Neurofibromatosis y lesiones oculares

La neurofibromatosis se divide en dos formas autosómicas dominantes, caracterizadas por diferentes cursos clínicos:

1. neurofibromatosis tipo I (NF1) - síndrome de Recklinghausen;
2. neurofibromatosis tipo II - neurofibromatosis acústica bilateral.

Se han descrito otras formas de neurofibromatosis, como la neurofibromatosis segmentaria, la neurofibromatosis cutánea mixta tipo III, una variante de la neurofibromatosis tipo IV y la neurofibromatosis de inicio tardío tipo VII. No está claro si todas estas formas son enfermedades distintas.

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Prevalencia de la neurofibromatosis tipo I

Se ha establecido que la prevalencia de la neurofibromatosis es de 1:3000 a 1:5000, por lo que esta enfermedad es uno de los trastornos autosómicos dominantes más comunes. La penetrancia es casi completa, y como resultado del alto nivel de mutaciones espontáneas en el 50% de los pacientes con neurofibromatosis, se determinan nuevas mutaciones. El gen afectado se localiza en el brazo largo proximal del cromosoma 17 (17qll.2).

Síntomas de la neurofibromatosis tipo I

• Manchas pigmentadas en el cuerpo de color café con leche. Sin embargo, estos cambios no son un signo patognomónico de neurofibromatosis y pueden presentarse en personas sanas.
• Las manchas pequeñas se localizan principalmente en los pliegues de la piel: en las axilas, en la zona de las ingles y debajo de los senos en las mujeres.

Neurofibromas periféricos

Casi todos los pacientes con neurofibromatosis tipo I desarrollan neurofibromas periféricos de la piel a la edad de 16 años y, en casos más raros, neurofibromas del tejido subcutáneo, palpables a lo largo del recorrido de los nervios periféricos.

Neurofibromas plexiformes

Neoplasias peculiares de consistencia blanda. Síntoma patognomónico de la neurofibromatosis tipo I. Los signos característicos son hipertrofia de los tejidos circundantes, proliferación tisular local e hipertricosis en la zona afectada. Cuando el proceso se localiza en la órbita, puede producirse una pérdida significativa de visión debido a la compresión directa del nervio óptico o ambliopía debido a la ptosis o el estrabismo causados por el tumor.

Capacidad de aprendizaje reducida

Aunque la discapacidad intelectual es poco frecuente en la neurofibromatosis tipo I, puede producirse un deterioro visual leve.

Manifestaciones oftalmológicas

El examen oftalmológico de un paciente con sospecha de neurofibromatosis es importante no solo para confirmar el diagnóstico, sino también para identificar complicaciones en el órgano visual y, de ser posible, prescribir un tratamiento temprano. Los cambios patológicos en el órgano visual pueden localizarse en la órbita e incluyen:

1. glioma del nervio óptico;
2. meningioma meníngeo del nervio óptico;
3. neurofibroma orbitario;
4. defectos del hueso orbital.

El exoftalmos puede estar asociado con un cambio en la posición del globo ocular, acompañado posteriormente de estrabismo y ambliopía. Los tumores orbitarios suelen causar cambios en el nervio óptico, que se manifiestan por congestión de la papila, atrofia y, con menos frecuencia, hipoplasia del nervio óptico. Otros cambios incluyen:

1. derivaciones optociliares (especialmente en caso de meningioma del nervio óptico);
2. plegamiento de la membrana coroidea;
3. amaurosis determinada por la dirección de la mirada.

Los estudios neurológicos están indicados para diferenciar diversas causas de exoftalmos en la neurofibromatosis tipo I.

Párpados

1. Las lesiones palpebrales más comunes son el neurofibroma plexiforme, que presenta una deformidad característica en forma de S del borde palpebral superior. El estrabismo y/o la ptosis resultantes de estos cambios pueden provocar ambliopía.
2. La ptosis congénita ocurre incluso en ausencia de un tumor orbitario.

Iris

Los nódulos de Lisch (hamartomas melanocíticos del iris) son patognomónicos de la neurofibromatosis tipo I. Son raros en la neurofibromatosis tipo II. Su prevalencia en la neurofibromatosis tipo I aumenta con la edad. Los nódulos de Lisch no son comunes en la primera infancia, pero a los 20 años se presentan en casi el 100 % de los pacientes.

Nervio óptico

La afectación del nervio óptico en el proceso patológico se manifiesta mediante gliomas del nervio óptico (astrogliomas). El 70 % de los gliomas del nervio óptico se presentan en pacientes con neurofibromatosis tipo I. Su prevalencia real en la neurofibromatosis tipo I es difícil de determinar debido a la ausencia de síntomas y, por lo tanto, a su evolución subclínica. Aproximadamente el 15 % de los pacientes con neurofibromatosis tipo I y agudeza visual normal presentan gliomas del nervio óptico detectados radiográficamente. Estas neoplasias se dividen en dos categorías.

Anterior (gliomas orbitarios)

Estos gliomas se presentan con exoftalmos, pérdida de visión y, ocasionalmente, un cambio en la posición del globo ocular. La afectación del nervio óptico en este proceso se manifiesta mediante atrofia, displasia, daño tumoral directo y papila congestiva. En ocasiones, se forman derivaciones vasculares optociliares en el lado del tumor. Como resultado de estos cambios, suele producirse estrabismo.

Posteriores (gliomas quiasmáticos)

Los síntomas de estos gliomas incluyen hidrocefalia, patología endocrina y disminución de la visión, combinada con nistagmo. El nistagmo puede ser vertical, rotatorio o asimétrico (raramente simulando espasmos de Nutans). Con frecuencia se presenta nistagmo vertical disociado.

Conjuntiva

Los neurofibromas conjuntivales son raros y generalmente se localizan en la zona limbar.

Córnea

En la neurofibromatosis tipo I, se observa engrosamiento de los nervios corneales, pero este síntoma no es patognomónico. Con mucha mayor frecuencia, este trastorno se presenta en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple.

Tracto uveal

Los hamartomas coroideos pigmentados se presentan en el 35 % de los pacientes. Los neurofibromas difusos causan engrosamiento de todo el tracto uveal, lo que deriva en glaucoma.

Retina

En la neurofibromatosis tipo I, la retina rara vez se ve afectada por el proceso patológico. Existen informes aislados de casos de hamartomas astrocíticos de la retina y su epitelio pigmentario.

Investigación

1. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del cerebro y la órbita pueden detectar patología ósea, meningiomas y gliomas del nervio óptico.
2. Los potenciales evocados visuales (PEV) ayudan a evaluar el estado del quiasma, así como a monitorear la dinámica de los gliomas quiasmáticos.

Síntomas de la neurofibromatosis tipo II

• Las manchas de color café con leche en el cuerpo aparecen en aproximadamente el 60% de los pacientes.
• Los neurofibromas cutáneos se observan en aproximadamente el 30% de los casos. Los fibromas plexiformes son poco frecuentes.

Manifestaciones del sistema nervioso central

El sello distintivo de la neurofibromatosis son los neurinomas acústicos bilaterales. Otros pares craneales también pueden verse afectados a medida que el tumor crece, especialmente los pares V, VI y VII. Los gliomas, meningiomas y schwannomas son comunes.

Manifestaciones del órgano de la visión

• Los nódulos de Lisch, si aparecen, son raros.
• Las cataratas subcapsulares posteriores ocurren con frecuencia pero tienen poco efecto sobre la agudeza visual.
• Hamartomas combinados del epitelio pigmentario y la retina.
• Membranas epirretinianas con deterioro visual leve.

En la mayoría de los casos de manifestaciones oculares de neurofibromatosis tipo II, no se requiere tratamiento. El tratamiento surge cuando aparece un meningioma bilateral del VIII par de nervios craneales, especialmente si el tumor es pequeño.

Neurofibromatosis tipo I

Neurofibromatosis tipo II (acústica bilateral)

Esta forma de la enfermedad es menos común que la neurofibromatosis tipo I. El gen responsable del trastorno se encuentra cerca del centro del brazo largo del cromosoma 22 (22qll.l-ql3.1).

Criterios diagnósticos de la neurofibromatosis tipo I

Las siguientes características se han definido como criterios para establecer el diagnóstico de neurofibromatosis tipo I. Al menos dos de estas características deben estar presentes para establecer el diagnóstico.

1. Cinco o más máculas pigmentadas color café con leche, de más de 5 mm de diámetro, en un niño prepúber y seis o más máculas pigmentadas color café con leche, de más de 15 mm de diámetro, en un paciente pospúber.
2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
3. Manchas en las axilas o las ingles.
4. Glioma del nervio óptico.
5. Dos o más nódulos de Lisch.
6. Defectos óseos característicos (pseudoartrosis de la tibia o displasia del ala del hueso esfenoides).
7. Familiares cercanos con neurofibromatosis tipo I.

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Tratamiento de la neurofibromatosis tipo I

Las tácticas para el manejo de pacientes con neurofibromatosis tipo I siguen siendo controvertidas hasta la fecha. El tratamiento suele ser complejo. Un componente integral de las consultas es la asesoría genética a todos los familiares del paciente. El tratamiento de las complicaciones de la neurofibromatosis del órgano de la visión es complejo e incluye:

Neuroma plexiforme

La quimioterapia y la radioterapia son ineficaces. La extirpación quirúrgica es técnicamente difícil y presenta una alta tasa de complicaciones. Si se sospecha ambliopía, se recomienda la oclusión.

Gliomas del nervio óptico y del quiasma

Las cuestiones de tratamiento siguen siendo relevantes hoy en día. El tratamiento conservador está indicado para tumores pequeños y función visual preservada. En pacientes mayores, a veces se recomienda radioterapia (en niños pequeños, la radioterapia puede complicarse con retraso mental). Se aconseja la cirugía en el ojo ciego con exoftalmos grave. La extirpación quirúrgica de los gliomas quiasmales es técnicamente imposible. En algunos casos, solo se extirpan los quistes asociados. La quimioterapia es cada vez más popular en el tratamiento de los gliomas quiasmales cuando se combina con disfunción hipotalámica. Algunos pacientes con gliomas quiasmales y presión intracraneal elevada tienen indicada una derivación. Se recomienda la evaluación endocrina de todos los pacientes con gliomas quiasmales.

Glaucoma

Generalmente requiere intervención quirúrgica y tiene un pronóstico desfavorable.