Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una polineuropatía simétrica o polirradiculoneuropatía, que se manifiesta como debilidad muscular, disminución de la sensibilidad y parestesia.

La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es relativamente poco frecuente en la infancia. Un estudio describió a 13 pacientes de entre 1,5 y 16 años, de los cuales 3 (23%) presentaron un curso monofásico, 4 (30%) un solo episodio y 6 (46%) múltiples exacerbaciones. En niños, la aparición de los síntomas rara vez se ve precedida por infecciones, suele ser gradual y la primera manifestación suele ser la alteración de la marcha.

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Patogenesia

Al igual que en el síndrome de Guillain-Barré, la inflamación y la desmielinización de las raíces y los nervios proximales sugieren que la evolución de la enfermedad y los cambios patológicos se explican mejor mediante una serie de procesos inmunitarios. En este sentido, pueden ser importantes los linfocitos T y B, los anticuerpos específicos contra antígenos neurales, los macrófagos activados, las citocinas (como el TNF-α) y los componentes del complemento. Sin embargo, en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la cascada inmunológica se comprende aún menos que en el síndrome de Guillain-Barré. Resulta particularmente incierto qué mecanismos inmunológicos específicos son responsables de la evolución más prolongada y la menor incidencia de remisiones espontáneas en la PDIC que en el síndrome de Guillain-Barré. La búsqueda de una respuesta a esta pregunta puede llevar al descubrimiento de que el síndrome de Guillain-Barré y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica son variantes agudas y crónicas del mismo proceso, que difieren en algunos mecanismos inmunitarios específicos.

La neuritis alérgica experimental (EAN) proporciona evidencia de la importancia de los mecanismos inmunitarios en la patogénesis de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y una posible relación entre las polirradiculoneuropatías desmielinizantes inflamatorias agudas y crónicas. Los conejos inmunizados con una sola dosis alta de mielina periférica desarrollan neuritis alérgica experimental con un curso crónico progresivo o recidivante. Las características clínicas, electrofisiológicas y patomorfológicas de esta afección son similares a la CIDP en humanos. Aunque se han identificado anticuerpos antimielina, no se han identificado respuestas específicas de células T dirigidas contra ellos. La administración de mielina o proteínas de mielina P2 y P0 a ratas Lewis induce una variante más aguda de EAN, que puede transferirse a animales singénicos utilizando células T específicas del antígeno (P2 y P0). Los mecanismos humorales también pueden ser de cierta importancia si los anticuerpos son capaces de penetrar la barrera hematoneural. La barrera hematoneural puede romperse experimentalmente mediante la administración de linfocitos T activados específicos para la ovoalbúmina, seguida de una inyección intraneural de ovoalbúmina. A esto le sigue una infiltración inflamatoria perivenosa endoneural por linfocitos T y macrófagos, con el desarrollo de un bloqueo de la conducción y una desmielinización leve, que puede potenciarse significativamente mediante la administración simultánea de inmunoglobulinas antimielina. Así, en este modelo experimental, los linfocitos T se acumulan en los nervios periféricos, alteran la permeabilidad de la barrera hematoneural y, junto con los anticuerpos antimielina, causan una desmielinización primaria, cuya acción es dosis-dependiente.

Los elementos del ataque inmunitario que conducen al desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en humanos no se conocen tan bien como en el síndrome de Guillain-Barré o en modelos experimentales. En la biopsia del nervio sural de pacientes con CIDP, se encontró infiltración de linfocitos T CD3 ⁺ en 10 de 13 casos, y células T en el epineuro en 11 de 13 casos. Además, es frecuente encontrar acumulaciones perivasculares endoneurales de macrófagos CD68 ⁺. A diferencia del síndrome de Guillain-Barré, en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la concentración de citocinas en el líquido cefalorraquídeo y la concentración sérica de TNF-α no están elevadas.

La presencia y el papel del grupo dominante de anticuerpos circulantes en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica se han estudiado menos que en el síndrome de Guillain-Barré. Los anticuerpos contra el gangliósido GM1, que pertenecen a la IgM, se detectan solo en el 15% de los pacientes con PDIC, y no se detectaron anticuerpos IgG contra GM1 en ningún paciente. Además, solo el 10% de los pacientes con PDIC tienen evidencia serológica de infección por C. jejuni. Se detectaron anticuerpos IgG e IgM contra otros gangliósidos, sulfato de condroitina, sulfátidos o proteínas de la mielina en menos del 10% de los casos. Se detectaron anticuerpos monoclonales IgM que se unían a la tubulina cerebral humana en varios pacientes con un curso de progresión lenta y evidencia electrofisiológica de desmielinización. Sin embargo, en una serie más grande de pacientes con PDIC, se detectaron anticuerpos contra la beta-tubulina mediante inmunotransferencia en solo el 10,5% de los casos. Por lo tanto, a diferencia del síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica no se asocia con infecciones específicas ni con títulos elevados de anticuerpos contra autoantígenos de mielina o glucoconjugados. Se requieren estudios adicionales para identificar los factores que provocan el desarrollo de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y determinar la secuencia de reacciones patogénicas que conducen al desarrollo de la enfermedad.

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Síntomas polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Por lo general, los síntomas empeoran a lo largo de al menos dos meses, con variantes de progresión constante, gradual o recurrente. En algunos pacientes, los síntomas pueden aumentar hasta la muerte, mientras que otros presentan una evolución fluctuante con múltiples exacerbaciones y remisiones a lo largo de un largo periodo. Se puede observar debilidad en los músculos proximales y distales. Los reflejos tendinosos se debilitan o desaparecen. La afectación de los nervios craneales, como el oculomotor, el troclear y el abducens, es poco frecuente, pero posible.

En un estudio, que incluyó a 67 pacientes que cumplían los criterios clínicos y electrofisiológicos de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, el 51 % de ellos presentó algunas desviaciones del cuadro clásico de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, incluyendo el 10 % con trastornos puramente motores, el 12 % con síndrome de ataxia sensorial, el 9 % con un cuadro de mononeuritis múltiple, el 4 % con síndrome de paraplejía y el 16 % con un curso recurrente con episodios repetidos que se parecían al síndrome de Guillain-Barré. En esta misma serie, el 42 % de los pacientes presentó síndrome de dolor, que es más frecuente que en observaciones previas. Los pacientes con diabetes mellitus pueden desarrollar una polineuropatía progresiva, moderada y predominantemente motora que afecta a las extremidades inferiores y que cumple los criterios electrofisiológicos y clínicos de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

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Diagnostico polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

En la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, como en el síndrome de Guillain-Barré, la EMG, las mediciones de la velocidad de conducción nerviosa y el examen del líquido cefalorraquídeo son de gran valor diagnóstico. Los análisis de sangre bioquímicos ayudan a excluir polineuropatías metabólicas, que pueden tener manifestaciones similares (por ejemplo, polineuropatías en diabetes mellitus, uremia, daño hepático e hipotiroidismo). También es importante excluir polineuropatías asociadas con la infección por VIH y la enfermedad de Lyme. La electroforesis de proteínas ayuda a excluir la gammapatía monoclonal, que puede ocurrir en el mieloma o la gammapatía monoclonal de génesis desconocida. La detección de la gammapatía monoclonal es una indicación para la búsqueda de mieloma osteosclerótico o plasmocitoma aislado mediante radiografía ósea. Además, en este caso también es necesario analizar la orina para la proteína monoclonal y, a veces, realizar un examen de médula ósea.

La EMG revela cambios en los potenciales de la unidad motora característicos de la denervación y diversos grados de fibrilación, dependiendo de la duración y gravedad de la lesión. La velocidad de conducción en las fibras motoras y sensitivas en las extremidades superiores e inferiores suele estar enlentecida en más del 20% (si el proceso desmielinizante no se limita a las raíces nerviosas espinales y nervios proximales). Se pueden detectar bloqueos de conducción de diversos grados y dispersión temporal del potencial de acción muscular total o de los potenciales de acción de las fibras nerviosas. Las latencias distales suelen estar prolongadas en esta enfermedad. La velocidad de conducción en los segmentos nerviosos proximales está enlentecida en mayor medida que en los segmentos distales. El criterio electrofisiológico del bloqueo parcial de la conducción en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es una disminución de más del 20% en la amplitud del potencial de acción muscular total durante la estimulación nerviosa proximal en comparación con la estimulación distal (p. ej., en el codo y la mano). La neuropatía motora multifocal se considera una enfermedad separada no asociada con CIDP. Sin embargo, la presencia de bloqueos parciales de conducción en las fibras motoras en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica indica una cierta superposición de datos clínicos y electrofisiológicos en la neuropatía motora multifocal y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Al examinar el líquido cefalorraquídeo, el nivel de proteínas suele superar los 0,6 g/l y la citosis se mantiene normal (no más de 5 células). La síntesis local de IgG puede estar aumentada. También es posible un aumento del nivel de albúmina Q, lo que indica daño en las barreras hematoneurales o hematoencefálicas.

Una biopsia del nervio sural puede tener cierto valor diagnóstico, ya que revela signos de inflamación y desmielinización, y en ocasiones una hinchazón marcada de la vaina de mielina. El examen de las fibras nerviosas puede revelar signos de desmielinización segmentaria, pero en algunos casos predomina la degeneración axonal.

En los últimos años, se han publicado varios informes sobre la capacidad de la resonancia magnética (RM) para detectar signos de un proceso inflamatorio en curso en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. La RM del plexo braquial revela un aumento simétrico de la intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2. También se puede detectar un engrosamiento pronunciado de las raíces de la cola de caballo en la RM de la región lumbosacra. Además, en la CIDP, es posible un engrosamiento de los troncos nerviosos con un aumento de la intensidad de la señal en la densidad protónica y los modos T2 en las zonas de desmielinización establecidas electrofisiológicamente. Es interesante que, con la mejoría clínica, las lesiones dejen de acumular contraste tras la administración de gadolinio. Esto indica que las alteraciones focales de la conducción pueden corresponder a zonas de lesiones inflamatorias con una violación de la barrera hematoneural.

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Tratamiento polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

La terapia inmunosupresora sigue siendo uno de los principales métodos para tratar la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Hasta hace poco, los corticosteroides se consideraban los fármacos de elección. Su eficacia ha sido demostrada en ensayos controlados aleatorizados. El tratamiento con prednisolona suele comenzar con una dosis de 60-80 mg/día, que el paciente toma una vez por la mañana durante 8 semanas, para luego reducirla gradualmente en 10 mg al mes y pasar a tomar el fármaco en días alternos. El aumento de la fuerza muscular suele comenzar después de varios meses de tratamiento y continuar durante 6-8 meses, alcanzando su valor máximo posible en ese momento. Al reducir la dosis o suspender los corticosteroides, pueden producirse recaídas, lo que requiere volver a una dosis más alta del fármaco o el uso de otro método de tratamiento. El principal problema con el uso prolongado de corticosteroides es el aumento de peso, la aparición de rasgos cushingoides, la hipertensión arterial, la disminución de la tolerancia a la glucosa, la agitación o irritabilidad, el insomnio, la osteoporosis, la necrosis aséptica del cuello femoral y las cataratas. Estos efectos secundarios pueden representar un problema clínico muy significativo, especialmente si el medicamento debe tomarse en dosis altas. En ocasiones, obligan a cambiar a otro método de tratamiento.

La plasmaféresis también ha demostrado ser eficaz en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. En un estudio prospectivo, doble ciego y controlado inicial, la plasmaféresis produjo una mejoría significativa en aproximadamente un tercio de los pacientes con PDIC. En un estudio doble ciego reciente, 18 pacientes sin tratamiento previo fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: un grupo recibió 10 sesiones de plasmaféresis durante 4 semanas, mientras que el otro grupo recibió un procedimiento simulado. Los resultados mostraron que la plasmaféresis produjo una mejoría significativa en todos los parámetros evaluados en el 80% de los pacientes. Tras completar el tratamiento con plasmaféresis, el 66% de los pacientes presentó una recaída, que remitió tras la reanudación de la plasmaféresis mediante el procedimiento abierto. Sin embargo, se observó que la terapia inmunosupresora es necesaria para estabilizar el efecto. La prednisolona fue eficaz en pacientes que no respondieron al tratamiento con plasmaféresis. Por lo tanto, los datos presentados indican la eficacia de la plasmaféresis en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Sin embargo, este es un método de tratamiento costoso que requiere múltiples procedimientos, solo o en combinación con agentes inmunosupresores, como la prednisolona. Dado que no existen estudios controlados que permitan determinar la frecuencia óptima de las sesiones de plasmaféresis cuando se usa sola o en combinación con prednisolona, se han desarrollado empíricamente diversos esquemas. Algunos autores recomiendan realizar inicialmente de 2 a 3 sesiones de plasmaféresis por semana durante 6 semanas; otros, 2 sesiones de plasmaféresis por semana durante 3 semanas y, posteriormente, 1 sesión por semana durante otras 3 semanas. Tras lograr una mejoría en los datos clínicos y electrofisiológicos, se puede suspender el tratamiento y se debe examinar al paciente una vez cada 1 o 2 semanas. En ocasiones, se recomienda no suspender el tratamiento, sino continuar con las sesiones de plasmaféresis, aunque con menor frecuencia. Si se logra una mejoría, pero se requieren sesiones frecuentes de plasmaféresis para mantenerla, añadir 50 mg de prednisolona al día puede reducir la necesidad de plasmaféresis. Posteriormente, se puede reducir la frecuencia de las sesiones de plasmaféresis y administrar prednisolona en días alternos. Si la plasmaféresis no es eficaz, se deben considerar agentes inmunosupresores alternativos.

En estudios clínicos, la inmunoglobulina intravenosa en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica ha demostrado ser tan eficaz como la plasmaféresis. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, prospectivo y cruzado, se administró inmunoglobulina (400 mg/kg) o placebo a 25 pacientes durante 5 días consecutivos. Todos los parámetros evaluados fueron significativamente mejores con inmunoglobulina que con placebo. También se observó que el efecto de la inmunoglobulina fue mayor en pacientes con una duración de la enfermedad inferior a un año. En 10 pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica recurrente que respondieron a la inmunoglobulina, la mejoría visual duró un promedio de aproximadamente 6 semanas. En este caso, el efecto se mantuvo y estabilizó en los 10 pacientes mediante terapia de pulsos con inmunoglobulina, administrada a una dosis de 1 g/kg. Por lo tanto, la eficacia de la inmunoglobulina en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es aproximadamente igual a la de la plasmaféresis. Como ya se mencionó, la inmunoglobulina es un fármaco costoso, pero sus efectos secundarios son relativamente leves. Un estudio intentó comparar los tres métodos de tratamiento en 67 pacientes con PDIC. Demostró que la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y los corticosteroides produjeron mejoría con aproximadamente la misma frecuencia, pero se observó una mayor mejoría funcional con la plasmaféresis. De los 26 pacientes que no respondieron al tratamiento inicial, 9 pacientes (35%) notaron mejoría con el método de tratamiento alternativo, y de los 11 que requirieron el tercer método de tratamiento, solo 3 pacientes (27%) mejoraron. En general, el 66% de los pacientes de esta serie respondieron positivamente a uno de los tres métodos principales de tratamiento de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Al igual que con el síndrome de Guillain-Barré, es necesario evaluar la eficacia de diferentes combinaciones de los tres tratamientos principales en un ensayo clínico prospectivo y controlado.