Neumonía intrauterina

Intrauterino neumonía - una enfermedad infecciosa aguda del feto y el recién nacido - es el resultado de la infección intrauterina, se produce con una lesión de los departamentos respiratorias de los pulmones, incluyendo espacios alveolares y el intersticio.

La enfermedad puede ser una de las manifestaciones de la infección generalizada congénita que fluyen con hepatoesplenomegalia, erupciones en la piel y membranas mucosas, CNS y otros síntomas de la infección congénita: coriorretinitis (por rubéola y toxoplasmosis); cambios óseos (con sífilis), etc. Tal vez el curso de la neumonía intrauterina como una enfermedad independiente causada por la infección intrauterina del feto pulmonar.

La incidencia de neumonía intrauterina es de 1,79 por 1.000 nacidos vivos.

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¿Qué causa la neumonía intrauterina?

La causa de la neumonía intrauterina depende de las vías de infección.

Cuando la infección transplacentaria hematógena de la neumonía feto a menudo causan infecciones TORCH-patógenos: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus de la rubéola), citomegalovirus hominis (CMV), virus del herpes simple (virus del herpes simple), y Treponema pallidum, y de Listeria monocytogenes. Por lo general, en estos casos, neumonía intrauterina es parte de una infección generalizada congénita y se desarrolla dentro de las primeras 72 horas de vida.

Los principales patógenos intrauterinos una infección durante el parto debido neumonía encontrar microorganismos que colonizan los grupos madre tracto estreptococos genitales B, C. Trachomatis, enterobacterias Gram-negativas (E. Coli, Klebsiella spp.). Menos comunes son las enfermedades causadas por Mycoplasma spp. Y Ureaplasma urealyticum.

El estreptococo del grupo B es la causa más común de inflamación congénita de los pulmones (alrededor del 50% de los casos). De acuerdo con investigadores extranjeros, se encuentran en 15-25% de las mujeres embarazadas (con la colonización principalmente del tracto gastrointestinal y el sistema genitourinario), que aproximadamente el 1% de los casos conduce a la infección intranatal del feto. El riesgo de infección aumenta significativamente con un período largo de anhidro en el parto, fiebre en la mujer parturienta, el desarrollo de corioamnionitis y aborto espontáneo. La mayoría de las neumonías intrauterinas son causadas por los serotipos I y II. El serovar III del Streptococcus grupo B desempeña el papel de los agentes causantes de la neumonía intrauterina es mucho más raro, y la enfermedad generalmente se desarrolla en la segunda semana de vida y es de naturaleza adquirida.

La causa de la neumonía intrauterina puede convertirse en Listeria monocytogenes. A menudo se encuentran en leche no pasteurizada y productos lácteos, especialmente en crema agria y quesos blandos. En personas prácticamente sanas, generalmente no causan enfermedades. La listeriosis se encuentra principalmente en mujeres embarazadas con inmunodeficiencia, sus fetos y recién nacidos. La descendencia se infecta a las madres como resultado de la transmisión vertical de la infección en la corioamnionitis por listeriosis, la listeriosis respiratoria (similar a la influenza) o intestinal de las mujeres embarazadas.

Las bacterias Gram-negativas (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) actúan como agentes causantes de la neumonía intrauterina rara vez.

C. Trachomatis - parásito intracelular obligado, de transmisión sexual. Según los investigadores nacionales, casi el 26% de las mujeres en trabajo de parto tienen signos de infección activa, lo que puede conducir a la infección del niño. Después de la infección, la infección por clamidia del sistema respiratorio se desarrolla en 13-33,3% de los casos, y la neumonía intrauterina, en 10-20%.

El papel de U. Urealyticum en la etiología de la neumonía intrauterina ha sido cuestionable durante mucho tiempo. Sin embargo, los datos acumulados en los últimos años indican que este agente causal puede causar enfermedades en los recién nacidos.

Los micoplasmas genitales (M. Hominis) causan inflamación de los pulmones solo en un grupo especial de pacientes: prematuros y recién nacidos que reciben tratamiento inmunosupresor.

La mayoría de las neumonías intrauterinas se desarrollan durante los primeros 3-6 días de vida, excepto el micoplasma (7 días) y la clamidia (3-6 semanas).

En neonatos glubokonedonoshennyh que pesan menos de 1.500 g neumonía puede causar hominis Citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (virus herpes simplex), virus zoster de la varicela (virus de la varicela) y Enterovirus (enterovirus).

Factores de riesgo

• Enfermedades infecciosas de la madre durante el embarazo (derrota del sistema urinario, intestinos, vaginitis, vulvovaginitis, etc.).
• Fiebre en la mujer parturienta.
• Corioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis en la mujer parturienta.
• Hipoxia fetal intrauterina, asfixia en el parto.
• Síndrome de aspiración (especialmente el síndrome de aspiración meconial del recién nacido).
• Premadurez, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), alteración de la adaptación cardiopulmonar.

¿Cómo se desarrolla la neumonía intrauterina?

Un papel importante en el desarrollo de la neumonía intrauterina es jugado por:

• Enfermedades infecciosas e inflamatorias de los órganos urinarios y reproductivos de la madre (endometritis, etc.);
• la madurez de gestación del feto, el estado del sistema tensioactivo y el sistema broncopulmonar, el árbol bronquial de los vicios portado hipoxia fetal, asfixia al nacer, la aspiración de meconio, líquido amniótico, etc. La enfermedad se desarrolla como resultado de la deriva hematógena del patógeno en los últimos días o semanas de embarazo o como resultado de una infección pulmonar relativa al acceso a éstos líquido amniótico (infectados con endometritis, horiamnionite, etc.), o la aspiración del contenido del canal del parto infectado.

La prematurez, la SDR, la adaptación cardiopulmonar deteriorada y la hipoxia fetal contribuyen al desarrollo del proceso infeccioso debido a la inmadurez funcional, morfológica e inmunológica del tejido pulmonar.

En todos los casos, se detecta afectación pulmonar bilateral (alvéolos e intersticio). Da lugar después de la hipercapnia nacimiento, hipoxemia, hipoxia y acidosis síntesis mixta tensioactivo deterioro que causa atelectasia, edema pulmonar parenquimatosa, aumento de la presión intrapulmonar. Como resultado de hipoxia progresiva, acidosis y trastornos de la microcirculación, la falla multiorgánica (primero cardiopulmonar, luego otros órganos) se desarrolla muy rápidamente.

Para la neumonía intrauterina causada por estreptococos del grupo B, es característica una combinación de trastornos respiratorios y enfermedad de la membrana hialina. En su formación, la principal importancia se atribuye a dos mecanismos:

• los microorganismos, que afectan a los neumocitos alveolares y las células endoteliales de los capilares, provocan la exudación de proteínas plasmáticas en los alvéolos, seguido de la deposición de fibrina y la formación de membranas hialinas;
• complejos inmunes que consisten en el componente del complemento de C3, y grumos de fibrina, dañan el tejido pulmonar.

Por lo general, en las primeras 24 horas de vida se desarrolla una reacción inflamatoria en el tejido intersticial de los pulmones, se forma atelectasia difusa pequeña y múltiple.

Síntomas de la neumonía intrauterina

En el recién nacido desde las primeras horas de vida observado disnea, la inclusión en el acto de la respiración músculos auxiliares del pecho, y la apnea ataques de cianosis, la boca espumosa. Puntaje Silverman 4-6 puntos. Nota creciente letargo, palidez de la piel (a menudo con el tinte cianótico), taquicardia, hígado agrandado. Muy a menudo desarrollan una esclera, hemorragia. La neumonía es acompañado por una marcada alteración del estado general: el niño se convierte en letargo o inquietud, disminución del apetito, hay regurgitación, vómitos, flatulencia, malestar su silla, unido a los síntomas de la enfermedad cardiovascular, trastornos del sistema nervioso central.

Los neonatos prematuros se caracterizan por un predominio en el cuadro clínico de los síntomas de la depresión del SNC, el aumento de la insuficiencia respiratoria (cianosis periorbital y perioral, la aparición de apneas); observó una disminución en el peso corporal.

La neumonía causada por Streptococcus del grupo B se desarrolla principalmente en recién nacidos prematuros, generalmente en las primeras 24-72 horas de vida. Se observa una disnea creciente, una violación del ritmo de la respiración (apnea, guspsia). Característica es la aparición de sibilantes ruidosos de exhalación, hinchazón y disminución de la elasticidad del tórax, cianosis difusa, hipoxemia progresiva. Un examen con rayos X revela un síntoma de broncografía aérea, una malla reticular-nodosa (debido a múltiples atelectasias pequeñas) e infiltración inflamatoria de intersticio.

La neumonía causada por bacterias no negativas es grave: con fiebre, apnea, trastornos hemodinámicos, síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar, choque infeccioso y tóxico. Cuando un estudio de rayos X muestra signos similares al síndrome de membrana hialina, la aparición de una red de nudos reticulares.

La neumonía intrauterina por Listeriosis no tiene ninguna característica clínica y radiológica.

La neumonía intrauterina por clamidia generalmente se desarrolla durante la tercera a sexta semana de vida. En la mitad de los casos, está precedida por conjuntivitis (se detecta entre el día 5 y 15). Se caracteriza por la ausencia de fiebre, inicio de malosymptomnoe subaguda y tos seca no productiva (tos stakatto), síndrome broncoobstructivo.

No hay toxicosis En un examen físico, se revelan pequeños cambios en los pulmones. En los patrones de difracción de rayos X, se observa infiltración irregular desigual difusa con predominio del componente intersticial. En un análisis general de sangre periférica, a veces se encuentra eosinofilia leve.

La neumonía intrauterina Ureaplasma por lo general ocurre en la segunda semana de vida en los niños nacidos de madres con esta infección. Un lento desarrollo del cuadro clínico es característico. Tal vez el único síntoma típico es una tos terca e improductiva. Las características de rayos X también están ausentes, muestran daño pulmonar bilateral con sombras focales desiguales infiltrantes. Los cambios en el análisis general de la sangre periférica pueden estar ausentes.

Diagnóstico de neumonía intrauterina

La base para el diagnóstico es la siguiente: la identificación de factores de riesgo de neumonía fetal historia materna, disnea creciente desde las primeras horas de la vida (> 50 min), aumento de la temperatura corporal> 38,5 ° C, hallazgos típicos radiográficos.

Examen físico Con la percusión, a veces se identifica timpanitis en las zonas basales, acortamiento del sonido de percusión en las partes inferiores y más bajas de los pulmones; a la auscultación - crepitación y pequeños estertores burbujeantes. Sin embargo, vale la pena señalar que estos fenómenos auscultativos ocurren a menudo en el 4-7º día de la enfermedad, y el acortamiento del sonido de percusión en niños pequeños a veces está ausente.

Radiografía del cofre. El diagnóstico se confirma con el descubrimiento de los siguientes cambios:

• infiltración focal peribronquial diseminada;
• sombras focales en el fondo de un patrón broncoconstrictivo intensificado y campos pulmonares hinchados enfisematosos.

Análisis general de sangre periférica. En la neumonía prenatal, generalmente se detecta un aumento (> 10-12 × ^{10 9} / L) o una disminución (<3 × 10 ⁹ / L) del número de leucocitos; aumentar en el número de neutrófilos, la mejora de su índice (relación del número de células inmaduras con el número total de neutrófilos a la normalidad <0,2), cambio de leucocitos dejó; trombocitopenia.

Análisis bioquímico e investigación del estado ácido-base de la sangre. La enfermedad se caracteriza por acidosis mixta, una disminución en la saturación de sangre con oxígeno. En los resultados de los análisis de sangre bioquímicos, un aumento moderado de la actividad de las enzimas hepáticas, una concentración de creatinina y urea, un cambio en la composición electrolítica de la sangre.

Pruebas bacteriológicas (siembra de broncoaspirado, IFI, PCR), virológicas (IFR, PCR) y serológicas (detección de anticuerpos contra virus, bacterias, clamidia, micoplasma). El estreptococo del grupo B a veces se aisla de la sangre y el licor de un niño enfermo (este último es posible si la neumonía intrauterina se acompaña del desarrollo de meningitis estreptocócica). Un método más rápido, informativo y sensible es la detección de antígenos de estreptococos en la sangre y el líquido cefalorraquídeo. La detección de bacterias o sus antígenos en la orina y las heces no tiene importancia diagnóstica.

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Diagnóstico diferencial

Después de la aparición de la hipótesis de la neumonía intrauterina, el diagnóstico diferencial se lleva a cabo de inmediato, porque su cuadro clínico es similar a otras enfermedades que son diferentes en las tácticas de tratamiento:

• SDR causado por insuficiencia de surfactante;
• aspiración meconial;
• neumotórax;
• malformaciones congénitas de los pulmones y otros órganos del tórax (enfisema compartido, síndrome de Wilson-Mikity, coloboma pulmonar, hernia diafragmática);
• timomas.

Para el diagnóstico diferencial, los datos de anamnesis (prematurez, curso desfavorable del período de trabajo, asfixia en el parto, bajo grado en la escala de Apgar, alto en la escala de Silverman) son de gran importancia. Sin embargo, el papel decisivo lo juegan los resultados de las radiografías de tórax, que nos permiten distinguir estos estados con un alto grado de certeza. Si es necesario (por ejemplo, en el caso de aspiración meconial complicada por neumonía), el examen radiográfico de los pulmones debe realizarse en dinámica con un intervalo de 1-3 días. En casos severos, los niños que están en la IVL, junto con el examen de rayos X, es aconsejable realizar un estudio citológico y microbiológico del aspirado traqueobronquial.

Los resultados de los análisis de sangre periférica desempeñan un papel auxiliar, pero un aumento o disminución en el número de leucocitos, un índice de neutrófilos> 0.3 indica un proceso de infección.

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El tratamiento de la neumonía intrauterina

Principios generales: la creación de un régimen de protección: los bebés prematuros deben colocarse en una incubadora médica (kuvez) y proporcionar un suministro adicional de mezcla de oxígeno (15-40%), temperatura y humedad determinadas dependiendo de la madurez del niño.

La elección del método de alimentación (volumen, frecuencia y método) se lleva a cabo de acuerdo con la gravedad de la afección, la patología acompañante, la madurez del organismo, teniendo en cuenta la gravedad de los reflejos de succión y deglución. Se da preferencia absoluta a la leche materna. Si lo natural no puede prescribirse nutrición parenteral. El volumen de la mezcla se ajusta teniendo en cuenta las pérdidas por fiebre, disnea, vómitos y diarrea.

La terapia de oxígeno es un componente obligatorio del tratamiento de la neumonía intrauterina, se realiza de acuerdo con el estado de la función respiratoria del niño.

Tratamiento antibacterial

Lo más temprano (en la etapa de la suposición de diagnóstico) el nombramiento de la terapia antibiótica empírica es el principal tipo de tratamiento de la neumonía intrauterina.

La originalidad de los patógenos manifestados en los primeros 6 días de vida, hace que la elección de una combinación de ampicilina con aminoglucósidos (netilmicina o amikacina). Si el efecto está ausente 48 horas después del inicio del tratamiento, las cefalosporinas de la tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) pueden usarse en combinación con aminoglucósidos.

Estreptococos del grupo B son sensibles a aminopenicilinas, la mayoría de las cefalosporinas (excepción cefoxitina de: a ella a veces presentan una estabilidad). La acción de los betalactámicos potencia los aminoglucósidos. Teniendo en cuenta lo anterior, el régimen de tratamiento más común con la inflamación pulmonar sospecha causada por estreptococos del grupo B - combinación con ampicilina o netilmicina amikacina (en lugar del producto beta-lactama puede ser utilizado cefotaxima o cefuroxima).

Los principales medicamentos para el tratamiento de la neumonía intrauterina, determinar su dosis y la frecuencia de administración, dependiendo de la edad y el peso corporal del paciente

Antibióticos	Rutas de administración	0-4 semanas, peso corporal <1200 g	Primera semana		Niños de 7 días en adelante
			Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal> 2000 g	Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal> 2000 g
Aminoglucósidos
Amikacin	Intravenoso, intramuscular	18 mg / kg durante 1 semana cada 48 horas más 15 mg / kg cada 36 horas	18 mg / kg cada 36 horas	15 mg / kg cada 24 horas	15 mg / kg cada 24 horas	15 mg / kg cada 24 horas
Gentamicina Tobramicina netilmicina	Intravenoso, intramuscular	5 mg por 1 semana cada 48 horas más 4 mg cada 36 horas	4.5 mg cada 36 horas	4 mg cada 24 horas	4 mg cada 24 horas	4 mg cada 24 horas
Glicopéptidos
Vancomicina	Intravenosamente	15 mg / kg cada 24 horas	10-15 mg / kg cada 12-18 horas	10-15 mg / kg cada 8-12 horas	10-15 mg / kg cada 8-12 horas	10-15 mg / kg cada 6-8 horas
Makrolidı
Erythromycin	Reg os	10 mg / kg cada 12 horas	10 mg / kg cada 12 horas	10 mg / kg cada 12 horas	10 mg / kg cada 8 horas	10 mg / kg cada 8 horas
Oxazolidinonas
Linezolid	Intravenosamente	10 mg / kg cada 8-12 horas	10 mg / kg cada 8-12 horas	10 mg / kg cada 8-12 horas	10 mg / kg cada 8 horas	10 mg / kg cada 8 horas

Penicilina
Ampicilina	Intravenoso, intramuscular	25-50 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas	25-50 mg / kg cada 6 horas
Oxacilina	Intravenoso, intramuscular	25 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas	25-50 mg / kg cada 6 horas
Cefalosporinas de la segunda generación
Cefuroxime	Intravenoso, intramuscular	25-50 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 12 horas	25-50 mg / kg cada 8 o 12 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas	25-50 mg / kg cada 8 horas
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxim	Intravenoso, intramuscular	50 mg / kg cada 12 horas	50 mg / kg cada 12 horas	50 mg / kg cada 8 o 12 horas	50 mg / kg cada 8 horas	50 mg / kg cada 6 u 8 horas
Ceftazidime	Intravenoso, intramuscular	30-50 mg / kg cada 12 horas	30-50 mg / kg cada 12 horas	30-50 mg / kg cada 8 o 12 horas	50 mg / kg cada 8 horas	50 mg / kg cada 8 horas
Ceftriaxon	Intravenoso, intramuscular	50 mg / kg cada 24 horas	50 mg / kg cada 24 horas	50 mg / kg cada 24 horas	50 mg / kg cada 24 horas	50-75 mg / kg cada 24 horas

El tratamiento de la neumonía intrauterina por listeriosis es ampicilina en combinación con aminoglucósidos (netilmicina, amikacina).

Si la inflamación de los pulmones es causada por otros patógenos (que es deseable probar mediante métodos de investigación adicionales), entonces use grupos alternativos de medicamentos antibacterianos:

• Bacterias Gram-negativas - cefalosporinas de la tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) solos o en combinación con aminoglucósidos;
• estafilococo - oxacilina, vancomicina o linezolid solo o en combinación con aminoglucósidos (amikacina, netilmicina).

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia no es sensible a la ampicilina y aminoglucósidos, en tales casos, se muestra la asignación de los macrólidos en el interior (espiramicina, azitromicina) o intravenosa (eritromicina).

Por desgracia, la definición del patógeno requiere una cierta cantidad de tiempo, y por lo tanto en el tratamiento de los recién nacidos prematuros con factores de alto riesgo en la inflamación pulmonar carácter atípico (aborto involuntario, salpingo crónica, diagnosticado una infección del aparato urogenital en la madre), junto con beta-lactámicos y aminoglucósidos recomendable utilizar inmediatamente antibiótico macrólido.

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Inmunoterapia

Neumonía fetal, especialmente en prematuros, siempre se desarrolla en el de la inmunodeficiencia humoral transitoria, por lo que en casos graves obligatoria (junto con antibióticos) se lleva a cabo una inmunoterapia - tan pronto como sea posible (en el 1-3 días del tratamiento) se administra inmunoglobulinas humanas (mejor Pentaglobin) .

Formulaciones administrarse diariamente o cada dos días a dosis normales (500-800 mg / kg de peso corporal), la tasa mínima requerida 2-3 administración, si es necesario, se aumenta a 5. El propósito del tratamiento - el aumento de la concentración en del paciente sangre> 800 mg%. En la neumonía intrauterina grave en el hospital, la intraglobina y la octagam tienen un buen efecto. La inmunoglobulina doméstica para administración intravenosa no es significativamente diferente de los análogos extraños, pero con mayor frecuencia causa efectos secundarios (erupciones alérgicas, hipertermia).

Varios investigadores recomiendan el nombramiento de Lycopid durante el período de síntomas de toxicosis aguda.

Tratamiento sintomático

La elección de los medicamentos para la terapia sintomática depende de las manifestaciones de la enfermedad, pero casi siempre se usan mucolíticos, los mejores consideran ambroxol. Se diluye el secreto bronquial, y también aumenta la síntesis del surfactante por los alveocitos de segundo orden y ralentiza su desintegración. Dependiendo de la condición del niño, el medicamento se administra por vía oral o se inhala a través de un nebulizador o espaciador.

Referencias

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