Lesión de los nervios periféricos: síntomas, tratamiento

La lesión de los nervios periféricos es, en opinión de diferentes autores, del 1,5 al 3,5% del traumatismo total en tiempos de paz y de la pérdida de la capacidad de trabajo; ocupa uno de los primeros lugares y a menudo conduce a una discapacidad grave de los pacientes en casi el 65% de los casos.

La cirugía de lesiones y enfermedades del sistema nervioso periférico como un reemplazo de parte de las ganancias de Neurocirugía en nuestro tiempo es muy importante, debido principalmente al aumento de las lesiones, incluida la violencia doméstica, el tráfico rodado, y el daño de bala nervio, con un aumento en el número de lesiones de los nervios periféricos, combinada , así como lesiones iatrogénicas. Al mismo tiempo, muchos pacientes con lesiones y enfermedades del sistema nervioso periférico no siempre reciben la atención médica oportuna y adecuada, lo que conduce a su discapacidad persistente (según diversas fuentes en 28-75% de los casos). La abrumadora mayoría de estos pacientes son personas de una edad joven apta para el trabajo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

¿Qué causa la lesión del nervio periférico?

El trauma de los nervios en las extremidades superiores se produce en el tercio inferior del antebrazo y la mano (casi el 55% de todas las lesiones del miembro superior), y aproximadamente el 20% de ellas se acompañan de lesiones en varios nervios. El daño en la región axilar y en el tercio superior del hombro, que representa solo el 6% de todas las lesiones, a menudo (casi la mitad de las veces) va acompañado de daño a dos o más nervios. Para la extremidad inferior, el área de riesgo es la región del tercio inferior del muslo, el tercio superior de la espinilla, que representa casi el 65% de todos los nervios periféricos.

Hasta ahora, la clasificación uniforme generalmente aceptada de la lesión del nervio periférico no se ha desarrollado. La gran mayoría de las clasificaciones de lesiones de los troncos nerviosos periféricos difieren significativamente tanto en la forma como en el contenido de los esquemas de clasificación de otras lesiones, por ejemplo, el sistema musculoesquelético.

La naturaleza de la lesión del nervio periférico:

• hogar;
• producción;
• luchando
• transporte;
• iatrogénico.

Síntomas de lesión nerviosa

Cuando un examen neurológico revela características de los síntomas de lesión nerviosa:

• Alteraciones de la sensibilidad (de la anestesia en la zona de inervación correspondiente con daño completo del tronco nervioso, hipostenia o parestesia con lesiones parciales).

Esquema de evaluación del trastorno de sensibilidad:

1. S0 - anestesia en la zona autónoma de inervación;
2. S1 - sensaciones de dolor indefinido;
3. S2 - hiperpatia;
4. S3 - hipoestesia con hiperpatía disminuida;
5. S4 - hipoestesia moderada sin hiperpatía;
6. S5 sensibilidad al dolor normal

• Violaciones de la fuerza muscular (en forma de desarrollo de paresia periférica y parálisis, respectivamente, inervación del nervio).

Esquema de evaluación de la fuerza muscular

1. M0 - ausencia de contracciones musculares (parálisis);
2. M1 - contracciones musculares débiles sin signos convincentes de movimientos en las articulaciones;
3. M2 - movimiento siempre que se elimine el peso de la extremidad;
4. MZ - movimiento al superar el peso de la extremidad;
5. M4 - movimiento con la superación de una cierta resistencia;
6. M5 - recuperación clínica completa.

• Violaciones de trofismo de músculos y piel en el área del nervio dañado.

En algunos casos, la lesión de los nervios periféricos del dolor (dolor del tronco nervioso define con irradiación en su zona de presencia inervación síntoma Tinel - carácter de disparo dolor que se irradia a lo largo del tronco nervioso en pokalachivanii el sitio de la lesión y, a veces el desarrollo de síndromes de dolor complejas de tipo amputación dolor o el síndrome de dolor regional complejo tipo 2 con el desarrollo de la causalgia). Muy a menudo acompañada por daño parcial dolor a los nervios, en particular de las porciones mediana y tibial del nervio ciático.

Entre las lesiones nerviosas periféricas grupo especial, pero la gravedad, características clínicas y tratamiento ocupan lesión del plexo braquial. Lo más a menudo son causadas por la tracción de los troncos de los nervios, tales como la caída de una bicicleta en dislocaciones de la articulación del hombro, y así sucesivamente. N. Una de las primeras descripciones del cuadro clínico de la lesión del plexo braquial pertenece II Pirogov y "Principios de la cirugía militar" (1866), Duchenn (1872) describe el daño en el plexo braquial tronco primario superior, y Erb (1874), la descripción más detallada de este tipo de daño sobre la base del estudio clínico y electrofisiológico llegó a la conclusión de que los más comunes sitio de la fractura en tales casos es la parte en la unión de C5-C6 nervios espinales (punto de Erba). Para la lesión del plexo braquial de limo Duchenne-Erba (preferiblemente supraescapular disfunción, axilar, los nervios musculocutáneo y en parte radial) son paresia más característico o parálisis de los músculos del hombro y del brazo con respecto a una función almacenada de los músculos del antebrazo y de la mano y trastornos sensoriales en la zona de la inervación C5 -C6.

Los síntomas de daños en el cañón inferior describen Dejerine-Klumpke (1885), observando primero que el síndrome de Horner se asocia con el daño a la primera nervio simpático espinal torácica o de sus ramas. A diferencia de la parte superior tipo, braquial tipo lesión del plexo Dejcrine-Klumpke (preferiblemente cubital disfunción y los nervios mediana) caracterizado paresia y parálisis de los músculos en las extremidades distales (antebrazo, la muñeca) y trastornos de la sensibilidad en la zona de la inervación C7, C8 Th1.

Además de estos tipos clásicos, se aísla una variante total de daño al plexo braquial.

Hay varios niveles de daño al plexo braquial:

• I nivel - daño preganglionar de las raíces del plexo braquial;
• Nivel II - daño del nervio espinal:
  • con cambios retrógrados pronunciados hasta los cuernos anteriores de la médula espinal;
  • con pequeños cambios retrógrados;
• Nivel III: daño a los troncos, haces o ramas largas del plexo braquial.

Diagnóstico de lesión del nervio periférico

El diagnóstico de la lesión del nervio se coloca sobre la base de un estudio exhaustivo, incluyendo: las quejas del paciente, historial médico con obligatoria aclarar las circunstancias de la lesión, un examen minucioso de la paciente y el lugar de la lesión (se estima la probabilidad de daños en el tronco nervioso, teniendo en cuenta las cimas de daños), examen neurológico y métodos adicionales de investigación.

Entre los métodos de diagnóstico adicionales de lesiones de nervios periféricos valor líderes han técnicas electrofisiológicas. Los métodos más informativos de investigación de la función del sistema neuromuscular son estudios de potencial evocado (BP) de los nervios y músculos, electroneuromiografía (electroneuromyographic), electromiografía intramuscular (EMG), el registro de los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), causados por los potenciales simpáticas cutáneas (VSKP). Para evaluar el uso de la función del nervio motor factores tales como el período de latencia, la amplitud de M-respuesta (potenciales que surjan en el músculo durante la estimulación eléctrica del nervio motor), la tasa de conducción de excitación (VOP). Para evaluar la sensibilidad de método utilizado la función nerviosa periférica para la determinación de VOP en la estimulación antidrómica o ortodrómica.

La radiografía de los huesos se realiza en caso de sospecha de fracturas, compresión del nervio con un callo o una placa de metal, en presencia de dislocaciones. Además, el uso de este método está justificado para aclarar el grado de consolidación de los fragmentos óseos, que en la mayoría de los casos determina tácticas conservadoras y quirúrgicas.

MRI como un método altamente informativo de la investigación utilizado solamente en ciertos casos diagnósticamente difíciles, lesiones del hombro y el plexo lumbosacro, el nervio ciático y en el proceso de diagnóstico diferencial de las lesiones de la médula espinal y estos otros. Para MRI de diagnóstico tiene contenido de información excepcional en comparación con otros métodos, ya que permite visualizar raíces directamente espinales identifican meningocele traumáticas, resultante de la separación de las raíces de la médula espinal, la gravedad de proceso espinal atrófica, y rodear la condición de los músculos, que están inervados por los nervios individuales o plexos en general.

[7]

Tratamiento de la lesión del nervio periférico

Prestar asistencia a las víctimas con un trauma de los nervios periféricos rinde etapa por etapa. En la etapa de atención médica de emergencia para pacientes con lesión del nervio periférico, el estándar de atención de la Organización es el transporte urgente de la víctima a una institución médica (centros de trauma, traumatología, departamentos de cirugía, departamentos de politraumatismo). Óptimo para lesiones aisladas de nervios periféricos es la hospitalización del paciente de inmediato en un departamento microquirúrgico o neuroquirúrgico especializado.

Las principales actividades que deben llevarse a cabo en la etapa de atención médica de emergencia:

1. Inspección y evaluación de la naturaleza y el alcance del daño, incluidas las lesiones relacionadas.
2. Evaluación del estado general de la víctima.
3. Deja de sangrar
4. Inmovilización de la extremidad dañada (extremidades).
5. En presencia de indicaciones - la introducción de analgésicos, la realización de medidas contra el shock y la resucitación.

En caso de dificultades con la realización de la inspección lesión neurológica de los nervios periféricos se debe sospechar, si está disponible: daño de los grandes vasos, lesiones motocicleta (lesión del plexo braquial), fracturas de los huesos de la pelvis y la clavícula.

En las instituciones médicas no centrales realizar intervenciones neuroquirúrgicas en los nervios periféricos inapropiados. En esta etapa, es necesario excluir las lesiones concomitantes; establecer un diagnóstico preliminar; llevar a cabo resucitación en actividades antichoque; prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas (realizar un tratamiento quirúrgico primario, prescribir terapia antibacteriana); intervenir para detener definitivamente el sangrado e inmovilizar las fracturas; en el caso de lesiones cerradas de los nervios periféricos y plexos nombrar a un tratamiento de rehabilitación y para proporcionar regular (al menos 1 vez en 2-4 años) funciones de control elektroneyromiografnchesky restaurar la calidad del sistema neuromuscular.

En el perfil de los hospitales neuroquirúrgicos es necesario transportar a los pacientes sin perturbación de la respiración y con hemodinámica estable. Los hospitales o neuroquirúrgico de microcirugía especializado debe llevar a cabo una evaluación detallada del estado neurológico, para determinar el nivel de la lesión neurológica del nervio periférico y / o plexos mantener ENMG para evaluar la función y detallada poterna la determinación del nivel de la lesión cerrada. Después del examen, es necesario establecer un diagnóstico que refleje la naturaleza, el tipo y el nivel de daño, el tipo y la localización de las lesiones concomitantes, los síntomas neurológicos, las complicaciones.

El tratamiento quirúrgico para la lesión del nervio periférico debe llevarse a cabo tan rápido como lo permita la condición del paciente. Con el fin de evitar errores técnicos en la etapa del tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas de nervios periféricos, debe tener ciertas condiciones, sin la cual la cirugía en los troncos de los nervios está contraindicado (presencia de un profesional que tiene las habilidades de técnicas de microcirugía con un perfecto conocimiento de la anatomía topográfica de los nervios periféricos que puede proporcionar un diagnóstico preciso de la naturaleza, extensión y el nivel de daño a los nervios, la presencia de equipos microquirúrgicos, herramientas, material de sutura yla, aparato para el electrodo intraoperatorio para gnósticos).

En el caso de daño abierto a los nervios periféricos, la sutura nerviosa durante el tratamiento quirúrgico inicial (PXO) es óptima si existen las condiciones anteriores para esto. En ausencia de estas condiciones, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible (preferiblemente hasta dos semanas o, en casos extremos, dentro del primer mes después de la lesión).

En el caso de lesiones cerradas, es aconsejable la derivación temprana de los pacientes a instituciones médicas especializadas, el tratamiento conservador intensivo de recuperación y el monitoreo constante en dinámica con el control obligatorio de ENMG. En ausencia de signos de recuperación de la función nerviosa durante 4-6 semanas o en caso de restauración ineficaz contra terapia intensiva en el período de 3-6 meses (dependiendo de la clínica y datos ENMG) se recomienda la intervención quirúrgica en el departamento especializado.

Con el daño aislado a los nervios y plexos periféricos, por lo general, no hay dificultades para diagnosticar y la calidad de la atención para los pacientes depende completamente de determinar las tácticas óptimas de tratamiento y su soporte técnico. El respeto a condición fundamental en la prestación de atención a pacientes con lesiones del nervio puede resolver la cuestión del tratamiento quirúrgico en el momento óptimo - los primeros 14 días (o incluso las primeras 12 horas) con lesiones abiertas y 1-3 meses en las lesiones cerradas de los nervios periféricos, los más apropiados para ser considerado ayuda en condiciones de departamentos microquirúrgicos y neuroquirúrgicos especializados.

Con las lesiones combinadas de los nervios periféricos, la calidad de la atención de un paciente depende del tipo de lesión y la gravedad de la condición del paciente. Cuando se muestran fracturas cerradas de huesos y dislocaciones con daño simultáneo al nervio periférico:

1. Con reposicionamiento cerrado (reposicionamiento) - terapia regenerativa, observación y ENMG en dinámica. En ausencia de signos de restauración de la función nerviosa (recuperación ineficaz) con tratamiento restaurador intensivo, está indicada la intervención quirúrgica en un departamento especializado en un tiempo de 1-3 meses (según la clínica y los datos ENMG).
2. Con reposicionamiento abierto (reposicionamiento): revisión del nervio durante la operación con tácticas posteriores, según los hallazgos operacionales. Con los daños de los tendones y los nervios, la intervención quirúrgica reconstructiva en un solo paso debe considerarse óptima para restaurar la integridad de estas estructuras anatómicas. Con los daños de los nervios y los vasos también es deseable llevar a cabo una intervención quirúrgica reconstructiva en una etapa.

Dichos pacientes deben ser llevados a departamentos especializados y operados tan pronto como sea posible, antes que nada, para restaurar la circulación normal de la extremidad. La cuestión de la intervención sobre los nervios periféricos en este caso debe resolverse en función de la complejidad de la intervención quirúrgica, su duración y el estado somático del paciente.

Complejos, principalmente en el plan de diagnóstico, un grupo de pacientes con lesiones de articulaciones periféricas son fieles a los pacientes que necesitan atención médica urgente para sus indicaciones vitales. Estas son víctimas que, además de las lesiones del plexo y los troncos nerviosos individuales, tienen lesiones en el cráneo y el cerebro, los órganos internos, los vasos sanguíneos principales, fracturas múltiples de los huesos. Necesitan asistencia de reanimación tanto en el lugar del evento como durante la evacuación. La página NOR en este caso tiene el transporte oportuno de tales víctimas a instituciones médicas especializadas de acuerdo con la localización del daño dominante. Y el período inicial de tratamiento para los pacientes en este grupo se lleva a cabo principalmente la reanimación. El trauma que acompaña a los plexos y los troncos nerviosos individuales por lo general atrae poca atención de los médicos y, por lo tanto, a menudo no se diagnostica. Sin embargo, incluso una lesión nerviosa diagnosticada no puede realizarse debido a la gravedad de la condición de los pacientes. Óptimo es la hospitalización de tales pacientes en los departamentos u hospitales de polytrauma bajo la supervisión de especialistas experimentados de diversas calificaciones, incluidos los neurocirujanos.

Otro grupo complejo de víctimas son pacientes con lesiones iatrogénicas de los nervios periféricos. Dado que la mayoría de estos pacientes están en necesidad de atención especializada inmediata debido a la posibilidad de cambios irreversibles en los troncos nerviosos, además de las medidas preventivas y el personal médico el estado de alerta neurológica obligatoria, es apropiado a la dirección obligatoria de estos pacientes a instituciones neuroquirúrgicos especializados tan pronto como sea posible.

Contraindicaciones para la intervención neuroquirúrgica en lesiones del nervio periférico:

• shock, alteración de la respiración y sistema cardiovascular;
• desarrollo de complicaciones infecciosas en el sitio de la lesión o sospecha de acceso quirúrgico.
• ausencia de condiciones para realizar intervenciones quirúrgicas en los nervios periféricos,

Las indicaciones absolutas para la intervención neuroquirúrgica son;

• lesiones abiertas de los nervios periféricos con deterioro completo de la función;
• lesiones cerradas como resultado de fracturas de huesos, si se realiza una reposición abierta (es necesario auditar el tronco nervioso correspondiente);
• lesiones por inyección de nervios periféricos con preparaciones medicinales agresivas (cloruro de calcio, cordiamina);
• una disminución progresiva de la función del tronco nervioso en el caso de aumento de edema, compresión o hematoma.

Las indicaciones relativas para la intervención neuroquirúrgica son:

• daño a los nervios periféricos, que se acompañan de una pérdida parcial de su función;
• lesiones por inyección de nervios periféricos con medicamentos no agresivos;
• lesiones iatrogénicas cerradas de los nervios periféricos;
• tracción y otras lesiones traumáticas cerradas de los nervios periféricos;
• daño a los nervios periféricos, que se acompañan de un defecto significativo (principalmente con el propósito de realizar intervenciones ortopédicas reconstructivas);
• trauma de los nervios periféricos como resultado de una lesión eléctrica.

Operaciones con lesiones nerviosas

El requisito principal para el acceso quirúrgico es la posibilidad de una visión suficiente del nervio en el nivel de daño en las direcciones proximal y distal. Esto permite manipular libremente en el tronco nervioso, evaluar correctamente la naturaleza y el tamaño de la lesión y realizar una intervención suficiente en el futuro. El acceso operativo debe ser lo más atraumático posible y llevarse a cabo con la observación de las regularidades de una disposición de líneas eléctricas y una línea de Langer. No debe llevarse a cabo directamente encima de la línea de proyección del tronco del nervio, para que luego no se formen las cicatrices ásperas, lo que además del defecto cosmético conlleva una compresión secundaria del tronco nervioso.

Cuando se comprime el tronco nervioso, se realiza la neurólisis (extirpación de los tejidos que causan compresión del nervio o sus fibras). Si se altera la integridad anatómica del nervio, debe estar reticulado. Es posible para la reticulación de epineurio (sutura epineural) seguido epineurio con perineuro de captura (epineripevralny costura) o realizan juntas de costura solo soplo fibras (costura fastsikullyarny)

En caso de fallo de la coincidencia de sello dañado termina mediante la movilización, moviéndose a una cama anatómica diferente y así sucesivamente. D. Resort a la autoplastia implementar (segmento de otro tronco nervioso cosido entre los extremos del nervio lesionado. Por lo tanto utilizar nervios irrelevante donante, por ejemplo nervio sural). Cuando imposible restaurar la integridad del tronco nervioso dañado recurrido a neurotization (reticulación extremo distal del nervio dañado al extremo proximal de otra función nerviosa que puede ser sacrificado por el funcionamiento de los músculos inervados por el tronco del nervio dañado).

Los principales requisitos tanto para la sutura como para el otro tronco son la alineación más precisa de los extremos, teniendo en cuenta la estructura fascicular del nervio y la ausencia de tensión (retención de la costura por la hebra 7/0).

El examen neurológico detallado después de la intervención en pacientes con traumatismo nervioso se debe realizar al menos una vez cada 4 semanas. Al finalizar el tratamiento neuroquirúrgico, el paciente es transferido al departamento de rehabilitación o neurología.