bence Jones), mioglobina, hemoglobina y lisozima, y se observa en mieloma, macroglobulinemia de Waldström, hemólisis intravascular, rabdomiólisis, leucemia monocítica y otras enfermedades.
• La proteinuria renal se debe a daños en los glomérulos y/o túbulos renales. Dependiendo de la localización del proceso patológico en la nefrona, la composición y la cantidad de proteínas en la orina cambian de forma natural. Con un daño predominante en los glomérulos renales, el proceso de filtración se ve afectado principalmente, lo que conduce a la proteinuria de tipo glomerular, que puede estar asociada con la pérdida de la capa de polianiones o con una violación de la integridad de las membranas basales glomerulares. En el primer caso, las proteínas de bajo peso molecular atraviesan la barrera sin carga, incluyendo la albúmina (3,6 nm) y la transferrina (4 nm), pero no la IgG (5,5 nm); en el segundo caso, las proteínas de gran peso molecular también entran en la orina. La capacidad de la barrera glomerular dañada para pasar moléculas de proteína de diferentes pesos moleculares a la orina varía según el grado y la naturaleza del daño. Según la composición de las proteínas en la orina, se distinguen tres tipos de proteinuria: altamente selectiva, selectiva y no selectiva. En el tipo altamente selectivo, se detectan fracciones proteicas de bajo peso molecular (hasta 70.000, principalmente albúmina) en la orina. En la proteinuria selectiva, se detectan proteínas en la orina tanto en el tipo altamente selectivo como con un peso molecular de hasta 150.000, en la proteinuria no selectiva, con un peso molecular de 830.000-930.000. Para caracterizar la selectividad de la proteinuria, se determina el índice de selectividad, que se calcula como la relación entre los aclaramientos de proteínas de alto peso molecular (con mayor frecuencia IgG) y de bajo peso molecular (albúmina o transferrina). Un valor bajo de esta relación (<0,1) indica un defecto del filtro asociado con una violación de su capacidad para retener moléculas cargadas (proteinuria selectiva). Por el contrario, un aumento en el índice >0,1 indica una naturaleza no selectiva de la proteinuria. Por lo tanto, el índice de selectividad de la proteinuria refleja el grado de permeabilidad de la barrera de filtración glomerular para las macromoléculas. Esto reviste gran importancia diagnóstica, ya que la proteinuria selectiva es característica de los pacientes con enfermedad de cambios mínimos e indica una alta sensibilidad al tratamiento con glucocorticosteroides. Al mismo tiempo, la proteinuria no selectiva se asocia con alteraciones más graves de la membrana basal y se presenta en diversas variantes morfológicas de la glomerulonefritis crónica primaria (nefropatía membranosa, glomerulonefritis membranoso-proliferativa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria), glomerulonefritis secundaria y, por lo general, indica resistencia a los glucocorticosteroides.
• La proteinuria posrenal se produce por la entrada de exudado inflamatorio, rico en proteínas, en la orina durante enfermedades del tracto urinario (cistitis, prostatitis).