Cirugía electro y láser: principios básicos

La electrocirugía utiliza corriente eléctrica de alta frecuencia que atraviesa el tejido, provocándole calor en la zona de alta densidad de corriente. Este calentamiento produce dos efectos principales: disección tisular y coagulación con hemostasia. El equilibrio entre estos efectos está determinado por los parámetros de la corriente y la técnica de contacto de los electrodos.

La electrocoagulación y la endotermia, en sentido estricto, implican la transferencia de calor desde un instrumento calentado al tejido sin el paso de corriente a través del cuerpo del paciente. En la práctica, esto es importante para comprender las complicaciones: la electrocirugía presenta riesgos únicos asociados con el circuito eléctrico y las vías alternativas de corriente que no existen en los tratamientos puramente térmicos.

La cirugía láser utiliza luz coherente de una longitud de onda específica, que los tejidos absorben de forma diferente según su composición, principalmente agua y hemoglobina. En endoscopia, el láser puede utilizarse para incisiones, ablaciones o vaporizaciones precisas, y el perfil de daño térmico depende de la longitud de onda, la potencia, el diámetro del punto y el tiempo de exposición. [3]

La electrocirugía intrauterina y el láser se utilizan como parte de la histeroscopia, donde tres aspectos son simultáneamente importantes: la calidad de la visión, un entorno seguro para la expansión de la cavidad y el control de las complicaciones relacionadas con la energía y los fluidos. Las guías actuales de histeroscopia enfatizan el objetivo de "ver y tratar", pero la seguridad comienza con la elección correcta de la tecnología para la tarea. [4]

Tabla 1. ¿Cuál es la diferencia entre electrocirugía, electrocoagulación y láser?

Tecnología	Fuente de energía	Cómo se forma el efecto	Riesgos clave
Electrocirugía	corriente de alta frecuencia	Calentamiento en la zona de alta densidad de corriente, corte y coagulación	quemaduras por energía dispersa, quemaduras en la zona de la placa del paciente, incendios, humo quirúrgico [5]
Electrocoagulación y endotermia	elemento calentado	transferencia directa de calor al tejido	quemaduras locales, pero sin riesgos eléctricos
Láser	luz coherente	Absorción de luz por el tejido con ablación o coagulación	Daños térmicos por exposición inadecuada, humo, daño ocular si no se utiliza protección [7]

Cómo la corriente se transforma en corte o coagulación: qué sucede en el tejido

El calor se genera donde el circuito eléctrico tiene su diámetro más pequeño y, por lo tanto, su mayor densidad de corriente. Por lo tanto, un electrodo delgado calienta el tejido con mayor rapidez y precisión que uno ancho, mientras que una placa de paciente grande dispersa la energía sobre un área extensa y, en condiciones normales, no se sobrecalienta.

El modo de corte suele utilizar corriente alterna continua con un voltaje relativamente bajo, lo que aumenta rápidamente la temperatura del fluido intracelular y provoca su evaporación. Microscópicamente, esto se manifiesta como ruptura celular y "evaporación", que se percibe como un corte con una zona lateral más pequeña de daño térmico.

En el modo de coagulación, se suele utilizar corriente pulsada con mayor voltaje y un tiempo de actividad más corto. El calentamiento es más lento, predominan la deshidratación y la desnaturalización de las proteínas, y se logra un efecto de coagulación más profundo, lo cual es beneficioso para la hemostasia, pero aumenta el riesgo de carbonización y propagación térmica más pronunciadas durante la activación prolongada.

Los modos "mixtos" intentan combinar la incisión y la coagulación, pero en la práctica, la seguridad depende más de la técnica: activaciones cortas, trabajo solo en el campo visual, contacto controlado con los electrodos y evitar la "activación por aire" cerca del tejido. Estos principios fundamentan los programas de formación modernos para el uso seguro de la energía quirúrgica. [11]

Tabla 2. Efectos de la electrocirugía y tareas clínicas típicas

Efecto sobre la tela	¿Qué predomina físicamente?	¿Para qué se utiliza con más frecuencia?	Un error común que aumenta el riesgo
Sección	evaporación rápida y ruptura de células	disección de septos, resección de tejido	Activación a largo plazo in situ, aumento del calentamiento lateral
Coagulación	deshidratación y desnaturalización de proteínas	hemostasia, coagulación vascular	"cauterización" hasta que se produzca un depósito de carbono pronunciado y una quemadura profunda
Fulguración	coagulación superficial por chispa	Tratamiento de superficie, pequeñas áreas de sangrado.	Activación fuera de la vista, riesgo de calor incontrolado [14]
Modo mixto	equilibrio de calentamiento y deshidratación	disección con hemostasia simultánea	elegir un modo en lugar de la técnica correcta

Electrocirugía monopolar y bipolar: circuito, diferencias y riesgos

En un sistema monopolar, la corriente fluye desde el electrodo activo a través del tejido del paciente hasta la pala, completando así el circuito eléctrico. Esto confiere versatilidad a la técnica monopolar, pero aumenta los requisitos para la correcta colocación de la pala, la integridad del aislamiento del instrumento y la prevención de corrientes alternas. [16]

En un sistema bipolar, la corriente fluye entre dos electrodos alojados en un solo instrumento, afectando únicamente el tejido entre ellos. Esto reduce el riesgo de quemaduras secundarias y, en general, la dependencia de la pala del paciente. Sin embargo, los instrumentos bipolares pueden tener limitaciones en cuanto al tipo de efecto y requieren comprender cómo varía la coagulación según el volumen de tejido en las mandíbulas y el grado de deshidratación. [17]

Las complicaciones más peligrosas de la electrocirugía a menudo no se relacionan con una potencia inadecuada, sino con la física de la transferencia de energía no intencionada: conducción directa, conducción capacitiva, fallo de aislamiento y activación no intencionada. Las directrices actuales de seguridad energética quirúrgica destacan estos mecanismos como obligatorios para la formación y la prevención en el equipo de quirófano. [18]

Un grupo aparte de riesgos se asocia con el humo quirúrgico y los incendios en el quirófano. Las directrices profesionales enfatizan la necesidad de evacuar el humo, gestionar adecuadamente el oxígeno y controlar las fuentes de ignición, ya que los dispositivos térmicos son un elemento clave del "triángulo del fuego". [19]

Tabla 3. Electrocirugía monopolar y bipolar

Parámetro	Sistema monopolar	Sistema bipolar
Ruta actual	A través del cuerpo del paciente hasta la placa del paciente.	entre 2 electrodos en una herramienta [20]
Área de riesgo clave	Caminos de corriente alternativos, quema en el área de la placa	Sobrecalentamiento del tejido local durante la activación prolongada [21]
Requisitos de la placa del paciente	obligatorio	Generalmente no se requiere [22]
Donde es especialmente importante	resectoscopia, incisiones universales y coagulación	Coagulación precisa, trabajo en ambiente isotónico en histeroscopia [23]

Tabla 4. Principales mecanismos de quemaduras electroquirúrgicas y prevención

Mecanismo	Lo que está sucediendo	Prevención práctica
Quemadura en la zona de la placa del paciente	Mal contacto, área de contacto pequeña, sobrecalentamiento	Colocación correcta, control de contacto, ausencia de pliegues y humedad [24]
Orientación directa	El electrodo activo entra en contacto accidentalmente con otro instrumento y transfiere energía.	Activación solo en la línea de visión, evitar el contacto con los instrumentos durante la activación [25]
Guía capacitiva	La energía "pasa" a través del aislamiento en determinadas condiciones	utilizar sistemas compatibles, minimizar la activación aérea, comprobar el aislamiento [26]
Rotura del aislamiento	Los microdaños en el aislamiento provocan una quemadura oculta.	Inspección periódica de instrumentos, control de aislamiento, capacitación del personal [27]
Activación involuntaria	Error de control del pedal o del mango	Estandarización de comandos, control visual del modo activo [28]

Características de la histeroscopia: el entorno de expansión de la cavidad y el “síndrome de absorción de líquidos”

Dentro de la cavidad uterina, la electrocirugía está estrechamente vinculada al entorno de dilatación, ya que el fluido determina la visibilidad y, a la vez, afecta la conductividad eléctrica. Los resectoscopios monopolares tradicionalmente requieren medios sin electrolitos, mientras que los sistemas bipolares permiten operar en una solución isotónica de cloruro de sodio al 0,9 %, lo que modifica el perfil de complicaciones. [29]

Los líquidos hipotónicos no electrolíticos durante la absorción intravascular pueden provocar hiponatremia e intoxicación hídrica, con riesgo de edema cerebral y pulmonar. Por lo tanto, las guías clínicas establecen tradicionalmente un umbral bajo para el déficit de líquidos aceptable para líquidos hipotónicos, y cuando se alcanza este umbral, se debe suspender la intervención. [30]

El cambio a tecnologías bipolares y solución salina isotónica reduce significativamente el riesgo de hiponatremia grave, pero no elimina el riesgo de sobrecarga de volumen, especialmente durante cirugías prolongadas, presión intracavitaria alta y oclusión vascular miometrial. Las guías actuales enfatizan la necesidad de monitorizar continuamente el balance hídrico y establecer límites de déficit predeterminados, especialmente en pacientes con cardiopatía y nefropatía concomitantes. [31]

La seguridad práctica se basa en tres pasos: seleccionar el fluido adecuado para el tipo de energía, limitar la presión y el tiempo, y registrar sistemáticamente el volumen de fluido introducido y extraído, con registro en tiempo real de los déficits. Estos puntos se describen detalladamente en las directrices para el manejo de fluidos en la histeroscopia quirúrgica. [32]

Tabla 5. Entornos de expansión de la cavidad uterina, compatibilidad energética y principales riesgos

Miércoles	Compatibilidad	El principal riesgo en la absorción	Lo que necesita ser controlado de manera especialmente estricta
Solución isotónica de cloruro de sodio al 0,9%	energía bipolar, parte de los sistemas mecánicos	sobrecarga de volumen, edema pulmonar	deficiencia de líquidos, presión, duración [33]
Soluciones hipotónicas no electrolíticas, como la glicina al 1,5%.	energía monopolar	hiponatremia, intoxicación por agua	déficit de líquidos y sodio sérico [34]
Soluciones isoosmolares no electrolíticas, como manitol, sorbitol en protocolos	energía monopolar en circuitos individuales	sobrecarga de volumen y efectos metabólicos	Déficit de líquidos y signos clínicos de sobrecarga [35]

Tabla 6. Umbrales típicos de déficit de líquidos después de los cuales se debe suspender la intervención.

Tipo de entorno	Umbral de deficiencia en un paciente sano	Umbral de deficiencia para enfermedades concomitantes
Medios hipotónicos no electrolíticos	1000 ml	750 ml [36]
Soluciones electrolíticas isotónicas	2500 ml	1500 ml [37]

Cirugía láser en histeroscopia: beneficios y limitaciones

Los láseres se diferencian de la electrocirugía en que la energía se administra mediante luz en lugar de corriente, y el tejido responde según el cromóforo que absorba la onda. Algunos láseres se dirigen al agua, lo que resulta en una ablación muy superficial, mientras que otros penetran más profundamente, aumentando el riesgo de daño térmico profundo si la configuración es incorrecta. [38]

En la histeroscopia, el láser de diodo ha despertado un gran interés en los últimos años como herramienta para el abordaje ambulatorio de la patología intrauterina. Una revisión sistemática de 2024 describe el uso del láser de diodo para pólipos endometriales y ciertos tipos de leiomiomas, destacando su viabilidad general y las bajas tasas de complicaciones en los estudios disponibles. [39]

Las posibles ventajas del láser en la cavidad uterina suelen resumirse de la siguiente manera: precisión de acción, posibilidad de trabajar con instrumental fino, ablación controlada y, en ocasiones, menor necesidad de incisiones eléctricas bruscas. Sin embargo, la calidad de la evidencia depende del diseño de los estudios, y la elección de la tecnología debe tener en cuenta la disponibilidad del equipo, la experiencia del cirujano y la tarea específica, como el tipo de nódulo FIGO y los planes de fertilidad. [40]

Los láseres no sustituyen los requisitos básicos de seguridad: protección ocular, control de humo, prevención de quemaduras por exposición prolongada, operación adecuada en entornos líquidos y cumplimiento de las normas de seguridad láser en el quirófano. Las directrices para el uso seguro de dispositivos de energía consideran estas medidas un elemento obligatorio de la cultura del quirófano. [41]

Tabla 7. Láseres más comúnmente discutidos en endoscopia ginecológica

Tipo de láser	Objetivo clave de adquisición	Perfil de exposición típico	Notas de aplicación
láser de dióxido de carbono	agua	ablación muy superficial	requiere una estricta seguridad del láser [42]
láser de neodimio	radiación de penetración más profunda	calentamiento más profundo	requisitos más elevados para el control de la exposición [43]
láser de diodo	Depende de la longitud de onda, a menudo más cerca de la hemoglobina y el agua.	Ablación controlada en “ver y tratar”	2024 revisiones sistemáticas describen su uso en patología intrauterina [44]

Un mapa de soluciones prácticas: cómo elegir la energía y evitar complicaciones

La elección del modo comienza con la tarea clínica: disección septal, extirpación de pólipos, resección de nódulos submucosos, hemostasia o ablación endometrial. Para cada tarea, es más seguro determinar de antemano qué efecto se necesita principalmente (incisión o coagulación) y utilizar la potencia mínima necesaria con activaciones cortas. [45]

En la histeroscopia, es fundamental que el tipo de energía sea apropiado para el entorno de expansión de la cavidad. El error de "energía monopolar en un entorno electrolítico" o la "pérdida del control del déficit de líquidos" se considera una causa sistémica de complicaciones, por lo que las guías modernas enfatizan las listas de verificación, la monitorización continua del déficit y los umbrales de parada predeterminados. [46]

La seguridad electroquirúrgica generalmente se centra en la prevención de lesiones causadas por energía no intencionada. Los programas y directrices de capacitación describen las pruebas de aislamiento, la colocación correcta de los parches en el paciente, la activación únicamente visual y la disciplina en el manejo de los pedales como estándares básicos. [47]

Los requisitos específicos para láseres incluyen zonas de riesgo estandarizadas, protección ocular, capacitación del personal y políticas estrictas de eliminación de humo. Los documentos modernos sobre el uso seguro de dispositivos de energía incluyen la seguridad láser como un conjunto independiente de medidas prácticas. [48]

Tabla 8. Lista de verificación de seguridad antes de encender el equipo durante la histeroscopia

Paso	Qué comprobar	Para qué
1	El tipo de energía está seleccionado y es compatible con el entorno de expansión.	Prevención de complicaciones electrolíticas y errores técnicos [49]
2	Se ha establecido un límite de déficit de líquidos y se ha designado una persona responsable de la contabilidad.	Interrupción temprana antes de complicaciones [50]
3	El electrodo se activa solo en el campo de visión.	reduciendo el riesgo de quemaduras ocultas [51]
4	Se verificó el aislamiento de los instrumentos y la correcta colocación de la placa del paciente en un sistema monopolar.	prevención de quemaduras alternativas [52]
5	Se permite la eliminación de humo y se cumplen las normas de seguridad contra incendios.	Reducir el riesgo de exposición al humo y a los incendios [53]
6	Al utilizar un láser, se deben utilizar protección para los ojos y respetar las normas de la zona láser.	prevención de lesiones oculares [54]