Cirugías uterinas

Se distingue entre cirugías radicales y cirugías plásticas conservadoras (con preservación de la función menstrual y posiblemente reproductiva). Las cirugías radicales incluyen la amputación supravaginal del útero con o sin apéndices y la extirpación del útero con o sin apéndices.

Las cirugías conservadoras incluyen la extirpación de un nódulo miomatoso subseroso en un pedículo, la enucleación de nódulos intersticiales o subserosos, la extirpación de un nódulo miomatoso submucoso en desarrollo a través de la vagina, la escisión del fondo del útero (desfundación) y la amputación alta del útero.

Indicaciones: mioma uterino, adenomiosis, neoplasias malignas del útero y del cuello uterino, tumores malignos de ovario, anomalías del desarrollo.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los miomas uterinos: tumor de gran tamaño (más de 13 semanas de embarazo), especialmente en el período posmenopáusico; crecimiento tumoral rápido (más de 5 semanas en 1 año); sospecha de malignidad; miomas cervicales, miomas submucosos, nódulo subseroso en un tallo largo, sangrado uterino como menorragia y metrorragia con anemia poshemorrágica, síndrome doloroso, disfunción de órganos adyacentes, torsión del tallo del nódulo fibroide, necrosis o ruptura de la cápsula ganglionar, infertilidad o abortos espontáneos habituales causados por la presencia de miomas uterinos. Indicaciones para anomalías del desarrollo: cualquier anomalía del desarrollo del útero que cause una violación de la función menstrual y reproductiva.

Indicaciones de adenomiosis: adenomiosis de grado I-II en ausencia de efecto de la terapia compleja; adenomiosis de grado III; contraindicaciones para la terapia hormonal; recaída de adenomiosis, lesión uterina combinada (endometriosis y mioma), endometriosis del cuerno accesorio del útero.

Técnica para la extirpación de un nódulo miomatoso subseroso (miomectomía conservadora perabdominal): se abre la pared abdominal anterior mediante una incisión suprapúbica o en la línea media inferior. Se extrae el útero hacia la herida quirúrgica. Se realiza una incisión en la base del tumor, de modo que su línea pase 1,5 cm más arriba y tenga una dirección circular. Se sujeta el nódulo con pinzas de punta redonda, se levanta y se aísla con la cápsula mediante disección roma. A continuación, se aplican pinzas a las fibras musculares estiradas del útero y finalmente se extirpa el nódulo. Se realiza hemostasia, ya que los vasos que irrigan el tumor se encuentran en la base del pedículo. El cierre de la herida se realiza simultáneamente con la peritonización debido a la cubierta serosa aislada de la base durante la primera incisión.

Técnica para extirpar un nódulo submucoso a través de la vagina (miomectomía conservatia transvaginalis): la operación se realiza cuando el nódulo nace en mujeres jóvenes en presencia de un tallo delgado y largo del nódulo y ausencia de nódulos miomatosos en otras localizaciones.

El labio anterior del cuello uterino se fija con pinzas de punta redonda. El tamaño del nódulo, así como la longitud y el ancho del pedículo, se evalúan mediante un examen digital. El nódulo se sujeta con pinzas de punta redonda o de dos puntas, y se realizan movimientos de rotación en una dirección, con una suave tracción hacia abajo. Tras la extirpación del nódulo, se realiza un examen instrumental de la cavidad uterina para descartar daños en la pared, la presencia de otros nódulos y para realizar un legrado diagnóstico. Un requisito indispensable para realizar esta operación es la disponibilidad de un quirófano.

Técnica de enucleación de ganglios intersticiales (miomectomía conservadora perabdominal - enucleatio): la laparotomía se realiza mediante laparotomía de la línea media inferior o según el método de Pfannenstiel. Se extrae el útero a través de la herida, se examina cuidadosamente y se palpa para determinar la localización, el número y el tamaño de los ganglios. Por encima del tumor, en el punto de mayor protrusión de la pared uterina, se realiza una pequeña incisión a través del peritoneo, el músculo uterino y la cápsula tumoral. Las incisiones en la zona del fondo y los ángulos tubáricos deben realizarse transversalmente en el cuerpo uterino, oblicuas de abajo arriba, y en la zona del segmento inferior, transversalmente, es decir, teniendo en cuenta la arquitectura de los vasos uterinos asociados con el recorrido de las fibras musculares y nerviosas. La parte del ganglio expuesta al tejido se sujeta con pinzas de punta redonda y el tumor se enuclea de forma roma y afilada con tijeras, tirando del ganglio y girándolo lateralmente. Tras la enucleación del ganglio, se realiza una hemostasia cuidadosa. El lecho de la herida se sutura con ganglios músculo-musculares separados; en caso de una herida profunda, en dos filas, para evitar espacios muertos que contribuyan a la formación de hematomas y a una cicatrización deficiente. A continuación, se aplica una sutura continua de catgut seroso-muscular.

Desfundación y amputación alta del útero (defundatio et amputatio uteri alta): después de que el útero se ha extraído a la herida, comienza la separación de los apéndices, habiendo aplicado primero pinzas a las ramas ascendentes de los vasos uterinos por encima del nivel de la escisión deseada. Los vasos se intersecan y se ligan. Se aplican pinzas a los extremos uterinos de las trompas y a los ligamentos propios de los ovarios. Los apéndices se cortan del útero, sus muñones se ligan con catgut. La defundación se realiza extirpando una pequeña cuña con su vértice hacia la cavidad uterina por encima de los muñones de las ramas ascendentes de los vasos uterinos. En caso de amputación alta del útero, la cuña se extirpa del segmento inferior o por encima de este del cuerpo del útero. Se sujetan los bordes de las rupturas con pinzas de punta redonda y se lubrica la mucosa de la cavidad uterina abierta con tintura de yodo al 5 %. Los bordes de las incisiones del muñón se suturan con suturas de catgut separadas. Los muñones de los apéndices se fijan en las esquinas de la incisión. La peritonización se realiza a través del peritoneo del pliegue vesicouterino o mediante asas de los ligamentos redondos.

Amputación supravaginal del útero (extirpación del cuerpo del útero a nivel del orificio interno, amputatio uteri supravaginal).

Técnica de amputación supravaginal del útero sin apéndices (sine annexix): Se abre la cavidad abdominal mediante una incisión suprapúbica o en la línea media inferior. Tras introducir el útero en la herida y delimitar los órganos abdominales, se examinan el útero y los apéndices. El útero se introduce en la herida sujetándolo por la base con pinzas de Musot. Se intersecan los ligamentos redondos tras aplicar pinzas, retirándose 2-3 cm del útero, y se colocan contrapinzas a la altura del útero. Se separa el ligamento propio del ovario y la trompa de Falopio, donde se aplican pinzas de forma similar. Entre las pinzas, se intersecan las formaciones anteriores. Se realiza lo mismo en el otro lado. Entre los muñones de los ligamentos redondos, se diseca transversalmente el pliegue vesicouterino, seguido de la separación de su peritoneo del útero mediante un método afilado o romo. El pliegue se baja hacia el cuello uterino por debajo del nivel del orificio cervical interno.

Los vasos se pinzan a la altura del orificio cervical interno mediante pinzas perpendiculares a la costilla uterina, se intersecan y se ligan con catgut, capturando el tejido cervical (el haz vascular se ata, por así decirlo, a la costilla uterina). El cuerpo uterino se corta en forma de cono, lo que permite una buena correspondencia con los bordes del muñón cervical restante. La luz del canal cervical se lubrica con yodo. Se aplican suturas de catgut separadas al muñón, conectando las partes anterior y posterior del cuello uterino. La peritonización se realiza gracias al peritoneo del ligamento ancho del pliegue vesicouterino, capturando la superficie posterior del cuello uterino, el peritoneo de la trompa de Falopio, el ligamento propio del ovario y el ligamento redondo con una sutura continua de catgut. En este caso, las secciones del peritoneo distales a los muñones del ligamento redondo, la trompa de Falopio y el ligamento propio del ovario se conectan con una media bolsa de tabaco. Posteriormente, se conectan las láminas posterior y anterior del ligamento ancho. El pliegue vesicouterino del peritoneo se sutura con la lámina posterior del peritoneo de la porción supravaginal del cuello uterino. La peritonización se realiza de forma similar en el otro lado.

Técnica de amputación supravaginal de útero con apéndices (cum annexix): para retirar los apéndices se aplican pinzas en el ligamento infundibulopélvico, para lo cual se debe levantar la trompa con pinzas y protegerse de una posible captura del uréter.

Las pinzas se colocan más cerca de los apéndices. El ligamento se cruza entre las pinzas y se liga con catgut. El procedimiento posterior es el mismo.

Extirpación del útero (extirpación del cuerpo y del cuello uterino, extirpatio uteri).

Técnica de histerectomía sin apéndices (sine annexix): las primeras etapas (extirpación del útero, pinzamiento, disección y ligadura de los ligamentos redondos, trompas, ligamentos ováricos propios) se realizan como en la amputación supravaginal del útero. Posteriormente, después de cruzar el pliegue vesicouterino, la vejiga urinaria se separa al nivel del fórnix vaginal anterior, principalmente por medios romas. El útero se eleva anteriormente y el peritoneo se diseca a lo largo de la superficie posterior del cuello uterino por encima del sitio de inserción de los ligamentos uterosacros. El peritoneo se despega romamente hacia atrás hasta el borde de la parte vaginal del cuello uterino. Luego se aplican pinzas a los ligamentos uterosacros a ambos lados, estos últimos se cruzan y se ligan con catgut. Para ligar las arterias uterinas, el peritoneo se retrae hacia abajo a lo largo de las costillas del útero hasta el nivel del fórnix vaginal. A la altura del orificio uterino interno, se aplica una pinza al tronco de la arteria uterina y, por debajo, una contrapinza. Se intersecan los vasos sanguíneos. Las secciones distales del haz vascular con tejido adyacente se desplazan hacia abajo y lateralmente y se ligan con catgut. Las secciones inferiores del útero se liberan del tejido circundante desprendiéndolo con pinzas más allá del cuello uterino. A continuación, se sujeta el fórnix anterior con una pinza, se levanta y se abre con tijeras. Se inserta una gasa humedecida con alcohol en la incisión y se introduce en la vagina. Se aplican pinzas de Kocher a los fórnices vaginales a través de la abertura resultante, paralela a la incisión, tras lo cual se separa el útero de los fórnices vaginales por encima de las pinzas bajo control visual. La vagina se cierra con puntos sueltos de catgut a medida que se retiran las pinzas. La peritonización se realiza con una sutura continua de catgut de las láminas anterior y posterior del peritoneo. Los muñones de los apéndices se cierran a ambos lados con una sutura en bolsa de tabaco.

Después de suturar la pared abdominal anterior, se retira una tira de gasa de la vagina y se trata ésta con alcohol.

Técnica de extirpación del útero con apéndices (cum annexix): para retirar los apéndices es necesario aplicar pinzas en el ligamento infundibular pélvico de uno o ambos lados.

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