Enfermedades purulento-inflamatorias de los órganos pélvicos

La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de los órganos reproductores femeninos. Estos incluyen el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el cuello uterino. Las infecciones pueden ser causadas por diferentes tipos de bacterias. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal bajo, flujo vaginal, fiebre, ardor y dolor al orinar, o irregularidades menstruales.

[ 1 ], [ 2 ]

Causas enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos

El desarrollo y la formación de la EIP purulenta se basan en numerosos procesos interconectados, que van desde la inflamación aguda hasta cambios tisulares destructivos complejos. La invasión bacteriana se considera el principal desencadenante de la inflamación. Y si en la patogénesis de la inflamación purulenta aguda no complicada (endomiometritis aguda, salpingitis) el papel principal lo desempeña la invasión bacteriana de un "nuevo tipo de infección sexual" (gonococos, clamidia, micoplasma, virus, cepas oportunistas de patógenos aeróbicos y anaeróbicos), entonces en las formas complicadas de inflamación purulenta la microflora es más agresiva e incluye asociaciones de los siguientes patógenos: bacterias anaeróbicas gramnegativas no formadoras de esporas (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens y Prevotella melaninogenica), estreptococos anaeróbicos grampositivos (Peptostreptococcus spp.), bacterias gramnegativas aeróbicas de la familia Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), cocos grampositivos aeróbicos (entero-, estrepto- y estafilococos).

Actualmente, la principal causa del desarrollo de formas destructivas y complicadas de inflamación purulenta, incluidas las generalizadas, se considera el uso prolongado del dispositivo intrauterino, que conduce al desarrollo de abscesos tubo-ováricos y, en algunos casos, múltiples abscesos extragenitales con un curso clínico séptico extremadamente desfavorable causado por Actinomycetes israelíes y anaerobios.

En orden descendente de frecuencia, se encuentran las enfermedades posparto purulentas graves, seguidas de las complicaciones purulentas asociadas a la exacerbación de enfermedades crónicas de larga duración y, finalmente, las complicaciones postoperatorias. Causas menos frecuentes: supuración de hematomas y del óvulo durante un embarazo ectópico, supuración de tumores, apendicitis destructiva primaria con flemón pélvico, etc.

[ 3 ]

Factores de riesgo

Además de la invasión bacteriana, los llamados factores desencadenantes desempeñan un papel importante en la etiología del proceso purulento. Este concepto incluye el debilitamiento o daño fisiológico (menstruación, parto) o iatrogénico (abortos, DIU, histeroscopia, histerosalpingografía, cirugías) de los mecanismos de barrera, lo que contribuye a la formación de vías de entrada para la microflora patógena y a su posterior propagación.

Los principales factores que contribuyen a la progresión de la enfermedad y la formación de formas complicadas de inflamación purulenta:

• tratamiento conservador a largo plazo irrazonablemente largo de pacientes ginecológicas purulentas;
• utilizar con fines de tratamiento de intervenciones paliativas que no eliminen la fuente de destrucción (punciones, drenajes).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Síntomas enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos

Características del curso de la enfermedad inflamatoria pélvica purulenta en la actualidad:

• Aumento de la virulencia y la resistencia de la microflora, principalmente asociativa, en la que los microorganismos anaerobios y gramnegativos se consideran los principales patógenos. Al mismo tiempo, el gonococo, como agente causante del proceso purulento, no solo no ha perdido su importancia, sino que también ha aumentado su grado de agresividad debido a la microflora acompañante, en particular las ITS.
• Cambios en la evolución clínica de las enfermedades purulentas de los órganos genitales internos: en la etapa actual, inicialmente son crónicas y se caracterizan por una evolución prolongada y recurrente con una farmacoterapia extremadamente ineficaz. Por ejemplo, en la mayoría de las mujeres que usan DIU, la enfermedad se manifiesta cuando ya existe un daño infiltrativo grave en los genitales.

Con mayor frecuencia, la salpingitis purulenta comienza de forma aguda, con fiebre (a veces acompañada de escalofríos), dolor en la parte baja del abdomen (el dolor se localiza típicamente en las regiones hipogástricas izquierda y derecha; con endometritis concomitante, se observa el llamado dolor "medio"), leucorrea purulenta profusa y dolor al orinar. Pronto, los pacientes notan síntomas de intoxicación purulenta (debilidad, taquicardia, dolor muscular, sensación de boca seca), a los que se suman trastornos dispépticos, emocionales-neuróticos y funcionales. Los trastornos del recto se manifiestan con mayor frecuencia como síndrome de intestino irritable (heces blandas frecuentes). Una queja frecuente es la presencia de dispareunia grave.

Durante el tacto vaginal se detecta dolor al mover el cuello uterino, pastosidad o presencia de una formación palpable de pequeño tamaño con contornos poco claros en la zona de los apéndices, así como sensibilidad a la palpación de los fondos de saco lateral y posterior.

Pruebas de laboratorio: los pacientes muestran leucocitosis con un desplazamiento moderado de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (leucocitos en banda 6-9%), aumento de la VSG (20-40 mm/h), presencia de una proteína C reactiva marcadamente positiva e hiperfibrinogenemia.

Signos ecográficos de salpingitis purulenta aguda: presencia de “trompas de Falopio dilatadas, engrosadas y alargadas, caracterizadas por un aumento del nivel de conductividad del sonido; en cada segundo paciente se observa una acumulación de líquido libre en la bolsa rectouterina”.

La punción del fondo de saco vaginal posterior sigue considerándose un procedimiento de tratamiento y diagnóstico muy informativo para la salpingitis purulenta (especialmente cuando la laparoscopia es imposible). Esta manipulación permite obtener exudado purulento para su análisis microbiológico y realizar el diagnóstico diferencial con otras situaciones urgentes, como un embarazo ectópico o una apoplejía ovárica.

Según G. strongalbi et al., los signos clásicos de la salpingitis purulenta aguda son: la presencia de dolor abdominal, dolor al mover el cuello uterino y sensibilidad en la zona de los apéndices en combinación con al menos uno de los siguientes signos adicionales (temperatura > 38 °C; leucocitosis > 10,5 ⁹ /l y la presencia de pus obtenido por punción del fondo de saco vaginal posterior).

Síntomas de complicaciones en pacientes con salpingitis purulenta

• Aumento de los síntomas de intoxicación purulenta (aparición de fiebre agitada, náuseas, vómitos, sensación constante de sequedad de boca, debilidad muscular severa).
• La aparición de síntomas de irritación peritoneal (pelvioperitonitis) se presenta predominantemente en el abdomen inferior. El tacto vaginal en pacientes con pelvioperitonitis no es informativo debido al intenso dolor a la palpación. Se detecta un leve dolor pélvico y agudo en las bóvedas, especialmente en la posterior, que aumenta considerablemente con el más mínimo movimiento del cuello uterino. Generalmente es imposible palpar pequeñas formaciones volumétricas en la pelvis pequeña.
• La aparición de una sensación de presión aguda en el recto y defecación frecuente (indica un absceso del saco uterorrectal en el contexto de una peritonitis pélvica). Durante la exploración ginecológica, se detecta en la zona anatómica correspondiente una formación patológica de consistencia irregular, sin contornos definidos, que prolapsa a través del fórnix posterior y la pared anterior del recto, con un intenso dolor a la palpación (el llamado "llanto de Douglas").

Enfermedades inflamatorias purulentas crónicas (complicadas) de los órganos pélvicos

Todos los tumores anexiales inflamatorios encapsulados se clasifican como piosálpinx, piovario, formaciones tubo-ováricas purulentas y sus complicaciones posteriores, causadas por diversos factores: duración de la enfermedad, estadio de la inflamación, profundidad del proceso destructivo y naturaleza del daño a órganos y sistemas. El principal síntoma clínico en este grupo de pacientes, además del dolor y la fiebre, es la presencia de una intoxicación endógena purulenta inicialmente grave. La leucorrea purulenta se observa en pacientes posparto, posaborto y pacientes con IUC (endomiometritis purulenta). Cabe destacar que las pacientes presentan trastornos neuróticos graves, mientras que, junto con síntomas de agitación (aumento de la irritabilidad) en el contexto de la intoxicación, también aparecen síntomas de depresión del SNC: debilidad, fatiga rápida, trastornos del sueño y del apetito.

[ 8 ]

Peculiaridades del curso del proceso purulento en pacientes con diversos factores etiológicos.

La evolución del proceso purulento durante el uso de un DIU es particularmente grave, y el tratamiento conservador, incluso intensivo, resulta ineficaz. La extracción del DIU, incluso en las primeras etapas de la inflamación purulenta de los apéndices uterinos, no ayuda a detenerla; el legrado de la cavidad uterina tras la extracción del DIU agrava considerablemente la gravedad del proceso.

Los pacientes con complicaciones postoperatorias purulentas se caracterizan por la presencia de paresia intestinal transitoria, la persistencia o el aumento de los principales signos de intoxicación en el contexto de una terapia intensiva, así como su reanudación después de un breve período "claro".

En las pacientes obstétricas, el principal síntoma clínico es la presencia de endometritis purulenta (necrótica) progresiva, que no se alivia ni siquiera con el tratamiento adecuado: el tamaño del útero no se corresponde con el tiempo de involución posparto normal y el cérvix no tiende a formarse: este cuelga libremente en forma de "vela" hacia la vagina, pasando fácilmente uno o dos dedos. La presencia de hematomas (infiltrados) en el parametrio o el tejido retrovesical es un signo clínico desfavorable que reduce drásticamente las probabilidades de un resultado favorable del tratamiento conservador en estas pacientes.

Una de las características distintivas del curso clínico de la EIP purulenta crónica es la naturaleza ondulatoria del proceso. En la fase de remisión del proceso inflamatorio, las manifestaciones clínicas son leves y, de todos los síntomas, persiste una intoxicación leve o moderada. En la fase de exacerbación, aparecen los principales signos de inflamación purulenta aguda y, con frecuencia, surgen nuevas complicaciones.

Con mayor frecuencia, la exacerbación se acompaña de peritonitis pélvica aguda, que se caracteriza por deterioro del bienestar y el estado general del paciente, hipertermia, aumento de los síntomas de intoxicación, aparición de dolor en la parte baja del abdomen y síntomas leves de irritación peritoneal. La peritonitis pélvica aguda en pacientes con formaciones tuboováricas purulentas puede, en cualquier momento, derivar en complicaciones graves, como la perforación del absceso hacia órganos adyacentes, shock bacteriano y peritonitis purulenta difusa.

La peritonitis purulenta difusa se desarrolla con bastante poca frecuencia (3,1%), ya que el proceso purulento crónico generalmente se limita a la cavidad pélvica debido a numerosas adherencias densas, el peritoneo y los ligamentos de la pelvis, el epiplón y los órganos adyacentes, es decir, predomina el tipo de inflamación purulenta-infiltrativa, “conglomerada”.

Con mayor frecuencia, a medida que la enfermedad progresa, aparecen complicaciones del proceso purulento, como parametritis, abscesos interintestinales y fístulas purulentas. La presencia de parametritis en pacientes con formaciones tuboováricas purulentas puede indicarse mediante signos clínicos:

• dolor al orinar, piuria (parametritis anterior);
• estreñimiento, dificultad para defecar (parametritis posterior);
• disfunción renal: aparición de síndrome urinario, edemas, disminución de la diuresis (parametritis lateral);
• la aparición de infiltrado e hiperemia de la piel por encima del ligamento inguinal (parametritis anterior);
• manifestaciones de periflebitis de la vena ilíaca externa (hinchazón y cianosis de la piel del muslo, dolor distensible en la pierna) - parametritis lateral superior;
• Manifestaciones de paranefritis (en las primeras etapas, son características las manifestaciones de psoítis: el paciente se ve obligado a acostarse con la pierna aducida) - parametritis lateral superior.

La aparición de dolor en las regiones mesogástricas de la cavidad abdominal, acompañada de fenómenos de paresia intestinal transitoria u obstrucción intestinal parcial (náuseas, vómitos, estreñimiento), puede indicar la formación de abscesos interintestinales.

La aparición de dolor en el pecho del lado afectado, dolor en la zona del arco costal y del cuello en la zona de la proyección del
nervio frénico pueden indicar indirectamente la formación de un absceso subfrénico.

La perforación de un absceso pélvico (formación tuboovárica purulenta, absceso del espacio uterorectal) hacia órganos huecos se observa en pacientes con un proceso purulento prolongado y recurrente. Está precedida por el llamado estado "preperforatorio":

• deterioro del estado general en el contexto de la remisión del proceso inflamatorio purulento existente;
• aumento de la temperatura a 38–39 °C, escalofríos;
• la aparición de dolor en el abdomen inferior de carácter “pulsante”, “espasmódico”;
• aparición de tenesmo, heces blandas (amenaza de perforación en las partes distales del intestino, con menor frecuencia en las partes del intestino delgado adyacentes al absceso);
• la aparición de micción frecuente, microhematuria o piuria (amenaza de perforación hacia la vejiga);
• la aparición de infiltrado y dolor en la zona de la sutura postoperatoria.

Las perforaciones múltiples en la sección adyacente del intestino conducen a la formación de fístulas genitales. Con mayor frecuencia, las fístulas se forman en diversas secciones del intestino grueso, con mayor frecuencia en la sección ampular superior o el ángulo rectosigmoideo, y con menor frecuencia en el ciego y el colon sigmoide. Las fístulas apendageo-vesicales son mucho menos comunes, ya que el peritoneo del pliegue vesicouterino y el tejido prevesical se disuelven con mucha mayor lentitud. Las fístulas suelen diagnosticarse en su etapa inicial de formación, según el cuadro clínico de la llamada amenaza de perforación vesical.

Durante una exploración vaginal, las formaciones tuboováricas purulentas en la fase aguda se caracterizan por contornos borrosos, consistencia irregular, inmovilidad total y dolor intenso. Además, siempre forman un único conglomerado con el útero, cuya palpación e identificación son extremadamente difíciles. El tamaño de las formaciones purulentas de los apéndices es muy variable, pero en la fase aguda de la inflamación siempre son algo mayores que las verdaderas. En la fase de remisión, el conglomerado presenta contornos más definidos, aunque conserva una consistencia irregular y una inmovilidad total.

En pacientes con parametritis concomitante, se detectan infiltrados de consistencia variable (dependiendo de la etapa del proceso inflamatorio), desde densidad leñosa en la etapa de infiltración hasta irregular, con áreas de reblandecimiento durante la supuración. Los infiltrados inflamatorios pueden tener diferentes tamaños. En casos graves, alcanzan los huesos pélvicos (partes laterales de la pelvis, sacro, pubis) y pueden extenderse a la pared abdominal anterior e incluso al tejido paranéfrico. El daño al parametrio, especialmente a sus partes posteriores, se detecta especialmente bien mediante el examen rectovaginal, en cuyo caso se evalúa indirectamente el grado de daño al recto por el infiltrado inflamatorio (la membrana mucosa es móvil, con movilidad limitada, inmóvil).

Formas

En el extranjero se utiliza principalmente la clasificación de G. Monif (1982), que incluye los procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos:

• endometritis aguda y salpingitis sin signos de inflamación del peritoneo pélvico;
• endometritis aguda y salpingitis con signos de inflamación peritoneal;
• salpingooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas;
• ruptura de la formación tuboovárica.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Muerte de Ginebra (OMS, 1980) incluye las siguientes formas nosológicas de enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos.

• Salpingitis y ooforitis agudas:
  • absceso: trompa de Falopio, ovario, tubo-ovárico;
  • ooforitis;
  • piosalpinx;
  • salpinitis;
  • Inflamación de los apéndices uterinos (tumor anexial).
• Parametritis aguda y flemón pélvico.
• Parametritis crónica o no especificada y flemón pélvico:
  • absceso: ligamento ancho del útero, bolsa rectouterina, parametrio, flemón pélvico.
• Peritonitis pélvica aguda o no especificada.

Desde un punto de vista práctico, la clasificación propuesta por V. I. Krasnopolsky et al. se considera conveniente, ya que permite determinar las estrategias de tratamiento y el pronóstico del desarrollo y la evolución de la enfermedad. Según la evolución clínica de la enfermedad y basándose en estudios patomorfológicos, los autores distinguen dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales: no complicadas y complicadas.

• Las formas no complicadas incluyen la salpingitis purulenta aguda. Con un diagnóstico oportuno y una terapia dirigida, el proceso puede limitarse a la lesión del endosálpinx, con la consiguiente regresión de los cambios inflamatorios y recuperación. En caso de terapia tardía o inadecuada, la salpingitis purulenta aguda se complica con peritonitis pélvica con delimitación parcial del exudado purulento en el saco uterorrectal (absceso de Douglas) o evoluciona a una forma crónica o complicada: piosalpinx o formación tuboovárica purulenta. En estos casos, los cambios en todas las capas de la trompa de Falopio y el estroma ovárico son irreversibles, lo cual se confirma mediante estudios morfológicos.
• Las formas complicadas incluyen todos los tumores anexiales inflamatorios encapsulados: piosalpinx, piovar y formaciones tuboováricas purulentas. Las posibilidades de embarazo posterior se reducen drásticamente o son problemáticas, y la recuperación de la paciente solo puede ocurrir tras el tratamiento quirúrgico. Con la intervención quirúrgica tardía y la progresión del proceso, se desarrollan complicaciones purulentas graves que amenazan la vida de la paciente: fístulas genitales simples y complejas, microperforaciones del absceso hacia la cavidad abdominal con la formación de abscesos interintestinales y subdiafragmáticos, y omentitis purulenta-infiltrante. El desenlace final del proceso purulento es la sepsis.

[ 9 ]

Diagnostico enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos

Incluso con la posibilidad de utilizar los métodos de investigación más modernos, el principal método de diagnóstico que determina la cualificación profesional y el criterio clínico del médico es el clínico. Todas las enfermedades purulentas presentan síntomas específicos que se reflejan en quejas subjetivas o datos objetivos de investigación. El desarrollo de complicaciones también atraviesa etapas sucesivas, y todos los pacientes las reflejan claramente al recopilar información sobre la historia clínica, siempre que el médico conozca la posible evolución de la enfermedad y formule preguntas específicas. Incluso si las enfermedades presentan un cuadro clínico similar en cierta medida (por ejemplo, salpingitis purulenta y formaciones tuboováricas purulentas en la fase aguda), siempre existen signos clínicos (inicio de la enfermedad, duración, grado de intoxicación, síntomas) que permiten aclarar el diagnóstico clínico primario.

En pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos, es aconsejable un sistema de examen de 3 etapas.

• En formas sencillas:
  • La primera etapa es un examen clínico, que incluye examen bimanual, diagnóstico bacteriológico y de laboratorio;
  • La segunda etapa es la ecografía transvaginal de los órganos pélvicos;
  • La tercera etapa es la laparoscopia para pacientes ginecológicas (histeroscopia para pacientes postparto).
• En formas complicadas:
  • La primera etapa es un examen clínico, que incluye examen bimanual y rectovaginal, diagnóstico bacteriológico y de laboratorio;
  • la segunda etapa - ecografía transabdominal y transvaginal de los órganos pélvicos, cavidad abdominal, riñones, hígado y bazo, ecocardiografía, ecografía con contraste adicional del recto;
  • La tercera etapa es un examen radiográfico de los pulmones, métodos de examen invasivos adicionales: cistoscopia y colonoscopia, fistulografía.

Diagnóstico de laboratorio

Actualmente, incluso en presencia de formas graves de inflamación purulenta, a menudo se observan síntomas de laboratorio "borrados", debido, entre otras cosas, al uso de terapia antibacteriana masiva y al saneamiento local. Por lo tanto, no es apropiado centrarse en la leucocitosis como el principal marcador del proceso purulento (observada solo en un tercio de los pacientes). Además, se observa leucopenia en el 11,4% de los pacientes con formas graves de EIP purulenta en mujeres. Esta leucopenia se asocia con la persistencia de autoanticuerpos patológicos contra las membranas de los neutrófilos en la sangre.

En general, estos pacientes se caracterizan principalmente por un aumento de la VSG, linfopenia y anemia. La anemia se considera intoxicación y su grado se correlaciona con la gravedad del paciente.

Los índices de sangre periférica reflejan la fase del proceso purulento. En la fase aguda, se detectan con mayor frecuencia leucocitosis, aumento de la VSG (hasta 60-70 mm/h) y proteína C reactiva. Durante la remisión del proceso purulento, se observa una disminución del número de eritrocitos y hemoglobina, linfopenia y aumento de la VSG.

El curso prolongado del proceso purulento se acompaña de una alteración del metabolismo proteico (hipo y disproteinemia), mineral, lipídico y de la función enzimática del hígado.

Se observan trastornos pronunciados del sistema de hemostasia (con predominio de procesos de hipercoagulación) en el 35,7% de los pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta, trastornos del sistema circulatorio, en el 69,4% (tipo hipocinético de circulación sanguínea en el 22% de los pacientes, disminución de la función contráctil del miocardio en el 13% y alteración de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en el 52% de los pacientes).

El principal método diagnóstico complementario es la ecografía. Las formaciones tuboováricas purulentas se caracterizan por:

• Su forma es a menudo irregular, pero todavía cercana a la ovoide;
• La estructura interna se caracteriza por el polimorfismo: es heterogénea y, por regla general, está representada por una suspensión eco-positiva de dispersión media en el contexto de un mayor nivel de conductividad del sonido;
• Los contornos de una formación tubo-ovárica purulenta pueden representarse por: una cápsula gruesa eco-positiva con contornos claros, una cápsula con áreas de espesor desigual y áreas de adelgazamiento marcado, así como una formación sin contornos claros; en este caso, se revela la ausencia de una red vascular dentro de la formación.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

La salpingitis aguda es diferenciada.

• Apendicitis aguda. La enfermedad no se asocia con los factores de riesgo mencionados anteriormente; se presenta de forma repentina; el signo temprano es el dolor paroxístico, localizado inicialmente en el ombligo o el epigastrio, y posteriormente en el ciego. Para el diagnóstico de apendicitis aguda, es de importancia decisiva la identificación de los síntomas de Sitkovsky (aumento del dolor en la región ilíaca derecha al acostarse el paciente sobre el lado izquierdo) y de Rovsing (aumento del dolor en el ciego con una opresión similar a una presión en la región ilíaca izquierda). La apendicitis aguda también se caracteriza por un aumento horario del recuento de leucocitos en un análisis de sangre durante un estudio dinámico.
• Embarazo ectópico, especialmente en caso de formación y supuración de hematomas uterinos, cuando los cambios inflamatorios secundarios enmascaran la enfermedad original. El embarazo ectópico se caracteriza por: trastornos del ciclo menstrual (generalmente retraso menstrual seguido de manchado sanguinolento prolongado), dolor que se irradia al recto y periodos breves de pérdida de consciencia (mareos, desmayos, etc.). La determinación de hCG en sangre y orina (en el laboratorio o mediante pruebas rápidas) facilita el diagnóstico diferencial. En casos complejos, la punción del fórnix posterior o la laparoscopia resuelven el problema diagnóstico.

Las formaciones tubo-ováricas purulentas deben diferenciarse:

• con localización derecha - con infiltrado apendicular;
• con localización predominantemente izquierda del proceso - con diverticulitis;
• con carcinoma primario de la trompa;
• con cáncer de ovario;
• con formas infiltrativas de endometriosis.

Consulta con especialistas

En algunos casos, existen indicaciones de consulta con un cirujano, urólogo, nefrólogo, cirujano vascular (ver etapa 3 del examen para formas complicadas).

[ 12 ]

Tratamiento enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos

El objetivo del tratamiento de las enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos es eliminar el proceso purulento (foco) en la cavidad abdominal: preservar la vida, la salud y, de ser posible, las funciones reproductivas, menstruales y hormonales específicas de la mujer. La falta de tratamiento en todos los pacientes con EIP purulenta conlleva complicaciones graves (peritonitis purulenta, sepsis) y la mortalidad.

Indicaciones de hospitalización

Absolutamente. Todos los pacientes con VZOT purulento o con sospecha de estas enfermedades (ver grupos de riesgo y cuadro clínico) deben ser hospitalizados. El retraso en la hospitalización, el tratamiento ambulatorio y la falta de intervención quirúrgica oportuna solo empeoran la condición de los pacientes y limitan el tratamiento para la preservación de órganos.

Tratamiento sin medicamentos

En estos pacientes, debido a la gravedad de la patología, no tiene importancia decisiva.

Tratamiento farmacológico y quirúrgico

En vista de la gravedad de los cambios generales y locales en pacientes con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos y el riesgo extremo de generalización del proceso, se consideran importantes las siguientes disposiciones tácticas: para cualquier forma de inflamación purulenta, el tratamiento solo puede ser complejo, conservador-quirúrgico, consistente en:

• preparación preoperatoria dirigida patogénicamente;
• volumen oportuno y adecuado de intervención quirúrgica dirigida a eliminar la fuente de destrucción;
• Cuanto más intensivo y racional sea el manejo del postoperatorio, y cuanto más temprano se realice el desbridamiento quirúrgico de la lesión, mejor será el pronóstico de la enfermedad.

Tácticas de manejo de pacientes con formas no complicadas de inflamación purulenta

La preparación preoperatoria en pacientes con salpingitis purulenta tiene como objetivo detener las manifestaciones agudas de la inflamación y suprimir la agresión del patógeno microbiano. Para el tratamiento de pacientes con salpingitis purulenta aguda, se recomienda el uso de antibióticos (o sus combinaciones) con administración intravenosa obligatoria intraoperatoria (durante la laparoscopia) y la continuación del tratamiento antibacteriano en el postoperatorio durante 5 a 7 días.

• Penicilinas con inhibidores de la protesis, como amoxicilina + ácido clavulánico (clavulanato). La dosis única es de 1,2 g por vía intravenosa, la dosis diaria es de 4,8 g y la dosis de tratamiento es de 24 g con administración intravenosa intraoperatoria (durante laparoscopia) de 1,2 g.
• Fluoroquinolonas (quinolonas de segunda generación) en combinación con nitroimidazoles (metronidazol), por ejemplo ciprofloxacino u ofloxacino en dosis única de 0,2 g por vía intravenosa por goteo (dosis diaria 0,4 g, dosis de tratamiento 2,4 g) con administración intravenosa intraoperatoria de 0,2 g del fármaco.
• Cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles (metronidazol).

También se muestra:

• Terapia de infusión (cristaloides, correctores del equilibrio electrolítico, sustitutos plasmáticos y preparaciones proteicas) con un volumen de transfusión de 1000 a 1500 ml/día. La duración de la terapia es individualizada (un promedio de 3 a 5 días).
• prescripción de medicamentos desensibilizantes y antihistamínicos;
• el uso de AINE que tienen efectos antiinflamatorios, analgésicos y antiplaquetarios (los medicamentos se prescriben después de suspender los antibióticos);
• Uso de inmunocorrectores desde el primer día de tratamiento. Para ello, se recomienda usar aminodihidroftalazindiona sódica según el siguiente esquema: el primer día, 0,2 g por vía intramuscular; posteriormente, 0,1 g por vía intramuscular al día durante 3 días; a partir del quinto día de tratamiento, 0,1 g en 5 inyecciones en días alternos (10 inyecciones del fármaco por ciclo). A todos los pacientes que no hayan recibido terapia inmunocorrectora en el hospital se les debe recomendar que la reciban de forma ambulatoria al alta para prevenir la recaída del proceso purulento.

En el contexto del tratamiento conservador, es necesario evacuar el exudado purulento (componente quirúrgico del tratamiento) en los primeros 2-3 días. El método más eficaz para el tratamiento quirúrgico de la salpingitis purulenta en la etapa actual es la laparoscopia, especialmente en pacientes jóvenes nulíparas.

En caso de salpingitis purulenta, la intervención adecuada es la adhesiólisis, la sanación y el drenaje transvaginal (a través del colpotoma) de la pelvis pequeña. En casos de salpingooforitis purulenta y peritonitis pélvica con formación de un absceso encapsulado en el saco rectouterino, la ayuda adecuada es la movilización de los apéndices uterinos, el vaciado del absceso, la sanación y el drenaje por aspiración activa a través del colpotoma. En caso de piosalpinx formado, es necesario extirpar la o las trompas de Falopio. En caso de piovario pequeño (hasta 6-8 cm de diámetro) y preservación del tejido ovárico intacto, es aconsejable enuclear la formación purulenta. En caso de absceso ovárico, se extirpa el ovario. La indicación para la extirpación de los apéndices uterinos es la presencia de cambios purulentos-necróticos irreversibles en ellos. Todas las operaciones deben completarse con lavados pélvicos exhaustivos repetidos y revisión del espacio suprahepático para prevenir la fuga de pus y sangre. Para crear condiciones favorables para la reparación y la evacuación activa del exudado, se recomienda realizar una aspiración activa con el dispositivo OP-1 [19]. Esto es especialmente importante en pacientes con cambios purulentos-necróticos pronunciados, cuando se forman grandes superficies de la herida tras la separación de adherencias, lo que provoca la producción de una cantidad significativa de secreción de la herida y contribuye a la formación de cavidades serosas o purulentas, es decir, a una evolución prolongada de la enfermedad y sus recaídas.

Para realizar el drenaje por aspiración-lavado (DLA), se introducen uno o dos tubos de silicona de doble luz de 11 mm de diámetro en las zonas de mayor daño de la pelvis pequeña y se extraen a través de la abertura de colpotomía (o, si no existen condiciones para la colpotomía, a través de contraaberturas adicionales en las secciones hipogástricas). Se conecta un sistema de aspiración quirúrgica (OP-O1). El DLA se realiza introduciendo una solución de furacilina (1:5000) a través de la luz estrecha del tubo a una velocidad de 20 gotas por minuto y aspirando a una presión de 30 cm H₂O durante 2-3 días, dependiendo de la gravedad del proceso, con lavados periódicos a presión de los tubos en presencia de tapones purulentos.

Este método es una terapia patogénica que actúa sobre el foco primario. En este caso:

1. Se realiza un lavado activo y la eliminación mecánica del contenido infectado y tóxico de la cavidad abdominal;
2. El efecto hipotérmico de la furacilina enfriada detiene un mayor crecimiento de la invasión microbiana, ayuda a aliviar la hinchazón en el órgano afectado y los tejidos circundantes, previene la entrada de toxinas y microorganismos en los sistemas circulatorio y linfático;
3. El flujo de salida confiable del líquido de lavado bajo presión negativa elimina la posibilidad de acumulación de solución en la cavidad abdominal, permite limpiar el peritoneo de fibrina, detritos necróticos y reducir la hinchazón y la infiltración tisular;

Una alternativa es la técnica de laparoscopia dinámica, que se inicia a partir del segundo día del postoperatorio con una frecuencia de dos días. Esta técnica permite monitorizar la dinámica del proceso inflamatorio, separar las adherencias en formación, administrar fármacos directamente al foco infeccioso y realizar la higienización programada de la cavidad abdominal.

En el postoperatorio (hasta 7 días), se recomienda terapia antibacteriana, de infusión y de reabsorción. Cabe destacar que, tras el alivio de la inflamación aguda, los pacientes con salpingitis purulenta necesitan rehabilitación a largo plazo para prevenir las recaídas de la enfermedad y restaurar la fertilidad.

Tácticas de manejo de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas.

El componente básico es el tratamiento quirúrgico. Los puntos de aplicación de la terapia antibacteriana en pacientes con formas complicadas de EIP purulenta se determinan según los períodos específicos de la evolución compleja y prolongada de la enfermedad. El uso de antibióticos es recomendable en las siguientes situaciones clínicas:

• en todos los pacientes con infección purulenta aguda (manifestación de la enfermedad);
• en caso de manifestaciones clínicas de activación de una infección purulenta subaguda o crónica y la aparición de una amenaza de perforación del absceso o generalización de la infección;
• intraoperatoriamente en todos los pacientes con el fin de protección perioperatoria y prevención del shock séptico (el medicamento se administra en la dosis única máxima);
• en el postoperatorio en todos los pacientes.

En las formas generalizadas de infección (peritonitis, sepsis), el tratamiento antibacteriano se prescribe inmediatamente y se continúa durante el período intraoperatorio (prevención del shock bacteriano y de las complicaciones postoperatorias) y el postoperatorio.

A pesar de los avances significativos en el diagnóstico microbiológico en los últimos 10 a 15 años, la elección inicial del tratamiento antibacteriano sigue siendo empírica. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, los fármacos se prescriben en dosis promedio o máximas, únicas y diarias. Los siguientes fármacos son apropiados para el tratamiento de estos pacientes.

• Penicilinas con inhibidores, como ticarcilina + ácido clavulánico (timetina) y piperacilina + tazobactam (tazocina). La ventaja de estos fármacos reside en su alta actividad contra bacterias aerobias y anaerobias, incluyendo enterococos y microorganismos productores de β-lactamasa.
• Cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles (metronidazol). Presentan alta actividad contra bacterias gramnegativas y estafilococos, pero baja actividad antianaeróbica, lo que requiere su combinación con fármacos antianaeróbicos.
• Cefalosporinas de tercera generación protegidas por inhibidores (cefoperazona + sulbactam). Un fármaco de amplio espectro que posee, entre otras características, una alta actividad antianaeróbica.
• Una combinación de lincosamidas y aminoglucósidos, por ejemplo, una combinación de clindamicina y aminoglucósidos. Las lincosamidas son altamente activas contra la flora anaerobia y los cocos grampositivos, mientras que los aminoglucósidos son activos contra las bacterias gramnegativas. La terapia de pulso con aminoglucósidos (administración de una dosis diaria en una sola toma) presenta una ventaja sobre los esquemas de administración tradicionales (2-3 veces al día), tanto en términos de eficacia clínica como de menor nefrotoxicidad y ototoxicidad.
• Carbapenémicos: imipenem + cilastina (tienam) o meropenem (meronem): fármacos con el espectro más amplio de actividad antimicrobiana, incluso contra cepas de bacterias gramnegativas resistentes a las cefalosporinas. La desintoxicación y la terapia de desintoxicación son fundamentales en la preparación preoperatoria. El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía se ve significativamente potenciado por la evacuación del exudado purulento.

Indicaciones para operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta:

• la amenaza de perforación de un absceso en la cavidad abdominal o en un órgano hueco (para prevenir la peritonitis o la formación de fístulas);
• la presencia de peritonitis pélvica aguda, ante la cual el tratamiento quirúrgico es el menos favorable;
• grado grave de intoxicación.

Una vez lograda la remisión, las pacientes deben ser operadas. Las punciones repetidas del fórnix posterior y las colpotomías son inapropiadas, ya que contribuyen a la formación de fístulas apendovaginales. La duración de la preparación preoperatoria se determina individualmente. La etapa de remisión del proceso purulento se considera óptima para la cirugía.

El tratamiento conservador intensivo no debe durar más de 5 días y, en caso de desarrollo de manifestaciones clínicas de amenaza de perforación, no más de 12-24 horas, si no se puede realizar una intervención paliativa para eliminar la amenaza de perforación.

En caso de indicaciones urgentes para cirugía, la preparación preoperatoria se realiza dentro de 1,5 a 2 horas, incluyendo la cateterización de la vena subclavia y la terapia de transfusión bajo el control de la presión venosa central en un volumen de al menos 1200 ml de coloides, proteínas y cristaloides en un volumen de 1:1:1.

Indicaciones de intervención de emergencia:

• perforación de un absceso en la cavidad abdominal con desarrollo de peritonitis purulenta difusa;
• perforación de un absceso en la vejiga o amenaza de ella;
• choque séptico.

La naturaleza del tratamiento quirúrgico difiere de las tácticas empleadas en pacientes con formas no complicadas. En estos pacientes solo se indica laparotomía.

El alcance de la intervención quirúrgica es individual y depende de los siguientes puntos principales: la naturaleza del proceso, la patología genital concomitante y la edad de la paciente. Es importante formarse una idea del alcance de la operación antes de la misma, tras recibir los datos del examen y determinar el grado de daño al útero y los apéndices, la naturaleza de las complicaciones y la presencia de focos purulentos extragenitales. Las indicaciones para la cirugía reconstructiva con preservación del útero son principalmente la ausencia de endomiometritis o panmetritis purulentas, la presencia de múltiples focos purulentos extragenitales en la pelvis pequeña y la cavidad abdominal, así como la presencia de patología genital grave concomitante (adenomiosis, mioma). En presencia de abscesos tubo-ováricos purulentos bilaterales complicados con fístulas genitales, un proceso purulento-destructivo extenso y pronunciado en la pelvis pequeña con múltiples abscesos e infiltrados del tejido pélvico y parametral, confirmación de endometritis purulenta o panmetritis, es necesario realizar una extirpación del útero con preservación, si es posible, de al menos una parte del ovario inalterado.

El principio básico del drenaje consiste en instalar drenajes a lo largo de las principales vías de migración de líquidos en la cavidad abdominal y la pelvis pequeña. Es decir, la mayor parte de los drenajes debe ubicarse en los canales laterales y el espacio retrouterino, lo que garantiza la eliminación completa del sustrato patológico. Se recomienda utilizar drenaje por aspiración-lavado con la introducción de tubos de drenaje de doble luz.

• por vía transvaginal a través de la cúpula vaginal abierta después de la extirpación del útero (drenajes con un diámetro de 11 mm);
• mediante colpotomía posterior con preservación del útero (es aconsejable utilizar un drenaje de 11 mm de diámetro o dos drenajes de 8 mm de diámetro);
• por vía transabdominal (además de transvaginal) a través de contraaberturas en la región meso o epigástrica en presencia de abscesos subhepáticos o interintestinales: drenajes con un diámetro de 8 mm.

El modo de vacío óptimo en el aparato para el drenaje de la cavidad abdominal se considera de 30 a 40 cm H₂O. La duración promedio del drenaje es de 3 días. Los criterios para detener el drenaje son la mejoría del estado del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio abdominal y la tendencia a la normalización de los análisis de sangre y la temperatura corporal.

Principios del manejo postoperatorio

• Uso de analgésicos adecuados. El método óptimo es la anestesia epidural de larga duración. Si por alguna razón no relacionada con contraindicaciones no se utilizó anestesia combinada durante la operación, este método de alivio del dolor y tratamiento debe utilizarse en el postoperatorio. Si existen contraindicaciones para el método DEA, el alivio del dolor debe realizarse con analgésicos narcóticos durante los primeros 3 días. Para potenciar su efecto, deben combinarse con antihistamínicos y sedantes.
• Terapia de infusión. Para corregir trastornos en el período postoperatorio, tanto la calidad de los medios de infusión como el volumen de infusión son importantes. Está indicada la administración de coloides (400-800 ml/día) y preparaciones proteicas a razón de 1-1,5 g de proteína nativa por kg de peso corporal (en casos graves, la dosis proteica puede aumentarse a 150-200 g/día); el volumen restante se reemplaza con cristaloides. La cantidad de líquido administrada, siempre que se preserve la función renal, es de 35-40 ml/kg/día. En complicaciones graves (peritonitis, sepsis), la cantidad de líquido administrada puede aumentarse a 4-6 l (modo de hipervolemia) con regulación de la micción (diuresis forzada). En el shock séptico, la cantidad de líquido administrada no debe exceder la cantidad de orina excretada en más de 800-1000 ml.
• Estimulación intestinal. Una estimulación intestinal fisiológica adecuada se logra mediante, en primer lugar, el bloqueo epidural; en segundo lugar, una terapia de infusión adecuada con una hipervolemia normo o leve; y en tercer lugar, el uso predominante de metoclopramida, que regula la motilidad gastrointestinal. En el tratamiento de la paresia intestinal, la corrección de la hipopotasemia también desempeña un papel importante. Las preparaciones de potasio deben administrarse lentamente, diluidas, preferiblemente en una vena separada, controlando su concentración sérica. Se administran de media entre 6 y 8 g de potasio al día, considerando su concentración en otras soluciones (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).
• Es aconsejable utilizar inhibidores de la proteasa.
• En todos los pacientes, si no existen contraindicaciones, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (nadroparina cálcica) en dosis de 0,3 ml (285 UI de actividad anti-Xa, respectivamente) subcutánea durante 5-7 días, así como agentes que mejoren las propiedades reológicas de la sangre. Es necesario el uso de medias de compresión (vendas elásticas) y manguito neumático desde el primer día del postoperatorio.
• Tratamiento con glucocorticoides. Se recomienda usar prednisolona en una dosis diaria de 90-120 mg/día (dependiendo del peso corporal), con reducción gradual y retirada del fármaco tras 5-7 días.
• Está indicado el uso de AINEs (se prescriben tras suspender los antibióticos).
• Según las indicaciones, la terapia de trastornos orgánicos se realiza con agentes hepatotrópicos [fosfolípidos + multivitaminas (Essentiale)] y cardiológicos, antiespasmódicos y se utilizan métodos de desintoxicación extracorpórea (plasmaféresis).
• Inmunocorrección. Se recomienda el uso de aminodihidroftalazión sódico, que también posee un marcado efecto antiinflamatorio y antioxidante. El medicamento se administra según el siguiente esquema: el primer día, 0,2 g por vía intramuscular; posteriormente, 0,1 g por vía intramuscular durante 3 días al día; posteriormente, 5 inyecciones cada 2 días; posteriormente, 0,1 g por vía intramuscular 2 veces por semana (tratamiento: 20 inyecciones).

Gestión adicional

Todos los pacientes que han sufrido enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos requieren rehabilitación a largo plazo.

Prevención

• Exclusión o limitación drástica del uso del DIU, extracción del DIU sin legrado de la cavidad uterina en el contexto de una terapia antibacteriana.
• Ampliar el uso de métodos anticonceptivos de barrera.
• Hospitalización oportuna de pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica aguda, exclusión del tratamiento ambulatorio de pacientes con complicaciones infecciosas posparto, postaborto, postoperatorias, así como pacientes con complicaciones de infección del tracto urinario intrauterino (excepto la etapa de rehabilitación).
• Formación teórica del personal, entrenamiento paso a paso en la técnica quirúrgica.
• Utilizando técnica quirúrgica óptima y material de sutura adecuado, realizando intervenciones quirúrgicas con mínimo trauma quirúrgico y pérdida de sangre.
• El uso de profilaxis antibiótica racional y terapia antibiótica en pacientes ginecológicas.
• Aplicación oportuna de un complejo de medidas terapéuticas y diagnósticas activas en pacientes con período posparto o postoperatorio complicado.
• Tácticas activas para el tratamiento de pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos y, en primer lugar, el tratamiento quirúrgico oportuno.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pronóstico

Con una rehabilitación adecuada, las formas no complicadas de inflamación purulenta se traducen en recuperación clínica, lo que no excluye la posibilidad de problemas reproductivos. Las consecuencias de la salpingitis purulenta son bastante graves: progresión de la enfermedad (20%), recaídas del proceso purulento (20-43%), infertilidad (18-40%), síndrome de dolor pélvico crónico (24%) y embarazo ectópico (33-56%).

En pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta, la ausencia de un desenlace fatal y de discapacidad se considera una prioridad en el resultado de la enfermedad; posteriormente (al realizar una cirugía para preservar los órganos), es posible utilizar tecnologías de reproducción asistida y, si solo se preserva la función hormonal, la gestación subrogada.

Cabe reconocer que en el futuro próximo no se espera una disminución en el número de enfermedades purulentas genitales ni en las complicaciones purulentas postoperatorias. Esto se debe no solo al aumento de pacientes con patología inmunitaria y extragenital (obesidad, anemia, diabetes mellitus), sino también a un aumento significativo de la actividad quirúrgica en obstetricia y ginecología. En particular, esto se refiere a un aumento significativo en el número de partos abdominales, cirugía endoscópica y cirugía general.