Método de broncoscopia

Para la broncoscopia rígida, se utilizan tubos de metal equipados con ventilación pulmonar artificial (IVL) y equipados con telescopios con un ángulo de visión diferente, pinzas para biopsia, agujas y catéteres. La fibrobroncoscopia se realiza utilizando un broncoscopio flexible con un sistema óptico y un canal de biopsia para los instrumentos. Las posibilidades de fibrobroncoscopia permiten ver todos los bronquios del orden IV, el 86% de los bronquios del orden V y el 56% de los bronquios del orden VI.

Situaciones clínicas en las que se prefiere la broncoscopia rígida:

• insuficiencia respiratoria aguda por obstrucción bronquial;
• la edad de los niños;
• intolerancia a los pacientes con anestésicos locales;
• el paciente tiene epilepsia y otras enfermedades crónicas del SNC;
• imposibilidad de establecer contacto con el paciente (pacientes sordomudos);
• aumento de la excitabilidad nerviosa.

La inspección debe comenzar con los bronquios de un pulmón sano (o menos afectado) para reducir la probabilidad de infección. La broncoscopia en el árbol traqueobronquial se administra mejor a través de las fosas nasales (sin peligro de cortar el fibroscopio los dientes), cuando es imposible la intubación transnasal (tabique desviado, estrecho conducto nasal) fibrobroncoscopia se administra por vía oral mediante una boquilla especial.

30 minutos antes de la anestesia local, se inyecta 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0.1% por vía subcutánea (para eliminar el efecto vagal). Los pacientes con glaucoma se examinan sin atropinización previa. Los pacientes con una tendencia a broncoespasmo 15 minutos antes del estudio administran por vía intravenosa 10 ml de solución 2,4% de aminofilina en 10 ml de solución salina fisiológica, e inmediatamente antes de que el anestésico local permitido para inhalar una dosis de aerosol de 1-2, que se utiliza por el paciente.

Para la anestesia del tracto respiratorio superior y la laringe, se aplica una solución al 10% de lidocaína, que se aplica sobre la mucosa con un nebulizador. Con la introducción transnasal del endoscopio, la anestesia del pasaje nasal inferior se lleva a cabo mediante el método de aplicación. La anestesia de las cuerdas vocales se realiza bajo control visual a través de un catéter insertado a través de un canal de biopsia durante la fibrolaringoscopia. La anestesia de la carina, el espolón de la acción y los bronquios segmentarios se lleva a cabo con una solución al 2% de lidocaína en una cantidad de 6-8 ml. La anestesia se administra bajo el control de la visión a través de un catéter largo.

La broncoconstricción se puede realizar en dos posiciones del paciente: sentado o acostado. Si el paciente tiene una insuficiencia respiratoria, pero no hay peligro de complicaciones, es preferible llevar a cabo el estudio en posición sentada. La broncoscopia médica también es conveniente para llevar a cabo en la posición sentada del paciente, ya que es más fácil para el paciente expectorar la solución desinfectante. El endoscopio se puede administrar por vía transnasal y transoral.

El primer punto de referencia anatómico (cuando se realiza una broncoscopia con un endoscopio flexible) es la epiglotis, que cubre la entrada a la laringe. La anestesia de la epiglotis no se lleva a cabo. El extremo del endoscopio presiona la epiglotis hasta la raíz de la lengua y examina la laringe. Los falsos pliegues de voz se parecen a dos pliegues fijos dispuestos horizontalmente de color rosa.

El segundo punto de referencia anatómico son los pliegues vocales verdaderos ubicados debajo de los falsos. Tienen la apariencia de brillantes cintas blanquecinas. En el borde posterior de ellos son elevaciones formadas por cartílago aritenoides. El espacio delimitado por el borde interno de los pliegues vocales verdaderos y la superficie interna de los cartílagos aritenoides se denomina brecha de voz.

Antes de sostener el dispositivo debajo de las cuerdas vocales, debe asegurarse de que la anestesia realizada sea suficiente. Para hacer esto, el extremo del catéter toca las cuerdas vocales. Su inmovilidad indica anestesia adecuada.

El tercer punto de referencia anatómico es la quilla de la bifurcación traqueal - carina. En la quilla de la bifurcación de la tráquea, se distinguen una cresta, un triángulo anterior y uno posterior. Karina puede ser afilada, como una cuchilla de afeitar, y también aplanada, ancha, en forma de S, en forma de silla de montar. Se debe prestar especial atención a Karine, ya que aquí a menudo se localizan diversos procesos patológicos.

La membrana mucosa en los triángulos anterior y posterior es de color rojo claro, y la mucosa de este último es algo más oscura. El tamaño del triángulo delantero es mayor que la parte trasera.

La inspección comienza en el lado del árbol bronquial, donde los cambios son menos pronunciados (según lo determinado por la difracción de rayos X). Si los cambios se expresan por igual en ambos lados, entonces el examen comienza con cualquier mitad del árbol bronquial.

El bronquio del lóbulo superior derecho comienza desde la superficie externa del bronquio principal y se dirige hacia arriba casi en ángulo recto. El diámetro de su luz es de 8-10 mm. Está dividido en tres bronquios segmentarios.

Desde el borde inferior de la boca del lóbulo superior del bronquio, comienza un bronquio intermedio, que termina cerca de la boca del bronquio medio-lobular. Su longitud es de 2-3 cm, el diámetro de la luz es de 10-11 mm.

La incidencia relativamente alta de lesiones aisladas en la proporción media, tanto en la infancia como en los ancianos, ha atraído durante mucho tiempo la atención de los investigadores y ha hecho necesario buscar la causa de dicha lesión.

Habiendo estudiado cuidadosamente la anatomía del árbol traqueobronquial, G.Kopstein (1933) y R.Brok (1946) llegó a la conclusión de que el bronquio del lóbulo medio, así como la proporción media, tienen una serie de características anatómicas y funcionales, que dio el E.Zdansky derecha (1946) srednedolevoy considerado bronco "el lugar de menor resistencia". Resultó que el bronquio del lóbulo medio es el más angosto y el más largo de todos los bronquios lobares. Su diámetro varía de 0,5 a 0,7 cm, que corresponde al tamaño de la mayoría de los bronquios segmental, y su longitud -. 01.02 a 02.06 cm bronquio del lóbulo medio se extiende desde la pared frontal del bronquio intermedio en una aguda (30 °) ángulo y se divide en dos bronquios segmentarios: lateral y medial. Bronquio del lóbulo medio rodeado por un gran número de ganglios linfáticos, que, a través de la compresión, la penetración y perforación pueden conducir a la oclusión de su lumen. Esto es especialmente observa en la infancia, cuando el poco desarrollada de soporte de tejido elástico y la pared bronquial es maleable, y los ganglios linfáticos están particularmente bien desarrollado. Además, se demostró que la proporción media de los ganglios linfáticos recogidos de linfa no sólo la media, pero desde la parte inferior y desde el lóbulo superior del segmento III. Por lo tanto, la causa del síndrome fue visto como ganglios linfáticos srednedolevogo como la naturaleza no específica y la etiología de la tuberculosis.

También se ha demostrado que la parte media está bajo la influencia de un tipo mixto de respiración rib-diafragmática y se desplaza hacia adelante con la respiración tranquila. Sin embargo, la amplitud de los movimientos respiratorios de las costillas en este segmento del pecho es limitada. Como para el diafragma, el movimiento de respiración de su frente, principalmente secciones del tendón, que linda con el porcentaje medio de muy significativo y n e es de tracción más débil en comparación con porciones traseras. De acuerdo con AAnthony et al. (1962), la movilidad y el estiramiento del segmento pulmonar es tanto mayor cuanto más alejado está de la raíz. La proporción promedio se encuentra muy cerca de la raíz del pulmón y desde estas posiciones se encuentra en condiciones desfavorables. Por lo tanto, las condiciones para su expansión tras la exhalación son inadecuadas en comparación con otros lóbulos del pulmón. E. Stutz y H. Vieten (1955) indicaron pobre succión inspiratorio lóbulo medio, y en esta nota conexión obstrucción secreción de flujo de salida que contribuye a la rápida srednedolevoy transición neumonía crónica aguda. Esto también explica la baja capacidad para expulsar la proporción promedio de cuerpos extraños que han caído en los bronquios. Desde este punto de vista, uno puede explicar la propensión al curso crónico de cualquier proceso patológico en el lóbulo medio.

Un importante paso adelante en el estudio de las lesiones se hizo srednedolevyh cirujano y anatomista Inglés R. Brok (1946). En 1948 g. E. Graham, T. Burford y J. Mayer introdujo el término "síndrome srednedolevoy", significado por esta formación de arrugas y atelectasia del lóbulo medio de la broncoconstricción pulmón derecho debido a la etiología post-tuberculosis debido a las características anatómicas y topográficas del lóbulo medio. En atelectasia zona se produce segmental compensatoria líquido extravasación y los bronquios lobar lleno de moco, aumento del suministro de sangre y la expansión de las arterias, venas y capilares. Hay una imagen de la llamada "pulmonitis obstructiva". Después de 3-6 meses, las fibras de colágeno se compactan alrededor de los vasos, hay una proliferación de tejido conectivo, la fase de induración atelectasia (carnification). La atelectasia es la base para el desarrollo de un proceso inflamatorio secundario. En los casos en que la causa de atelectasia, hace funcionar brevemente, reaereación posible lesión del pulmón.

El bronquio medio derecho a menudo sirve como un sitio para la localización de tumores benignos, que pueden encerrar a los bronquios. La causa de la atelectasia del lóbulo medio también puede ser cuerpos extraños.

El bronquio intermedio después de la salida del lóbulo medio pasa al bronquio del lóbulo inferior. Su tronco es muy corto y difícil de determinar. Desde la superficie posterior del bronquio del lóbulo inferior, el bronquio segmentario superior, también llamado bronquio de Nelson, y lateralmente el segmento superior, la parte superior del Fauvler, fluye hacia abajo, hacia atrás y lateralmente. El diámetro de su luz es de 10 mm. Se divide en tres bronquios subsegmentales. Después de partir del lóbulo inferior, este recibe el nombre de la zona inferior y se divide en cuatro bronquios basales.

Las bocas de los bronquios lobar superiores e inferiores izquierdos están casi en el mismo nivel y están separadas por un espolón claramente expresado. El bronquio del lóbulo superior izquierdo se separa de la superficie anterior del bronquio principal y se dirige hacia arriba y hacia afuera. Está dividido en cuatro bronquios segmentarios. El bronquio del lóbulo inferior izquierdo se separa de la superficie posterior del bronquio principal y se divide en cuatro bronquios segmentarios.

Para facilitar la orientación en el árbol traqueobronquial durante la broncoconstricción, especialmente para los endoscopistas principiantes, desarrollamos el siguiente esquema para examinar los bronquios.

En la parte posterior del paciente - 12 horas, antes que él - 6 horas, el endoscopista está a la izquierda del paciente a las 3 en punto.

Primero, examine el bronquio del lóbulo superior derecho, cuya boca se determina a las 9 en punto, y sus ramas segmentaria y subsegmental. La boca del bronquio medio-lobar es a las 6 en punto, mientras que la boca del BIV está afuera, y la boca del BV está adentro. Justo debajo, frente a la boca del lóbulo bronquio medio 12 horas boca definida zadnezonalnogo bronquio (BVI), que se divide en dos o tres bronquio subsegmental. En la pared medial de la zona inferior del bronquio es el bronquio boca mediobasal (bVII), y la perednebazalnogo boca (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) y zadnebazalnogo (BX) bronquial dispuesto delante a atrás en una dirección hacia la derecha.

A la izquierda, el instrumento se sujeta al espaciado del espolón y, a diferencia de la mitad derecha del árbol bronquial, el examen comienza con los bronquios basales, que se ubican anterior a la parte posterior en sentido contrario a las agujas del reloj. Un poco más arriba de los bronquios basales a las 2 horas está determinado por la boca del bronquio zonal posterior. Ligeramente superior casi en la misma línea, de la pared medial hacia el, área lateral visible anterior segmentaria bronquio boca y la boca de los bronquios segmentaria de la zona superior, cada uno de los cuales se divide en dos bronquio segmentario.

Cuando se ve prestar atención bronquios a la forma y el tamaño de sus orificios, la forma y la movilidad de todas las espuelas bronquios visibles, coloración de la mucosa bronquial, y cambia los anillos cartilaginosos de patrón vascular, glándulas mucosas tamaño de la boca, la naturaleza y cantidad de secreción.

Interpretación de resultados

La tuberculosis de la tráquea y los bronquios principales se diagnostica en no más del 10-12% de los pacientes. El daño específico a las membranas mucosas del tracto respiratorio se detecta con mayor frecuencia en pacientes con tuberculosis pulmonar primaria, infiltrativa y fibrocavernosa. Pérdida frecuente durante tuberculosis primaria bronquios (14-15%) asociada con especial reactividad de los pacientes y la proximidad de la lesión (ganglio linfático) a la pared bronquial. La frecuencia de detección de tuberculosis bronquial (11-12%) con un proceso infiltrativo se debe a la gravedad de los cambios en los pulmones. Las principales formas broncoscópicas de tuberculosis de la tráquea y los bronquios son infiltrados, úlcera y fístula linfoblocquial. La tuberculosis infiltrativa de la tráquea y los bronquios se caracteriza por ser limitada; los infiltrados tienen forma redonda o alargada irregular y se localizan en la boca del lobar y los bronquios segmentarios.

Las fístulas linfobroquiales se forman cuando se forman focos de necrosis en la VGLU afectada, que ejercen presión mecánica sobre los bronquios. Esto causa un estrechamiento de la luz o un abultamiento local de la pared bronquial. En la parte superior del abultamiento se forma un orificio, desde el cual se pueden emitir masas caseosas independientemente o con presión. Los bordes de la fístula generalmente están cubiertos con granulación. A veces es posible encontrar bronquitis de varios tamaños y formas de consistencia rocosa, "nacidas" de la fístula.

El resultado de la tuberculosis de la tráquea o el bronquio depende de la forma de la enfermedad. Los infiltrados en la mayoría de los casos se curan sin cambios residuales pronunciados, las úlceras superficiales se cicatrizan sin estenosis o con estenosis de grado I. Las formas fistiformes de la tuberculosis de los bronquios conducen en la mayoría de los pacientes al desarrollo de cicatrices fibrosas gruesas, incluidas las estenosis cicatriciales.

La endobronquitis inespecífica es la principal patología concomitante en pacientes con tuberculosis. La inflamación inespecífica en los bronquios grandes se produce con la participación de solo las capas superficiales de la pared bronquial, por lo que generalmente se denomina endobronquitis. La profundidad de la lesión de los bronquios pequeños es mayor que la de los grandes.

La frecuencia de detección de endobronquitis inespecífica oscila entre el 14-20% y el 65-70%. En pacientes recién diagnosticados, la endobronquitis inespecífica es más común en tuberculosis pulmonar fibrocavernosa (61%) y diseminada (57%).

La endobronquitis inespecífica se clasifica por:

• forma del proceso: catarral, purulento, hipertrófico, atrófico:
• intensidad de la inflamación: I, II grado:
• localización del proceso y su prevalencia: drenaje unilateral, bilateral, difuso, limitado.

La forma de endobronquitis inespecífica se debe principalmente a la forma de tuberculosis pulmonar. La endobronquitis purulenta se diagnostica con mayor frecuencia con tuberculosis fibrocavernosa (23%), con menor frecuencia, con formas diseminadas (14%) e infiltrativas (8%). Más a menudo en pacientes con todas las formas de tuberculosis pulmonar hay endobronquitis catarral de varias longitudes. La endobronquitis no específica hipertrófica y atrófica con tuberculosis pulmonar rara vez se detecta. Para la endobronquitis catarral se caracteriza por hiperemia de la membrana mucosa de diferentes grados de severidad, la secreción bronquial tiene un carácter mucoso. La endobronquitis purulenta se caracteriza por hiperemia, engrosamiento de la membrana mucosa y su plegamiento longitudinal, la secreción bronquial tiene un carácter purulento. En una endobronquitis atrófica no específica, la mucosa se adelgaza, las brechas intercondrales son claramente visibles.

Estenosis cicatrizal (fibrosa) post-tubercular de los bronquios se revela en 2-3% de los pacientes. Significativamente menos frecuente el resultado de la tuberculosis bronquial, especialmente infiltrativa, es la formación de una mancha pigmentada con una cicatriz sensible sin estenosis. Las estenosis cicatriciales post-tuberculosas de los bronquios se clasifican:

• por grado de constricción: I grado - lumen del bronquio cerrado por 1/3, II grado - lumen del bronquio cerrado por 2/4 III grado - solo hay una abertura estrecha o pequeña abertura:
• en forma: concéntrica (regular, redondeada), excéntrica (de forma irregular, con forma de hendidura, oval);
• por el grado de compensación: compensado, subcompensado, descompensado.

La imagen endoscópica en las estenosis cicatriciales de los bronquios se caracteriza por una disposición excéntrica de la luz del bronquio con proliferación de tejido blanquecino denso. La estenosis cicatricial de los bronquios se forma por autocuración del proceso específico activo en las vías bronquiales, o en su detección tardía, o en el carácter prevalente de la lesión tuberculosa.

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