Sangrado obstétrico

Sangrado obstétrico: sangrado en la segunda mitad del embarazo, durante y después del parto. Hemorragia posparto temprano: sangrado que ocurrió en las primeras 2 horas, tarde, más de 2 horas después del parto.

Código ICD-10

• O44.1 Placenta previa con sangrado
• O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con trastornos hemorrágicos
  • O45.8 Otro desprendimiento placentario prematuro
  • O45.9 Desprendimiento prematuro de la placenta, no especificado
• О46.0 Sangrado prenatal con coagulación deteriorada
  • О46.8 Otras hemorragias prenatales
  • О46.9 Sangrado prenatal, no especificado
• O67.0 Sangrado durante el trabajo de parto con trastorno de la coagulación sanguínea
  • Otro sangrado durante el parto
  • O67.9 Sangrado durante el parto, no especificado
• O69.4 Nacimientos complicados por la presentación del vaso (vasa praevia)
  • О71.0 Ruptura del útero antes del inicio del parto
  • O71.1 Ruptura del útero durante el parto
  • O71.2 Evacuación uterina posparto
  • Rotura obstétrica del cuello uterino.
  • Ruptura obstétrica de la parte superior de la vagina solamente.
  • A71.7 Hematoma pélvico obstétrico
• O72.0 Sangrado en la tercera etapa del parto
  • O72.1 Otras hemorragias en el período posparto temprano
  • O72.2 Hemorragia posparto tardía o secundaria
• O75.1 Shock durante o después del parto y la entrega

Causas Sangrado obstétrico

Causas de hemorragias obstétricas

Las causas de sangrado durante el embarazo y el parto se consideran desprendimiento prematuro de una placenta normal y baja, placenta previa, ruptura del útero, fijación de la membrana del cordón umbilical. Las causas de sangrado en la etapa III del trabajo y el período inmediatamente posterior al parto - hipotensión y la atonía del útero, placenta defectos de un acoplamiento firme y la rotación de la placenta, lesión canal del parto, la inversión uterina, trastorno de la coagulación. Se propuso determinar las causas de la hemorragia posparto como 4 "T":

• tono,
• tela,
• trauma,
• trombina.

Cada año, alrededor de 125,000 mujeres mueren por hemorragias relacionadas con el parto. La mortalidad materna por hemorragias obstétricas en la Federación de Rusia en 2001-2005 fue de 63 a 107 por cada 100.000 nacidos vivos, o 15.8-23.1% en la estructura de la mortalidad materna.

La pérdida de sangre fisiológica en el parto se considera dentro de 300-500 ml o 0.5% del peso corporal. La pérdida de sangre en la cesárea es 750-1000 ml, con una sección histerectomía cesárea planificada - 1500 ml, a una histerectomía de emergencia - a 3500 ml.

La hemorragia obstétrica masiva se define como la pérdida de más de 1000 ml de sangre, o más del 15% de BCC, o más del 1,5% del peso corporal. Se considera una hemorragia grave y potencialmente mortal:

• pérdida de 100% BCC por 24 horas, o 50% BCC por 3 horas,
• pérdida de sangre a una velocidad de 150 ml / min, o 1,5 ml / (kghmin) (durante un período de más de 20 minutos),
• pérdida de sangre en una sola etapa de más de 1500-2000 ml, o 25-35% de BCC.

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Patogenesia

Cambios fisiológicos en el embarazo tardío

Los cambios compensatorios en la hemodinámica, el sistema respiratorio, el intercambio gaseoso, que ocurren al final del embarazo, afectan el diagnóstico y cuidados intensivos con sangrado masivo.

Durante el embarazo, se produce un aumento de BCC en un 30-50%. El volumen de plasma y recuento de eritrocitos aumenta de forma desproporcionada, creando fisiológicas aumenta NE hemodilución en un 30-50%, preferiblemente en I y II trimestre debido a volumen sistólico y en menor medida - en el trimestre III debido al aumento de la frecuencia cardíaca en un 15-20% HPC y PCWP no es sustancialmente varían, a pesar de un aumento significativo en el volumen intravascular. Esto ocurre como resultado de una disminución en la resistencia vascular periférica y pulmonar total. La mayor disminución se produce en la resistencia vascular y un aumento en el flujo sanguíneo en los vasos del útero y los riñones.

La presión oncótica en promedio disminuye a 18 mm Hg (en un 14%). El riesgo de OL en la terapia de infusión aumenta debido a una disminución en el gradiente de presión oncótica / DZLK.

Durante el embarazo, hay un aumento en las cuatro cámaras del corazón, un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo. Existe una predisposición al desarrollo de trastornos del ritmo ventricular y supraventricular. Más del 90% de las mujeres embarazadas sanas tienen signos de regurgitación tricuspídea, insuficiencia mitral leve de un tercio de nota. Los tamaños de las cámaras atriales y ventriculares izquierdas vuelven gradualmente a los valores normales 2 semanas después del parto, y el grosor de la pared del ventrículo izquierdo es 24 semanas después.

También ocurren cambios en el sistema del sistema respiratorio. El aumento del consumo de oxígeno en un 20% es el resultado del aumento de las necesidades metabólicas de la madre y el feto. Un aumento en la ventilación minuto y el volumen respiratorio en un 40% conduce a una alcalosis respiratoria compensada con una disminución de pCOO2 a 27-32 mm. Gt; Art. No ocurre un cambio significativo en el pH debido a una disminución en la concentración de bicarbonato en el plasma a 18-21 mmol / l. La reducción de las concentraciones plasmáticas de bicarbonato puede limitar la capacidad del tampón durante el embarazo. Estos cambios deben tenerse en cuenta al interpretar los datos de COC en sangre de un paciente con shock. Se sugiere que la hiperventilación fisiológica durante el embarazo es causada por un aumento en el contenido de progesterona en la sangre, cuya concentración disminuye rápidamente después del parto.

Patogénesis

La pérdida de sangre de más de 15% de bcc conduce a una serie de reacciones compensatorias que implican la estimulación del sistema nervioso simpático, debido a reflexiones de la carótida barorreceptores sinusales zona principales arterias torácicas, la activación del sistema hipotálamo-pituitaria-adrenal para liberar la catecolamina, angiotensina, vasopresina, ADH. Esto conduce a espasmos de las arteriolas, aumentando el tono de los vasos venosos (retorno venoso y aumento de la precarga), aumentar la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardiacas, disminución de la excreción de sodio y agua por los riñones. Debido a que la presión hidrostática en el capilar se reduce en mayor medida que en el intersticio, a partir de la primera hora y 40 horas después de la pérdida de sangre, hay un movimiento lento del fluido intersticial en el torrente sanguíneo (reposición transcapilar). Reducción del flujo sanguíneo en órganos y tejidos conduce a cambios CBS sangre arterial - aumento de las concentraciones de lactato y el aumento de déficit de base (BE). Con el fin de mantener un pH normal a quimiorreceptores exposición acidemia en el centro respiratorio en el aumento del tronco cerebral ventilación por minuto, lo que lleva a una disminución en PaCO2.

Con la pérdida de sangre más del 30% de la CCO hay una descompensación, expresada en la hipotensión arterial, es decir, una disminución en la presión arterial sistólica de menos de 90 mm. Gt; Art. Al mismo tiempo, con hipertensión previa, este nivel puede ser de 100 mm Hg y con gestosis grave, incluso presión arterial sistólica normal. La liberación adicional de hormonas del estrés causa glucogenólisis, lipólisis con hiperglucemia moderada e hipocalemia. La hiperventilación ya no proporciona un pH normal de la sangre arterial, como resultado de esto, se desarrolla acidosis. Una disminución adicional en el flujo sanguíneo del tejido conduce a un aumento en el metabolismo anaeróbico con un aumento en la producción de ácido láctico. Como resultado de la acidosis láctica metabólica progresiva, se produce una disminución del pH en los tejidos y se bloquea la vasoconstricción. Las arteriolas se dilatan y la sangre llena la cama microcirculatoria. Hay un empeoramiento de CB, se puede desarrollar daño de las células endoteliales con síndrome de DVS subsecuente.

Cuando la pérdida de sangre de más del 40% BCC y la reducción de la presión arterial sistólica por debajo de 50 mm Hg debido a CNS isquemia se produce una estimulación adicional del sistema nervioso simpático para formar durante algún tiempo los llamados segunda meseta AD. Sin vigorosa choque terapia intensiva se convierte etapa irreversible, caracterizado por un daño generalizado a las células, OPA, el deterioro de la contractilidad del miocardio hasta un paro cardíaco. Se cree que después del aumento de la presión sanguínea y la restauración del flujo sanguíneo, se observa un daño orgánico más severo que en el período de hipotensión. Debido a que se produce la activación de los neutrófilos, la liberación de radicales de oxígeno y la liberación de mediadores de la inflamación de los tejidos isquémicos, el daño a las membranas celulares, el aumento de la permeabilidad endotelial pulmonar con posible desarrollo de SDRA, hígado intralobular mosaico dañar un aumento inmediato en el nivel en plasma de las transaminasas. Posible espasmo de glomérulos renales productores de arteriolas con el desarrollo de necrosis tubular aguda y artritis. Puede ser perturbado el flujo de substratos de energía en el corazón y el cerebro debido a la liberación de glucosa reducida por el hígado, alteración de la producción hepática de cetonas y la inhibición de la lipólisis periférica.

Síntomas Sangrado obstétrico

Síntomas de hemorragias obstétricas

Los signos de shock hipovolémico fuera del embarazo se manifiestan cuando la pérdida de sangre es del 15-20% de BCC. Práctica circuito de la gravedad aplicación shock hipovolémico durante el embarazo y el puerperio temprano puede ser difícil debido a que el paciente debido al aumento de la BCC y CB, una edad temprana y buena forma física capaz de soportar la pérdida de sangre considerable con los cambios hemodinámicos mínimos hasta una fase muy avanzada. Por lo tanto, además de tener en cuenta la pérdida de sangre, los signos indirectos de hipovolemia juegan un papel especial.

El principal signo de una disminución en el flujo sanguíneo periférico es una prueba de llenado capilar, o un síntoma de "punto blanco". Realícela presionando el lecho ungueal, levantando el pulgar u otra parte del cuerpo durante 3 segundos antes de la aparición de manchas blancas, lo que indica la terminación del flujo sanguíneo capilar. Después del final de la presión, el color rosado debe restaurarse en menos de 2 segundos. El aumento en el tiempo de recuperación del color rosado del lecho ungueal se observa por más de 2 segundos si se altera la microcirculación.

La disminución de la presión del pulso es un signo más temprano de hipovolemia que la presión arterial sistólica y diastólica, evaluada por separado.

Índice de choque: la relación entre la frecuencia cardíaca y el valor de la presión arterial sistólica. Los valores normales son 0.5-0.7.

Los valores de concentración de hemoglobina y hematocrito se utilizan a menudo para determinar la magnitud de la pérdida de sangre. Una marcada disminución en la concentración de hemoglobina y hematocrito significa una gran pérdida de sangre y requiere una acción inmediata para encontrar la fuente y detener el sangrado. Después de sangrado en un volumen de 1000 ml, o 15% de BCC, o 1,5% del peso corporal, no hay significativa sus oscilaciones, por lo menos durante 4 horas. Para que esto ocurra después del cambio en la concentración de hemoglobina y el hematocrito hasta 48 horas es necesario. La infusión intravenosa puede conducir a una disminución más temprana en la concentración de hemoglobina y hematocrito.

La disminución de la diuresis con hipovolemia a menudo precede a otros signos de trastornos circulatorios. La diuresis adecuada en un paciente que no recibe diuréticos habla de un flujo sanguíneo suficiente en los órganos internos. Para medir la diuresis del tempo, bastarán 30 minutos.

• Insuficiente diuresis (oliguria) - menos de 0.5 ml / (kghh).
• Disminución de la diuresis: 0,5-1 ml / (kghh).
• Diuresis normal: más de 1 ml / (kghh).

El sangrado obstétrico se divide en 4 clases, dependiendo de la magnitud de la pérdida de sangre. Es necesario orientarse en signos clínicos, correspondientes a la pérdida de sangre, para una evaluación aproximada y la determinación del volumen de infusión necesaria.

Los pacientes con una clase de hemorragia 1 rara vez alcanzan el déficit de BCC. Al sangrar Clase 2, a menudo hay quejas de ansiedad inexplicable, sensación de frío, falta de aire o mala salud. Los primeros síntomas son taquicardia leve y / o taquipnea.

El aumento de la frecuencia respiratoria, una respuesta inespecífica a una disminución del CBC y un signo relativamente temprano de un déficit fácil, a menudo pasa desapercibido. Los pacientes con hemorragia de segunda clase tienen cambios ortostáticos en la presión arterial, trastornos de la circulación periférica en forma de una prueba de llenado capilar positiva. Otro signo de hemorragia de la 2ª clase es una disminución en el pulso BP a 30 mm. Gt; Art. Y menos

El sangrado de la tercera clase se caracteriza por signos de shock hipovolémico expresado por hipotensión, taquicardia y taquipnea. Las violaciones de la circulación periférica son más pronunciadas. La piel puede ser fría y húmeda.

Con sangrado de 4º grado, los pacientes se encuentran en estado de shock profundo, es posible que no haya pulsaciones en las arterias periféricas, no determinadas por la presión arterial, la oliguria o la anuria. En ausencia de una terapia de infusión de sustitución de volumen adecuada, se puede esperar el desarrollo de colapso circulatorio y paro cardíaco.

Diagnostico Sangrado obstétrico

Determinación del volumen de pérdida de sangre

Varios métodos se utilizan para estimar la magnitud de la pérdida de sangre. La evaluación visual ampliamente utilizada es subjetiva y conduce a una subestimación de la pérdida de sangre promedio, que a menudo ocurre en un 30-50%. Al mismo tiempo, se sobreestima la cantidad inferior al promedio y se subestima significativamente una gran cantidad de pérdida de sangre. Los métodos cuantitativos son más perfectos, pero no están exentos de deficiencias. El uso de un recipiente de medición permite tener en cuenta la sangre derramada, pero no permite medir el resto en la placenta (alrededor de 153 ml). La inexactitud es posible cuando se mezcla sangre con líquido amniótico y orina.

Método gravimétrico: determinación de la diferencia en el peso del material antes y después del uso. Las servilletas, pelotas y pañales deben ser de tamaño estándar. El método no está libre de error en presencia de líquido amniótico.

El método ácido-hematina más preciso es la determinación del volumen plasmático con la ayuda de isótopos radiactivos, el uso de eritrocitos marcados, pero es más complicado y requiere equipo adicional.

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Tratamiento Sangrado obstétrico

Cuidados intensivos con hemorragia obstétrica masiva

La hemorragia obstétrica masiva es un problema complejo que requiere acciones coordinadas, que deben ser rápidas y, de ser posible, simultáneas. La terapia intensiva (ayuda de reanimación) se lleva a cabo de acuerdo con el esquema ABC de vías respiratorias (vía aérea), respiración (respiración) y circulación sanguínea (circulación).

Después de evaluar la respiración del paciente y comenzaron a producir oxígeno por inhalación de alerta y movilizar para la próxima colaboración obstetras-ginecólogos, matronas, enfermeras, anestesiólogos, enfermeras, anestezistok, laboratorio de emergencia, el servicio de transfusión sanguínea operativo. Si es necesario, haga que un cirujano vascular y especialistas en angiografía.

El paso más importante es garantizar un acceso venoso confiable. Preferiblemente, se usan dos catéteres periféricos: 14G (315 ml / min) o 16G (210 ml / min). Sin embargo, incluso un catéter 20G que funcione (65 ml / min) permite brindar asistencia adicional. Con las venas periféricas dormidas, se indica la visión venezolana o el cateterismo de la vena central.

Al instalar un catéter venoso, debe tomar una cantidad suficiente de sangre para determinar los parámetros iniciales del coagulograma, la concentración de hemoglobina, el hematocrito, el recuento de plaquetas y las pruebas de compatibilidad para una posible transfusión de sangre.

Es necesario hacer un cateterismo de la vejiga y proporcionar un control mínimo de los parámetros hemodinámicos del ECG, la oximetría de pulso y la medición de la presión arterial no invasiva. Todos los cambios deben ser documentados. Es necesario considerar la pérdida de sangre.

Métodos de obstetricia obstétrica

Cuando el sangrado se detiene durante el embarazo, se muestran la entrega de emergencia y el uso de medicamentos que mejoran el tono del miometrio. Si la ineficiencia va a las siguientes medidas:

• embolización selectiva de las arterias uterinas (si es posible),
• sutura hemostática por B-Lynch, o costura "cuadrada" hemostática según Cho, y / o ligadura de arterias uterinas,
• ligadura de los vasos principales (a hypogastnca),
• histerectomía.

Para detener el sangrado después del parto debe aplicarse en el orden de inclusión:

• masaje externo del útero,
• uterotónicos,
• examen manual del útero,
• suturar rupturas del canal de parto.

Después de un examen manual, es posible utilizar un taponamiento con balón intrauterino (prueba de taponamiento). En ausencia de efecto, se indica la aplicación de todos los métodos operativos anteriores (incluidos los angiográficos) para detener el sangrado.

Ventilación artificial

Como testimonio para la ventilación, la anestesia general generalmente comienza cuando el sangrado se detiene de forma operativa. En una situación crítica, cuando se producen fenómenos ODN, la ventilación perturba la conciencia.

• Aplicación de ventilación:
• previene la aspiración en la supresión de la conciencia,
• mejora la oxigenación,
• es una medida curativa para ODN,
• contribuye a la corrección de la acidosis metabólica,
• reduce el trabajo de respiración, aumenta el consumo de oxígeno en un 50-100% y reduce el flujo sanguíneo cerebral en un 50%.

Antiácido Anestesia general incluye la profilaxis (omeprazol 20 mg y metoclopramida 10 mg por vía intravenosa), preoxigenación, inducción rápida consistente con la presión en el cartílago y la tráquea cricoides intubación. Anestesia con ketamina proporcionan una dosis reducida de 0,5-1 mg / kg o etomidato 0,3 mg / kg, la relajación - succinilcolina 1-1,5 mg / kg, seguido de la aplicación de los relajantes musculares no despolarizantes. En pacientes con choque severo, con estimulación máxima del sistema nervioso simpático, la ketamina puede tener un efecto depresor sobre el miocardio. En esta situación, el fármaco de elección es etimidate, lo que garantiza la estabilidad de la hemodinámica. Hasta que se realice una compensación suficiente por BCC, se deben evitar los medicamentos que causan vasodilatación periférica. El curso de la anestesia generalmente está respaldado por la administración fraccionada de pequeñas dosis de ketamina y analgésicos narcóticos.

Cuando se realiza la ventilación, un paciente con un shock para evitar el colapso alveolar que conduce a trastornos de ventilación-perfusión e hipoxemia necesita ajustar el PEER.

Si la anestesia regional se inicia antes de una hemorragia masiva, puede continuarse hasta que cese la hemorragia exitosa, la estabilidad hemodinámica. En una situación inestable, se indica una transición temprana a la anestesia general.

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Características de la terapia de infusión

Con la terapia de infusión, la prioridad es restaurar y mantener:

• OCK,
• suficiente transporte de oxígeno y oxigenación de los tejidos,
• sistema de hemostasia,
• temperatura corporal, equilibrio ácido-base y electrolito.

Al reponer BCC, las ventajas de los coloides o cristaloides no están determinadas. Los cristaloides, en comparación con los coloides, compensan de manera más eficiente el agua extracelular, moviéndose al mismo tiempo en un 80% en el espacio intersticial. Soluciones coloidales mantener el volumen intravascular y la microcirculación aumentar más eficazmente NE, el suministro de oxígeno y la presión sanguínea en aproximadamente 3 veces más pequeños volúmenes de infusión de cristaloides. Todos los coloides sintéticos en los estudios in vitro confirmados clínicamente actúan sobre la hemostasis, causando una tendencia a hipocoagulación con el fin de dextranos, hidroxietil almidón 200 / 0,5 descendente, gelatina HES 130 / 0,42, 4% modificado. Dextrans actualmente no se recomiendan para su uso. Cuando se repone el bcc contra el fondo de la hemorragia, se prefieren el hidroxietil almidón 130 / 0,42 y el 4% de gelatina modificada.

La albúmina con shock hemorrágico tiene una aplicación limitada, que se muestra a continuación:

• como una herramienta adicional para lograr una dosis máxima de coloides sintéticos,
• con hipoalbuminemia menor a 20-25 g / l.

Un enfoque racional es una terapia equilibrada con cristaloides y coloides. Con la pérdida de sangre de hasta 30% de BCC (hemorragia de 1ra o 2da clase) y se detiene el sangrado, la reposición de cristaloides por triplicado con respecto a la pérdida de sangre será adecuada. Si el sangrado continúa o la pérdida de sangre es del 30% de BCC y más (sangrado de 3er o 4to grado), es necesaria una combinación de cristaloides y coloides que tengan un efecto mínimo en la hemostasia. Una posible opción de compensación inicial para BCC en sangrado de 3 ° a 4 ° grado con una pérdida de sangre de 30-40% BCC puede ser una infusión de 2 litros de cristaloides y 1 - 2 litros de coloides. Para acelerar la infusión, es posible que se necesiten dispositivos especiales.

Primero compensación bcc realiza a una velocidad de 3 l durante 5-15 minutos bajo el control de ECG, la presión arterial, saturación de oxígeno, prueba de llenado capilar, la sangre y la producción de orina CBS se debe buscar para la presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg o hipertensión anterior de más de 100 mm. Gt; Art. Las condiciones de reducción del flujo de sangre periférica e hipotensión medición de la presión arterial no invasiva pueden ser inexactos o mal (hasta 25% de los casos). El método más exacto - medición invasiva de la presión arterial, sino que también le permite llevar a cabo un estudio de los gases y la frecuencia cardíaca CBS y la presión arterial no reflejan el estado del flujo sanguíneo del tejido, que es la restauración - el objetivo final de la terapia de fluidos. Los parámetros normales para la oximetría de pulso, la prueba de llenado capilar y la diuresis dan fe de la idoneidad de la terapia de infusión que se realiza. Deficiencia de bases inferiores a 5 mmol / l, concentración de lactato inferior a 4 mmol / l - signos de shock, su normalización indica la restauración de la perfusión tisular. Significado producción horaria de orina de menos de 0,5 ml / (kghch) o menos de 30 ml / h, después de la reparación inicial bcc puede indicar torrente sanguíneo de tejido insuficiente. La concentración de sodio en la orina de menos de 20 mmol / L relación de osmolaridad del plasma orina / sangre es mayor que 2, más osmolalidad de la orina de 500 mOsm / kg mostró una reducción en el flujo sanguíneo renal y la insuficiencia prerrenal renal. Pero la restauración de la tasa de producción de orina puede ser más lenta en relación con la recuperación de la presión arterial y la perfusión tisular en la gestosis grave, el desarrollo de la hipertensión arterial. Diuresis - reflexión tejido relativa del flujo sanguíneo, la evaluación de que debe ser confirmado por otros signos (prueba de llenado capilar, oximetría de pulso, sangre CBS).

Con shock hemorrágico o pérdida de sangre, más del 40% de la bcc muestra el cateterismo de la vena central, que proporciona:

• infusión intravenosa adicional,
• control de la hemodinámica central durante la terapia de infusión. Se puede insertar un catéter (mejor luz múltiple) en una de las venas centrales

El método de elección es el cateterismo de la vena yugular interna, pero con hipovolemia, su identificación puede ser difícil. En condiciones de alteración de la coagulación sanguínea, se prefiere el acceso a través de la vena cubital.

Los valores negativos de CVP hablan de hipovolemia. Esto último es posible y con valores positivos de CVP, por lo tanto, la respuesta a la carga de volumen, que se lleva a cabo mediante infusión a una velocidad de 10-20 ml / min durante 10-15 minutos, es más informativa. El aumento de CVP más de 5 cm H2O o DZLK mayor que 7 mmHg indica insuficiencia cardíaca o hipervolemia, un ligero aumento en los valores de CVP, DZLK o su ausencia indica hipovolemia.

Con el shock hemorrágico, el tono venoso aumenta y la capacidad del lecho venoso se reduce, por lo que reemplazar la pérdida de BCC puede ser una tarea difícil. Una infusión intravenosa rápida de los primeros 2-3 l (dentro de 5-10 min) se considera segura. Se puede realizar una terapia adicional discretamente de 250 a 500 ml durante 10 a 20 minutos con una evaluación de los parámetros hemodinámicos o con un control constante de la CVP. Para obtener suficiente presión para restaurar la perfusión tisular, llenar las partes izquierdas del corazón puede requerir valores bastante altos de CVP (10 cm de agua o más). En casos raros, mientras se mantiene un flujo sanguíneo de tejido bajo con valores positivos de CVP, se debe evaluar la contractilidad del ventrículo izquierdo. En otras áreas de la medicina para este fin como una cateterización de la arteria pulmonar técnica estándar utilizada, rara vez se utiliza en obstetricia y tiene un número de complicaciones graves. Alternativas - análisis del contorno de pulso en la cateterización de la arteria radial, parámetros de evaluación de la hemodinámica central y los indicadores volémicas intratorácicas en termodilución transpulmonar (Procedimiento RІSSO), transesofágica eco cardiografía.

Para evaluar la perfusión tisular, se utilizan el aclaramiento de lactato y la saturación de sangre venosa mixta. El aclaramiento de lactato requiere la determinación de sangre CBS dos o más veces. Si no hay una disminución en la concentración de lactato en un 50% durante la primera hora de cuidados intensivos, se deben realizar esfuerzos adicionales para mejorar el flujo sanguíneo sistémico. La terapia intensiva debe continuar hasta que el lactato se reduzca a menos de 2 mmol / l. En ausencia de la normalización de la concentración de lactato en 24 horas, el pronóstico es dudoso.

La saturación de sangre venosa mixta refleja el equilibrio entre la administración y el consumo de oxígeno y se correlaciona con el índice cardíaco. Es necesario luchar por los valores de saturación de la sangre venosa mixta (saturación de sangre de la vena central) igual al 70% o más.

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Peculiaridades de la terapia de pérdida agrietada en gestosis severa

En pacientes con gestosis grave, durante el embarazo a menudo no hay un aumento de protección en BCC. Los fármacos antihipertensivos utilizados para el tratamiento pueden afectar la capacidad de contraer un espasmo vascular en caso de hemorragia. Además, la probabilidad de desarrollo de AL durante la terapia de infusión es mayor debido al aumento de la permeabilidad capilar, la hipoalbuminemia y la disfunción ventricular izquierda.

Recuperación de la función de transporte de oxígeno de la sangre

El transporte de oxígeno es un producto de CB y contenido de oxígeno en la sangre arterial. Normalmente, el transporte de oxígeno excede el VO2 en reposo entre 3 y 4 veces. El nivel crítico de transporte de oxígeno está por debajo del cual no se proporciona VO2 y se produce hipoxia tisular. El contenido de oxígeno en la sangre arterial se compone de oxígeno unido a la hemoglobina y se disuelve en el plasma. Por lo tanto, para aumentar el contenido de oxígeno en la sangre arterial y su transporte puede ser:

• un aumento en CB,
• un aumento en la saturación de hemoglobina con oxígeno,
• al aumentar la concentración de hemoglobina.

La transfusión de la masa de eritrocitos permite un aumento significativo en el contenido de oxígeno en la sangre arterial, y generalmente se lleva a cabo a una concentración de hemoglobina de menos de 60-70 g / l. La transfusión de masa de eritrocitos también está indicada con pérdida de sangre de más del 40% de BCC o la preservación de la inestabilidad de la hemodinámica en el contexto de sangrado continuo e infusión de 2 litros de cristaloides y 1-2 l de coloides. En estas situaciones, se puede esperar una reducción en la concentración de hemoglobina de menos de 60 g / L o menos.

En un paciente que pesa 70 kg, una dosis única de masa de eritrocitos aumenta la concentración de hemoglobina en aproximadamente 10 g / l, hematocrito, en un 3%. Para determinar el número requerido de dosis de masa eritrocítica (n) con hemorragia continua y concentración de hemoglobina menor a 60-70 g / l, es conveniente realizar un cálculo aproximado mediante la fórmula:

N = (100- [Hb]) / 15,

Donde n es el número requerido de dosis de eritromasa, [Hb] es la concentración de hemoglobina.

Para la transfusión es deseable utilizar un sistema con un filtro de leucocitos, lo que ayuda a reducir la probabilidad de reacciones inmunes causadas por la transfusión de leucocitos.

Alternativas a la transfusión masiva de eritrocitos. Como una alternativa a la transfusión de masa de eritrocitos, se proponen los siguientes métodos: autodonoralidad, hemodilución aguda normo- e hipervolémica.

Otra posibilidad es la reinfusión de sangre por hardware intraoperatoria, que consiste en recolectar sangre durante una operación, lavar los glóbulos rojos y luego transfundir la suspensión autóloga de glóbulos rojos. La contraindicación relativa para su uso es la presencia de líquido amniótico. Para su eliminación, se usa una succión operativa separada para eliminar el agua, lavar los glóbulos rojos con el doble del volumen de la solución, el uso de un filtro leucocitario para el retorno de los eritrocitos. A diferencia del líquido amniótico, es posible la entrada de eritrocitos fetales en la composición de una suspensión autóloga de glóbulos rojos. Por lo tanto, para determinar el factor sanguíneo Rh positivo en el recién nacido, el puerperio Rh negativo requiere la introducción de una mayor dosis de inmunoglobulina humana, el Rhre [D] antiresus.

Mantenimiento del sistema de coagulación de la sangre

Durante el tratamiento de pacientes con hemorragia, las funciones del sistema hemostático con mayor frecuencia pueden ser violadas debido a:

• efectos de drogas para infusión,
• coagulopatía de dilución,
• Síndrome DIC.

La coagulopatía de dilución es de importancia clínica al reemplazar más del 100% de BCC y se manifiesta, en primer lugar, al reducir la concentración de los factores de coagulación del plasma. En la práctica, es difícil distinguirlo del síndrome DVS, cuyo desarrollo es posible:

• con desprendimiento placentario, especialmente en conjunción con la muerte fetal intrauterina,
• embolia con líquido amniótico,
• choque hemorrágico con acidosis, hipotermia.

Fase hipocoagulación DIC manifiesta una rápida disminución de la concentración de factores de coagulación y factores de coagulación en el recuento de plaquetas de menos de 30% del tiempo normal, protrombina, APTT aumentó más de la mitad del nivel inicial. Clínicamente, el diagnóstico se confirma por la ausencia de formación de coágulos en la sangre sangrante con sangrado continuo.

Inicialmente, el estado de la hemostasia se puede estimar con la ayuda del tiempo de coagulación Lee-White, en el que se coloca 1 ml de sangre venosa en un tubo pequeño de 8-10 mm de diámetro. Cada 30 segundos, el tubo de ensayo debe inclinarse 50 °.

Determine el momento en que el nivel de sangre deja de ocupar una posición horizontal. Es mejor muestrear a 37 ° C. La norma es de 4 a 10 minutos. Después de la formación del coágulo, uno puede observar su retracción o lisis. En el futuro, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de DIC deben llevarse a cabo con un control de laboratorio de los índices de coagulograma y la determinación de la actividad del factor de coagulación, incluida la antitrombina III, los tromboelastogramas, las concentraciones de plaquetas y la agregación.

Plasma recién congelado (FFP)

Indicación para transfusión FFP: sustitución de factores plasmáticos por coagulación sanguínea en las siguientes situaciones:

• el tiempo de protrombina y el APTT aumentaron más de una vez y media desde el nivel inicial con sangrado continuo,
• con sangrado de 3er grado, puede ser necesario comenzar la transfusión del FFP hasta que se obtengan los valores del coagulograma.

Se debe tener en cuenta que la descongelación dura unos 20 minutos. La dosis inicial es de 12-15 ml / kg, o 4 paquetes de FFP (aproximadamente 1000 ml), dosis repetidas - 5-10 ml / kg. Existe evidencia de que las dosis de FFP superiores a 30 ml / kg son efectivas en la fase de hipocoagulación del síndrome DIC. La velocidad de la transfusión de FFP debe ser de al menos 1000-1500 ml / h, con la estabilización de los indicadores de coagulación, la velocidad se reduce a 300-500 ml / h. El propósito del uso de FFP es la normalización del tiempo de protrombina y APTTV. Es deseable utilizar FFP que haya sido sometido a leukoremedia.

Un crioprecipitado que contiene fibrinógeno y factor VIII de la coagulación se muestra como un tratamiento adicional para los trastornos de la hemostasia con un nivel de fibrinógeno de más de 1 g / L. La dosis habitual es 1-1.5 unidades por 10 kg de peso corporal (8-10 paquetes). El objetivo es aumentar la concentración de fibrinógeno en más de 1 g / l.

Concentrado de trombosa

La posibilidad de transfusión de plaquetas debe considerarse cuando las manifestaciones clínicas de trombocitopenia / trombocitopatía (erupción petequial), así como el número de plaquetas:

• menos de 50х10 ⁹ / l contra la hemorragia,
• menos de 20-30х10 ⁹ / l sin sangrado.

Una dosis de tromboconcentrado aumenta el contenido de plaquetas en aproximadamente 5x10 ⁹ / l. Usualmente aplica 1 unidad por cada 10 kilogramos de peso corporal (5-8 paquetes).

Antifibrinolíticos

El ácido tranexámico y la aprotinina inhiben la activación del plasminógeno y la actividad de la plasmina. La indicación para el uso de agentes antifibrinolíticos es una activación primaria patológica de la fibrinólisis. Para diagnosticar esta condición, se usa una prueba para la lisis del coágulo de euglobulina con activación de estreptoquinasa o lisis de 30 minutos con tromboelastografía.

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Concentrado de antitrombina III

Con una disminución en la actividad de la antitrombina III de menos del 70%, está indicada la restauración del sistema anticoagulante mediante una transfusión de FFP o un concentrado de antitrombina III. Su actividad debe mantenerse en 80-100%.

Factor de recombinante VIIa fue desarrollado para el tratamiento de la hemorragia en pacientes con hemofilia A y B. Sin embargo, como un medicamento hemostático empírica comenzó a utilizar con eficacia una variedad de condiciones asociadas con sangrado severo, incontrolable. Debido al número insuficiente de observaciones, no se ha determinado finalmente el papel del factor recombinante VIla en el tratamiento de las hemorragias obstétricas. El medicamento puede usarse después de los medios quirúrgicos y medicamentos estándar para detener el sangrado. Condiciones de uso:

• La concentración de la hemoglobina más de 70 g / l, el fibrinógeno más de 1 g / l, el número de las plaquetas más de 50х10 ⁹ / l,
• pH - más de 7.2 (corrección de la acidosis),
• Calentamiento del paciente (preferiblemente, pero no necesariamente).

Posible protocolo de aplicación:

• la dosis inicial es 40-60 μg / kg por vía intravenosa,
• con la continuación del sangrado, dosis repetidas de 40-60 μg / kg 3-4 veces durante 15-30 minutos,
• cuando la dosis llegue a 200 mcg / kg y no tenga efecto, verifique las condiciones de uso y realice una corrección, si es necesario,
• solo después de la corrección, se puede administrar la siguiente dosis (100 μg / kg).

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Mantenimiento de la temperatura, equilibrio ácido-base y electrolito

Cada paciente con shock hemorrágico debe medir la temperatura central con un sensor de esófago o faringe. A una temperatura central de 34 ° C, son posibles las alteraciones del ritmo auricular, incluida la fibrilación auricular, y a 32 ° C aparece la probabilidad de FH. La hipotermia interrumpe la función plaquetaria y reduce la tasa de respuesta de la cascada de coagulación sanguínea en un 10% por cada 1 ° C de disminución en la temperatura corporal. Además, hay un empeoramiento del estado del sistema cardiovascular, transporte de oxígeno (desplazamiento de la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda), eliminación de medicamentos por el hígado. Por lo tanto, es extremadamente importante calentar tanto las soluciones intravenosas como el paciente. La temperatura central debe mantenerse a un nivel de más de 35 ° C.

Con la transfusión de eritromasa, el suministro de potasio extracelular puede estar asociado. Además, el bajo pH de los glóbulos rojos en lata puede agravar la acidosis metabólica. Las consecuencias de la acidemia incluyen el desplazamiento de la curva de disociación de oxihemoglobina hacia la derecha, una disminución en la sensibilidad de los adrenoreceptores, una violación adicional de la coagulación sanguínea. Por lo general, la corrección de la acidosis ocurre con la mejora de la perfusión de órganos y tejidos. Sin embargo, la acidosis severa con un pH de menos de 7.2 puede corregirse con bicarbonato de sodio.

Con la transfusión masiva de plasma y eritromasa, se recibe una cantidad significativa de citrato, que absorbe el calcio ionizado. La prevención de la hipocalcemia transitoria debe realizarse mediante inyección intravenosa de 5 ml de gluconato de calcio después de cada paquete de FFP o masa de eritrocitos.

Con cuidados intensivos, se debe evitar la hipercapnia, la hipocalemia, la sobrecarga de líquidos y la corrección excesiva de la acidosis de sodio con hidrocarbonato.

Posición de la mesa de operaciones

Con shock hemorrágico, la posición horizontal de la mesa es óptima. La posición inversa de Trendelenburg es peligrosa debido a la posibilidad de una reacción ortostática y una disminución en el MK, mientras que en la posición Trendelenburg el aumento en el SW es de corta duración y es reemplazado por su disminución debido a un aumento en la poscarga.

Adrenomiméticos

Los adrenomiméticos se usan para el shock, el sangrado durante la acción de la anestesia regional y el bloqueo simpático, cuando se necesita tiempo para instalar líneas intravenosas adicionales, con shock hipovolémico hipodinámico.

Los factores humorales liberados durante la isquemia tisular pueden tener un efecto inotrópico negativo en el shock severo. La condición para el uso de adrenomiméticos en shock hipodinámico es un reemplazo adecuado para bcc.

En paralelo con la reposición de BCC, administración intravenosa de efedrina 5-50 mg, si es necesario, nuevamente. También es posible usar 50-200 μg de fenilefrina, 10-100 μg de adrenalina. Valorar agonistas mejor efecto de una infusión intravenosa de dopamina - 2-10 mcg / (kghmin) o más, dobutamina - 2-10 mcg / (kghmin) fenilefrina - 5,1 g / (kghmin), la adrenalina - 1-8 g / ( kgmmin). El uso de drogas conlleva el riesgo de empeoramiento del vasoespasmo e isquemia de órganos, pero puede ser apropiado en caso de emergencia.

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Diuréticos

Los diuréticos de asa o osmóticos no deben usarse en un período agudo durante la terapia intensiva. El aumento de la micción causada por su uso, reducirá el valor de controlar la diuresis al reponer el BCC. Además, la estimulación de la diuresis aumenta la probabilidad de desarrollar hipertensión arterial. Por la misma razón, el uso de soluciones que contienen glucosa es indeseable, ya que una hiperglucemia apreciable puede causar posteriormente diuresis osmótica. La furosemida (5-10 mg por vía intravenosa) está indicada solo para acelerar el inicio de la movilización de fluidos desde el espacio intercelular, lo que debería ocurrir aproximadamente 24 horas después del sangrado y la cirugía.

Terapia posoperatoria de hemorragias obstétricas

Después de detener el sangrado, la terapia intensiva continúa hasta que se restaura la perfusión tisular adecuada. Objetivos de la terapia:

• mantenimiento de la presión arterial sistólica de más de 100 mm Hg (con hipertensión previa de más de 110 mm Hg),
• mantener la concentración de hemoglobina y hematocrito a un nivel suficiente para el transporte de oxígeno,
• normalización de la hemostasia, equilibrio electrolítico, temperatura corporal (más de 36 ° C),
• diuresis más de 1 ml / (kghh),
• aumento en CB,
• revertir el desarrollo de la acidosis, reducir la concentración de lactato a la normalidad.

Se llevan a cabo profilaxis, diagnóstico y tratamiento de posibles manifestaciones de SNP.

Criterios para el cese de la ventilación y la transferencia del paciente a la respiración independiente:

• resolvió el problema que causaba la ventilación (el sangrado se detuvo y restableció el flujo sanguíneo en los tejidos y órganos),
• la oxigenación es adecuada (p O2 es más de 300 para PEEP 5 cm H2O y FiO2 0.3-0.4),
• la hemodinámica es estable, no hay hipotensión arterial, se interrumpe la infusión de adrenomiméticos,
• paciente en conciencia, realiza comandos, suspende la sedación,
• tono muscular restaurado,
• hay un intento de inspiración

La extubación de la tráquea se realiza después de observar la idoneidad de la auto respiración del paciente durante 30-120 minutos.

Con la mejora adicional de la condición a la moderada, se puede verificar la adecuación de la administración de BCC usando una prueba ortostática. El paciente reposa tranquilamente durante 2 a 3 minutos, luego se observan los indicadores de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se le ofrece al paciente que se levante (la opción de levantarse es más precisa que sentarse en la cama). Cuando aparecen síntomas de hipoperfusión cerebral, vértigo o afección preoclusiva, suspenda la prueba y coloque al paciente. Si estos síntomas no están presentes, un minuto más tarde, los indicadores de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La prueba se considera positiva con un aumento en la frecuencia cardíaca de más de 30 o la presencia de síntomas de hipoperfusión cerebral. Debido a la variabilidad significativa, los cambios en la presión arterial no se tienen en cuenta. La prueba ortostática permite revelar el déficit de BCC 15-20%. No es necesario y peligroso para la hipotensión en la posición horizontal o signos de shock.