Lesión del nervio periférico: síntomas, tratamiento

Según diversos autores, los traumatismos de los nervios periféricos representan entre el 1,5 y el 3,5% del total de lesiones en tiempos de paz y, en términos de pérdida de capacidad para trabajar, se encuentran entre los primeros y a menudo conducen a una discapacidad grave de los pacientes en casi el 65% de los casos.

La cirugía de lesiones y enfermedades del sistema nervioso periférico, como parte de la neurocirugía restauradora, está adquiriendo una importancia crucial en la actualidad, principalmente debido al aumento de los traumatismos, incluyendo lesiones nerviosas domésticas, de tráfico y por arma de fuego, con un aumento en el número de lesiones de nervios periféricos, lesiones combinadas y iatrogénicas. Al mismo tiempo, muchos pacientes con lesiones y enfermedades del sistema nervioso periférico no siempre reciben atención médica oportuna y cualificada, lo que conlleva una discapacidad persistente (según diversos datos, en el 28-75% de los casos). La gran mayoría de estos pacientes son jóvenes en edad laboral.

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¿Qué causa la lesión del nervio periférico?

Los traumatismos nerviosos en las extremidades superiores se producen en el tercio inferior del antebrazo y la mano (casi el 55% de todas las lesiones en las extremidades superiores), y aproximadamente el 20% de ellos se acompañan de daño a varios nervios. Las lesiones en la región axilar y el tercio superior del hombro, que representan solo el 6% de todas las lesiones, suelen ir acompañadas (casi la mitad de los casos) de daño a dos o más nervios. En las extremidades inferiores, la zona de riesgo es el tercio inferior del muslo y el tercio superior de la tibia, que representa casi el 65% de todas las lesiones de nervios periféricos.

Aún no existe una clasificación unificada y generalmente aceptada de las lesiones de los nervios periféricos. La gran mayoría de las clasificaciones de las lesiones del tronco nervioso periférico difieren significativamente, tanto en forma como en contenido, de los esquemas de clasificación de otras lesiones, como las del sistema musculoesquelético.

Naturaleza de la lesión del nervio periférico:

• familiar;
• producción;
• combatir;
• transporte;
• iatrogénico.

Síntomas de lesión nerviosa

Durante un examen neurológico se revelan síntomas característicos de una lesión nerviosa:

• Alteraciones sensoriales (desde anestesia en la zona de inervación correspondiente con daño completo del tronco nervioso, hasta hipoestesia o parestesia con daño parcial).

Esquema para evaluar el deterioro sensorial:

1. S0 - anestesia en la zona de inervación autónoma;
2. S1 - sensaciones de dolor vago;
3. S2 - hiperpatía;
4. S3 - hipoestesia con hiperpatía disminuida;
5. S4 - hipoestesia moderada sin hiperpatía;
6. S5 sensibilidad normal al dolor

• Alteraciones de la fuerza muscular (en forma de desarrollo de paresia periférica y parálisis según la inervación de un nervio determinado).

Esquema de evaluación de la fuerza muscular

1. M0 - ausencia de contracciones musculares (parálisis);
2. M1 - contracciones musculares débiles sin signos convincentes de movimiento articular;
3. M2 - movimientos bajo la condición de eliminar el peso de la extremidad;
4. МЗ - movimientos con superación del peso de la extremidad;
5. M4 - movimientos con superación de cierta resistencia;
6. M5 – recuperación clínica completa.

• Alteraciones del trofismo de los músculos y de la piel en la zona del nervio dañado.

En algunos casos, al lesionar los nervios periféricos, se presenta un síndrome doloroso (dolor en el propio tronco nervioso que se irradia a la zona de su inervación, síntoma de Tinel: dolor punzante que se irradia a lo largo del tronco nervioso al golpear el lugar de la lesión) y, en ocasiones, el desarrollo de síndromes dolorosos complejos, como el síndrome de dolor por amputación o el síndrome de dolor regional complejo tipo 2, con desarrollo de causalgia). Con frecuencia, la lesión parcial de los nervios, especialmente de las porciones mediana y tibial del nervio ciático, se acompaña de síndrome doloroso.

Entre las lesiones de los nervios periféricos, las lesiones del plexo braquial constituyen un grupo especial en cuanto a gravedad, características clínicas y tratamiento. Suelen ser causadas por tracción de los troncos nerviosos, por ejemplo, al caer de una motocicleta, con luxaciones en la articulación del hombro, etc. Una de las primeras descripciones del cuadro clínico de la lesión del plexo braquial pertenece a I. I. Pirogov en "Principios de la Cirugía Militar de Campaña" (1866). Duchenn (1872) describió la lesión del tronco primario superior del plexo braquial, y Erb (1874) describió este tipo de lesión con más detalle y, basándose en estudios clínicos y electrofisiológicos, concluyó que el sitio más común de rotura en estos casos es la zona de la unión de los nervios espinales C5-C6 (punto de Erb). En las lesiones del plexo braquial de tipo Duchenne-Erb (principalmente disfunción de los nervios supraescapular, axilar, musculocutáneo y parcialmente radial), los síntomas más característicos son la paresia o parálisis de los músculos de la cintura escapular y del hombro con función relativamente conservada de los músculos del antebrazo y de la mano y alteración de la sensibilidad en la zona de inervación C5-C6.

Los síntomas de daño en el tronco inferior fueron descritos por Dejerine-Klumpke (1885), quien fue el primero en observar que el síndrome de Horner se asocia con daño al primer nervio espinal torácico o sus ramas simpáticas. A diferencia del tipo superior, el daño al plexo braquial del tipo Dejerine-Klumpke (principalmente disfunción de los nervios cubital y mediano) se caracteriza por paresia y parálisis de los músculos de las partes distales de la extremidad (antebrazo, mano) y trastornos de la sensibilidad en la zona de inervación de C7, C8-Th1.

Además de estos tipos clásicos, existe una versión total de daño al plexo braquial.

Existen varios niveles de daño al plexo braquial:

• Nivel I - daño preganglionar de las raíces del plexo braquial;
• Nivel II - daño a los nervios espinales:
  • con cambios retrógrados pronunciados hasta los cuernos anteriores de la médula espinal;
  • con cambios retrógrados menores;
• Nivel III - daño a los troncos, haces o ramas largas del plexo braquial.

Diagnóstico de la lesión del nervio periférico

El diagnóstico de lesión nerviosa se realiza sobre la base de un examen completo, que incluye: quejas del paciente, anamnesis con aclaración obligatoria de las circunstancias de la lesión, un examen completo del paciente y el sitio de la lesión (la probabilidad de daño al tronco nervioso se evalúa teniendo en cuenta la ubicación de la lesión), examen neurológico y métodos de investigación adicionales.

Entre los métodos de diagnóstico adicionales del daño a los nervios periféricos, los métodos electrofisiológicos son de suma importancia. Los métodos más informativos para estudiar la función del aparato neuromuscular son los estudios de potenciales evocados (PE) de nervios y músculos, la electroneuromiografía (ENMG), la electromiografía intramuscular (EMG), el registro de potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y los potenciales simpáticos cutáneos evocados (PSCE). Para evaluar la función motora del nervio, se utilizan indicadores como el período de latencia, la amplitud de la respuesta M (el potencial que se produce en el músculo durante la estimulación eléctrica del nervio motor) y la velocidad de conducción de la excitación (VEC). Para evaluar la función sensitiva de los nervios periféricos, se utiliza el método de determinación de la VEC durante la estimulación antidrómica u ortodrómica.

La radiografía ósea se realiza ante la sospecha de fracturas, compresión del nervio por callo óseo o placa metálica, o en presencia de luxaciones. Además, este método se justifica para determinar el grado de consolidación de los fragmentos óseos, lo que en la mayoría de los casos determina las estrategias conservadoras y quirúrgicas.

La resonancia magnética, como método de examen altamente informativo, se utiliza únicamente en casos de diagnóstico complejo de lesiones de los plexos braquial y lumbosacro, del nervio ciático y en el diagnóstico diferencial con lesiones de la columna vertebral y otras estructuras cerebrales. Para el diagnóstico, la resonancia magnética ofrece un valor informativo excepcional en comparación con otros métodos, ya que permite visualizar directamente las raíces espinales, identificar meningoceles traumáticos formados como resultado del desprendimiento de las raíces de la médula espinal, el grado de expresión del proceso atrófico medular y evaluar el estado de los músculos inervados por nervios individuales o plexos en su conjunto.

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Tratamiento de la lesión del nervio periférico

La asistencia a las víctimas con lesiones de nervios periféricos se proporciona por etapas. En la etapa de atención médica de emergencia para pacientes con lesiones de nervios periféricos, la norma es el traslado urgente de la víctima a una institución médica (centros de traumatología, traumatología, servicios quirúrgicos o servicios de politraumatología). La solución óptima para lesiones aisladas de nervios periféricos es la hospitalización inmediata del paciente en un servicio especializado de microcirugía o neurocirugía.

Las principales actividades que se deben realizar en la etapa de atención médica de emergencia:

1. Inspección y evaluación de la naturaleza y extensión de los daños, incluidos los daños asociados.
2. Evaluación del estado general de la víctima.
3. Detener el sangrado.
4. Inmovilización del/de los miembro(s) lesionado(s).
5. Si está indicado, administrar analgésicos, realizar medidas antishock y reanimación.

Si surgen dificultades para realizar un examen neurológico, se debe sospechar una lesión de los nervios periféricos si hay: daño en los vasos principales, lesión en motocicleta (lesión del plexo braquial), fracturas de los huesos de la pelvis y de la clavícula.

No se recomienda realizar intervenciones neuroquirúrgicas en nervios periféricos en instituciones médicas no especializadas. En esta etapa, es necesario descartar lesiones concomitantes; establecer un diagnóstico preliminar; implementar medidas de reanimación y antichoque; prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas (realizar tratamiento quirúrgico primario, prescribir terapia antibacteriana); realizar una intervención para detener definitivamente el sangrado e inmovilizar las fracturas; en caso de lesiones cerradas de nervios periféricos y plexos, prescribir tratamiento restaurador y asegurar una monitorización electroneuromiográfica regular (al menos una vez cada 2-4 años) de la calidad de la restauración de la función del aparato neuromuscular.

Los pacientes sin insuficiencia respiratoria y con hemodinámica estable deben ser trasladados a hospitales neuroquirúrgicos especializados. En hospitales neuroquirúrgicos o microquirúrgicos especializados, se debe realizar una evaluación detallada del estado neurológico, determinar el nivel neurológico de daño a los nervios periféricos y/o plexos, realizar una ENMG para evaluar el grado de pérdida de función y determinar detalladamente el nivel de daño cerrado. Tras la exploración, se debe establecer un diagnóstico que refleje la naturaleza, el tipo y el nivel del daño, el tipo y la localización de las lesiones concomitantes, los síntomas neurológicos y las complicaciones.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de nervios periféricos debe realizarse tan pronto como lo permita el estado del paciente. Para evitar errores técnicos durante el tratamiento quirúrgico de lesiones traumáticas de nervios periféricos, deben cumplirse varias condiciones, sin las cuales la intervención quirúrgica en los troncos nerviosos está contraindicada (la presencia de un especialista con conocimientos de técnica microquirúrgica y un perfecto conocimiento de la anatomía topográfica de los nervios periféricos, capaz de proporcionar un diagnóstico preciso de la naturaleza, el grado y el nivel del daño nervioso; la presencia de equipo microquirúrgico, instrumental, material de sutura y equipo para electrodos intraoperatorios en los gnósticos).

En caso de daño abierto a los nervios periféricos, el método óptimo es suturarlos durante el tratamiento quirúrgico primario (TPP), si se cumplen las condiciones mencionadas. De no cumplirse estas condiciones, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible (preferiblemente en un plazo de dos semanas o, en casos extremos, en el primer mes tras la lesión).

En caso de lesiones cerradas, se recomienda derivar a los pacientes de forma temprana a instituciones médicas especializadas, realizar un tratamiento restaurador conservador intensivo y una monitorización dinámica constante con control obligatorio de ENMG. Si no se observan signos de restauración de la función nerviosa en un plazo de 4 a 6 semanas o si la restauración no es efectiva durante la terapia intensiva en un plazo de 3 a 6 meses (según el cuadro clínico y los datos de ENMG), se recomienda la intervención quirúrgica en un servicio especializado.

En lesiones aisladas de nervios periféricos y plexos, por lo general, no existen dificultades para establecer un diagnóstico, y la calidad de la atención brindada a los pacientes depende completamente de la determinación de las tácticas de tratamiento óptimas y su soporte técnico. El cumplimiento de las condiciones básicas al brindar atención a pacientes con lesiones nerviosas permite resolver el problema del tratamiento quirúrgico en el plazo óptimo: los primeros 14 días (o incluso las primeras 12 horas) para lesiones abiertas y de 1 a 3 meses para lesiones cerradas de nervios periféricos. En este caso, la atención más adecuada debe considerarse en departamentos especializados de microcirugía y neurocirugía.

En caso de daño combinado a los nervios periféricos, la calidad de la atención médica depende del tipo de daño y la gravedad del paciente. En caso de fracturas y luxaciones óseas cerradas con daño simultáneo al nervio periférico, se indican las siguientes medidas:

1. En caso de reposición cerrada (reducción): terapia de rehabilitación, observación y ENMG en dinámica. Si no se observan signos de restauración de la función nerviosa (restauración ineficaz) con tratamiento de rehabilitación intensivo, se indica intervención quirúrgica en un servicio especializado en un plazo de 1 a 3 meses (según el cuadro clínico y los datos de la ENMG).
2. En caso de reposición abierta (reducción), se revisa el nervio durante la operación, con las tácticas subsiguientes según los hallazgos quirúrgicos. En caso de daño tendinoso o nervioso, la cirugía reconstructiva en una sola etapa es la mejor opción para restaurar la integridad de las estructuras anatómicas especificadas. En caso de daño nervioso o vascular, también es recomendable la cirugía reconstructiva en una sola etapa.

Estos pacientes deben ser trasladados a servicios especializados y operados lo antes posible, principalmente para restablecer la circulación sanguínea normal en la extremidad. La intervención de los nervios periféricos en este caso debe decidirse en función de la complejidad de la intervención quirúrgica, su duración y el estado somático del paciente.

Un grupo difícil de pacientes con lesiones combinadas de los nervios periféricos, en primer lugar, en términos de diagnóstico, son aquellos que requieren atención médica de emergencia por indicaciones vitales. Se trata de víctimas que, además de lesiones en los plexos y troncos nerviosos individuales, presentan lesiones en el cráneo y el cerebro, órganos internos, vasos sanguíneos principales y múltiples fracturas óseas. Requieren reanimación tanto en el lugar del incidente como durante la evacuación. En este caso, es fundamental el traslado oportuno de estas víctimas a instituciones médicas especializadas, según la localización de la lesión principal. El tratamiento inicial para los pacientes de este grupo consiste principalmente en reanimación. Las lesiones concomitantes de los plexos y troncos nerviosos individuales suelen recibir poca atención médica y, por lo tanto, a menudo no se diagnostican. Sin embargo, incluso una lesión nerviosa diagnosticada no puede ser operada debido a la gravedad del estado del paciente. La solución óptima es hospitalizar a estos pacientes en unidades de politraumatismo u hospitales bajo la supervisión de especialistas con experiencia y diversas cualificaciones, incluyendo neurocirujanos.

Otro grupo complejo de víctimas son los pacientes con lesiones iatrogénicas de nervios periféricos. Dado que la mayoría de estos pacientes requieren atención especializada urgente debido a la posibilidad de cambios irreversibles en los troncos nerviosos, junto con medidas preventivas y la alerta neurológica obligatoria del personal médico, es recomendable remitirlos a instituciones neuroquirúrgicas especializadas lo antes posible.

Contraindicaciones para la intervención neuroquirúrgica por daño a los nervios periféricos:

• shock, trastornos respiratorios y cardiovasculares;
• desarrollo de complicaciones infecciosas en el sitio de la lesión o del acceso quirúrgico propuesto.
• falta de condiciones para realizar intervenciones quirúrgicas en los nervios periféricos,

Las indicaciones absolutas para la intervención neuroquirúrgica son:

• lesiones abiertas de nervios periféricos con deterioro completo de la función;
• lesiones cerradas resultantes de fracturas óseas, si se realiza reposición abierta (es necesario revisar el tronco nervioso correspondiente);
• lesiones por inyección de nervios periféricos con medicamentos agresivos (cloruro de calcio, cordiamina);
• Disminución progresiva de la función del tronco nervioso en caso de aumento de edema, compresión o hematoma.

Las indicaciones relativas para la intervención neuroquirúrgica son:

• daño a los nervios periféricos, que se acompaña de pérdida parcial de su función;
• lesiones por inyección de nervios periféricos con fármacos no agresivos;
• lesiones iatrogénicas cerradas de nervios periféricos;
• tracción y otras lesiones traumáticas cerradas de nervios periféricos;
• daños a los nervios periféricos, que se acompañan de un defecto significativo de los mismos (principalmente con el fin de realizar intervenciones ortopédicas reconstructivas);
• Lesiones de nervios periféricos debido a traumatismos eléctricos.

Cirugías para lesiones nerviosas

El requisito principal para el acceso quirúrgico es la capacidad de visualizar adecuadamente el nervio a nivel de la lesión, tanto proximal como distal. Esto permite la libre manipulación del tronco nervioso, la correcta evaluación de la naturaleza y magnitud del daño y una intervención adecuada posterior. El acceso quirúrgico debe ser lo más atraumático posible y realizarse de acuerdo con los patrones de ubicación de las líneas de fuerza y la línea de Langer. No debe realizarse directamente por encima de la línea de proyección del tronco nervioso, para evitar la formación de cicatrices gruesas posteriores que, además de un defecto estético, conllevan una compresión secundaria del tronco nervioso.

Cuando se comprime un tronco nervioso, se realiza una neurólisis (escisión de los tejidos que causan la compresión del nervio o sus fibras). Cuando la integridad anatómica del nervio se ve comprometida, es necesario suturarlo. En este caso, es posible suturarlo por el epineuro (sutura epineural), por el epineuro con captura del perineuro (sutura epineural) o suturar fibras nerviosas individuales (sutura fascicular).

Si es imposible unir los extremos del nervio dañado mediante movilización, desplazamiento a otro lecho anatómico, etc., se realiza una autoplastia (se sutura una sección de otro tronco nervioso entre los extremos del nervio dañado. En este caso, se utilizan nervios donantes menores, por ejemplo, el nervio sural). Si es imposible restaurar la integridad del tronco nervioso dañado, se recurre a la neurotización (sutura del extremo distal del nervio dañado al extremo proximal de otro nervio, cuya función puede sacrificarse para asegurar el funcionamiento de los músculos inervados por el tronco nervioso dañado).

Los requisitos principales tanto para la sutura como para el otro tronco son la coincidencia más precisa de los extremos, teniendo en cuenta la estructura fascicular del nervio y la ausencia de tensión (sujetando la sutura con un hilo 7/0).

Se debe realizar un examen neurológico detallado tras la intervención en pacientes con lesión nerviosa al menos una vez cada 4 semanas. Tras finalizar el tratamiento neuroquirúrgico, el paciente es trasladado al servicio de rehabilitación o neurología.