Organización de la detección de pacientes tuberculosos

La identificación de pacientes con tuberculosis es una actividad sistemática, específicamente organizada y respaldada por documentos reglamentarios de las instituciones de salud, cuyo objetivo es identificar a los individuos con sospecha de tuberculosis y su posterior examen para confirmar o excluir este diagnóstico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identificación de los pacientes durante el tratamiento

Una de las áreas prioritarias del sistema de medidas antituberculosas en las condiciones actuales es la detección de casos de tuberculosis en instituciones de salud de diversos perfiles entre las personas que buscan atención médica. La detección de pacientes con tuberculosis entre quienes buscan atención médica en instituciones de la red médica general es realizada por el personal de estas instituciones.

Están sujetos a examen los siguientes pacientes:

• con síntomas de enfermedad broncopulmonar inflamatoria (síntomas respiratorios):
  • la presencia de tos prolongada (más de 2-3 semanas) con salida de esputo:
  • hemoptisis y hemorragia pulmonar;
  • dolor en el pecho asociado con la respiración;
• con síntomas de intoxicación que persistan durante más de 2-3 semanas:
  • aumento de la temperatura corporal;
  • debilidad;
  • aumento de la sudoración, especialmente por la noche;
  • pérdida de peso.

En un centro de salud de cualquier perfil, todas las personas con síntomas de enfermedad respiratoria se someten a:

• Examen clínico: estudiar quejas, anamnesis, realizar un examen físico;
• Pruebas de laboratorio: el esputo (si está disponible) se examina tres veces bajo un microscopio para detectar micobacterias ácido-alcohol resistentes utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen;
• Examen radiográfico de los órganos torácicos en el volumen accesible a la institución (la opción óptima es el uso de fluorografía digital). La mayoría de los pacientes con formas infecciosas de tuberculosis presentan síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, el examen microscópico del esputo en personas que acuden al médico con síntomas sospechosos de tuberculosis es la forma más rápida de identificar a pacientes con riesgo epidémico. La primera y la segunda muestra de esputo se toman en presencia de un profesional sanitario el día de la consulta del paciente (con un intervalo de 1,5 a 2 horas). Posteriormente, se le entrega un recipiente para recolectar el esputo matutino antes de la segunda consulta.

Si el paciente vive lejos del centro médico o se encuentra en malas condiciones, se le hospitaliza durante 2 o 3 días para su examen.

En localidades remotas, es necesario capacitar a paramédicos y demás personal sanitario en la técnica de recolección y conservación de esputo. En hospitales terapéuticos, neumológicos y de otras instituciones sanitarias de cualquier perfil, donde se ingresan pacientes con enfermedades inflamatorias agudas y crónicas del sistema respiratorio, la microscopía de frotis de esputo teñidos según la prueba de Ziehl-Neelsen es un componente obligatorio del examen. El esputo recolectado debe entregarse al laboratorio lo antes posible. De no ser posible, el material se conserva en un refrigerador a una temperatura ambiente de 4-10 °C. Si el laboratorio se encuentra lejos de la institución sanitaria, el material para investigación se entrega una o dos veces por semana.

En ausencia de micobacterias acidorresistentes en los tres frotis de esputo examinados, pero con signos clínicos y radiográficos de inflamación pulmonar, se puede realizar un tratamiento de prueba con antibióticos de amplio espectro durante un máximo de dos semanas. En este caso, no se deben utilizar fármacos con actividad antituberculosa (estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, rifampicina, rifabutina, fluoroquinolonas, etc.). Si el tratamiento antibacteriano no es eficaz, se debe derivar al paciente a un centro antituberculoso.

Si se dispone del equipo necesario en instituciones sanitarias de cualquier perfil, principalmente en hospitales terapéuticos y neumológicos, se deben utilizar métodos de investigación instrumental para la confirmación morfológica, citológica y microbiológica del diagnóstico de tuberculosis. Los estudios invasivos se realizan en un entorno hospitalario o, de ser posible, en un hospital de día, un hospital de día u otras instalaciones que lo sustituyan.

El alcance del examen de un paciente con sospecha de tuberculosis depende de la necesidad de obtener una confirmación fiable o descartar el diagnóstico. Si no es posible realizar los exámenes necesarios en una institución determinada, el paciente debe ser derivado a una institución de salud que ofrezca dicha posibilidad.

En los puestos de obstetricia y obstetricia, en los consultorios ambulatorios, en los hospitales de distrito y en las policlínicas se deben recoger y analizar las quejas y la anamnesis, realizar tres veces una baciloscopia de esputo con tinción de Ziehl-Neelsen para detectar micobacterias ácido-alcohol resistentes, realizar análisis generales de sangre y orina y, en niños y adolescentes, una prueba de tuberculina de Mantoux.

A nivel de un hospital municipal, estos estudios deben complementarse con un examen radiográfico (fluorográfico) del paciente y las consultas necesarias con especialistas en patología extrapulmonar, si está indicado (neurólogo, urólogo, cirujano ortopédico, ginecólogo, oftalmólogo, etc.).

En instituciones regionales, territoriales, republicanas y federales, el examen puede complementarse con métodos de diagnóstico por radiación de alta tecnología (tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones), exámenes endoscópicos, métodos inmunológicos y especiales de examen por especialistas en patología extrapulmonar, y análisis citológico e histológico de biopsias. En grandes hospitales y clínicas con perfil terapéutico, neumológico y quirúrgico, también pueden emplearse métodos genéticos moleculares para la detección de Mycobacterium tuberculosis, así como métodos invasivos de diagnóstico quirúrgico de alta tecnología, según las indicaciones.

Si los resultados del examen en instituciones de salud de cualquier perfil son positivos o dudosos, el paciente es remitido a una institución antituberculosa para confirmar o descartar el diagnóstico de tuberculosis y registrar al paciente.

Para evaluar el nivel de organización de la detección oportuna de pacientes con tuberculosis, se utilizan los siguientes indicadores y criterios:

• cobertura de la población con exámenes de detección (debe ser del 60-70% de la población que vive en un territorio determinado);
• la proporción de pacientes con tuberculosis activa identificados durante los exámenes de detección entre todos los registrados por primera vez (70-75%);
• la proporción de pacientes identificados activamente mediante microscopía de frotis de esputo entre todos los pacientes recientemente identificados con tuberculosis respiratoria: detección prematura (no más del 10%);
• la proporción de pacientes con tuberculosis fibrocavernosa entre los pacientes recién diagnosticados (no más del 1-1,5%);
• la proporción de pacientes que murieron de tuberculosis en el primer año de observación, entre todos los que murieron de tuberculosis;
• la proporción de pacientes con diagnóstico póstumo entre todos los que murieron por tuberculosis (5%) y entre todos los registrados por primera vez (1%).

Detección activa de pacientes con tuberculosis

En Rusia, la detección activa de la tuberculosis se suele entender como la detección de pacientes durante exámenes realizados, independientemente de la presencia o ausencia de signos de tuberculosis. La detección activa de la tuberculosis se lleva a cabo durante exámenes de cribado masivo (tradicionalmente llamados "preventivos"), durante exámenes de grupos de riesgo o durante exámenes de personas que han consultado por cualquier enfermedad y presentan síntomas no relacionados con la tuberculosis.

Los directores de las instituciones médicas son responsables de la detección activa y oportuna de pacientes con tuberculosis. El control de la detección de pacientes con tuberculosis está a cargo de los directores de las autoridades sanitarias municipales y de Rospotrebnadzor. El personal de las instituciones antituberculosas proporciona asistencia organizativa y metodológica.

Durante muchos años, la base de la detección activa de la tuberculosis respiratoria en adultos en Rusia fue el método fluorográfico, realizado a toda la población cada uno o dos años. Los exámenes fluorográficos masivos abarcaron a la mayoría de la población y permitieron identificar a pacientes con tuberculosis respiratoria en etapas relativamente tempranas de la enfermedad, principalmente con procesos limitados, manifestaciones clínicas leves o ausencia total de estas.

El sistema de detección activa de pacientes con tuberculosis se encuentra actualmente en un período de modernización y transición hacia nuevas tecnologías organizativas y métodos de investigación.

En las condiciones actuales, se prioriza la detección activa de la tuberculosis en los grupos de población donde se detecta con mayor frecuencia: los llamados grupos de alto riesgo. En este caso, se pueden utilizar todos los métodos disponibles para detectarla.

Para identificar activamente a los pacientes con tuberculosis se utilizan tres métodos de investigación:

• Radiación (principalmente método fluorográfico, preferiblemente con equipo de rayos X digital). Este método se utiliza para detectar la tuberculosis en adultos y adolescentes.
• Examen microbiológico de esputo y orina en personas con síntomas de enfermedades respiratorias y renales. Se utiliza para examinar a adultos, adolescentes y, con menor frecuencia, a niños.
• Diagnóstico de la tuberculina. Se utiliza como método de cribado para examinar a niños y, en cierta medida, a adolescentes.

El principal método para detectar la tuberculosis es el examen fluorográfico. Durante el cribado fluorográfico, las formas pulmonares de tuberculosis se detectan en etapas tempranas, cuando los síntomas de la enfermedad (subjetivos y objetivos) están ausentes o son poco evidentes. El método microbiológico del examen de esputo es un método adicional muy importante para detectar pacientes con formas infecciosas de tuberculosis.

Los siguientes grupos de población están sujetos a examen dos veces al año:

• personal militar que presta servicio por conscripción;
• empleados de hospitales de maternidad (departamentos);
• personas en estrecho contacto doméstico o profesional con fuentes de infección de tuberculosis;
• personas eliminadas del registro de dispensarios en instituciones especializadas de tratamiento y prevención de la tuberculosis debido a su recuperación - durante los primeros 3 años después de la eliminación del registro;
• personas que hayan tenido tuberculosis y tengan cambios residuales en los pulmones, durante los primeros 3 años desde el momento en que se detectó la enfermedad;
• infectado por VIH;
• pacientes registrados en instituciones de tratamiento de drogas y psiquiátricas;
• personas liberadas de centros de detención preventiva e instituciones penitenciarias, durante los dos primeros años después de su liberación;
• acusados recluidos en centros de detención preventiva y personas condenadas recluidas en instituciones penitenciarias.

Los siguientes grupos de población están sujetos a examen una vez al año:

• pacientes con enfermedades crónicas no específicas del sistema respiratorio, tracto gastrointestinal, sistema genitourinario;
• pacientes con diabetes:
• personas que reciben terapia con corticosteroides, radiación y citostáticos;
• personas pertenecientes a grupos sociales con alto riesgo de desarrollar tuberculosis:
  • sin hogar;
  • migrantes, refugiados, migrantes forzados;
  • residentes de instituciones estacionarias de servicios sociales y de instituciones de asistencia social para personas sin domicilio ni ocupación fijos;
• personas que trabajan:
  • en instituciones de servicio social para niños y adolescentes;
  • en instituciones médicas y preventivas, balnearias, educativas, de salud y deportivas para niños y adolescentes.

Están sujetos a exámenes médicos extraordinarios para detectar la tuberculosis:

• personas que conviven con mujeres embarazadas y recién nacidos;
• ciudadanos llamados a prestar el servicio militar o que entren en el servicio militar bajo contrato;
• personas a las que se les ha diagnosticado infección por VIH por primera vez.

Al analizar la cobertura de la población con exámenes y la proporción de pacientes recién diagnosticados con tuberculosis activa, es necesario comparar estos indicadores con el nivel de incidencia de tuberculosis en la población.

La reducción de la cobertura de la población con exámenes de detección y el deterioro de la calidad de estos exámenes crearon una ilusión de bienestar que no permitió desarrollar oportunamente medidas adecuadas para mejorar la detección de pacientes con tuberculosis.

En 2005 se identificaron 51.594 pacientes con tuberculosis activa durante los exámenes de detección.

Por lo tanto, sin el uso del método fluorográfico, aproximadamente la mitad de los pacientes con tuberculosis recién diagnosticados (49,5%) permanecerían desconocidos, y no se habrían implementado el tratamiento ni las medidas preventivas para ellos y su entorno. El análisis de los resultados de los métodos de investigación bacteriológica para la detección activa de pacientes con tuberculosis indica su uso insuficiente y la necesidad de mejorar la labor en este ámbito.

La eficacia de los exámenes fluorográficos depende de:

• registro completo de las personas sujetas a examen y planificación de su examen;
• organización de exámenes en salas de fluorografía;
• Organizar el examen de individuos con cambios identificados.

La planificación, organización y elaboración de informes de las exploraciones son responsabilidad de los responsables de las instituciones médicas y preventivas, basándose en los datos del registro individual de la población, según el principio territorial o de producción territorial. Las exploraciones se realizan en las salas de fluorografía de policlínicas, hospitales y dispensarios antituberculosos, tanto en el lugar de residencia como en el lugar de trabajo, al solicitar atención médica. Es fundamental tener en cuenta todos los datos a escala territorial para el procesamiento estadístico y médico, lo cual es posible gracias a un sistema de información unificado. Este sistema debe estar disponible para las instituciones médicas para la repetición de las exploraciones de los pacientes. La implantación de dicho sistema permitirá:

• reducir la exposición de los pacientes a la radiación;
• eliminar la duplicación de exámenes;
• aprovechar la oportunidad del estudio retrospectivo de los exámenes radiológicos de años anteriores, reducir el tiempo de diagnóstico y, como resultado, comenzar una terapia adecuada en una etapa más temprana;
• Identificar el proceso tuberculoso en las primeras etapas de desarrollo, lo que aumentará la eficacia del tratamiento y conducirá a una reducción de la mortalidad;
• Crear una base de datos para el análisis científico de las tendencias en el desarrollo del proceso tuberculoso y el intercambio de información.

Además de la tuberculosis, los exámenes fluorográficos de detección revelan cambios posttuberculosos, cáncer de pulmón, lesiones pulmonares metastásicas, tumores benignos, sarcoidosis, neumoconiosis, enfisema pulmonar, neumofibrosis, capas pleurales, adherencias, calcificaciones, patología mediastínica, patología cardíaca, escoliosis espinal, variantes del desarrollo y cambios patológicos en las costillas, etc.

El rápido desarrollo de las tecnologías digitales en el diagnóstico por rayos X durante los últimos 10 años ha permitido reducir considerablemente la dosis de radiación del paciente y aprovechar todas las ventajas del procesamiento de imágenes por computadora. La introducción activa de equipos de rayos X digitales en la práctica médica ha transformado drásticamente la perspectiva sobre los exámenes fluorográficos y ha aumentado las capacidades diagnósticas de este método para detectar la tuberculosis y otras enfermedades pulmonares. Es gratificante observar que la industria nacional ya puede proporcionar al país fluorógrafos digitales de alta calidad. Al mismo tiempo, su costo es entre 4 y 5 veces menor que el de sus análogos extranjeros.

Una nueva etapa en la mejora de las tecnologías digitales en el diagnóstico por rayos X se considera la creación de dispositivos digitales de baja dosis de próxima generación con alta resolución (de 2,3 pares de líneas por 1 mm y más), que permiten no solo detectar cambios en los pulmones, sino también diagnosticar la tuberculosis en las primeras etapas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Detección de tuberculosis en niños y adolescentes

Un rasgo característico de la tuberculosis en niños es la afectación de todo el sistema linfático en el proceso patológico, principalmente los ganglios linfáticos intratorácicos, y la lenta involución de cambios específicos en ellos. La localización del patógeno en el sistema linfático es una de las razones que limitan la posibilidad de confirmación bacteriológica del diagnóstico (al menos el 90 % de los niños y el 50 % de los adolescentes con tuberculosis pulmonar y ganglios linfáticos intratorácicos de reciente diagnóstico no son excretores de bacterias). En estos casos, el diagnóstico de tuberculosis se basa en una combinación de datos de la anamnesis, resultados de la prueba de tuberculina, datos clínicos y radiológicos, y resultados de pruebas de laboratorio.

La elección de la metodología de investigación está determinada por las características de la edad biológica del grupo de niños y adolescentes y, en consecuencia, por las características de la evolución de la infección tuberculosa en el niño. Las tareas de los médicos de medicina general y de la red preventiva en el centro, en instituciones infantiles (guarderías infantiles, escuelas), médicos generales y médicos de familia incluyen el diagnóstico masivo de la tuberculosis, la vacunación antituberculosa de recién nacidos no vacunados en la maternidad y la revacunación con BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Detección de tuberculosis al buscar atención médica

Al buscar atención médica, se detecta tuberculosis en el 40-60% de los niños mayores y adolescentes, y en la gran mayoría de los niños durante su primer año de vida. Por lo general, se detectan las formas más comunes y graves. Casi todos los niños pequeños con tuberculosis ingresan primero en unidades somáticas generales con diagnósticos como neumonía, infección viral respiratoria aguda y meningitis. Si no hay una evolución positiva durante el tratamiento, se sospecha tuberculosis, tras lo cual los niños son hospitalizados en unidades pediátricas especializadas en tuberculosis.

Los adolescentes (estudiantes de instituciones de educación secundaria especializada, empleados, no organizados) deben ser examinados mediante el método de rayos X (fluorográfico) en los siguientes casos:

• en cualquier visita al médico, si no se realizó fluorografía en el año en curso;
• al visitar a un médico con síntomas que permiten sospechar tuberculosis (enfermedades pulmonares prolongadas (más de 14 días), pleuresía exudativa, linfadenitis subaguda y crónica, eritema nudoso, enfermedades crónicas de los ojos, del tracto urinario, etc.);
• antes de prescribir un tratamiento de fisioterapia;
• antes de prescribir terapia con corticosteroides;
• Con frecuencia y a largo plazo, los adolescentes con enfermedades graves son examinados durante períodos de exacerbación, independientemente del momento de la fluorografía previa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Detección de tuberculosis durante exámenes preventivos

El diagnóstico masivo de la tuberculina se realiza mediante la prueba de Mantoux con 2 unidades de tuberculina (UT) en niños y adolescentes vacunados contra la tuberculosis. La prueba se realiza una vez al año a partir del primer año de edad. En el caso de niños y adolescentes no vacunados contra la tuberculosis, la prueba se realiza cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad hasta la vacunación.

La fluorografía se realiza a adolescentes en su lugar de trabajo o estudio. Para quienes trabajan en pequeñas empresas y en empresas no organizadas, como policlínicas y centros de tratamiento de enfermedades profesionales.

La fluorografía se realiza anualmente a adolescentes de 15 a 17 años y, posteriormente, según el esquema de exámenes para adultos, al menos una vez cada dos años. Se realiza a adolescentes que ingresan a instituciones educativas desde otras regiones de Rusia y los países de la CEI si no se les realizó o si han transcurrido más de seis meses desde su realización.

Antes del nacimiento del niño, en los primeros 6 meses de embarazo, se realiza una fluorografía a todas las personas que convivirán con el niño en el mismo apartamento.

Los estudios bacteriológicos para el diagnóstico de tuberculosis se realizan si el niño presenta:

• enfermedades respiratorias crónicas (se examina el esputo);
• enfermedades crónicas del sistema urinario (se examina la orina);
• meningitis (se examina el líquido cefalorraquídeo en busca de Mycobacterium tuberculosis y una película de fibrina).

Detección durante el examen por contacto. Ante la detección de un caso de tuberculosis activa (en una persona o un animal enfermo), los niños y adolescentes que hayan estado en contacto con ellos deben ser derivados a consulta con un médico especialista en tuberculosis y ser observados en el dispensario antituberculoso de la Institución Estatal IV. Posibles contactos:

• hogar (familia, relacionado);
• vivir en un apartamento;
• viviendo en el mismo rellano;
• permanecer en el territorio de una institución antituberculosa;
• viviendo en familias de criadores de ganado que mantienen animales de granja enfermos de tuberculosis o que trabajan en granjas con un alto riesgo de tuberculosis.

Un pediatra en una red general de tratamiento ambulatorio debe ser capaz de identificar a los niños que están en riesgo de desarrollar tuberculosis, llevar a cabo las medidas de diagnóstico, tratamiento y profilaxis necesarias para los niños de estos grupos y aplicar de manera correcta y sistemática métodos para identificar la infección de tuberculosis y prevenir el desarrollo de la enfermedad en la infancia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Detección de tuberculosis en centros de atención médica general

En las instituciones de la red médica general, se realiza el diagnóstico diferencial primario de la tuberculosis con enfermedades de etiología no tuberculosa. Para ello:

• recopilar un historial de sensibilidad a la tuberculina de años anteriores e información sobre la inmunización con la vacuna BCG;
• Realizar diagnósticos de tuberculina individuales.
• Los niños y adolescentes son consultados por un médico;
• Por recomendación del médico especialista se realizan diagnósticos clínicos de tuberculina, exámenes radiográficos, etc.

Detección de tuberculosis en dispensarios de tuberculosis

Una de las tareas del Departamento de Tuberculosis y Enfermedades Infecciosas (DTI) es organizar el examen clínico primario de niños y adolescentes de grupos de riesgo para el desarrollo de tuberculosis (GDU 0, IV y VI). El mínimo obligatorio de exámenes diagnósticos realizados en el DTI incluye:

• familiarización con la anamnesis y el examen físico de niños y adolescentes con riesgo de desarrollar la enfermedad;
• diagnóstico individual de la tuberculina;
• diagnóstico de laboratorio (análisis de sangre y orina);
• Diagnóstico bacteriológico: microscopía de fluorescencia y cultivo de orina, esputo o frotis faríngeo para Mycobacterium tuberculosis (tres veces);
• Examen radiográfico y/o tomográfico.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Observación ambulatoria

Una de las áreas de actividad más importantes de las instituciones antituberculosas es la observación de pacientes en dispensarios. Las formas y métodos de trabajo en los dispensarios han cambiado a lo largo de sus muchos años de existencia. El principio de la monitorización a largo plazo (2-4 años) de la estabilidad de la curación tras la finalización de la terapia compleja fue la base de todos los grupos de dispensarios existentes (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Debido a la disminución de la eficacia del tratamiento antituberculoso y al aumento del número de excretores de bacterias (que se triplicó en los últimos 15 años), se modificaron los principios de la observación de dispensarios de los contingentes de instituciones antituberculosas. La base reglamentaria y legal del nuevo sistema de observación y registro de dispensarios de los contingentes de instituciones antituberculosas fue la Ley Federal "Sobre la Prevención de la Propagación de la Tuberculosis en la Federación de Rusia", la Resolución del Gobierno de la Federación de Rusia sobre la aplicación de esta ley n.º 892, de 25 de diciembre de 2001, y la Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 109, de 2 de marzo de 2003. Con base en ellas, se revisaron los principios de la observación de dispensarios de los contingentes de instituciones antituberculosas, se redujo el número de contingentes registrados en casi un millón y se centró la atención de los tisiólogos en los pacientes que necesitaban tratamiento. Los siguientes principios constituyen la base de la nueva agrupación de dispensarios:

• Validez de la determinación de la actividad del proceso tuberculoso y realización de diagnósticos diferenciales;
• la validez y oportunidad de la decisión sobre la curación clínica de la tuberculosis;
• confirmación de la durabilidad de la curación al observar a los pacientes en grupos de control;
• realizar cursos de tratamiento anti-recaída según esté indicado.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Grupos de observación y registro ambulatorio de adultos

Existen varios grupos de observación de dispensarios (GDN) y de registro (GDU) de contingentes adultos de instituciones antituberculosas.

Grupo de observación del dispensario 0 (GDN 0)

Este grupo incluye a las personas que requieren diagnóstico de la actividad del proceso tuberculoso (GDN 0A) y diagnóstico diferencial (GDN OB). La enfermedad se diagnostica tanto en pacientes que acuden a una institución antituberculosa por primera vez como en aquellos que ya se han registrado. La duración del diagnóstico y del período de observación en GDN 0 debe ser de 2 a 3 semanas y no más de 3 meses en caso de terapia de prueba.

Tras finalizar el período de diagnóstico, si se detecta una forma activa de tuberculosis, el paciente se transfiere al GDN I. Si se detecta una enfermedad no tuberculosa o tuberculosis inactiva, se da de baja al paciente del registro y se lo deriva a un policlínico con las recomendaciones pertinentes. Las personas registradas en los GDN III y IV, que requieren determinar la actividad de las alteraciones existentes, no se transfieren al GDN 0. Estos problemas se resuelven durante el examen y la observación de estos pacientes en el mismo grupo de registro.

Grupo de observación del dispensario I (GDN I)

En la GDN I, se incluyen los pacientes con formas activas de tuberculosis: en el subgrupo IA, con diagnóstico reciente, y en el subgrupo IB, con recaída de tuberculosis. Ambos subgrupos se dividen a su vez en dos, según la presencia de excreción bacteriana en el paciente: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) y IB (MBT-). Además, en este grupo, el subgrupo IB se distingue por los pacientes que interrumpieron espontáneamente el tratamiento o no fueron examinados oportunamente al final del mismo (es decir, se desconoce el resultado del tratamiento). El grupo para registrar a los pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios se denomina IA TOD, y el grupo para registrar a los pacientes con tuberculosis con localizaciones extrapulmonares, IA TVL.

La decisión sobre el registro y la baja de pacientes con tuberculosis de nuevo diagnóstico la toma el VKK Central o la Comisión de Expertos Clínicos, basándose en la presentación de un médico especialista o del especialista correspondiente del centro antituberculoso (departamento de tuberculosis). La duración de la observación en el GDN I se determina según el momento de la desaparición de los signos de tuberculosis activa en las vías respiratorias, pero no debe superar los 24 meses desde la fecha de registro. Tras la desaparición de los signos de tuberculosis activa, el tratamiento se considera completo y eficaz, y el paciente, como clínicamente curado, es transferido al GDN III para el seguimiento posterior de la estabilidad de la curación y la justificación de su transferencia al grupo III.

Grupo de observación del dispensario II (GDN II TOD, GDN II TVL)

En la GDN II, se observa a pacientes con formas activas de tuberculosis con un curso crónico de la enfermedad, principalmente con excreción bacteriana y cambios destructivos. Este grupo incluye dos subgrupos. En el subgrupo IIA, se observa a pacientes que requieren tratamiento intensivo, con lo cual es posible lograr la curación clínica y transferirlos a la GDN III. El subgrupo BP incluye a pacientes con un proceso avanzado que requieren refuerzo general, tratamiento sintomático y terapia antituberculosa periódica (si está indicado). Los períodos de observación en la GDN II son ilimitados.

El curso crónico de las formas activas de tuberculosis es una evolución prolongada (más de dos años) en forma de onda (reducción, exacerbación) de la enfermedad, en la que persisten los signos clínicos, radiológicos y bacteriológicos de la actividad del proceso tuberculoso. El curso crónico de las formas activas de tuberculosis se produce debido a la detección tardía de la enfermedad, un tratamiento inadecuado y no sistemático, características del estado inmunitario o la presencia de enfermedades concomitantes que complican el curso de la tuberculosis.

No se permite la transferencia de pacientes que hayan completado el tratamiento sin cambios destructivos ni excreción bacteriana de la GDN I a la GDN II para confirmar la estabilidad de la curación. Esta es la diferencia fundamental entre la GDN II del nuevo sistema de monitorización y la anterior.

Registro de dispensario grupo III (GDU III TOD. GDU III TVL)

En la GDU III (control), se incluyen los individuos curados de tuberculosis, con o sin cambios residuales mayores o menores. La GDU III es un grupo con alto riesgo de recaída de tuberculosis. En este grupo, se monitoriza la estabilidad de la curación clínica y la validez del diagnóstico tras la finalización de la observación en las GDU I y II.

El período de observación depende de la magnitud de los cambios residuales y de los factores agravantes, incluyendo enfermedades concomitantes. El período de observación para individuos con grandes cambios residuales en presencia de factores agravantes es de 3 años; para individuos con pequeños cambios residuales sin factores agravantes, es de 2 años; y para individuos sin cambios residuales, es de 1 año.

En los últimos años, se ha observado un aumento de la reactivación de la tuberculosis en pacientes de la GDU III. Este aumento en el número de recaídas se debe, por un lado, a una evaluación incorrecta de la actividad del proceso (curación) al ser transferidos a la GDU III y, por otro, a la propia reactivación de la enfermedad. En este sentido, es recomendable ampliar el periodo de observación en la GDU III a 5 años.

Grupo de registro de dispensarios IV (DRG IV)

El grupo GDU IV incluye a las personas en contacto con pacientes con tuberculosis. Este grupo se divide en dos subgrupos. El subgrupo IVA incluye a las personas en contacto doméstico (familiares, parientes, apartamento) con un paciente con tuberculosis activa, con excreción bacteriana establecida y no establecida. El período de observación en este grupo se limita a un año tras la finalización del tratamiento eficaz del paciente con tuberculosis, su permanencia en el foco o su fallecimiento por tuberculosis. Estas personas se someten a dos ciclos de quimioprofilaxis de tres meses de duración durante el primer año tras la detección del foco de infección. Se realiza un examen exhaustivo de las personas en contacto con un paciente con tuberculosis dos veces al año.

El subgrupo IVB incluye a las personas que tienen contacto profesional e industrial con personas y animales enfermos de tuberculosis, así como a todas las personas que tienen contacto con excretores de bacterias en su lugar de trabajo. La duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del IVB se determina por el período de trabajo en condiciones de riesgo laboral y contacto industrial, más un año después de su finalización. Se realiza un examen de control exhaustivo al menos una vez al año. A las personas incluidas en esta UCI se les recomiendan medidas generales de salud (preferiblemente en un sanatorio o residencia de ancianos). La quimioprofilaxis de la tuberculosis se realiza según las indicaciones.

Grupos de observación y registro de niños en dispensarios

Esta agrupación es uniforme para niños pequeños, niños mayores y adolescentes. Los contingentes de niños y adolescentes sujetos a registro en el dispensario se dividen en cinco grupos principales.

Grupo cero (0)

El grupo cero monitorea a los niños y adolescentes remitidos para aclarar la naturaleza de la sensibilidad positiva a la tuberculina y/o realizar medidas de diagnóstico diferencial con el fin de confirmar o excluir la tuberculosis de cualquier localización.

Primer grupo (I)

El grupo I incluye pacientes con formas activas de tuberculosis de cualquier localización. El grupo se divide en dos subgrupos:

• subgrupo IA. Incluye pacientes con tuberculosis generalizada y complicada;
• subgrupo IB, que incluye pacientes con formas menores y no complicadas de tuberculosis.

Segundo grupo (II)

El Grupo II incluye pacientes con formas activas de tuberculosis de cualquier localización y curso crónico de la enfermedad. Los pacientes de este grupo pueden ser observados durante la continuación del tratamiento (incluso individual) y durante más de 24 meses.

Tercer grupo (III)

El grupo III incluye a niños y adolescentes con riesgo de recaída de tuberculosis de cualquier localización. Incluye dos subgrupos:

• Subgrupo IIIA. Incluye pacientes recién diagnosticados con cambios residuales post-tuberculosis;
• subgrupo IIIB, que incluye a las personas trasladadas de los grupos I y II, así como el subgrupo IIIA.

Cuarto grupo (IV)

El cuarto grupo incluye a niños y adolescentes en contacto con focos de infección tuberculosa. Este grupo se divide en dos subgrupos:

• Subgrupo IVA. Incluye a las personas que tienen contacto familiar, de parientes y residencial con portadores de bacterias, así como en instituciones para niños y adolescentes; niños y adolescentes que viven en el territorio de instituciones para la tuberculosis.
• Subgrupo IVB. Incluye a personas que han estado en contacto con pacientes con tuberculosis activa sin excreción bacteriana; a quienes viven en familias de ganaderos que trabajan en explotaciones con alto riesgo de tuberculosis, así como a familias que crían animales de granja con tuberculosis.

Quinto grupo (V)

El quinto grupo incluye a niños y adolescentes con complicaciones tras la vacunación antituberculosa. Se distinguen tres subgrupos:

• subgrupo VA, que incluye pacientes con lesiones generalizadas y diseminadas;
• subgrupo VB, que incluye pacientes con lesiones locales y limitadas;
• Subgrupo VB. Incluye a personas con complicaciones locales inactivas, tanto las recién identificadas como las transferidas de los subgrupos VA y VB.

Sexto grupo (VI)

El sexto grupo incluye a las personas con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis local. Incluye tres subgrupos:

• Subgrupo VIA, que incluye a adolescentes y jóvenes en el período temprano de la infección tuberculosa primaria (turno de reacciones a la tuberculina):
• Subgrupo VIB. Incluye a niños y adolescentes previamente infectados con reacción hiperérgica a la tuberculina.
• subgrupo VIB, que incluye a niños y adolescentes con creciente sensibilidad a la tuberculina.

Definiciones utilizadas en la observación y registro de la actividad de la tuberculosis en el dispensario

Tuberculosis de actividad dudosa. Este término se refiere a alteraciones tuberculosas en los pulmones y otros órganos, cuya actividad es incierta.

Tuberculosis activa. La tuberculosis activa es un proceso inflamatorio específico causado por Mycobacteria tuberculosis y determinado por signos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Los pacientes con tuberculosis activa requieren tratamiento, diagnóstico, medidas antiepidémicas, rehabilitación y medidas sociales.

La decisión sobre el registro y la baja de pacientes con tuberculosis de nuevo diagnóstico la toma la VKK Central (KEK) a propuesta de un médico especialista o del especialista correspondiente del centro antituberculoso (departamento de tuberculosis). El centro antituberculoso notifica por escrito al paciente la puesta en observación en el dispensario y la finalización de la misma, junto con una notificación completa. Las fechas de notificación se registran en un registro especial.

La curación clínica es la desaparición de todos los signos de tuberculosis activa como resultado del tratamiento principal complejo. Criterios de eficacia del tratamiento de pacientes con tuberculosis:

• desaparición de los signos clínicos y de laboratorio de la inflamación tuberculosa;
• cese persistente de la excreción bacteriana, confirmado mediante estudios microscópicos y de cultivo;
• regresión de las manifestaciones radiológicas residuales de la tuberculosis en el contexto de un tratamiento adecuado durante los últimos 2 meses.

La poliresistencia del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a dos o más fármacos antituberculosos, excepto la resistencia simultánea a la isoniazida y la rifampicina.

La resistencia a múltiples fármacos del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a la acción tanto de la isoniazida como de la rifampicina, independientemente de la presencia o ausencia de resistencia a cualquier otro fármaco antituberculoso.

La monorresistencia del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a un (cualquier) fármaco antituberculoso.

Un foco epidémico (foco de una enfermedad contagiosa) es la ubicación de la fuente de infección y el territorio circundante, dentro del cual es posible la propagación del agente infeccioso. Se consideran personas en contacto con la fuente de infección aquellas que están en contacto con el excretor de bacterias. Se considera foco epidémico el lugar de residencia del paciente. Las instituciones antituberculosas (departamentos, oficinas) también se consideran focos de infección tuberculosa. Por lo tanto, el personal de las instituciones antituberculosas se clasifica como persona en contacto con excretores de bacterias y se contabiliza en la GDU IVB.

Los excretores bacterianos son pacientes con tuberculosis activa en quienes se encuentra Mycobacterium tuberculosis en fluidos biológicos o material patológico excretado al ambiente externo. Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar se clasifican como excretores bacterianos si se encuentra Mycobacterium tuberculosis en la secreción de su fístula, orina, sangre menstrual o secreción de otros órganos. Estos pacientes se consideran bacteriológicamente peligrosos para los demás. Los pacientes con proliferación de Mycobacterium tuberculosis durante la punción, biopsia o cultivo de material quirúrgico no se consideran excretores bacterianos.

Los pacientes se registran como excretores de bacterias en los siguientes casos:

• Si existen datos clínicos y radiológicos que indiquen actividad del proceso tuberculoso. En este caso, el paciente se registra incluso si se detecta Mycobacterium tuberculosis una vez:
• En caso de doble detección de Mycobacteria tuberculosis mediante cualquier método de examen microbiológico, en ausencia de signos clínicos y radiológicos de un proceso tuberculoso activo. En este caso, la fuente de excreción bacteriana puede ser endobronquitis, la irrupción de un ganglio linfático caseoso en la luz del bronquio o la descomposición de una pequeña lesión difícil de determinar radiológicamente, etc.

La detección única de Mycobacterium tuberculosis en pacientes del Dispensario Estatal III en ausencia de síntomas clínicos y radiológicos que confirmen la reactivación de la tuberculosis requiere el uso de métodos de examen clínico, radiológico, de laboratorio e instrumental en profundidad en un entorno hospitalario para establecer la fuente de excreción bacteriana y la presencia o ausencia de recaída de la tuberculosis.

A todo paciente con tuberculosis se le debe realizar un análisis exhaustivo de esputo (lavado bronquial) y otras secreciones patológicas al menos tres veces mediante bacterioscopia y cultivo antes de iniciar el tratamiento. Se realizan exámenes microbiológicos y radiológicos de control en el plazo de un mes desde el inicio del tratamiento y se repiten cada 2-3 meses hasta la finalización de la observación en la Clínica Dental Estatal I.

Cese de la excreción bacteriana (abacilación): desaparición de las micobacterias de la tuberculosis de los fluidos biológicos liberados al ambiente externo y de la secreción patológica de los órganos del paciente, confirmada por dos estudios consecutivos negativos (bacterioscópicos y culturales) con intervalos de 2-3 meses después del primer análisis negativo.

En caso de tuberculosis destructiva en cavidades obturadas o higienizadas (incluso después de toracoplastia y cavernotomía), los pacientes son eliminados de los registros epidemiológicos 1 año después de la desaparición de la excreción bacteriana.

La cuestión del registro de pacientes como excretores de bacterias y su eliminación de este registro la decide la VKK Central (KEK) mediante la presentación del médico tratante con el envío de la notificación correspondiente al centro Rospotrebnadzor.

Cambios residuales post-tuberculosis: focos calcificados densos y focos de tamaños variables, cambios cirróticos y fibrosos (incluso con cavidades residuales saneadas), capas pleurales, cambios postoperatorios en los pulmones, pleura y otros órganos y tejidos, desviaciones funcionales determinadas después de que se haya establecido la curación clínica.

Cambios residuales menores: focos únicos (hasta 3 cm), pequeños (hasta 1 cm), densos y calcificados, fibrosis limitada (en 2 segmentos). Cambios residuales mayores: todos los demás cambios residuales.

La tuberculosis destructiva es una forma activa del proceso tuberculoso con presencia de deterioro tisular, que se determina mediante métodos de radiodiagnóstico. El principal método para identificar cambios destructivos en órganos y tejidos es el radiodiagnóstico (radiografías: radiografías de estudio en proyecciones directas y laterales, diversos tipos de tomografía, etc.). Además, en la tuberculosis de los órganos genitourinarios, la ecografía es fundamental. El cierre (curación) de la cavidad desintegrada es su desaparición, confirmada mediante tomografía y otros métodos de radiodiagnóstico.

La progresión es la aparición de nuevos signos de un proceso tuberculoso activo tras un período de mejoría o un aumento de los signos preexistentes de la enfermedad, observados en las GDN I y II, antes de establecer el diagnóstico de curación clínica. En caso de exacerbación y progresión de la tuberculosis, los pacientes se observan en los mismos grupos de registro del dispensario en los que se encontraban (GDN I y II). La aparición de una exacerbación o progresión indica un tratamiento fallido y requiere su corrección.

La recaída es la aparición de signos de tuberculosis activa en personas que ya padecieron esta enfermedad y se curaron durante la observación en la Unidad de Atención Primaria III (GDU III) o fueron dadas de baja del registro debido a su recuperación. Estos pacientes no se consideran pacientes con diagnóstico reciente de tuberculosis. La reactivación de la tuberculosis que se produce en personas que se han recuperado espontáneamente y no estaban previamente registradas en dispensarios antituberculosos se considera un nuevo caso de la enfermedad.

El tratamiento principal para pacientes con tuberculosis consiste en un complejo de medidas terapéuticas, que incluye fases intensivas y de soporte, y cuyo objetivo es lograr la curación clínica del proceso tuberculoso activo. El principal método de tratamiento es la terapia farmacológica combinada con fármacos antituberculosos: administración simultánea de varios fármacos antituberculosos al paciente según esquemas estándar aprobados y corrección individualizada. Si existen indicaciones, se deben utilizar métodos quirúrgicos de tratamiento.

Los factores agravantes son aquellos que contribuyen a la disminución de la resistencia a la infección tuberculosa, al agravamiento del proceso tuberculoso y a una ralentización de la recuperación. Entre los factores agravantes se incluyen:

• Factores médicos: enfermedades no tuberculosas, estados patológicos, malos hábitos;
• Factores sociales: estrés, ingresos inferiores al nivel de subsistencia, malas condiciones de vivienda, aumento de la carga de trabajo;
• Factores profesionales: contacto constante con fuentes de infección tuberculosa.

Los factores agravantes se tienen en cuenta al observar a los pacientes en grupos de registro, al elegir la forma de organización del tratamiento y al llevar a cabo medidas preventivas:

Formulación de diagnósticos. Al registrar a un paciente con tuberculosis activa (GDN I), el diagnóstico se formula de la siguiente manera: se nombra la enfermedad (tuberculosis), se indica la forma clínica, la localización, la fase y la presencia de excreción bacteriana. Por ejemplo:

• tuberculosis infiltrativa del lóbulo superior del pulmón derecho (S1, S2) en fase de decaimiento y diseminación, MBT+;
• espondilitis tuberculosa de la columna torácica con destrucción de los cuerpos vertebrales TVIII-IX, MBT-;
• tuberculosis del riñón derecho, cavernoso, MBT+.

Al trasladar a un paciente a la Unidad de Diagnóstico de la Tuberculosis II (paciente con tuberculosis crónica), se indica la forma clínica de tuberculosis observada en el momento del traslado. Por ejemplo, si al momento del registro se presentó una forma infiltrativa de tuberculosis y, con una evolución desfavorable de la enfermedad, se desarrolló tuberculosis pulmonar fibrocavernosa (o un tuberculoma extenso con o sin restos de descomposición), la forma fibrocavernosa de tuberculosis pulmonar (o tuberculoma) debe indicarse en el informe médico de traslado.

Al transferir a un paciente al grupo control (GDU III), el diagnóstico se formula de la siguiente manera: “curación clínica de una u otra forma de tuberculosis (se indica el diagnóstico más grave durante el período de la enfermedad) con presencia de cambios posttuberculosos residuales (mayores o menores) en forma de (se indican la naturaleza y la prevalencia de los cambios)”. Por ejemplo:

• curación clínica de la tuberculosis pulmonar diseminada con presencia de grandes cambios posttuberculosos residuales en forma de numerosos focos pequeños densos y fibrosis generalizada en los lóbulos superiores de los pulmones;
• Curación clínica del tuberculoma pulmonar con presencia de grandes cambios residuales en forma de cuadro clínico después de la resección económica del lóbulo superior (S1, S2) del pulmón derecho.

Para los pacientes con formas extrapulmonares de tuberculosis, el diagnóstico se formula según el mismo principio. Por ejemplo:

• curación clínica de coxitis tuberculosa derecha con deterioro parcial de la función articular;
• Curación clínica de la tuberculosis cavernosa del riñón derecho.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]