Pérdida de sangre

La pérdida de sangre siempre provoca hipovolemia, que se caracteriza por una disminución del volumen sanguíneo circulante, ya sea absoluto o relativo. Entre las causas potencialmente reversibles de paro circulatorio, la hipovolemia ocupa el segundo lugar, lo cual es bastante natural. Puede presentarse con una pérdida de sangre aguda, enfermedades con vómitos, diarrea, depósito de líquido en el tercer espacio, etc. De hecho, la hipovolemia está presente en cualquier afección crítica, independientemente de su génesis. Una disminución del volumen sanguíneo circulante y del retorno venoso conduce al desarrollo del síndrome de bajo gasto cardíaco. Cuanto más rápida sea la disminución del volumen sanguíneo circulante, más rápidos y pronunciados serán estos cambios.

La causa más frecuente del rápido desarrollo de una condición de emergencia en una pérdida de sangre aguda es la pérdida de sangre.

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Pérdida de sangre: cambios fisiopatológicos

El cuerpo humano compensa eficazmente la pérdida de sangre aguda. Una pérdida de hasta el 10% del volumen sanguíneo circulante se compensa eficazmente gracias al aumento del tono del lecho venoso. Los principales indicadores de la hemodinámica central no se ven afectados. Con una mayor pérdida de sangre, disminuye el flujo sanguíneo desde la periferia hacia la circulación pulmonar. Debido a la disminución del retorno venoso, disminuye el volumen sistólico. El gasto cardíaco se compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca.

Una disminución rápida adicional del volumen de sangre circulante (pérdida continua de sangre, depósito y secuestro de sangre) conduce al agotamiento de los mecanismos compensatorios, que se manifiesta por una disminución del retorno venoso en un 20-30% de la norma, una disminución del volumen sistólico por debajo del valor crítico y el desarrollo del síndrome de bajo gasto.

Hasta cierto punto, el cuerpo puede compensar el síndrome de bajo gasto cardíaco con taquicardia y la redistribución del flujo sanguíneo a favor de los órganos vitales. Se desarrolla el fenómeno de centralización de la circulación sanguínea (mantenimiento del flujo sanguíneo en el corazón, el cerebro, el hígado y los riñones debido a la reducción de la perfusión a otros órganos y sistemas).

Sin embargo, si la pérdida de sangre continúa, se desarrollan rápidamente trastornos del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico (acidosis, transición de agua y electrolitos al intersticio), aumenta la viscosidad sanguínea y se produce estasis y coagulopatía. Se desarrolla endotoxicosis debido a la acumulación de toxinas isquémicas, se abren las anastomosis arteriovenosas y se interrumpe el intercambio transcapilar y transmembrana. Se altera la regulación del tono vascular periférico.

Además, las endotoxinas pueden tener un efecto dañino directo sobre el corazón, los pulmones, el cerebro, el hígado y otros órganos y sistemas, provocando reacciones de tipo anafiláctico.

Se producen alteraciones en la absorción de oxígeno por parte de las células debido a la destrucción de proteínas y lípidos celulares y al bloqueo de los procesos sintéticos y oxidativos, lo que conduce al desarrollo de hipoxia histotóxica. Posteriormente, se desarrolla un shock hipovolémico (hemorrágico) y, si no se administra el tratamiento adecuado a tiempo, puede producirse la muerte.

Con el mismo déficit de volumen sanguíneo circulante en el shock hemorrágico, a diferencia del shock hipovolémico verdadero, los cambios hipóxicos en órganos y tejidos se manifiestan con mayor intensidad. Esto se debe a una disminución de la capacidad de oxígeno de la sangre y a la liberación del factor depresor miocárdico (FDM).

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Determinación de la pérdida de sangre

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Sangrado leve

Con una pérdida de sangre de hasta el 15% del volumen sanguíneo circulante total, la condición del paciente prácticamente no se ve afectada.

Pérdida de sangre moderada

Se caracteriza por cambios funcionales en la actividad cardiovascular que compensan la hipovolemia. La pérdida de sangre es del 15-25% del volumen sanguíneo circulante. El paciente conserva la consciencia. La piel está pálida y fría. El pulso es débil y presenta taquicardia moderada. La presión arterial y venosa central están moderadamente reducidas. Se desarrolla oliguria moderada.

Pérdida grave de sangre

Caracterizado por el aumento de los trastornos circulatorios. Los mecanismos compensatorios fallan, con disminución del gasto cardíaco. No se compensa con el aumento del tono de los vasos periféricos y la taquicardia, lo que conduce al desarrollo de hipotensión arterial grave y alteración de la circulación orgánica. La pérdida de sangre es del 25-45% del volumen sanguíneo circulante. Se observa acrocianosis, las extremidades están frías. La disnea aumenta, la taquicardia hasta 120-140 latidos por minuto. La presión arterial sistólica es inferior a 100 mmHg. La viscosidad sanguínea aumenta bruscamente debido a la formación de agregados de eritrocitos en los capilares, un aumento en el contenido de proteínas de gran peso molecular en el plasma, un aumento del hematocrito y un aumento proporcional de la resistencia periférica total. Debido a que la sangre no es un fluido newtoniano con una viscosidad estructural característica, una disminución de la presión arterial aumenta la viscosidad sanguínea y viceversa. Los pacientes experimentan oliguria (menos de 20 ml/h).

Pérdida de sangre extremadamente grave

Se produce si la descompensación circulatoria persiste durante un tiempo prolongado (de 6 a 12 horas o más). El estado del paciente es extremadamente grave. Se observa un patrón irregular sobre un fondo de piel pálida. La pulsación se detecta solo en los vasos sanguíneos grandes y se observa taquicardia aguda (hasta 140-160 por minuto). La presión sistólica es inferior a 60 mmHg.

En el diagnóstico rápido de la gravedad del shock, se utiliza el índice de shock (IS): la relación entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. Normalmente, su valor es de 0,5 (60/120). En caso de shock de primer grado, el IS es de 1 (100/100), en shock de segundo grado es de 1,5 (120/80) y en shock de tercer grado es de 2 (140/70).

La pérdida masiva de sangre es una disminución del volumen sanguíneo, aproximadamente igual al 7 % del peso corporal ideal en adultos y al 8-9 % en niños, en un plazo de 24 horas. En cuanto a la tasa de pérdida, se define como una pérdida del 50 % del volumen sanguíneo en un plazo de 3 horas, o cuando la tasa de pérdida es de 150 ml/min o más. La gravedad de la pérdida de sangre puede determinarse con suficiente precisión basándose en datos clínicos y de análisis de laboratorio.

El déficit del volumen sanguíneo circulante se puede determinar por el valor de la presión venosa central (normal 6-12 mm H2O).

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