Prolapso genital femenino

El prolapso genital es una enfermedad polietiológica, cuya base es la distrofia y la insuficiencia del aparato ligamentoso del útero y los músculos del suelo pélvico, así como el aumento de la presión intraabdominal. Estructuras pélvicas: útero (prolapso uterino) o vagina (prolapso vaginal), pared vaginal anterior (hernia vesical) o pared vaginal posterior (rectocele).

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Epidemiología

Se estima que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos es aproximadamente del 11%.

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Factores de riesgo

Los factores que contribuyen al desarrollo de la insuficiencia muscular del suelo pélvico incluyen el parto patológico, la deficiencia de estrógenos, los cambios relacionados con la edad en el músculo y el tejido conectivo, la predisposición genética, así como una serie de enfermedades extragenitales y condiciones sociales desfavorables.

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Patogenesia

En la patogénesis del prolapso y/o prolapso genital en mujeres jóvenes nulíparas (o con partos sin complicaciones) con un equilibrio hormonal estable y condiciones sociales normales, un defecto sistémico del tejido conectivo es fundamental. Bajo la influencia de cualquiera de los factores mencionados o su efecto combinado, se produce una disfunción del aparato ligamentoso de los órganos genitales internos y del suelo pélvico. En este contexto, se distinguen varias variantes de los mecanismos patogénicos del prolapso uterino y vaginal:

• el útero se encuentra completamente dentro de un fondo único extremadamente expandido; privado de cualquier soporte, es expulsado a través del suelo pélvico;
• Una parte del útero se encuentra dentro y otra fuera del orificio herniario; la primera parte se comprime hacia afuera, mientras que la otra se presiona contra la base de soporte.

En la segunda variante, la parte vaginal del cérvix, debido a la presión constante dentro del orificio herniario, puede descender y estirarse (elongación del útero); mientras que el cuerpo uterino, situado fuera del orificio herniario y adyacente al elevador del ano, aún parcialmente funcional, resiste el prolapso completo del órgano. Este mecanismo explica la formación de un útero alargado y adelgazado, cuya elongación depende exclusiva o principalmente de la hipertrofia del cérvix, mientras que el fondo uterino puede permanecer en una posición casi correcta en este momento. En tal situación, el prolapso completo del útero se produce con su retroflexión, cuando el eje del útero coincide con el eje de la vagina. Por lo tanto, la retroflexión se considera un factor de riesgo para el prolapso completo del útero.

En la práctica clínica todavía se utiliza la clasificación del prolapso de los órganos genitales femeninos propuesta por KF Slavyansky.

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Síntomas prolapso genital femenino

Las quejas más frecuentes de los pacientes con prolapso de los órganos genitales internos son: dolor y/o sensación de pesadez en el abdomen inferior, leucorrea, disfunción sexual, sensación de cuerpo extraño en la vagina, incontinencia urinaria y de gases durante el esfuerzo físico, tos, estornudos.

Etapa

Clasificación de los desplazamientos vaginales hacia abajo (según K.F. Slavyansky):

• 1er grado. Prolapso de la pared vaginal anterior, de la pared posterior o de ambas juntas (las paredes no se extienden más allá de la entrada de la vagina).
• Segundo grado. Prolapso de las paredes vaginales anterior o posterior, o de ambas juntas (las paredes se encuentran fuera de la abertura vaginal).
• 3er grado. Prolapso completo de la vagina, que se acompaña de prolapso del útero.

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Diagnostico prolapso genital femenino

El diagnóstico del prolapso y del prolapso genital no suele ser difícil y se realiza basándose en datos objetivos del examen.

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Tratamiento prolapso genital femenino

Las características anatómicas y topográficas de los órganos pélvicos, su irrigación sanguínea común, su inervación y sus estrechas conexiones funcionales permiten considerarlos como un solo sistema, en el que incluso cambios locales pueden afectar la función y la anatomía de los órganos vecinos. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento del prolapso es eliminar no solo la enfermedad subyacente, sino también corregir los trastornos de los genitales, la vejiga, la uretra, el recto y el suelo pélvico.

Entre los factores que determinan la táctica de tratamiento para pacientes con prolapso genital se distinguen los siguientes:

• grado de prolapso de los genitales;
• cambios anatómicos y funcionales en los órganos genitales (presencia y naturaleza de enfermedades ginecológicas concomitantes);
• la posibilidad y viabilidad de preservar y restaurar las funciones reproductivas y menstruales;
• Características de la disfunción del colon y del esfínter del recto;
• edad de los pacientes;
• patología extragenital concomitante y grado de riesgo de la intervención quirúrgica y cuidados anestésicos.

Tratamiento de fortalecimiento general. Este tipo de terapia busca tonificar los tejidos y eliminar las causas que contribuyen al desplazamiento genital. Se recomiendan: nutrición adecuada, tratamientos en agua, ejercicios gimnásticos, cambios en las condiciones laborales y masaje uterino.

Tratamiento quirúrgico del prolapso de los órganos genitales. El tratamiento del prolapso de los órganos genitales femeninos con justificación patogénica debe considerarse una intervención quirúrgica.

Hasta la fecha se conocen más de 300 métodos de corrección quirúrgica de esta patología.

Los métodos conocidos de corrección quirúrgica del prolapso genital se pueden dividir en 7 grupos, según las estructuras anatómicas que se fortalecen para corregir la posición incorrecta de los genitales.

1. Primer grupo de operaciones: fortalecimiento del suelo pélvico (colpoperineolevatoroplastia). Dado que los músculos del suelo pélvico siempre están implicados en la patogénesis del proceso patológico, la colpoperineolevatoroplastia debe realizarse en todos los casos de intervención quirúrgica como medida complementaria o primaria.
2. El segundo grupo de operaciones consiste en el uso de diversas modificaciones para acortar y fortalecer los ligamentos redondos del útero. La más frecuente es el acortamiento de los ligamentos redondos con su fijación a la superficie anterior del útero. El acortamiento de los ligamentos redondos con su fijación a la superficie posterior, la ventrofijación uterina según Kocher y otras operaciones similares resultan ineficaces, ya que los ligamentos redondos del útero, que poseen una alta elasticidad, se utilizan como material de fijación.
3. El tercer grupo de operaciones consiste en reforzar el aparato de fijación del útero (ligamentos cardinales y uterosacros) mediante suturas, transposición, etc. Este grupo incluye la «operación de Manchester», cuya esencia es acortar los ligamentos cardinales.
4. El cuarto grupo de operaciones es la fijación rígida de los órganos prolapsados a las paredes de la pelvis: huesos púbicos, sacro, ligamento sacroespinal, etc. Las complicaciones de estas operaciones son osteomielitis, dolor persistente, así como las llamadas posiciones operatorias-patológicas de los órganos pélvicos con todas las consecuencias consiguientes.
5. El quinto grupo de operaciones consiste en el uso de materiales aloplásticos para fortalecer el aparato ligamentoso del útero y fijarlo. El uso de estas operaciones suele provocar el rechazo del aloplasto y la formación de fístulas.
6. El sexto grupo de operaciones consiste en la obliteración parcial de la vagina (colporrafia media según Neugebauer-Lefort, cleisis vaginoperineal - operación de Labhardt). Estas operaciones no son fisiológicas, excluyen la posibilidad de actividad sexual y se observan recaídas de la enfermedad.
7. El séptimo grupo de operaciones es una intervención quirúrgica radical: la histerectomía vaginal. Si bien esta operación elimina por completo el prolapso del órgano, presenta varios inconvenientes: recaídas de la enfermedad en forma de enterocele y alteraciones persistentes de las funciones menstruales y reproductivas.

En los últimos años, la táctica de corrección combinada del prolapso genital mediante laparoscopia y acceso vaginal se ha vuelto popular.

Métodos ortopédicos para el tratamiento del prolapso genital. El uso de pesarios en mujeres mayores, cuando existen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, se utiliza para tratar el prolapso genital.

Tratamiento fisioterapéutico. La aplicación oportuna y correcta de métodos de fisioterapia y esfinterotonización diadinámica es fundamental en el tratamiento de los genitales púbicos y la incontinencia urinaria en mujeres.