Neumonía intrauterina

La neumonía intrauterina es una enfermedad infecciosa aguda del feto y del recién nacido; se produce como resultado de una infección intrauterina y afecta las partes respiratorias de los pulmones, incluidos los espacios alveolares y el intersticio.

La enfermedad puede ser una de las manifestaciones de un proceso infeccioso generalizado congénito, cursando con hepatoesplenomegalia, erupciones en la piel y membranas mucosas, daño al sistema nervioso central y otros síntomas de una infección congénita: coriorretinitis (con rubéola y toxoplasmosis); cambios óseos (con sífilis), etc. Es posible que la neumonía intrauterina ocurra como una enfermedad independiente causada por la infección intrauterina de los pulmones del feto.

La incidencia de neumonía intrauterina es de 1,79 por 1000 nacidos vivos.

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¿Qué causa la neumonía intrauterina?

La causa del desarrollo de la neumonía intrauterina depende de las vías de infección.

En la infección transplacentaria hematógena del feto, la neumonía suele estar causada por patógenos de la infección TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus de la rubéola), Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), virus del herpes simple (virus del herpes simple), así como Treponema pallidum y Listeria monocytogenes. Generalmente, en estos casos, la neumonía intrauterina forma parte de un proceso infeccioso congénito generalizado y se desarrolla durante las primeras 72 horas de vida.

Los principales patógenos de la neumonía intrauterina que se desarrolla como resultado de una infección intranatal son microorganismos que colonizan el tracto genital materno: estreptococos del grupo B, C. trachomatis y enterobacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella spp.). Menos frecuentes son las enfermedades causadas por Mycoplasma spp. y Ureaplasma urealyticum.

Los estreptococos del grupo B son la causa más común (alrededor del 50% de los casos) de neumonía congénita. Según investigadores extranjeros, se encuentran en el 15-25% de las mujeres embarazadas (con colonización predominante del tracto gastrointestinal y el sistema genitourinario), lo que en aproximadamente el 1% de los casos conduce a una infección intranatal del feto. El riesgo de infección aumenta significativamente con un período anhidro prolongado durante el parto, fiebre en la madre, el desarrollo de corioamnionitis y la prematuridad. La neumonía intrauterina es causada principalmente por los serotipos I y II. Los estreptococos del grupo B serotipo III desempeñan el papel de agentes causales de neumonía intrauterina con mucha menos frecuencia, y la enfermedad generalmente se desarrolla en la segunda semana de vida y es adquirida.

Listeria monocytogenes puede causar neumonía intrauterina. Se encuentra con frecuencia en la leche y los productos lácteos no pasteurizados, especialmente en la crema agria y los quesos blandos. En personas prácticamente sanas, no suele causar enfermedades. La listeriosis se presenta principalmente en mujeres embarazadas con inmunodeficiencia, sus fetos y recién nacidos. La descendencia se infecta de las madres como resultado de la transmisión vertical de la infección en casos de listeriosis, corioamnionitis, listeriosis respiratoria (similar a la gripe) o intestinal en mujeres embarazadas.

Las bacterias gramnegativas (E coli, Klebsiella spp., estafilococos) rara vez actúan como agentes causantes de neumonía intrauterina.

C. trachomatis es un parásito intracelular obligado que se transmite sexualmente. Según investigadores rusos, casi el 26% de las mujeres en trabajo de parto presentan signos de infección activa, lo que puede causar la infección del niño. Tras la infección, se desarrolla clamidia en el sistema respiratorio en el 13-33,3% de los casos, y neumonía intrauterina en el 10-20%.

El papel de U. urealyticum en la etiología de la neumonía intrauterina ha sido cuestionado durante mucho tiempo. Sin embargo, los datos acumulados en los últimos años indican que este patógeno puede causar enfermedades en los recién nacidos.

Los micoplasmas genitales (M. hominis) causan neumonía sólo en un grupo especial de pacientes: bebés extremadamente prematuros y recién nacidos que reciben tratamiento inmunosupresor.

La mayoría de las neumonías intrauterinas se desarrollan durante los primeros 3 a 6 días de vida, con excepción de las causadas por micoplasma (7 días) y clamidia (3 a 6 semanas).

En los bebés muy prematuros que pesan menos de 1500 g, la neumonía puede ser causada por Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), virus del herpes simple (virus del herpes simple), virus de la varicela zóster (virus de la varicela) y enterovirus (enterovirus).

Factores de riesgo

• Enfermedades infecciosas de la madre durante el embarazo (lesiones en el sistema urinario, intestinos, vaginitis, vulvovaginitis, etc.).
• Fiebre en una mujer en trabajo de parto.
• Corioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis en parturientas.
• Hipoxia fetal intrauterina, asfixia durante el parto.
• Síndrome de aspiración (especialmente síndrome de aspiración de meconio del recién nacido).
• Prematuridad, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), alteración de la adaptación cardiopulmonar.

¿Cómo se desarrolla la neumonía intrauterina?

Los siguientes juegan un papel importante en el desarrollo de la neumonía intrauterina:

• enfermedades infecciosas e inflamatorias de los sistemas urinario y reproductor de la madre (endometritis, etc.);
• la madurez gestacional del feto, el estado del sistema surfactante y del aparato broncopulmonar, las malformaciones del árbol bronquial, la hipoxia intrauterina previa, la asfixia durante el parto, la aspiración de meconio, líquido amniótico, etc. La enfermedad se desarrolla como resultado de la introducción hematógena del patógeno en los últimos días o semanas del embarazo o como resultado de la infección de los pulmones cuando entra líquido amniótico en ellos (infectados con endometritis, corioamnionitis, etc.), o cuando se aspira el contenido infectado del canal del parto.

La prematuridad, la SDR, la adaptación cardiopulmonar deteriorada y la hipoxia fetal contribuyen al desarrollo del proceso infeccioso debido a la inmadurez funcional, morfológica e inmunológica del tejido pulmonar.

En todos los casos, se detecta daño pulmonar bilateral (tanto alvéolos como intersticio). Esto causa hipercapnia, hipoxemia, acidosis mixta e hipoxia posparto, deterioro de la síntesis de surfactante, lo que provoca atelectasia, edema pulmonar parenquimatoso y aumento de la presión intrapulmonar. Como resultado de la hipoxia progresiva, la acidosis y los trastornos de la microcirculación, se desarrolla rápidamente una insuficiencia multiorgánica (primero cardiopulmonar, luego otros órganos).

La neumonía intrauterina causada por estreptococos del grupo B se caracteriza por una combinación de trastornos respiratorios y enfermedad de la membrana hialina. Se consideran dos mecanismos de importancia primordial en su formación:

• Los microorganismos que afectan a los neumocitos alveolares y a las células endoteliales de los capilares provocan la exudación de proteínas plasmáticas hacia los alvéolos, con posterior deposición de fibrina y formación de membranas hialinas;
• Los complejos inmunes que consisten en el componente del complemento C3 y grupos de fibrina dañan el tejido pulmonar.

Normalmente, en las primeras 24 horas de vida, se desarrolla una reacción inflamatoria en el tejido intersticial de los pulmones y se forman múltiples atelectasias pequeñas y difusas.

Síntomas de neumonía intrauterina

En el recién nacido, se observan disnea, congestión de los músculos accesorios del tórax al respirar, episodios de apnea y cianosis, y secreción espumosa por la boca desde las primeras horas de vida. La puntuación de Silverman es de 4 a 6 puntos. Se observan letargo creciente, palidez (a menudo cianótica), taquicardia y aumento del tamaño del hígado. Con frecuencia se desarrollan esclerema y hemorragia. La neumonía se acompaña de un deterioro pronunciado del estado general: el niño se vuelve letárgico o inquieto, disminuye el apetito, aparecen regurgitaciones, vómitos, flatulencia y trastornos intestinales, además de síntomas de insuficiencia cardiovascular y disfunción del sistema nervioso central.

En los bebés prematuros, el cuadro clínico se caracteriza por el predominio de síntomas de depresión del sistema nervioso central, aumento de la insuficiencia respiratoria (cianosis periorbitaria y perioral, aparición de ataques de apnea); se observa una caída del peso corporal.

La neumonía causada por estreptococos del grupo B se desarrolla principalmente en bebés prematuros, con mayor frecuencia durante las primeras 24 a 72 horas de vida. Se observa disnea creciente y alteraciones del ritmo respiratorio (apnea, jadeos). Son características la aparición de sibilancias y exhalación ruidosa, distensión abdominal y disminución de la elasticidad torácica, cianosis difusa e hipoxemia progresiva. La radiografía revela broncografía aérea, una red reticular-nodular (debida a múltiples atelectasias pequeñas) e infiltración inflamatoria del intersticio.

La neumonía causada por bacterias no negativas es grave: se presenta con fiebre, apnea, alteraciones hemodinámicas, síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar y shock tóxico infeccioso. La radiografía revela signos similares al síndrome de membrana hialina: la aparición de una red reticular-nodular.

La neumonía intrauterina por listeriosis no presenta características clínicas ni radiológicas.

La neumonía intrauterina por clamidia suele desarrollarse entre la 3.ª y la 6.ª semana de vida. En la mitad de los casos, va precedida de conjuntivitis (se detecta entre el 5.º y el 15.º día). Se caracteriza por ausencia de fiebre, inicio subagudo sin síntomas y tos seca improductiva (tos entrecortada), síndrome broncoobstructivo.

No hay toxicosis. La exploración física revela alteraciones pulmonares leves. Las radiografías muestran infiltración difusa desigual bilateral con predominio del componente intersticial. El análisis general de sangre periférica revela en ocasiones eosinofilia moderada.

La neumonía intrauterina por Ureaplasma suele presentarse en la segunda semana de vida en niños nacidos de madres con la infección especificada. Es característico el desarrollo lento del cuadro clínico. Quizás el único síntoma típico sea la tos persistente e improductiva. Las características radiológicas también están ausentes, revelando daño pulmonar bilateral con sombras focales infiltrantes irregulares. Puede no haber cambios en el análisis general de sangre periférica.

Diagnóstico de neumonía intrauterina

La base para realizar el diagnóstico es la siguiente: identificación de factores de riesgo para el desarrollo de neumonía intrauterina en la historia clínica materna, disnea creciente desde las primeras horas de vida (>50 por minuto), aumento de la temperatura corporal >38,5 °C, hallazgos radiológicos típicos.

Exploración física. La percusión a veces revela timpanitis en las zonas radiculares y acortamiento del sonido de percusión en las partes inferiores y externas de los pulmones; la auscultación revela crepitación y estertores burbujeantes. Sin embargo, cabe destacar que los fenómenos auscultatorios mencionados anteriormente se presentan con mayor frecuencia entre el cuarto y el séptimo día de la enfermedad, y el acortamiento del sonido de percusión en niños pequeños a veces es completamente inexistente.

Radiografía de tórax. El diagnóstico se confirma detectando los siguientes cambios:

• infiltración focal peribronquial dispersa;
• sombras focales sobre el fondo de un patrón broncovascular realzado y campos pulmonares inflados de forma enfisematosa.

Análisis general de sangre periférica. La neumonía intrauterina suele revelar un aumento (>10-12x10⁻¹ ^/ l) o una disminución (<3x10⁻¹ ^/ l) del número de leucocitos; un aumento del número de neutrófilos; un aumento de su índice (la relación entre el número de células inmaduras y el número total de neutrófilos; el valor normal es <0,2); una desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda; trombocitopenia.

Análisis bioquímico y estudio del equilibrio ácido-base sanguíneo. La enfermedad se caracteriza por acidosis mixta y disminución de la saturación de oxígeno en sangre. Los resultados de los análisis bioquímicos de sangre revelan un aumento moderado de la actividad de las enzimas hepáticas, las concentraciones de creatinina y urea, y cambios en la composición electrolítica de la sangre.

Estudios bacteriológicos (cultivo de aspirado bronquial, inmunofluorescencia inducida (IFI), PCR), virológicos (IFI, PCR) y serológicos (detección de anticuerpos contra virus, bacterias, clamidia y micoplasma). En ocasiones, se aíslan estreptococos del grupo B de la sangre y el líquido cefalorraquídeo de un niño enfermo (esto último es posible si la neumonía intrauterina se acompaña del desarrollo de meningitis estreptocócica). Un método más rápido, informativo y sensible es la detección de antígenos estreptocócicos en la sangre y el líquido cefalorraquídeo. La detección de bacterias o sus antígenos en orina y heces no tiene valor diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial

Una vez que surge la sospecha de neumonía intrauterina, se realizan inmediatamente diagnósticos diferenciales, ya que su cuadro clínico es similar a otras enfermedades que difieren en las tácticas de tratamiento:

• SDR debido a deficiencia de surfactante;
• aspiración de meconio;
• neumotórax;
• malformaciones congénitas de los pulmones y otros órganos del tórax (enfisema lobar, síndrome de Wilson-Mikity, coloboma del pulmón, hernia diafragmática);
• timoma.

Para el diagnóstico diferencial, la anamnesis es fundamental (prematuridad, desarrollo desfavorable del parto, asfixia al nacer, puntuación baja de Apgar, puntuación alta de Silverman). Sin embargo, los resultados de la radiografía de tórax son decisivos, ya que permiten diferenciar las afecciones mencionadas con gran fiabilidad. De ser necesario (por ejemplo, en caso de aspiración de meconio complicada con neumonía), se deben realizar radiografías de tórax de forma dinámica a intervalos de 1 a 3 días. En casos graves, en niños con ventilación mecánica, además de la radiografía, es recomendable realizar un análisis citológico y microbiológico del aspirado traqueobronquial.

Los resultados del análisis de sangre periférica juegan un papel de apoyo, pero un aumento o disminución del número de leucocitos, un índice de neutrófilos > 0,3 indican un proceso infeccioso.

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Tratamiento de la neumonía intrauterina

Principios generales: creación de un régimen de protección: los bebés prematuros deben colocarse en una incubadora médica (incubadora) y proporcionarse con un suministro adicional de mezcla de oxígeno (15-40%), la temperatura y la humedad se determinan según la madurez del niño.

La elección del método de alimentación (volumen, frecuencia y método) se realiza según la gravedad de la afección, la patología concomitante y la madurez del organismo, teniendo en cuenta la intensidad de los reflejos de succión y deglución. Se da preferencia absoluta a la leche materna. Si la alimentación natural no es posible, se prescribe nutrición parenteral. El volumen de la mezcla se ajusta teniendo en cuenta las pérdidas por fiebre, disnea, vómitos y diarrea.

La oxigenoterapia es un componente obligatorio del tratamiento de la neumonía intrauterina y se realiza de acuerdo con el estado de la función respiratoria del niño.

Tratamiento antibacteriano

La prescripción más temprana posible (en la etapa de diagnóstico presuntivo) de terapia antibacteriana empírica es el principal tipo de tratamiento para la neumonía intrauterina.

La peculiaridad de los patógenos de la enfermedad, que se manifiesta en los primeros 6 días de vida, hace que la combinación de ampicilina con aminoglucósidos (netilmicina o amikacina) sea el fármaco de elección. Si no se observa efecto después de 48 horas de iniciado el tratamiento, se utilizan cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona), posiblemente en combinación con aminoglucósidos.

Los estreptococos del grupo B son sensibles a las aminopenicilinas y a la mayoría de las cefalosporinas (con la excepción de la cefoxitina, a la que a veces se detecta resistencia). La acción de los betalactámicos se ve potenciada por los aminoglucósidos. Por lo tanto, el régimen de tratamiento más común para la sospecha de neumonía causada por estreptococos del grupo B es una combinación de ampicilina con amikacina o netilmicina (puede utilizarse cefotaxima o cefuroxima en lugar de un betalactámico).

Los principales medicamentos para el tratamiento de la neumonía intrauterina, determinando su dosis y frecuencia de administración en función de la edad y el peso corporal del paciente.

Antibióticos	Vías de administración	0-4 semanas, peso corporal <1200 g	Primera semana		Niños de 7 días o más
			Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal >2000 g	Peso corporal 1200-2000 g	Peso corporal >2000 g
Aminoglucósidos
Amikacina	Intravenosa, intramuscular	18 mg/kg durante 1 semana cada 48 horas y luego 15 mg/kg cada 36 horas	18 mg/kg cada 36 horas	15 mg/kg cada 24 horas	15 mg/kg cada 24 horas	15 mg/kg cada 24 horas
Gentamicina Tobramicina Netilmicina	Intravenosa, intramuscular	5 mg durante 1 semana cada 48 horas y luego 4 mg cada 36 horas	4,5 mg cada 36 horas	4 mg cada 24 horas	4 mg cada 24 horas	4 mg cada 24 horas
Glicopéptidos
Vancomicina	Por vía intravenosa	15 mg/kg cada 24 horas	10-15 mg/kg cada 12-18 horas	10-15 mg/kg cada 8-12 horas	10-15 mg/kg cada 8-12 horas	10-15 mg/kg cada 6-8 horas
Macrólidos
Eritromicina	Reg os	10 mg/kg cada 12 horas	10 mg/kg cada 12 horas	10 mg/kg cada 12 horas	10 mg/kg cada 8 horas	10 mg/kg cada 8 horas
Oxazolidinonas
Linezolida	Por vía intravenosa	10 mg/kg cada 8-12 horas	10 mg/kg cada 8-12 horas	10 mg/kg cada 8-12 horas	10 mg/kg cada 8 horas	10 mg/kg cada 8 horas

Penicilinas
Ampicilina	Intravenosa, intramuscular	25-50 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas	25-50 mg/kg cada 6 horas
Oxacilina	Intravenosa, intramuscular	25 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas	25-50 mg/kg cada 6 horas
Cefalosporinas de segunda generación
Cefuroxima	Intravenosa, intramuscular	25-50 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 12 horas	25-50 mg/kg cada 8 o 12 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas	25-50 mg/kg cada 8 horas
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxima	Intravenosa, intramuscular	50 mg/kg cada 12 horas	50 mg/kg cada 12 horas	50 mg/kg cada 8 o 12 horas	50 mg/kg cada 8 horas	50 mg/kg cada 6 u 8 horas
Ceftazidima	Intravenosa, intramuscular	30-50 mg/kg cada 12 horas	30-50 mg/kg cada 12 horas	30-50 mg/kg cada 8 o 12 horas	50 mg/kg cada 8 horas	50 mg/kg cada 8 horas
Ceftriaxona	Intravenosa, intramuscular	50 mg/kg cada 24 horas	50 mg/kg cada 24 horas	50 mg/kg cada 24 horas	50 mg/kg cada 24 horas	50-75 mg/kg cada 24 horas

Tratamiento de la neumonía intrauterina por listeriosis: ampicilina en combinación con aminoglucósidos (netilmicina, amikacina).

Si la neumonía es causada por otros patógenos (lo cual preferiblemente debe demostrarse mediante métodos de investigación adicionales), entonces se utilizan grupos alternativos de medicamentos antibacterianos:

• bacterias gramnegativas - cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) solas o en combinación con aminoglucósidos;
• estafilococos - oxacilina, vancomicina o linezolid solos o en combinación con aminoglucósidos (amikacina, netilmicina).

Los micoplasmas, ureaplasmas y clamidias no son sensibles a la ampicilina y los aminoglucósidos; en estos casos está indicada la administración de macrólidos por vía oral (espiramicina, azitromicina) o intravenosa (eritromicina).

Desafortunadamente, la identificación del patógeno requiere una cierta cantidad de tiempo y, por lo tanto, cuando se tratan bebés prematuros con factores de alto riesgo para el desarrollo de un proceso inflamatorio atípico en los pulmones (aborto espontáneo; salpingooforitis crónica, infección diagnosticada del sistema genitourinario en la madre), junto con betalactámicos y aminoglucósidos, es aconsejable utilizar inmediatamente un antibiótico macrólido.

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Inmunoterapia

La neumonía intrauterina, especialmente en bebés prematuros, siempre se desarrolla en el contexto de una inmunodeficiencia humoral transitoria, por lo tanto, en casos graves, la inmunoterapia es obligatoria (junto con antibióticos): lo antes posible (en el primer o tercer día de tratamiento), se administran inmunoglobulinas humanas (la pentaglobina es la mejor).

Los fármacos se prescriben diariamente o en días alternos en dosis estándar (500-800 mg/kg de peso corporal). La pauta mínima obligatoria es de 2 a 3 administraciones, que se incrementan a 5 si es necesario. El objetivo del tratamiento es aumentar la concentración en sangre del paciente por encima de 800 mg. La intraglobina y el octagam son eficaces en la neumonía intrauterina grave hospitalaria. La inmunoglobulina nacional para administración intravenosa no difiere significativamente en eficacia de los análogos extranjeros, pero causa con mayor frecuencia efectos secundarios (erupciones alérgicas, hipertermia).

Varios investigadores recomiendan prescribir licopid durante el período de remisión de los síntomas de la toxicosis aguda.

Tratamiento sintomático

La elección de los fármacos para el tratamiento sintomático depende de las manifestaciones de la enfermedad, pero casi siempre se utilizan mucolíticos, siendo el ambroxol el mejor. Este diluye las secreciones bronquiales, aumenta la síntesis de surfactante por los alveocitos de segundo orden y ralentiza su degradación. Según el estado del niño, el fármaco se administra por vía oral o por inhalación a través de un nebulizador o cámara de inhalación.

Referencias

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