Técnica de broncoscopia

La broncoscopia rígida utiliza tubos metálicos equipados con ventilación pulmonar artificial (VPA) y provistos de telescopios con diferentes ángulos de visión, pinzas de biopsia, agujas y catéteres. La fibrobroncoscopia se realiza mediante un broncoscopio flexible con sistema óptico y un canal de biopsia para instrumental. La fibrobroncoscopia permite visualizar todos los bronquios de IV orden, el 86 % de los de V orden y el 56 % de los de VI orden.

Situaciones clínicas en las que se da preferencia a la broncoscopia rígida:

• insuficiencia respiratoria aguda por obstrucción bronquial;
• infancia;
• intolerancia del paciente a los anestésicos locales;
• el paciente tiene epilepsia y otras enfermedades crónicas del sistema nervioso central;
• incapacidad de establecer contacto con el paciente (pacientes sordomudos);
• aumento de la excitabilidad nerviosa.

El examen debe comenzar con los bronquios de un pulmón sano (o menos afectado) para reducir la probabilidad de propagación de la infección. Es preferible insertar un fibrobroncoscopio en el árbol traqueobronquial a través de la fosa nasal (se elimina el riesgo de morder el fibrobroncoscopio con los dientes); si la intubación transnasal es imposible (desviación del tabique nasal, fosa nasal estrecha), el fibrobroncoscopio se inserta por la boca utilizando una boquilla especial.

Treinta minutos antes de iniciar la anestesia local, se administra al paciente 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1 % por vía subcutánea (para eliminar el efecto vagal). Los pacientes con glaucoma se examinan sin atropinización previa. A los pacientes con tendencia al broncoespasmo se les administran 10 ml de solución de eufilina al 2,4 % por 10 ml de solución fisiológica por vía intravenosa 15 minutos antes de la exploración. Inmediatamente antes de iniciar la anestesia local, se administran al paciente una o dos dosis del aerosol que utiliza para inhalar.

Para la anestesia de las vías respiratorias superiores y la laringe, se aplica una solución de lidocaína al 10% en la mucosa mediante un espray. Con la inserción transnasal del endoscopio, se anestesia la fosa nasal inferior mediante el método de aplicación. La anestesia de las cuerdas vocales se realiza bajo control visual mediante un catéter insertado a través del canal de biopsia durante la fibrolaringoscopia. La anestesia de la carina y los espolones de los bronquios lobulares y segmentarios se realiza con una solución de lidocaína al 2% en una cantidad de 6-8 ml. El anestésico se administra bajo control visual a través de un catéter largo.

La broncofibroscopia puede realizarse con el paciente en dos posiciones: sentado o acostado. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, pero no hay riesgo de complicaciones, es preferible realizar el examen sentado. Las broncoscopias terapéuticas también se realizan cómodamente con el paciente sentado, ya que le facilita la expulsión de la solución desinfectante. El endoscopio puede insertarse por vía transnasal y transoral.

El primer punto de referencia anatómico (al realizar una broncoscopia con un endoscopio flexible) es la epiglotis, que cubre la entrada a la laringe. La epiglotis no se anestesia. El extremo del endoscopio se utiliza para presionar la epiglotis contra la raíz de la lengua y examinar la laringe. Las cuerdas vocales falsas se ven como dos pliegues horizontales, inmóviles y rosados.

El segundo hito anatómico son las cuerdas vocales verdaderas, ubicadas debajo de las falsas. Tienen el aspecto de cintas blanquecinas brillantes. En su borde posterior se encuentran elevaciones formadas por los cartílagos aritenoides. El espacio delimitado por el borde interno de las cuerdas vocales verdaderas y la superficie interna de los cartílagos aritenoides se denomina glotis.

Antes de pasar el dispositivo por debajo de las cuerdas vocales, es necesario asegurarse de que la anestesia sea suficiente. Para ello, toque las cuerdas vocales con el extremo del catéter. Su inmovilidad indica una anestesia adecuada.

El tercer punto de referencia anatómico es la carina de la bifurcación traqueal. En ella se distinguen una cresta y un triángulo anterior y uno posterior. La carina puede ser afilada, como una cuchilla de afeitar, o aplanada, ancha, en forma de S o de silla de montar. Se debe prestar especial atención a la carina, ya que aquí suelen localizarse diversos procesos patológicos.

La mucosa en la zona de los triángulos anterior y posterior es de color rojo claro, mientras que la mucosa de este último es algo más oscura. Las dimensiones del triángulo anterior son mayores que las del triángulo posterior.

El examen comienza en el lado del árbol bronquial donde los cambios son menos pronunciados (lo cual se determina previamente mediante radiografías). Si los cambios se manifiestan por igual en ambos lados, el examen comienza en cualquier mitad del árbol bronquial.

El bronquio del lóbulo superior derecho nace en la superficie externa del bronquio principal y asciende casi en ángulo recto. Su luz tiene un diámetro de 8-10 mm. Se divide en tres bronquios segmentarios.

El bronquio intermedio comienza en el borde inferior de la desembocadura del bronquio del lóbulo superior y termina cerca de la desembocadura del bronquio del lóbulo medio. Mide entre 2 y 3 cm de longitud y el diámetro de su luz es de 10 a 11 mm.

La frecuencia relativamente alta de lesiones aisladas del lóbulo medio tanto en la infancia como en los ancianos ha atraído durante mucho tiempo la atención de los investigadores y los ha obligado a buscar la causa de dichas lesiones.

Tras estudiar cuidadosamente la anatomía del árbol traqueobronquial, G. Kopstein (1933) y R. Brok (1946) concluyeron que el bronquio del lóbulo medio, al igual que el bronquio medio, presenta una serie de características anatómicas y funcionales que justificaron a E. Zdansky (1946) considerarlo el "lugar de menor resistencia". Resultó que el bronquio del lóbulo medio es el más estrecho y largo de todos los bronquios lobulares. Su diámetro oscila entre 0,5 y 0,7 cm, equivalente al tamaño de la mayoría de los bronquios segmentarios, y su longitud oscila entre 1,2 y 2,6 cm. El bronquio del lóbulo medio se separa de la pared anterior del bronquio intermedio en un ángulo agudo (30°) y se divide en dos bronquios segmentarios: lateral y medial. El bronquio del lóbulo medio está rodeado por una gran cantidad de ganglios linfáticos, lo que puede provocar la obstrucción de su luz por compresión, penetración y perforación. Esto se observa con especial frecuencia en la infancia, cuando el tejido elástico de soporte está poco desarrollado, la pared bronquial es flexible y los ganglios linfáticos están especialmente desarrollados. Además, se ha demostrado que los ganglios linfáticos del lóbulo medio recogen linfa no solo del segmento medio, sino también del inferior y del tercer segmento del lóbulo superior. Por lo tanto, la causa del síndrome del lóbulo medio comenzó a considerarse como daño ganglionar, tanto de naturaleza inespecífica como de etiología tuberculosa.

También se ha demostrado que el lóbulo medio se ve influenciado por el tipo de respiración mixta costal-diafragmática y se desplaza hacia adelante durante la respiración tranquila. Sin embargo, la amplitud de los movimientos respiratorios de las costillas en esta zona del tórax es limitada. En cuanto al diafragma, los movimientos respiratorios de sus zonas anteriores, principalmente tendinosas, a las que se encuentra adyacente el lóbulo medio, son muy insignificantes y tienen una tracción menor en comparación con las zonas posteriores. Según A. Anthony et al. (1962), la movilidad y el estiramiento de un área pulmonar son mayores cuanto más se encuentra alejada de la raíz. El lóbulo medio se encuentra muy cerca de la raíz del pulmón y, desde estas posiciones, se encuentra en condiciones desfavorables. Por lo tanto, las condiciones para su expansión durante la exhalación son insuficientes en comparación con otros lóbulos del pulmón. E. Stutz y H. Vieten (1955) señalaron la succión inspiratoria insatisfactoria del lóbulo medio y, en relación con esto, observaron la dificultad para la salida de secreciones, lo que contribuye a la rápida transición de la neumonía aguda del lóbulo medio a crónica. Esto también explica la baja capacidad para expectorar cuerpos extraños que han entrado en los bronquios del lóbulo medio. Desde esta perspectiva, se puede explicar la tendencia de cualquier proceso patológico en el lóbulo medio a cronificarse.

El cirujano y anatomista inglés R. Brok (1946) dio un importante paso adelante en el estudio de las lesiones del lóbulo medio. En 1948, E. Graham, T. Burford y J. Mayer introdujeron el término "síndrome del lóbulo medio", que se refiere a la formación de arrugas y atelectasias en el lóbulo medio del pulmón derecho debido a una broncoestenosis de etiología posttuberculosa, causada por las características anatómicas y topográficas del lóbulo medio. En la zona de la atelectasia, se produce una transudación compensatoria de líquido, los bronquios segmentarios y lobulares se llenan de moco, y aumenta la coagulación sanguínea y la dilatación de arterias, venas y capilares. Se presenta un cuadro de la denominada "pulmonitis obstructiva". Después de 3 a 6 meses, las fibras de colágeno que rodean los vasos se densifican, el tejido conectivo crece y comienza la fase de induración (carnificación) de la atelectasia. La atelectasia sirve de base para el desarrollo de un proceso inflamatorio secundario. En los casos en que la causa de la atelectasia es de corta duración, es posible la reaireación del área afectada del pulmón.

El bronquio del lóbulo medio suele ser el sitio de tumores benignos que pueden obstruirlo. Los cuerpos extraños también pueden ser la causa de atelectasia del lóbulo medio.

El bronquio intermedio, tras la ramificación del bronquio del lóbulo medio, desemboca en el bronquio del lóbulo inferior. Su tronco es muy corto y difícil de determinar. Desde la superficie posterior del bronquio del lóbulo inferior, el bronquio segmentario superior, también llamado bronquio de Nelson, se ramifica hacia abajo, hacia atrás y lateralmente, y el sexto segmento se denomina vértice de Fowler. Su luz tiene un diámetro de 10 mm. Se divide en tres bronquios subsegmentarios. Tras ramificarse desde el bronquio del lóbulo inferior, este último se denomina bronquio zonal inferior y se divide en cuatro bronquios basales.

Las aberturas de los bronquios lobulares superior e inferior izquierdos se encuentran prácticamente al mismo nivel y están separadas por un espolón claramente definido. El bronquio lobulado superior izquierdo parte de la superficie anterior del bronquio principal y se dirige hacia arriba y hacia afuera. Se divide en cuatro bronquios segmentarios. El bronquio lobulado inferior izquierdo parte de la superficie posterior del bronquio principal y se divide en cuatro bronquios segmentarios.

Para facilitar la orientación en el árbol traqueobronquial durante la broncofibroscopia, especialmente para los endoscopistas novatos, hemos desarrollado el siguiente esquema para examinar los bronquios.

Detrás del paciente están las 12 en punto, delante de él las 6 en punto, el endoscopista está a la izquierda del paciente a las 3 en punto.

Primero, se examina el bronquio del lóbulo superior derecho, cuya abertura se encuentra a las 9 en punto, y sus ramas segmentarias y subsegmentarias. La abertura del bronquio del lóbulo medio se encuentra a las 6 en punto, con la abertura de BIV en el exterior y la abertura de BV en el interior. Ligeramente más abajo, opuesto a la abertura del bronquio del lóbulo medio a las 12 en punto, se determina la abertura del bronquio zonal posterior (BVI), que se divide en dos o tres bronquios subsegmentarios. En la pared medial del bronquio zonal inferior está la abertura del bronquio mediobasal (BVII), y las aberturas de los bronquios basal anterior (BVIII), basal lateral (BIX) y posterobasal (BX) se ubican de adelante hacia atrás en el sentido de las agujas del reloj.

A la izquierda, el dispositivo se lleva al espolón interlobar y, a diferencia de la mitad derecha del árbol bronquial, la exploración comienza con los bronquios basales, ubicados de adelante hacia atrás en sentido antihorario. Un poco más arriba que los bronquios basales, a las 2 en punto, se determina la desembocadura del bronquio zonal posterior. Un poco más arriba, prácticamente en la misma línea, comenzando desde la pared medial en dirección a la lateral, se visualizan las desembocaduras de los bronquios segmentarios de la zona anterior y de la zona superior, cada una de las cuales se divide en dos bronquios segmentarios.

Al examinar los bronquios, se presta atención a la forma y el tamaño de sus bocas, la forma y la movilidad de los espolones de todos los bronquios visibles, el color de la membrana mucosa de los bronquios, los cambios en los anillos cartilaginosos y el patrón vascular, el tamaño de las bocas de las glándulas mucosas, la naturaleza y la cantidad de secreción.

Interpretación de los resultados

La tuberculosis de la tráquea y los grandes bronquios se diagnostica en no más del 10-12% de los pacientes. Las lesiones específicas de las membranas mucosas del tracto respiratorio se detectan con mayor frecuencia en pacientes con tuberculosis pulmonar primaria, infiltrativa y fibrocavernosa. Las lesiones bronquiales frecuentes en la tuberculosis primaria (14-15%) se asocian con la reactividad especial de los pacientes y la proximidad de la lesión (ganglios linfáticos) a la pared bronquial. La frecuencia de detección de tuberculosis bronquial (11-12%) en el proceso infiltrativo se debe a la gravedad de los cambios en los pulmones. Las principales formas broncoscópicas de tuberculosis de la tráquea y los bronquios son el infiltrado, la úlcera y la fístula linfobronquial. La tuberculosis infiltrativa de la tráquea y los bronquios se caracteriza por limitación; los infiltrados tienen una forma irregular redonda o alargada y se localizan en las desembocaduras de los bronquios lobulares y segmentarios.

Las fístulas linfobronquiales se forman cuando se forman focos de necrosis en los ganglios linfáticos bronquiales afectados, que ejercen presión mecánica sobre los bronquios. Esto provoca un estrechamiento de la luz o una protuberancia local de la pared bronquial. En la parte superior de la protuberancia se forma una abertura desde la cual se pueden liberar masas caseosas, ya sea de forma independiente o bajo presión. Los bordes de la fístula suelen estar cubiertos de granulación. En ocasiones, se pueden encontrar broncolitos de diversos tamaños y formas, de consistencia pétrea, que nacen de la abertura de la fístula.

El pronóstico de la tuberculosis traqueal o bronquial depende de la forma de la enfermedad. En la mayoría de los casos, los infiltrados se curan sin cambios residuales significativos, mientras que las úlceras superficiales cicatrizan sin estenosis o con estenosis de primer grado. Las formas fistulosas de tuberculosis bronquial provocan cicatrices fibrosas gruesas en la mayoría de los pacientes, incluyendo estenosis cicatricial.

La endobronquitis inespecífica es la principal patología concomitante en pacientes con tuberculosis. La inflamación inespecífica en los bronquios grandes se produce con afectación únicamente de las capas superficiales de la pared bronquial, por lo que se denomina comúnmente endobronquitis. La profundidad del daño en los bronquios pequeños es mayor que en los grandes.

La incidencia de endobronquitis inespecífica oscila entre el 14-20% y el 65-70%. En pacientes recién diagnosticados, la endobronquitis inespecífica se observa con mayor frecuencia en la tuberculosis pulmonar fibrocavernosa (61%) y diseminada (57%).

La endobronquitis inespecífica se clasifica según:

• forma del proceso: catarral, purulenta, hipertrófica, atrófica:
• Intensidad de la inflamación: grado I, II:
• Localización del proceso y su prevalencia: unilateral, bilateral, difuso, limitado, drenante.

La forma de endobronquitis inespecífica está determinada en gran medida por la forma de tuberculosis pulmonar. La endobronquitis purulenta se diagnostica con mayor frecuencia en la tuberculosis fibrocavernosa (23%), con menor frecuencia en las formas diseminada (14%) e infiltrativa (8%). La endobronquitis catarral de extensión variable es más común en pacientes con todas las formas de tuberculosis pulmonar. La endobronquitis inespecífica hipertrófica y atrófica rara vez se detecta en la tuberculosis pulmonar. La endobronquitis catarral se caracteriza por hiperemia de la membrana mucosa de gravedad variable; las secreciones bronquiales son mucosas. La endobronquitis purulenta se caracteriza por hiperemia, engrosamiento de la membrana mucosa y su plegamiento longitudinal; las secreciones bronquiales son purulentas. En la endobronquitis inespecífica atrófica, la membrana mucosa está adelgazada y los espacios intercartilaginosos son claramente visibles.

La estenosis cicatricial (fibrosa) postuberculosa de los bronquios se detecta en el 2-3% de los pacientes. Con mucha menor frecuencia, la tuberculosis bronquial, especialmente la infiltrativa, se manifiesta por la formación de una mancha pigmentaria con una cicatriz fina sin estenosis. La estenosis cicatricial postuberculosa de los bronquios se clasifica:

• por el grado de estrechamiento: I grado - el lumen del bronquio está cerrado en 1/3, II grado - el lumen del bronquio está cerrado en 2/4, III grado - solo hay un espacio estrecho o una pequeña abertura:
• por forma: concéntrica (regular, redonda), excéntrica (irregular, en forma de hendidura, ovalada);
• por grado de compensación: compensada, subcompensada, descompensada.

La imagen endoscópica de la estenosis bronquial cicatricial se caracteriza por una localización excéntrica de la luz bronquial con crecimiento de tejido blanquecino denso. La estenosis bronquial cicatricial se forma por la curación espontánea de un proceso activo específico en los bronquios, por su detección tardía o por la diseminación de lesiones tuberculosas.

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