Mieloma múltiple

Mieloma múltiple (mielomatosis, mieloma de células plasmáticas) es un tumor de células plasmáticas que produce una inmunoglobulina monoclonal que implanta y destruye los huesos cercanos.

Las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad son dolor de huesos, insuficiencia renal, hipercalcemia, anemia e infecciones recurrentes. Para el diagnóstico requiere una proteína M (a menudo disponibles en orina y suero está ausente), cambios destructivos en los huesos, la determinación de las cadenas ligeras en la orina, el aumento de contenido de células plasmáticas en la médula ósea. Generalmente se requiere una biopsia de médula ósea. La terapia específica incluye la quimioterapia estándar (por lo general con agentes de alquilación, corticosteroides, antraciclinas, talidomida) y de alta melfalán con células madre de sangre periférica autólogas.

La incidencia de mieloma múltiple varía de 2 a 4 por 100 000 habitantes. La proporción de hombres y mujeres es de 6: 1, la mayoría de los pacientes mayores de 40 años. La incidencia de negros es 2 veces mayor que la de los blancos. La etiología es desconocida, aunque los cromosomas y los factores genéticos, la irradiación y los compuestos químicos desempeñan un cierto papel.

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Fisiopatología del mieloma múltiple

Los tumores de células plasmáticas (plasmacitomas) producen IgG en aproximadamente el 55% y la IgA en aproximadamente el 20% de los pacientes con mieloma múltiple. En el 40% de estos pacientes reveló proteinuria de Bence Jones, que representa la disponibilidad de anticuerpos monoclonales con o X cadenas ligeras en la orina. En 15-20% de los pacientes, las células plasmáticas secretan solo proteína de Bence-Jones. Estos pacientes tienen una mayor incidencia de osteodestrucción, hipercalcemia, insuficiencia renal y amiloidosis, en comparación con otros pacientes con mieloma. La IgD del mieloma ocurre en aproximadamente el 1% de los casos.

La osteoporosis difusa o la destrucción local del tejido óseo se desarrollan con mayor frecuencia en los huesos de la pelvis, la columna vertebral, las costillas y el cráneo. El daño es causado por la sustitución del tejido óseo por un plasmacitoma diseminado o la activación de los osteoclastos por las citoquinas, que son secretadas por las células plasmáticas malignas. Como regla general, las lesiones osteolíticas son de naturaleza múltiple, pero a veces se encuentran tumores intraóseos solitarios. Los plasmacitomas extrínsecos son raros, pero se pueden encontrar en cualquier tejido, especialmente en los tejidos del tracto respiratorio superior.

Usualmente hay hipercalcemia y anemia. A menudo hay una insuficiencia renal (mieloma renal), que es causada por el llenado de los túbulos renales con masas de proteínas, la atrofia de las células epiteliales tubulares y el desarrollo de fibrosis intersticial.

El aumento de la sensibilidad a las infecciones bacterianas se debe a una disminución en la producción de inmunoglobulina normal y otros factores. La amiloidosis secundaria ocurre en el 10% de los pacientes con mieloma, con mayor frecuencia en pacientes con proteinuria de Bence-Jones.

Síntomas del mieloma múltiple

Dolor persistente en los huesos (especialmente en la columna vertebral y el tórax), insuficiencia renal, infecciones bacterianas recurrentes son las manifestaciones más comunes del mieloma múltiple. A menudo hay fracturas patológicas. La destrucción de los cuerpos vertebrales puede conducir a la compresión de la médula espinal y la paraplejia. El síntoma predominante es a menudo la anemia, que puede servir como la única razón para examinar al paciente, algunos pacientes tienen manifestaciones de síndrome de hiperviscosidad (ver a continuación). A menudo hay neuropatía periférica, síndrome del túnel carpiano, sangrado anormal, síntomas de hipercalcemia (p. Ej., Poliuria, polidipsia). La linfadenopatía y la hepatoesplenomegalia no son típicas en pacientes con mieloma múltiple.

Diagnóstico de mieloma múltiple

El mieloma múltiple se sospecha en pacientes mayores de 40 años con la presencia de dolor óseo inexplicable (especialmente por la noche o durante las vacaciones), u otros síntomas típicos de la presencia de anormalidades de laboratorio tales como niveles elevados de proteína en la sangre y la orina, hipercalcemia, insuficiencia renal o anemia. El examen consiste en la definición de indicadores de sangre estándar, electroforesis de proteínas, examen de rayos X y examen de médula ósea.

Variantes de manifestaciones de mieloma múltiple

Formulario	Características
Plasmocitoma extramedular	Los plasmacitomas se encuentran fuera de la médula ósea
Plasmocitoma óseo solitario	Un solo foco óseo del plasmacitoma, que generalmente produce proteína M
Mieloma osteosclerótico (síndrome POEMS)	Polineuropatía (polineuropatía crónica inflamatoria), organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía), endocrinopatía (por ejemplo, ginecomastia, atrofia testicular), M-proteína, cambios en la piel (por ejemplo, la hiperpigmentación, el aumento de crecimiento del cabello)
Mieloma no secretor	Ausencia de proteína M en el suero y la orina, la presencia de proteína M en las células plasmáticas

Los conteos sanguíneos estándar incluyen un análisis de sangre general, un ESR y un análisis de sangre bioquímico. La anemia está presente en el 80% de los pacientes, por lo general normocito-normocrómico con la formación de una multitud de aglutinados, que generalmente consta de 3 a 12 eritrocitos.

La cantidad de leucocitos y plaquetas generalmente es normal. A menudo hay un aumento en el nivel de urea, creatinina sérica y ácido úrico, la VSG puede superar los 100 mm / h. El intervalo de aniones es a veces bajo. La hipercalcemia está presente en el momento del diagnóstico en el 10% de los pacientes.

La electroforesis de proteínas se realiza y, en ausencia de un resultado definitivo, las proteínas del concentrado de orina de 24 horas se someten a electroforesis. En 80-90% de los pacientes con electroforesis de proteínas de suero de leche, se determina la proteína M. El 10-20% restante de los pacientes suelen tener cadenas ligeras monoclonales libres (proteína Bens-Jones) o IgD. En estos pacientes, la proteína M casi siempre se determina por electroforesis de las proteínas de la orina. La electroforesis con inmunofijación identifica la clase de inmunoglobulina de proteína M y a menudo determina la proteína de cadena ligera si la inmunoelectroforesis de las proteínas séricas era falsamente negativa. Se recomienda realizar la electroforesis con inmunofijación en los casos en que la electroforesis de proteína de suero fue negativa en presencia de bases fuertes para la sospecha de mieloma.

El examen radiográfico incluye una encuesta de hueso esquelético. En el 80% de los casos, hay osteoporosis difusa o cambios líticos de huesos redondeados. La exploración con radionúclidos de los huesos generalmente no es informativa. La RM puede proporcionar una imagen más detallada y se recomienda en presencia de dolor y síntomas neurológicos y la falta de datos en la radiografía convencional.

También se realiza aspiración y biopsia de médula ósea, en la que se detecta una distribución difusa o acumulación de células plasmáticas, que indica la presencia de un tumor de médula ósea. La derrota de la médula ósea suele ser desigual y, con mayor frecuencia, se determina el aumento del número de células plasmáticas con un grado de maduración diferente. Algunas veces la cantidad de células plasmáticas es normal. La morfología de las células plasmáticas no depende de la clase de inmunoglobulina sintetizada.

Un paciente que tiene una proteína M en el suero, no hay razón para sospechar que el mieloma a un nivel de proteinuria Bence Jones más de 300 mg / 24 h, lesiones osteolíticas (sin evidencia de enfermedad metastásica o enfermedad granulomatosa) y la presencia de alto contenido de células plasmáticas en la médula ósea.

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Tratamiento del mieloma múltiple

Los pacientes necesitan un tratamiento de mantenimiento serio. La terapia de mantenimiento ambulatorio ayuda a mantener la densidad ósea. Los analgésicos y las dosis paliativas de radioterapia (18-24 Gy) pueden aliviar el dolor en los huesos. Sin embargo, la radioterapia puede interferir con la realización de la quimioterapia de curso. Todos los pacientes también deben recibir bisfosfonatos, que reducen el riesgo de desarrollar complicaciones del esqueleto, alivian el dolor óseo y tienen actividad antitumoral.

La hidratación adecuada es la prevención del daño renal. Incluso los pacientes con proteinuria de Bens-Jones prolongada y masiva (10-30 g / día) pueden mantener la función renal si mantienen la diuresis más de 2000 ml / día. En pacientes con proteinuria de Bence-Jones, la deshidratación que acompaña a la administración de un contraste intravenoso altamente osmolar puede causar insuficiencia renal aguda.

Para tratar la hipercalcemia, se usan hidratación abundante y bisfosfonatos, a veces junto con prednisolona 60-80 mg por vía oral por día. Aunque la mayoría de los pacientes no necesitan tomar alopurinol, está indicado tomar 300 mg por día si hay insuficiencia renal o síntomas de hiperuricemia.

Se ha demostrado la vacunación preventiva contra la infección neumocócica y la gripe. La administración de antibióticos se realiza con una infección bacteriana documentada y no se recomienda la administración preventiva de rutina de antibióticos. La administración profiláctica de inmunoglobulina intravenosa puede reducir el riesgo de complicaciones infecciosas, generalmente prescritas a pacientes con infecciones recurrentes frecuentes.

La eritropoyetina recombinante (40,000 unidades por vía subcutánea 3 veces por semana) se usa en pacientes con anemia que no es curable con quimioterapia. Si la anemia conduce a violaciones del sistema cardiovascular, se usa transfusión de masa de eritrocitos. Con el desarrollo del síndrome de hiperviscosidad, se realiza plasmaféresis. La conducción de la quimioterapia está indicada para reducir la proteína M sérica o urinaria. La neutropenia poscistostática puede contribuir al desarrollo de complicaciones infecciosas.

La quimioterapia estándar por lo general consiste en cursos de melfalán oral de [0,15mg / (kg x día) hacia dentro] y prednisolona (20 mg 3 veces al día) cada 6 semanas con la respuesta estimación después de 3-6 meses. La poliquimioterapia se puede realizar con el uso de diversos regímenes con administración intravenosa de medicamentos. Estos modos no mejoran la supervivencia a largo plazo en comparación con la combinación de melfalán y prednisona, pero pueden proporcionar una respuesta más rápida en pacientes con disfunción renal. La realización de trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas está indicada en pacientes menores de 70 años con la función adecuada de la enfermedad del corazón, hígado, pulmón y riñón con respuesta estable o bien después de varios ciclos de quimioterapia convencional. Estos pacientes fueron sometidos a la quimioterapia inicial con vincristina, doxorrubicina y dexametasona o dexametasona con talidomida. Si los medicamentos deseados de destino de crecimiento mieloide factor, que suprimen la función de la médula ósea, agentes alquilantes, drogas nitrosourea no están asignados. Llevar a cabo con no mieloablativo regímenes trasplante alogénico de acondicionamiento (por ejemplo, dosis bajas y tsiklofosfomida terapia fludarabina o radiación), algunos pacientes pueden mejorar la supervivencia libre de enfermedad de 5-10 años debido a la menor toxicidad y la presencia de efecto anti-mieloma inmune alogénica. Este método está indicado para pacientes menores de 55 años con una buena reserva fisiológica. En el mieloma en recaída o refractario aplicar nuevos fármacos (talidomida, agentes inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma), la eficacia de estos fármacos en la terapia como se estudia la primera línea.

La terapia de apoyo es proporcionada por medicamentos no quimioterapéuticos, incluido el interferón, que proporcionan un efecto duradero, pero tienen algunos efectos secundarios. Se está estudiando el uso de glucocorticoides como terapia de mantenimiento.

Pronóstico para el mieloma múltiple

El mieloma múltiple está progresando de forma continua, la mediana de supervivencia con la quimioterapia estándar es de alrededor de 3-4 años, con quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre - aproximadamente 4-5 años. El tratamiento mejora la calidad y la longevidad en el 60% de los pacientes. Signos de mal pronóstico en el diagnóstico son los altos niveles de proteína M en el suero sanguíneo o la orina, niveles séricos elevados de beta ₂ microglobulina (> 6 mg / ml), lesión ósea difusa, hipercalcemia, anemia y la insuficiencia renal.