Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) - polineuropatía simétrica o polirradiculoneuropatía manifiesta debilidad muscular, disminución de la sensibilidad y parestesias.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es relativamente rara en la infancia. Un estudio describió a 13 pacientes de entre 1,5 y 16 años, 3 de los cuales tenían una enfermedad del 23% monofásica, 4 (30%) tenían un episodio único, 6 (46%) tenían episodios múltiples exacerbaciones. En los niños, el inicio de los síntomas rara vez va precedido de infección, el inicio suele ser gradual, y los cambios de la marcha a menudo son un debut.

[1], [2], [3],

Patogenesia

Al igual que con el síndrome de Guillain-Barré, la inflamación y desmielinización de la raíz nerviosa y proximal sugieren que las características de la enfermedad y los cambios patológicos se explican mejor por una serie de procesos inmunes. En este sentido, los linfocitos T y B, los anticuerpos específicos contra antígenos neuronales, los macrófagos activados, las citoquinas (como el TNF-a) y los componentes del complemento pueden ser importantes. Sin embargo, con la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la cascada inmunológica es aún peor que en el síndrome de Guillain-Barre. Es especialmente poco claro, en virtud de qué mecanismos inmunológicos específicos en la ECV, se observa un curso prolongado y las remisiones espontáneas ocurren con menos frecuencia que con el síndrome de Guillain-Barre. La búsqueda de una respuesta a esta pregunta podría conducir al descubrimiento de que el síndrome de Guillain-Barre y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica - variantes agudas y crónicas del mismo proceso, que difieren en algunos mecanismos inmunes específicas.

Neuritis alérgica experimental (EAP) sirve como prueba de la importancia de los mecanismos inmunes en la patogénesis de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, y la posible relación de la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y crónica. En conejos inmunizados con una sola dosis grande de mielina periférica, la neuritis alérgica experimental se desarrolla con un curso progresivo o recurrente crónico. Las características clínicas, electrofisiológicas y patomorfológicas de esta condición y la ECV en humanos son similares. Aunque se han identificado anticuerpos antimielinina, no se han identificado respuestas de células T específicas. Introducción Lewis ratas mielina o mielina proteínas P2 y PO es la versión más aguda EAP, que puede ser transferido en animales singénicos utilizando antígeno (P2 y PO) - células T específicas. Los mecanismos humorales también pueden tener algún significado si los anticuerpos son capaces de penetrar en la barrera hematoneural. La alteración de la barrera hematoneural puede inducirse experimentalmente mediante la administración de linfocitos T activados específicos de ovoalbúmina, seguido de una inyección intranural de ovoalbúmina. Acto seguido se desarrolla infiltración inflamatoria perivenosa endoneurial de linfocitos T y macrófagos a la unidad de desarrollo de la luz y la desmielinización que puede ser enormemente reforzada por las inmunoglobulinas administración antimielinovyh simultáneas. Por lo tanto, en este modelo experimental de los linfocitos T se acumulan en los nervios periféricos, el cambio de barrera gematonevralnogo permeabilidad y, junto con anticuerpos antimielinovymi causan desmielinización primaria, y su efecto es dependiente de la dosis.

Los elementos del ataque inmune que conducen al desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en humanos no se conocen tan bien como en el caso del síndrome de Guillain-Barre o en modelos experimentales. Con la biopsia del gastrocnemio en pacientes con ECV, el infiltrado de  linfocitos T CD3 ⁺ en 10 de 13 casos, se encontraron células T en la epineuria en 11 de 13 casos. Además, a menudo se encuentran grupos perivasculares endovenosos de  macrófagos CD68 ⁺. A diferencia del síndrome de Guillain-Barre, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en el fluido cerebro-espinal no está elevado los niveles de citoquinas y suero - nivel de citoquinas TNF-alfa.

La presencia y el papel del grupo dominante de anticuerpos circulantes en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se han estudiado peor que con el síndrome de Guillain-Barre. Los anticuerpos contra el kgangliósido GM1, relacionado con la IgM, se detectan solo en el 15% de los pacientes con ECV, y no se han detectado anticuerpos IgG contra GM1 en ningún paciente. Además, solo el 10% de los pacientes con CVD muestran signos serológicos de infección por S. Jejuni. Los anticuerpos IgG e IgM contra otros gangliósidos, sulfato de condroitina, sulfatidas o proteínas de mielina se encuentran en menos del 10% de los casos. Varios pacientes con un curso lentamente progresivo y signos electrofisiológicos de desmielinización fueron diagnosticados con anticuerpos monoclonales IgM que se unieron a la tubulina humana en el cerebro. Sin embargo, en una serie más grande de pacientes con ECV, los anticuerpos contra la beta-tubulina se detectaron mediante el método de inmunotransferencia solo en el 10.5% de los casos. Así, en contraste con el síndrome de Guillain-Barre, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica no asociado con ninguna infecciones específicas y el aumento de los títulos de anticuerpos para autoantígenos de la mielina o glyukokonyugatam. Se necesita más investigación para identificar los factores que desencadenan el desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y para determinar la secuencia de reacciones patogénicas que conducen al desarrollo de la enfermedad.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Síntomas de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Por lo general, la sintomatología crece durante al menos 2 meses, con un progreso constante, progresión progresiva o patrones de flujo recurrentes. En algunos pacientes, la sintomatología puede crecer hasta un resultado letal, otros tienen un curso fluctuante a largo plazo con numerosas exacerbaciones y remisiones. Se puede observar debilidad en los músculos proximales y distales. Los reflejos tendinosos se debilitan o desaparecen. Es infrecuente, pero es posible involucrar a los nervios craneales: oculomotor, bloqueo, abstinencia.

Un estudio, que incluyó a 67 pacientes que cumplían los criterios clínicos y electrofisiológicos de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, se han identificado 51% de ellos unas u otras desviaciones de la imagen clásica de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, incluyendo 10% - trastornos del movimiento puro, 12% - síndrome sensorial ataxia, 9% - multiple mononeuritis pintura, 4% - síndrome de paraplejia, 16% - curso de recaídas con episodios recurrentes que se parecían a syn taladro de Guillain-Barre. En la misma serie, el 42% de los pacientes tenían síndrome de dolor, con mayor frecuencia que en observaciones anteriores. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar progresiva moderadamente expresado predominantemente polineuropatía motor de la participación de los miembros inferiores, que satisface tanto los criterios clínicos y electrofisiológicos para la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

En la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, como en el síndrome de Guillain-Barré, la EMG, la medición de la velocidad de conducción nerviosa y el examen del líquido cefalorraquídeo son de gran importancia diagnóstica. Los análisis de sangre bioquímicos ayudan a excluir las polineuropatías metabólicas, que pueden tener manifestaciones similares (p. Ej., Polineuropatías en diabetes, uremia, daño hepático e hipotiroidismo). También es importante excluir las polineuropatías asociadas con la infección por VIH y la enfermedad de Lyme. La electroforesis de proteínas permite excluir la gammapatía monoclonal, que puede ocurrir con mieloma o gammapatía monoclonal de origen desconocido. La detección de gammapatía monoclonal es una indicación para la búsqueda de mieloma osteosclerótico o plasmacitoma aislado mediante radiografía de huesos. Además, en este caso, también es necesario examinar la orina en busca de proteína monoclonal y, a veces, llevar a cabo una investigación de la médula ósea.

Cuando se detectan cambios potenciales de la unidad de motor EMG son típicos de la denervación y la fibrilación de severidad variable, dependiendo de la duración y la gravedad de las lesiones. La velocidad del motor y de las fibras sensoriales en las extremidades superiores e inferiores generalmente disminuye más del 20% (si el proceso de desmielinización no se limita a las raíces nerviosas espinales y nervios proximales). Los bloques de conducción y la varianza temporal del potencial muscular total de la acción o potenciales de la acción de las fibras nerviosas se pueden detectar en diversos grados. Las latencias distales con esta enfermedad suelen ser alargadas. La velocidad de los segmentos proximales de los nervios se ralentiza en mayor medida que en los segmentos distales. Criterios electrofisiológicos bloqueo de la conducción parcial en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es más que una gota 20% de la amplitud total de potencial de acción muscular en la estimulación del nervio proximal en comparación con el distal (por ejemplo, en el codo y la muñeca). La neuropatía motora multifocal se considera una enfermedad separada, no asociada a ECV. Sin embargo, la presencia de los bloques parciales de fibras motoras en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica indica un cierto datos clínicos y electrofisiológicos se solapan con neuropatía motora multifocal y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

En el estudio del líquido cefalorraquídeo, el nivel de proteína generalmente excede 0.6 g / l, y la citosis permanece normal (no más de 5 células). La síntesis local de IgG puede aumentarse. También es posible aumentar el nivel de Q-albúmina, lo que indica daño a la barrera hematoencefálica o hematoencefálica.

La biopsia del nervio de la pantorrilla puede tener un cierto valor diagnóstico, revelando signos de inflamación y desmielinización, y en ocasiones hinchazón pronunciada de la vaina de mielina. En el estudio de las fibras nerviosas, se pueden detectar signos de desmielinización segmentaria, pero en algunos casos predomina la degeneración axonal.

En los últimos años, han aparecido varios informes sobre la capacidad de la RM para identificar signos del proceso inflamatorio actual en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Con la MRI del plexo braquial, se detecta un aumento simétrico de la intensidad de la señal en las imágenes potenciadas en T2. También se puede detectar un fuerte engrosamiento de las raíces de la cola del caballo con una resonancia magnética de la región lumbar-sacra. Además, con la ECV, es posible un engrosamiento de los troncos nerviosos con un aumento en la intensidad de la señal en los regímenes de densidad de protones y T2 en las zonas de desmielinización establecidas electrofisiológicamente. El hecho es interesante que con la mejoría clínica las lesiones dejan de acumular contraste después de la introducción de gadolinio. Esto indica que la disrupción focal de la conducción puede corresponder a las zonas de lesión inflamatoria con una violación de la barrera hematoneural.

[15]

Tratamiento de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

El tratamiento inmunosupresor es uno de los principales tratamientos para la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Hasta hace poco, los corticosteroides se consideran los fármacos de elección. Su eficacia se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios. Tratamiento con prednisona se inicia normalmente con una dosis de 60-80 mg / día, que el paciente toma una vez por la mañana durante 8 semanas, a continuación, reducir lentamente la dosis a 10 mg por mes y en el movimiento posterior a tomar el medicamento cada dos días. El aumento de la fuerza muscular por lo general comienza dentro de unos pocos meses de tratamiento y continúa durante 6-8 meses, momento en el cual alcanzar el valor máximo posible. Mediante la reducción de la dosis o eliminar posibles corticosteroides recurrentes, lo que requiere un retorno a una dosis más alta de las otras aplicaciones de tratamiento de drogas o. El problema principal con un kortikosteroidrv de recepción largo - el aumento de peso, la aparición de carrera Kushingoid, hipertensión, intolerancia a la glucosa, agitación o irritabilidad, insomnio, osteoporosis, necrosis aséptica de la cadera, cataratas. Estos efectos secundarios pueden ser bastante significativo problema clínico, especialmente si el medicamento debe tomarse en una dosis alta. A veces se ven obligados a cambiar a un método de tratamiento diferente.

Con la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, también se ha demostrado la eficacia de la plasmaféresis. En un estudio prospectivo, doble ciego, controlado, la plasmaféresis causó una mejoría significativa en aproximadamente un tercio de los pacientes con ECV. En un reciente estudio doble ciego, 18 pacientes no tratados previamente fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: agua de los grupos durante 10 semanas se llevaron a cabo 10 sesiones de plasmaféresis, en otro este procedimiento fue simulado. Los resultados mostraron que la plasmaféresis provocó una mejora significativa en todos los parámetros evaluados en el 80% de los pacientes. Después de completar el curso de la plasmaféresis, el 66% de los pacientes tuvo una recaída, que regresó después de la reanudación de la plasmaféresis mediante un procedimiento abierto. Sin embargo, se observó que la terapia inmunosupresora es necesaria para estabilizar el efecto. En pacientes que no respondieron al tratamiento con plasmaféresis, la prednisolona fue efectiva. Por lo tanto, los datos presentados indican la efectividad de la plasmaféresis en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Sin embargo, este es un tratamiento costoso que requiere múltiples procedimientos, solo o en combinación con agentes inmunosupresores, como la prednisolona. Dado que no se han realizado estudios controlados que permitan determinar la frecuencia óptima de las sesiones de plasmaféresis en uso aislado o en combinación con prednisolona, se han desarrollado empíricamente varios esquemas. Algunos autores recomiendan realizar 2-3 sesiones de plasmaféresis semanalmente durante 6 semanas, otros recomiendan 2 sesiones de plasmaféresis por semana durante 3 semanas, y luego 1 sesión por semana durante otras 3 semanas. Después de lograr una mejora en los datos clínicos y electrofisiológicos, el tratamiento puede interrumpirse y el paciente debe examinarse una vez cada 1-2 semanas. En ocasiones, se recomienda no interrumpir el tratamiento, pero continuar realizando sesiones de plasmaféresis, pero con menor frecuencia. Si se logra una mejoría, pero se requieren sesiones frecuentes de plasmaféresis para mantenerla, la adición de 50 mg de prednisona por día puede reducir la necesidad de plasmaféresis. A continuación, la frecuencia de las sesiones de plasmaféresis puede reducirse y cambiarse a tomar prednisolona cada dos días. Si la plasmaféresis es ineficaz, considere el uso de agentes inmunosupresores alternativos.

La inmunoglobulina intravenosa en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, como se muestra en los estudios clínicos, es tan efectiva como la plasmaféresis. En un estudio cruzado prospectivo doble ciego, controlado con placebo, 25 pacientes recibieron sistemáticamente inmunoglobulina (400 mg / kg) o placebo durante 5 días consecutivos. Con el uso de inmunoglobulina, todos los parámetros evaluados fueron significativamente mejores que con placebo. También se observó que el efecto de la inmunoglobulina era mayor en pacientes con una duración de la enfermedad que no excedía 1 año. En 10 pacientes con un curso recurrente de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica que respondía a la inmunoglobulina, la mejoría de la visión persistía en promedio unas 6 semanas. En este caso, en los 10 pacientes, el efecto se mantuvo y se estabilizó mediante terapia pulsada con inmunoglobulina, que se administró a una dosis de 1 g / kg. Por lo tanto, la efectividad de la inmunoglobulina en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica corresponde aproximadamente a la efectividad de la plasmaféresis. Como ya se mencionó, la inmunoglobulina es un remedio costoso, pero sus efectos secundarios son relativamente fáciles. En un estudio, se intentó comparar los tres métodos de tratamiento en 67 pacientes con ECV. Como resultado, resultó que la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y los corticosteroides causaban una mejoría de aproximadamente la misma frecuencia, pero se observó una mejora funcional más significativa con el uso de la plasmaféresis. De los 26 pacientes que no respondieron al tratamiento inicial, 9 pacientes (35%) informaron una mejoría en el uso de un método alternativo de tratamiento, y de los 11 que requirieron el uso del tercer método de tratamiento, se observó mejoría en solo 3 pacientes (27%). En general, en esta serie, el 66% de los pacientes respondieron positivamente a uno de los tres tratamientos principales para la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Al igual que con el síndrome de Guillain-Barre, existe la necesidad de evaluar la efectividad de varias combinaciones de los tres tratamientos principales en un ensayo clínico prospectivo y controlado.