Meningitis bacteriana aguda

La meningitis bacteriana aguda es una infección purulenta fulminante, a menudo mortal, de las membranas del cerebro.

Los principales síntomas de la enfermedad son cefalea, fiebre y rigidez de nuca. Sin tratamiento de urgencia, se presenta estupor y coma. El diagnóstico se basa en el análisis del LCR. La antibioticoterapia con cefalosporinas de tercera y cuarta generación, vancomicina y ampicilina suele ser empírica al inicio de la enfermedad; también se prescriben glucocorticoides. La mortalidad se mantiene alta.

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¿Qué causa la meningitis bacteriana aguda?

Muchas bacterias pueden causar meningitis, pero los principales patógenos durante los dos primeros meses de vida son los estreptococos del grupo B, seguidos de Neisseria meningitidis (meningococos) y Streptococcus pneumoniae (neumococos). Los meningococos se encuentran en la nasofaringe de aproximadamente el 5% de las personas; se propagan por gotitas en el aire y por contacto. Por razones poco claras, solo una pequeña proporción de portadores desarrolla meningitis.

La meningitis meningocócica afecta con mayor frecuencia a niños durante su primer año de vida. La enfermedad también tiende a convertirse en una epidemia en comunidades cerradas (en cuarteles militares, residencias estudiantiles, internados).

En adultos, el agente causal más común de meningitis es el neumococo. Entre las personas con mayor riesgo se encuentran quienes padecen otitis crónica, sinusitis, mastoiditis, meningitis recurrente, neumonía neumocócica, anemia de células falciformes, asplenia (aplasia esplénica) y pérdida de líquido cefalorraquídeo, así como quienes abusan del alcohol. La incidencia de meningitis neumocócica está disminuyendo gracias a la introducción de la vacunación.

La meningitis de etiología gramnegativa (principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp. y Enterobacter spp.) es más probable en personas con estados de inmunodeficiencia, después de operaciones en el sistema nervioso central y traumatismo craneoencefálico, con bacteriemia (por ejemplo, después de manipulaciones en el tracto genitourinario) o con infección nosocomial. En personas con estados de inmunodeficiencia y en ciertas comunidades, el agente causal de la meningitis puede ser representantes del género Pseudomonas. Haemophilus influenzae tipo B como agente causal de meningitis bacteriana es actualmente poco frecuente debido a la vacunación generalizada, pero a veces se aísla de personas con inmunodeficiencia, después de traumatismo craneoencefálico y en personas no vacunadas.

La meningitis estafilocócica puede desarrollarse tras heridas penetrantes en la cabeza, intervenciones neuroquirúrgicas (a menudo como una infección combinada) o con bacteriemia (en pacientes con endocarditis). La meningitis por Listeria puede desarrollarse a cualquier edad, con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas debido a una infección renal crónica, disfunción hepática o tratamiento con glucocorticoides o citostáticos tras un trasplante de órganos.

Las bacterias suelen llegar a las meninges por vía hematógena desde los sitios de colonización en la nasofaringe u otros focos de infección (p. ej., neumonía). La afinidad de las bacterias por el líquido cefalorraquídeo no se comprende completamente, pero su capacidad de encapsulación y la presencia de cilios fijadores desempeñan un papel importante en el proceso de colonización. La presencia de receptores para cilios y otras estructuras bacterianas superficiales en el plexo coroideo facilita la penetración de bacterias en los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo.

Las bacterias pueden entrar al LCR a través del contacto, propagándose desde una fuente de infección cercana (por ejemplo, con sinusitis, mastoiditis), o en casos de contacto entre el LCR y el ambiente externo (por ejemplo, con lesiones penetrantes en el cráneo, intervenciones neuroquirúrgicas, meningomielocele, presencia de una fístula).

Fisiopatología de la meningitis bacteriana aguda

Bajo la influencia de los componentes de la superficie celular bacteriana, el complemento y las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, IL-1), los neutrófilos se precipitan hacia los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo. Los neutrófilos producen metabolitos tóxicos para la membrana que dañan el endotelio vascular, lo que provoca vasculitis y tromboflebitis, que a su vez provocan isquemia focal o infarto y edema cerebral. Como resultado de la vasculitis, se altera la integridad de la barrera hematoencefálica, lo que contribuye a un mayor crecimiento del edema cerebral. El exudado purulento en el líquido cefalorraquídeo bloquea los procesos de circulación y reabsorción del líquido cefalorraquídeo, lo que provoca hidrocefalia. El aumento del edema cerebral y la hidrocefalia incrementan aún más la presión intracraneal y se desarrollan complicaciones sistémicas, incluida la hiponatremia debida al síndrome de síntesis insuficiente de hormona antidiurética (SIADH), la coagulación intravascular diseminada (CID) y el shock séptico, que a menudo conduce a un infarto hemorrágico bilateral de las glándulas suprarrenales (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Síntomas de la meningitis bacteriana aguda

La aparición de fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca y vómitos característicos de la meningitis suele ir precedida de síntomas respiratorios. En adultos, puede desarrollarse una afección extremadamente grave en 24 horas, e incluso con mayor rapidez en niños. Los signos de Kernig y Brudzinski se presentan en aproximadamente la mitad de los pacientes, el 30 % desarrolla crisis epilépticas, entre el 10 % y el 20 % presenta síntomas de daño de los nervios craneales [por ejemplo, III (nervio motor ocular común), VII (nervio facial) o VIII par de nervios craneales] y otros tipos de síntomas neurológicos focales. En niños mayores de 2 años y adultos, las alteraciones de la conciencia se desarrollan en la siguiente secuencia: excitación, confusión, somnolencia, estupor y coma. Puede desarrollarse opistótonos.

La deshidratación es frecuente, con colapso vascular que puede progresar a shock. La infección, en particular la meningocócica, se caracteriza por su diseminación por todo el cuerpo, afectando articulaciones, pulmones, senos paranasales y otros órganos. La aparición de una erupción petequial (hemorrágica) o púrpura indica septicemia generalizada y meningitis meningocócica. Un examen minucioso de la cabeza, los oídos, la columna vertebral y la piel puede revelar el origen o la puerta de entrada de la infección. Las hendiduras en la columna vertebral, las fístulas, los nevos o los mechones de pelo pueden indicar la presencia de un meningomielocele.

En niños menores de 2 años, los signos meníngeos pueden estar ausentes. En niños de los dos primeros meses de vida, los síntomas clínicos de la meningitis son inespecíficos, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Se observan con frecuencia fiebre, hipotermia, distrofia, somnolencia, vómitos e irritabilidad. Posteriormente, pueden presentarse convulsiones epilépticas, llanto agudo, abultamiento y tensión de la fontanela mayor. Unos días después, los niños pequeños pueden desarrollar derrame subdural, que se manifiesta con convulsiones epilépticas, fiebre persistente e hidrocefalia.

En personas mayores, los síntomas también pueden ser inespecíficos (p. ej., letargo con o sin fiebre), y los signos meníngeos pueden estar ausentes o ser insignificantes. En este caso, la limitación del movimiento del cuello (en todas las direcciones) puede deberse a artritis, que no debe confundirse con manifestaciones de meningismo.

Meningitis parcialmente tratada. Cuando se detecta otitis media o sinusitis en un paciente en una etapa temprana de la enfermedad, incluso antes de que aparezcan los signos típicos de meningitis, suele prescribirse tratamiento antibiótico. Algunos fármacos pueden suprimir parcialmente (pero temporalmente) el proceso infeccioso, lo que se manifiesta como una ralentización de la progresión de la enfermedad y un debilitamiento de los síntomas meníngeos. Esta situación complica considerablemente el diagnóstico de meningitis.

Diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda

Fiebre, letargo o irritabilidad, llanto agudo, fontanela parietal abultada, signos meníngeos o hipotermia en niños menores de 2 años deben hacer sospechar meningitis bacteriana aguda. De igual manera, en niños mayores y adultos, se debe considerar la meningitis bacteriana si presentan signos meníngeos, alteración de la consciencia inexplicable, especialmente si presentan fiebre y factores de riesgo.

Dado que la meningitis bacteriana aguda, especialmente la meningitis meningocócica, puede ser mortal en cuestión de horas, requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se indica una punción lumbar urgente y el inicio de un tratamiento antibiótico y glucocorticoide sin esperar los resultados de las pruebas de laboratorio.

La presión del LCR puede estar elevada. Los frotis teñidos con Gram muestran microorganismos en el LCR en el 80 % de los pacientes. El recuento de neutrófilos en el LCR suele ser superior a 2000/μL. La glucemia se reduce a menos de 40 mg/dL debido a una alteración del transporte de glucosa al SNC y su captación por neutrófilos y bacterias. La glucemia suele ser superior a 100 mg/dL. Los cultivos son positivos en el 90 % de los casos; pueden ser falsos negativos en pacientes parcialmente tratados. Los ensayos de aglutinación de látex se utilizan para detectar antígenos de meningococos, Haemophilus influenzae tipo B, neumococos, estreptococos del grupo B y E. coli K1. El lisado de amebocitos de cangrejo herradura se utiliza para detectar endotoxinas de bacterias gramnegativas en sangre (prueba LAL). La prueba LAL y la reacción de aglutinación de látex ayudan a identificar patógenos en casos de meningitis parcialmente tratada y meningitis con inmunodeficiencia, así como en casos en los que el patógeno no se aísla del líquido cefalorraquídeo. La PCR ayuda a identificar el patógeno en situaciones similares.

La tomografía computarizada (TC) es normal o muestra disminución del tamaño ventricular, borramiento de los surcos y aumento de la densidad en las superficies convexitales de los hemisferios. La resonancia magnética con gadolinio es el mejor método para diagnosticar la inflamación subaracnoidea. Las imágenes obtenidas deben examinarse cuidadosamente para detectar signos de absceso cerebral, infección de los senos paranasales y la apófisis mastoides, fracturas craneales y malformaciones congénitas. Posteriormente, después de varios días o semanas, pueden detectarse infartos venosos o hidrocefalia comunicante.

Varias enfermedades infecciosas y no infecciosas pueden asemejarse a la meningitis bacteriana, y su diferenciación se ve facilitada por el cuadro clínico de la enfermedad en combinación con los resultados de la TC y el análisis del líquido cefalorraquídeo. A pesar de la fiebre, la cefalea y la rigidez de nuca, la meningitis vírica es, sin embargo, mucho más leve y presenta otros cambios en el líquido cefalorraquídeo. Un inicio violento y repentino de la enfermedad, la cefalea intensa y la rigidez de nuca también son característicos de la hemorragia subaracnoidea, pero no hay fiebre, la TC muestra hemorragia y el LCR contiene una gran cantidad de eritrocitos o tiene un color xantocrómico. Un absceso cerebral se acompaña de fiebre, cefalea y alteración de la consciencia, pero la rigidez de nuca no es característica a menos que el contenido del absceso irrumpa en el espacio que contiene el líquido cefalorraquídeo con el desarrollo fulminante de una meningitis secundaria. Las enfermedades infecciosas generalizadas graves (p. ej., sepsis, endocarditis infecciosa) pueden ir acompañadas de alteración de la consciencia, aumento de la temperatura corporal, disminución de la perfusión tisular, pero no hay rigidez de los músculos occipitales y el LCR es normal o tiene una ligera leucocitosis. El acuñamiento de las amígdalas cerebelosas puede causar alteración secundaria de la consciencia (debido a hidrocefalia obstructiva) y rigidez de los músculos del cuello, pero no hay fiebre, y la verdadera causa se diagnostica fácilmente mediante TC o RM. Se observan fiebre moderada y cefalea, cambios en el estado mental e inflamación de las meninges en la vasculitis cerebral (p. ej., lupus) y la trombosis venosa, pero los cambios en el LCR en estas enfermedades son similares a los de la encefalitis viral.

El inicio agudo de la enfermedad, el curso fulminante, las manifestaciones clínicas y los resultados de los exámenes de LCR en la meningitis fúngica o la meningoencefalitis amebiana (Naegleria) son virtualmente indistinguibles del cuadro de la meningitis bacteriana. La tinción de Gram y los cultivos estándar no detectan bacterias. El examen microscópico del líquido cefalorraquídeo y la siembra en medios nutritivos selectivos pueden detectar el hongo. Se pueden ver movimientos característicos de las amebas al examinar el LCR no centrifugado por el método de gota gruesa; además, se realiza la siembra en medios selectivos. La meningitis tuberculosa se caracteriza por un curso subagudo o crónico con raras excepciones; en términos de la naturaleza de los cambios, el LCR en la tuberculosis ocupa un lugar intermedio entre la meningitis bacteriana aguda y la aséptica; se utilizan métodos de tinción especiales (para bacterias acidorresistentes o inmunofluorescencia) para confirmar el diagnóstico.

Los análisis de sangre incluyen un cultivo (el hemocultivo es positivo en el 50% de los casos), un hemograma clínico general con recuento leucocitario, un análisis bioquímico (electrolitos, glucosa sérica, nitrógeno residual y urea) y un coagulograma. Se monitoriza el contenido de sodio en el plasma sanguíneo para detectar SIADH. La monitorización de los parámetros del coagulograma permite detectar la CID. Se realizan cultivos de orina, secreciones nasofaríngeas, secreciones respiratorias y secreciones de lesiones cutáneas.

Se puede sospechar el síndrome de Waterhouse-Friderichsen cuando un paciente con fiebre alta no se recupera del shock a pesar del tratamiento adecuado, o cuando presenta repentinamente una erupción hemorrágica y signos de síndrome de CID. Se miden los niveles de cortisol y se realiza una tomografía computarizada, una resonancia magnética o una ecografía de las glándulas suprarrenales.

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Pronóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda

El tratamiento antibacteriano y sintomático, con el diagnóstico temprano de la enfermedad, ha reducido la tasa de mortalidad por meningitis bacteriana aguda a menos del 10 %. Sin embargo, con un diagnóstico tardío, la tasa de mortalidad sigue siendo alta en recién nacidos, ancianos e individuos inmunodeprimidos. El pronóstico es desfavorable en caso de leucopenia persistente o desarrollo del síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Los sobrevivientes pueden experimentar sordera y síntomas de daño a otros nervios craneales, infarto cerebral, convulsiones repetidas y trastornos mentales.

Si se sospecha meningitis bacteriana aguda, se inicia tratamiento con antibióticos y glucocorticoides inmediatamente después de obtener muestras de sangre y LCR para cultivo. En casos menos graves y cuando el diagnóstico es dudoso, se puede retrasar el tratamiento con antibióticos hasta que se disponga de los resultados del LCR. Iniciar el tratamiento con antibióticos antes de la punción lumbar aumenta ligeramente la probabilidad de falsos negativos en los resultados bacteriológicos, especialmente en casos de infección neumocócica, pero no afecta a los resultados de otras pruebas.

La dexametasona, a una dosis de 0,15 mg/kg en niños y 10 mg por vía intravenosa en adultos cada 6 horas, debe iniciarse 15 minutos antes de la primera dosis de antibióticos y continuarse durante 4 días. La dexametasona puede prevenir la pérdida de audición y otras complicaciones neurológicas al suprimir la liberación de citocinas proinflamatorias liberadas durante la lisis bacteriana por antibióticos. No debe administrarse dexametasona a pacientes inmunocomprometidos para evitar comprometer las defensas inmunitarias en la meningitis aséptica. Si no se aísla el patógeno del líquido cefalorraquídeo, es aconsejable complementar el tratamiento con fármacos antituberculosos. Si el cultivo no crece o se identifica después de 24-48 horas, debe suspenderse la administración de glucocorticoides; la administración de glucocorticoides durante más de 24 horas sin una cobertura antibiótica adecuada puede agravar el proceso infeccioso. Además, los glucocorticoides impiden que la vancomicina penetre la barrera hematoencefálica, por lo que debe aumentarse la dosis de vancomicina.

Si existe alguna duda sobre la precisión de los resultados del LCR, la punción lumbar puede repetirse después de 8-24 horas (o antes si el estado del paciente empeora). Si el cuadro clínico y los resultados finales del LCR confirman el diagnóstico de meningitis aséptica, se deben suspender los antibióticos. Si el estado del paciente persiste grave a pesar del tratamiento antibiótico (lo que podría causar un falso negativo en el cultivo), no se suspenden los antibióticos.

La elección del antibiótico depende del tipo de patógeno y la edad del paciente. Las cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima) son generalmente universalmente efectivas contra la mayoría de los patógenos aislados de pacientes de todos los grupos de edad. En lugar de cefalosporinas de tercera generación, a los niños se les puede prescribir la cefalosporina de cuarta generación cefepima; además, la cefepima está indicada para la meningitis de etiología pseudomonas aeruginosa. Actualmente, debido a la propagación de la resistencia de los neumococos a las cefalosporinas, se están intentando reemplazarlas con vancomicina en combinación con rifampicina (o sin ella). La ampicilina ha conservado su efectividad contra la listeria. Aunque los aminoglucósidos penetran mal la barrera hematoencefálica, todavía se utilizan para el tratamiento empírico de la meningitis gramnegativa en recién nacidos. Después de aclarar la etiología de la enfermedad con base en los resultados de las pruebas bacteriológicas, se ajusta la terapia con antibióticos.

Tras el inicio de la terapia con antibióticos, se monitoriza constantemente la esterilidad y la citosis del líquido cefalorraquídeo cada 24-48 horas. Los antibióticos se continúan durante al menos una semana después de que la temperatura corporal se haya normalizado y los parámetros del LCR hayan mejorado casi hasta la normalidad (la normalización completa puede requerir varias semanas). La dosis de antibióticos no se reduce tras la mejoría clínica, ya que a medida que remite el proceso inflamatorio en las membranas, disminuye su permeabilidad al fármaco.

Dosis de antibióticos intravenosos para la meningitis bacteriana

	Dosificación
Antibiótico	Niños	Adultos
Ceftriaxona	50 mg/kg cada 12 horas	2 g cada 12 horas
Cefotaxima	50 mg/kg	2 g cada 4-6 horas
Ceftazidima	50 mg/kg cada 8 horas	2 g cada 8 horas
Cefepima	2 g cada 12 horas	2 g/z8-12 h
Ampicilina	75 mg/kg	2-3 g cada 4 horas
Penicilina G	4 millones de unidades en 4 horas	4 millones de unidades en 4 horas
Nafcilina y oxacilina	50 mg/kg	2 g cada 4 horas
Vancomicina	15 mg/kg	500-750 mg cada 6 horas
Gentamicina y tobramicina	2,5 mg/kg	2 mg/kg cada 8 horas
Amikacina	10 mg/kg	7,5 mg/kg cada 12 horas
Rifampicina	6,7 mg/kg	600 mg cada 24 horas
Cloranfenicol	25 mg/kg	1 g cada 6 horas

Se debe controlar la función renal.

El tratamiento sintomático tiene como objetivo normalizar la temperatura corporal, detener el edema y corregir las alteraciones electrolíticas, las convulsiones y el shock. Si se sospecha síndrome de Waterhouse-Friderichsen, se prescriben dosis altas de hidrocortisona (100 a 200 mg por vía intravenosa cada 4 horas o en infusión continua tras un bolo inicial); la ausencia de datos sobre la concentración de la hormona en sangre no justifica retrasar el tratamiento.

En casos graves de edema cerebral, se controla la cantidad de líquido administrado y se prescribe hiperventilación controlada (PaCO2, 25-30 mmHg), manitol (0,25-1,0 g/kg IV) y dexametasona (4 mg IV cada 4 horas) para prevenir la hernia central _y transtentorial; se monitoriza la presión intracraneal. Si los ventrículos aumentan de tamaño, se inicia la monitorización de la presión intracraneal y se drenan los ventrículos para eliminar el exceso de líquido cefalorraquídeo, pero el pronóstico suele ser desfavorable.

En niños pequeños, si se presenta derrame subdural, es necesario extraer el líquido mediante punciones subdurales diarias repetidas a través de las suturas craneales. La cantidad de líquido cefalorraquídeo extraído de cada lado no debe superar los 20 ml/día para evitar el desplazamiento de la sustancia cerebral. Si el derrame, a pesar de las punciones, persiste durante 3-4 semanas, está indicada la intervención quirúrgica con posible escisión de la membrana subdural.

En caso de meningitis meningocócica grave, se recomienda prescribir drotrecogina alfa (proteína C activada) para suprimir eficazmente la respuesta inflamatoria. Cuando se desarrolla sepsis en el contexto de una meningitis, el riesgo de hemorragia intracraneal aumenta considerablemente, independientemente de si el paciente recibe drotrecogina alfa o no.

Prevención de la meningitis bacteriana aguda

Se recomienda que todos los niños reciban la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente, que cubre más del 80% de los microorganismos causantes de meningitis. La vacuna anti-Haemophilus, de alta eficacia, se administra a los dos meses de edad. La vacuna antimeningocócica tetravalente se administra a niños con inmunodeficiencia o asplenia funcional a partir de los dos años de edad. Además, se vacuna a quienes viajan a zonas endémicas y al personal médico de laboratorio que manipula directamente muestras de meningococo en su práctica diaria. Es recomendable vacunar con la vacuna antimeningocócica a los estudiantes que viven en residencias estudiantiles y a los reclutas de las fuerzas armadas.

Para limitar la transmisión aérea, el paciente con meningitis se coloca en una caja especial con aislamiento respiratorio durante al menos las primeras 24 horas. Se utilizan guantes, mascarillas y batas médicas. Se debe administrar profilaxis posexposición a los familiares del paciente, el personal médico y otras personas que estuvieron en contacto cercano con el paciente. En caso de meningitis meningocócica, esta consiste en la inmunización con una vacuna antimeningocócica (para prevenir la propagación) y rifampicina oral durante 48 horas (adultos: 600 mg 2 veces al día; niños: 10 mg/kg 2 veces al día; recién nacidos: 5 mg/kg 2 veces al día). Alternativamente, se permite una única inyección intramuscular de ceftriaxona (adultos: 250 mg; niños: 125 mg) o una dosis única de 500 mg de ciprofloxacino por vía oral (solo para adultos). Para la prevención de la infección hemofílica, se administra rifampicina por vía oral en dosis de 20 mg/kg una vez al día (sin superar los 600 mg/día) durante 4 días. No existe consenso sobre la implementación de la profilaxis posexposición en niños menores de 2 años en jardines de infancia y guarderías. Tras el contacto con una infección neumocócica, no suele administrarse quimioprofilaxis.