Enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos

Enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos: infección de los órganos reproductivos de una mujer. Los órganos reproductivos incluyen el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el cuello uterino. Las infecciones pueden ser causadas por diversos tipos de bacterias. Los síntomas más comunes son dolor en la parte inferior del abdomen, flujo vaginal, fiebre, ardor y dolor al orinar o perturbar el ciclo menstrual.

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Causas de enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos

En el corazón del desarrollo y formación de PID purulenta es el conjunto de procesos interconectados, que van desde inflamación aguda a los cambios destructivos complejas de tejidos. El principal mecanismo desencadenante para el desarrollo de la inflamación se considera invasión bacteriana. Y si en la patogénesis de complicaciones inflamación purulenta aguda (endomiometritis aguda, salpingitis) juega un papel importante la invasión bacteriana "infecciones sexuales un nuevo tipo" (gonococo, la clamidia, micoplasma, virus, cepas oportunistas de aerobias y anaerobias), se forma cuando complicados de la inflamación purulenta y microflora más agresivo incluye uniones siguientes patógenos: bacterias anaerobias gram-negativas asporógenos (strongacteroides fragilis, spr Prevotella, bivius Prevotella, disiens Prevotella y Prevotella melaninogenica.), gramo olozhitelnye estreptococos anaerobios (Pep tostreptococcus spp.), las bacterias gram-negativas aerobias de la familia Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aeróbico cocos gram-positivos (entero-, estreptococos y estafilococos).

Actualmente, la principal causa de destructivas formas complicadas de la inflamación purulenta, incluyendo generalizada, considere el uso continuado del DIU, lo que conduce a la aparición de tubo-ovárico, y en algunos casos - abscesos múltiples extragenitales con curso clínico séptico muy desfavorable, causada por actinomicetos israelí y anaerobios.

Además, en orden decreciente (en frecuencia), continúan las enfermedades posparto purulentas severas, seguidas de complicaciones supurativas en el contexto de la exacerbación de enfermedades crónicas a largo plazo, y luego - complicaciones postoperatorias. Causas raras: supuración de hematomas y huevos fetales con embarazo ectópico, supuración de tumores, apendicitis destructiva primaria con flemón pélvico y otros.

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Factores de riesgo

Además de la invasión bacteriana, los llamados factores provocadores juegan un papel importante en la etiología del proceso purulento. Este concepto incluye fisiológica (la menstruación, el parto), o iatrogénica (aborto, DIU, histeroscopia, histerosalpingografía, operaciones) aflojando o daño de los mecanismos de barrera que contribuyen a la formación de la puerta de entrada a la microflora patógena y su propagación.

Los principales factores que contribuyen a la progresión de la enfermedad y la formación de formas complicadas de inflamación purulenta:

• tratamiento conservador excesivamente prolongado de pacientes ginecológicos purulentos;
• se usa para tratar intervenciones paliativas que no eliminan el foco de destrucción (punción, drenaje).

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Síntomas de enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos

Peculiaridades de la corriente PID purulenta en el momento actual:

• Aumento de la virulencia y la resistencia de la microflora, principalmente asociativa, en la que los microorganismos anaeróbicos y gramnegativos se consideran los principales patógenos. Al mismo tiempo, el gonococo como agente causal del proceso purulento no solo no perdió su importancia, sino que también aumentó su agresividad a expensas de la microflora concomitante, en particular la ITS.
• Cambios en el curso clínico de las enfermedades purulentas de los órganos genitales internos: en la etapa actual, inicialmente proceden como crónicas primarias y se caracterizan por un curso prolongado y recurrente con una ineficacia extrema de la farmacoterapia. Por ejemplo, en la mayoría de las mujeres que usan el DIU, la manifestación de la enfermedad ocurre cuando ya existe una lesión infiltrativa severa de los genitales.

Muy a menudo salpingitis purulenta comienza bruscamente al aumentar la temperatura (a veces acompañada de escalofríos), la aparición de dolor abdominal bajo (localización típica del dolor - la región hipogástrica izquierda y derecha, en presencia de endomiometritis concomitante viendo el llamado dolor "medio"), abundante leucorrea purulenta y rezey en orinar Pronto, los pacientes observaron síntomas de intoxicación purulenta (debilidad, taquicardia, dolor muscular, sensación de sequedad en la boca), se unen trastornos dispépticos, neuróticos y emocionales y funcionales. Violaciónes de la función del recto se producen más a menudo en forma de síntomas de "irritable" tripa (heces sueltas). Una queja común es la presencia de dispareunia severa.

Cuando estudio vaginal revelan movimiento ternura de cuello del útero, o la presencia de la formación de pastoznost palpable de pequeños tamaños con contornos poco claros en los apéndices, así como la sensibilidad a la palpación y lado arcos traseros.

Las pruebas de laboratorio: pacientes con leucocitosis leve identifican cambio de leucocitos a la izquierda (leucocitos de arma blanca 6-9%), la tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (20-40 mm / h), la presencia de la proteína C reactiva positiva agudo, hiperfibrinogenemia.

Signos ecográficos de salpingitis aguda purulenta: la presencia de "espesadas, trompas de Falopio alargados extendidos, que se caracteriza por niveles elevados de conducción, cada segundo paciente en la acumulación de puntos de saco recto-uterino de líquido libre".

El tratamiento altamente informativo y el procedimiento de diagnóstico para la salpingitis purulenta (especialmente cuando es imposible realizar una laparoscopía) aún se consideran como la punción del fórnix vaginal posterior. La manipulación le permite obtener un exudado purulento para el examen microbiológico y realizar un diagnóstico diferencial con otra situación urgente, como el embarazo ectópico, la apoplejía ovárica.

. Según G. Strongalbi et al, signos clásicos de aguda salpingitis purulenta: la presencia de dolor abdominal, dolor durante el movimiento del cuello del útero y la sensibilidad en la región de los apéndices en combinación con al menos una de las siguientes características adicionales (temperatura> 38 ° C leucocitosis> 10.5 ⁹ / ly la presencia de pus obtenida de la punción del fórnix vaginal posterior).

Síntomas de complicaciones en pacientes con salpingitis purulenta

• Aumento de los síntomas de intoxicación purulenta (aparición de fiebre agitada, náuseas, vómitos, sensación de sequedad constante en la boca, debilidad muscular aguda).
• Aspecto principalmente en la parte inferior del abdomen de los síntomas de irritación del peritoneo (pelvioperitonitis). El examen vaginal en pacientes con peritonitis pélvica es poco informativo debido a dolor intenso durante la palpación. Determine el voladizo moderado y el dolor agudo de los arcos, especialmente el posterior, que aumenta bruscamente con el menor movimiento detrás del cuello uterino. Por lo general, no es posible palpar formaciones pequeñas y voluminosas en una pelvis pequeña.
• La aparición de "un sentido de una presión excesiva en el recto", y la frecuencia de la defecación (espectáculos emergentes contra el contexto pelvioperitonita absceso rebaje útero-rectal). Examen ginecológico en la región anatómica correspondiente detectó formación anormal de consistencia desigual, sin contornos claros, prolapsa a través del fornix posterior y la pared anterior del recto, agudamente dolorosa a la palpación (la llamada "Douglas cry").

Enfermedades inflamatorias purulentas crónicas (complicadas) de los órganos pélvicos

Incluye todo el tumor enquistadas pridatkovye inflamatoria - piosalpinks, piovar, formación de pus tuboovárico y otras complicaciones debido a una serie de factores: la duración de la enfermedad, la etapa de la inflamación, la profundidad del proceso destructivo y la naturaleza de los órganos y sistemas enfermas. El principal síntoma clínico en este grupo de pacientes, además de dolor y temperatura - la presencia de purulenta inicialmente grave intoxicación endógena. Purulenta leucorrea observado en post-natales, pacientes post-aborto y pacientes con ICH (endomiometritis purulenta). Es necesario tener en cuenta la presencia de los pacientes expresó trastornos neuróticos, mientras se conduce, junto con los síntomas (irritabilidad) sobre un fondo de intoxicación aparecer, y los síntomas de depresión del sistema nervioso central: debilidad, fatiga, trastornos del sueño y el apetito.

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Peculiaridades del proceso purulento en pacientes con diversos factores etiológicos

El curso del proceso purulento en el contexto del uso del DIU es particularmente grave, mientras que el tratamiento conservador e incluso intensivo es ineficaz. Extracción del DIU, incluso en las primeras etapas del desarrollo de la inflamación purulenta del útero no contribuye al alivio de la inflamación, el legrado después de retirar el DIU agrava dramáticamente la severidad del proceso.

Para los pacientes con complicaciones postoperatorias purulentas se caracterizan por paresia transitoria de los intestinos, mantener o incrementar los principales signos de intoxicación en el fondo de cuidados intensivos, así como su renovación después de un corto período de "luz".

Para los pacientes obstétricas el principal síntoma clínico - la existencia de un endomiometritis supurativa progresiva (necrótica), no recortada incluso cuando la terapia adecuada: uterino tamaño no se corresponde con los términos de la involución posparto normal, no hay tendencia a la formación de cuello uterino: cuello libremente como una "vela" está colgando en la vagina, pasa libremente uno o dos dedos. Presencia de un hematoma (infiltración) en los parámetros y / o tejido retrovesical - signo clínico adverso, lo que reduce drásticamente la posibilidad de un resultado favorable tratamiento conservador en estos pacientes.

Una de las características distintivas del curso clínico de PID purulenta crónica se considera la ondulación del proceso. En la etapa de remisión del proceso inflamatorio, las manifestaciones clínicas no se expresan bruscamente, de todos los síntomas de intoxicación de gravedad leve o moderada. En la etapa aguda, los principales signos de inflamación purulenta aguda se manifiestan, y a menudo surgen nuevas complicaciones.

Lo más a menudo acompañado por la exacerbación aguda de la inflamación pélvica que se caracteriza por el deterioro de la salud y la condición general del paciente, hipertermia, aumento de la intoxicación, el advenimiento de dolor abdominal inferior y los síntomas positivos bajos de irritación peritoneal. Inflamación pélvica aguda en pacientes con formaciones tuboováricos purulentas puede en cualquier momento tener más complicaciones graves, como perforación del absceso hacia los órganos vecinos, choque bacteriana, peritonitis purulenta difusa.

Diffuse peritonitis purulenta desarrolla raramente (3,1%) como proceso purulenta crónica se limita generalmente a la cavidad pélvica debido a numerosas adherencias densas, ligamentos peritoneales y pélvicos, epiplón y órganos adyacentes, es decir, tipo de inflamación predominante purulenta-infiltrante, "conglomerado".

Más a menudo con la progresión de la enfermedad, hay complicaciones del proceso purulento, como parametritis, abscesos intestinales, fístula purulenta. La presencia de parametris en pacientes con formaciones tubo-torácicas purulentas puede estar indicada por signos clínicos:

• dolor al orinar, piuria (parámetro anterior);
• estreñimiento, dificultad en la defecación (parámetro posterior);
• alteración de la función renal: aparición de síndrome urinario, edema, disminución de la diuresis (parámetros laterales);
• la aparición de infiltración y enrojecimiento de la piel sobre el ligamento puarth (parametrismo anterior);
• fenómenos de periflebitis de la vena ilíaca externa (edema y cianosis de la piel de la cadera, dolor dilatador en la pierna) - parámetro del lado superior;
• manifestaciones de parainfritis (manifestaciones tempranas de la manifestación psoyta: posición forzada del paciente con una pierna reducida) - la parametrita lateral superior.

La aparición de dolor en el abdomen mesogastrio que implica fenómenos transitorios paresia intestinal o la obstrucción intestinal parcial (náuseas, vómitos, heces retardada), puede indicar la formación de abscesos interintestinal.

La aparición en el lado afectado de dolor en el pecho, dolor en el arco costal y el cuello en lugar de la proyección de la frénico
Nervio puede ser una evidencia indirecta de la formación de un absceso subfrénico.

La perforación del absceso pélvico (formación tubo-ovárica purulenta, absceso del espacio utero-recto) en los órganos huecos se observa en pacientes con un curso prolongado y recurrente del proceso purulento. Está precedido por el llamado estado de "preperforación":

• el deterioro de la condición general en el contexto de la remisión del proceso inflamatorio purulento existente;
• aumento de la temperatura a 38-39 ° C, escalofríos;
• la aparición de dolor en la parte inferior del abdomen de un carácter "pulsante", "tirando";
• la aparición de tenesmo, una heces líquida (la amenaza de perforación en las partes distales del intestino, y raramente al intestino delgado adyacente al absceso);
• la aparición de micción rápida, microhematuria o piuria (amenaza de perforación en la vejiga);
• la aparición de infiltración y dolor en el área de la sutura postoperatoria.

La perforación múltiple en el tracto intestinal adyacente conduce a la formación de fístulas genitales. La fístula más común se forma en diferentes partes del colon, más a menudo en el departamento ampular superior o en la esquina rectosigmoidea, con menos frecuencia en el colon ciego y sigmoide. Las fístulas pridatkov-quísticas se encuentran con mucha menos frecuencia, ya que el peritoneo del pliegue vesículo-uterino y el tejido pre-burbuja se derriten mucho más lentamente. Las fístulas se diagnostican con mayor frecuencia en la etapa de su formación en la clínica de la llamada amenaza de perforación en la vejiga.

Al realizar un examen vaginal, las formaciones tubo-ováricas purulentas en la etapa de exacerbación se caracterizan por contornos borrosos, consistencia desigual, inmovilidad completa y dolor pronunciado. En este caso, están siempre en un solo conglomerado con el útero, la palpación y la definición de que es extremadamente difícil. Las dimensiones de las estructuras supurativas purulentas de los apéndices son muy variables, pero en la etapa aguda de la inflamación siempre son algo mayores que las verdaderas. En la fase de remisión, el conglomerado tiene contornos más definidos, aunque conserva la irregularidad de la consistencia y su inmovilidad completa.

Cuando los parámetros auxiliares determinados en pacientes infiltrados diferente (dependiendo de la etapa de una enfermedad inflamatoria evento) consistencia - desde el paso infiltración densidad leñosa a irregular, con zonas de ablandamiento supuración. Los infiltrados inflamatorios pueden tener diferentes tamaños. En casos severos, alcanzan los huesos de la pelvis (partes laterales de la pelvis, el sacro, el seno) y pueden extenderse a la pared abdominal anterior e incluso a la fibra paraférica. La derrota de los parámetros, especialmente la parte posterior de sus departamentos, particularmente bien detectada por estudio rectovaginal, el grado de daño para evaluar indirectamente el infiltrado inflamatorio del recto (móvil mucosa, movilidad restringida, estacionarios).

Formas

En el extranjero, la clasificación de G. Monif (1982), que incluye procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos, se utiliza principalmente:

• endometritis aguda y salpingitis sin signos de inflamación del peritoneo pélvico;
• endometritis aguda y salpingitis con signos de inflamación del peritoneo;
• salpingo-ooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas;
• la ruptura de la formación tubo-ovárico.

La Clasificación Estadística Internacional de Ginebra de Enfermedades, Trauma y Causas de la Muerte (OMS, 1980) tiene las siguientes formas nosológicas de enfermedades inflamatorias de los genitales internos.

• Salpingitis aguda y ooforitis:
  • absceso: trompa de Falopio, ovario, tubo ovárico;
  • reumatoide;
  • piosalpinks;
  • salpinita;
  • inflamación de los apéndices del útero (adnecstumor).
• La parametritis aguda y el flemón pélvico.
• Parámetro crónico o no especificado y flemón pélvico:
  • absceso: un ligamento ancho del útero, cavidad rectal-uterina, parámetro, flemón pélvico.
• Peritonitis pélvica aguda o no especificada .

Desde un punto de vista práctico, la clasificación propuesta por V.I. Krasnopolsky et al., Lo que permite determinar las tácticas de gestión y el pronóstico del desarrollo y el resultado de la enfermedad. De acuerdo con el curso clínico de la enfermedad y sobre la base de estudios patomorfológicos, los autores distinguen dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales: sin complicaciones y complicadas.

• Las formas no complicadas incluyen salpingitis aguda purulenta. Con el diagnóstico oportuno y la terapia dirigida, el proceso puede limitarse a la lesión endosalpinx seguida de una regresión de los cambios inflamatorios y la recuperación. En caso de tratamiento retrasado o inadecuada de los ejes purulenta aguda salpingitis complicada por la delimitación pelvioperitonitom exudado purulento parcial en receso útero-rectal (Douglas absceso) o se convierte en forma crónica o complicada - piosalpinks o formación de tuboovárico purulenta. En estos casos, los cambios en todos los segmentos de la trompa de Falopio y el estroma ovárico son irreversibles, que se confirma por los resultados de la investigación morfológica de la.
• Las complicaciones incluyen todas las formas de pridatkovye inflamatoria tumor enquistadas: piosalpinks, piovar, purulenta tuboovárico Educación, con la perspectiva de un parto subsiguiente reduce drásticamente o problemático, y la recuperación del paciente sólo puede venir después del tratamiento quirúrgico. Cuando la intervención quirúrgica tardía y la progresión del proceso de desarrollar complicaciones sépticas graves que amenazan la vida del paciente: fístulas genitales simples y complejos, micro perforación de un absceso en la cavidad abdominal para formar subdiafragmático y abscesos interintestinal, omentit purulenta-infiltrante. El resultado final del proceso purulento es la sepsis.

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Diagnostico de enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos

Incluso con la posibilidad de utilizar los métodos más modernos de investigación, el principal método de diagnóstico que determina la calificación profesional y el pensamiento clínico de un médico es clínico. Todas las enfermedades purulentas tienen síntomas específicos, que se reflejan en quejas subjetivas o datos objetivos de investigación. Desarrollo de complicaciones también "pasa" las etapas sucesivas y claramente reflejan todos los pacientes en la recopilación de información sobre la historia de la enfermedad, siempre conocimiento de los médicos de la enfermedad y la puesta en escena dirigida preguntas. Incluso si la enfermedad hasta cierto punto, tiene un cuadro clínico similar (por ejemplo, salpingitis supurativa y la formación de pus tuboovárico en la fase aguda) siempre tienen signos clínicos (inicio de la enfermedad, su duración, el grado de síntomas de intoxicación) que permiten especificar el diagnóstico clínico primario.

En pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos, se recomienda un sistema de examen en 3 etapas.

• En formas simples:
  • la primera etapa - examen clínico, incluido el examen bimanual, el diagnóstico bacteriológico y de laboratorio;
  • la segunda etapa - ecografía transvaginal de los órganos pélvicos;
  • La tercera etapa es la laparoscopia para pacientes ginecológicos (histeroscopia en pacientes posparto).
•  Con formas complicadas:
  • la primera etapa - examen clínico, incluyendo estudio bimanual y rectovaginal, diagnóstico bacteriológico y de laboratorio;
  • la segunda etapa - ecografía transabdominal y transvaginal de los órganos pélvicos, cavidad abdominal, riñones, hígado y bazo, ecocardiografía, ecografía con contraste adicional del recto;
  • la tercera etapa - examen radiográfico de los pulmones, métodos invasivos adicionales de examen: cisto y colonoscopia, fistulografía.

Diagnóstico de laboratorio

Actualmente, incluso en presencia de formas graves de inflamación purulenta, a menudo se observa una sintomatología de laboratorio "desgastada", debido, entre otras cosas, al uso de terapia antibacteriana masiva y saneamiento local. Por lo tanto, es inapropiado enfocarse en la leucocitosis como el marcador principal del proceso purulento (observado en solo 1/3 de los pacientes). Además, se observa leucopenia en el 11,4% de los pacientes con formas graves de PID purulenta en las mujeres. Se asocia con una persistencia en la sangre de autoanticuerpos patológicos a membranas de neutrófilos.

En general, para estos pacientes, el aumento más típico de la VSG es la presencia de linfopenia y anemia. La anemia se considera intoxicante y su grado se correlaciona con la gravedad de la condición de los pacientes.

Los parámetros de la sangre periférica reflejan la etapa del proceso purulento. En el estadio de exacerbación, la leucocitosis, un aumento de la VSG (hasta 60-70 mm / h), se detecta con mayor frecuencia una proteína C reactiva. Con la remisión del proceso purulento, se observa una disminución en el número de eritrocitos y hemoglobina, linfopenia y aumento de la VSG.

El curso prolongado del proceso purulento se acompaña de una violación de las proteínas (hipo y desproteinemia), mineral, metabolismo lipídico y función hepática enzimática.

Las perturbaciones expresadas de sistema de hemostasis (con un predominio de procesos de hipercoagulabilidad) observaron en 35,7% de los pacientes con formas complicadas de la inflamación purulenta, trastornos del sistema circulatorio - en 69,4% (tipo hypokinetic de circulación de la sangre en el 22% de los pacientes, disminución de la contractilidad miocárdica en 13% y violación tasa de flujo sanguíneo cerebral en el 52% de los pacientes).

El principal método de diagnóstico adicional es la ecografía. Para las formaciones tubo-ováricas purulentas se caracteriza por:

• su forma es a menudo incorrecta, pero todavía se acerca a la forma ovoide;
• la estructura interna difiere del polimorfismo: no es uniforme y, por regla general, está representada por una suspensión ecopósica media dispersa en el contexto de un mayor nivel de conductividad del sonido;
• los contornos de la formación purulenta tubo-ovárico pueden ser representados por: cápsula gruesa eopositiva con contornos claros, cápsula con áreas de grosor desigual y áreas de adelgazamiento agudo, y también formación sin contornos precisos; mientras que revela la ausencia de una red vascular dentro de la educación.

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Diagnóstico diferencial

La salpingitis aguda se diferencia.

• Apendicitis aguda. Relación no relacionada de la enfermedad con los factores de riesgo previamente enumerados; enfermedad se presenta de repente, una señal temprana de - dolor paroxístico, inicialmente localizado en el ombligo o en el epigastrio, a continuación, en el ciego. Crucial en el diagnóstico de apendicitis aguda - síntomas identificar Sitkovskiy (aumento del dolor en la región ilíaca derecha cuando la posición del paciente en el lado izquierdo) y Rovsinga (aumento del dolor en la zona del ciego con desigual presión en la región ilíaca izquierda). Una apendicitis aguda también se caracteriza por un aumento por hora en el número de leucocitos en una prueba de sangre cuando se prueba en dinámica.
• Embarazo ectópico, especialmente en el caso de formación y supuración de hematomas obstructivos, cuando los cambios inflamatorios secundarios secundarios enmascaran la enfermedad subyacente. Para el embarazo ectópico se caracteriza por: irregularidades menstruales (período generalmente fallado seguido de carácter continuo untable secreción con sangre), la presencia de dolor que se irradia en el recto, los periodos cortos en la conciencia Rushen (mareos, desmayos, etc.). El diagnóstico diferencial es asistido por la determinación de CGT en sangre y orina (en el laboratorio o mediante pruebas rápidas). En casos difíciles, la realización de una punción del fórnix posterior o la laparoscopia resuelve un problema de diagnóstico.

Las formaciones tubo-ováricas purulentas deben diferenciarse:

• con localización del lado derecho - con infiltrado apendicular;
• con localización predominantemente del lado izquierdo del proceso - con diverticulitis;
• con el carcinoma primario del tubo;
• con cáncer de ovario;
• con formas infiltrantes de endometriosis.

Consulta de especialistas

En algunos casos, hay indicaciones para la consulta de un cirujano, urólogo, nefrólogo, cirujano vascular (consulte la 3ra etapa del examen con formularios complicados).

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Tratamiento de enfermedades pioinflamatorias de los órganos pélvicos

El objetivo del tratamiento de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos - liquidación de proceso purulenta (hogar) en la cavidad abdominal: la preservación de la vida, la salud, en la medida de lo posible - la fertilidad, menstrual y hormonales funciones femeninas específicas. La ausencia de tratamiento en todos los pacientes con PID purulenta conduce a complicaciones graves (peritonitis purulenta, sepsis) y letalidad.

Indicaciones para hospitalización

Absoluto. Todos los pacientes con PID purulento o sospechosos de tener estas enfermedades (ver grupos de riesgo y clínica) deben ser hospitalizados. El retraso con la hospitalización, el tratamiento ambulatorio, la falta de intervención quirúrgica oportuna solo agrava la condición de los pacientes y limita el tratamiento adicional para salvar el órgano.

Tratamiento no farmacológico

En estos pacientes debido a la gravedad de la patología no es crítico.

Tratamiento médico y quirúrgico

En vista de la gravedad de los cambios generales y locales en pacientes con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos y el riesgo extremo de proceso de generalización considere la siguiente situación táctica importante: el tratamiento sólo puede ser integrado con cualquier forma de inflamación purulenta, la cirugía conservadora, que consiste en:

• preparación preoperatoria dirigida patogénicamente;
• volumen oportuno y adecuado de intervención quirúrgica para eliminar el foco de la destrucción;
• El manejo intensivo y racional del período postoperatorio, y el saneamiento quirúrgico más temprano del enfoque se realizó, mejor será el resultado de la enfermedad.

Tácticas de manejo de pacientes con formas no complicadas de inflamación purulenta

La preparación preoperatoria en pacientes con salpingitis purulenta tiene como objetivo detener las manifestaciones agudas de la inflamación e inhibir la agresión del patógeno microbiano. Para el tratamiento de pacientes con salpingitis aguda purulenta conveniente utilizar antibióticos (o combinaciones de los mismos) con unión intraoperatoria (durante la laparoscopia) la administración intravenosa de la terapia con antibióticos y continuó después de la operación durante 5-7 días.

• Penicilinas inhibidas protegidas, por ejemplo, amoxicilina + ácido clavulánico (clavulanato). Una dosis única de 1.2 g IV, una dosis diaria de 4.8 g, una dosis del curso de 24 g con una inyección intravenosa intraoperatoria (con laparoscopia) de 1.2 g del medicamento.
• Fluoroquinolonas (quinolonas generación II) en combinación con nitroimidazol (metronidazol), por ejemplo, ciprofloxacina o ofloxacina en una dosis de 0,2 g / goteo (0,4 g dosis diaria, dosis curso 2,4 g) con inyección intravenosa intraoperatoria de 0, 2 g de la droga.
• Cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles (metronidazol).

También se muestra:

• llevando a cabo terapia de infusión (cristaloides, correctores de intercambio electrolítico, sustituto del plasma y preparaciones de proteínas) en el volumen de transfusiones de 1000-1500 ml / día. La duración de la terapia es individual (promedio de 3-5 días);
• el nombramiento de desensibilizantes y antihistamínicos;
• aplicación de AINE que tienen un efecto antiinflamatorio, analgésico y antiagregante (los medicamentos se recetan después de la abstinencia de antibióticos);
• use inmunocorrectores desde el primer día de tratamiento. Para este fin, es aconsejable utilizar aminodihidroftalazindiona sódica de acuerdo con el siguiente esquema: el primer día 0.2 g IM, luego 3 días diariamente 0.1 g IM, de 5 días de tratamiento 0.1 g 5 inyecciones cada dos días (para un curso de 10 inyecciones de la droga). Debe recomendarse a todos los pacientes que no recibieron terapia inmunocorrectiva en el hospital que lo hagan de forma ambulatoria para evitar la recurrencia de un proceso purulento.

Contra el tratamiento conservador en los primeros 2-3 días, es necesario evacuar el exudado purulento (componente quirúrgico del tratamiento). El método más efectivo para el tratamiento quirúrgico de la salpingitis purulenta en la etapa actual es la laparoscopia, especialmente en pacientes jóvenes nulíparas.

Cuando purulenta salpingitis volumen adecuado de intervención - adhesiólisis, cepillado y transvaginal (kolpotomnoe a través del agujero) drenar la pelvis. En los casos de salpingoophoritis purulenta y pelvioperitonita para formar absceso enquistadas en el saco recto-uterino se considera una herramienta adecuada para movilizar el útero, drenar el absceso, el saneamiento y el drenaje de succión activa a través del agujero kolpotomnoe. Si es necesario para eliminar los piosalpinks formados trompa de Falopio o tubería. Cuando piovare pequeño tamaño (hasta 6-8 cm de diámetro) y la preservación de tejido ovárico intacta conveniente para que la formación de desgrane pus. En los abscesos ováricos, el ovario se elimina. La indicación para la extracción del útero es la presencia en ellas de cambios necróticos irreversibles. Todas las operaciones deben repetirse para completar un lavado a fondo con la pelvis y la revisión del espacio suprarrenal con el fin de evitar la absorción de pus y sangre. Con el fin de crear condiciones favorables para la reparación y evacuación exudado activo se lleva a cabo ventajosamente utilizando activo aspiración OP-1 dispositivo [19]. Esto es particularmente importante en pacientes con cambios agudos purulentas-necrótico cuando, después de desconectar las adherencias formadas grandes superficies de la herida que da como resultado la producción de cantidades significativas de secreción de la herida y promueve la formación de purulenta o cavidades serosas, es decir, un curso prolongado de la enfermedad y sus recaídas.

Para llevar a cabo de drenaje por aspiración-lavado (ADF) uno o dos tubos de doble lumen hecha de caucho de silicona con un diámetro de 11 mm se alimenta a las zonas de mayor degradación en las pequeñas pelvis y emitida exterior a través de la abertura kolpotomnoe (o, en la ausencia de condiciones para colpotomía través contrabertura adicional en los departamentos de hipogástricos) . La succión quirúrgica está conectada (OP-O1). ADF se lleva a cabo mediante la introducción de solución furatsilina (1: 5000) en el lumen estrechas del tubo a una velocidad de 20 gotas por minuto y la presión de aspiración de la columna de agua 30 cm durante 2-3 días dependiendo de la severidad del proceso con los tubos de chorro de lavado periódicas en la presencia de purulenta "slugging".

Este método es un método de terapia patogenética, que afecta el foco primario. En este caso:

1. erosión activa y eliminación mecánica de los contenidos infectados y tóxicos de la cavidad abdominal;
2. hipotérmico efecto furatsilina refrigerada suspende el crecimiento adicional de la invasión microbiana, ayuda a aliviar la inflamación en el órgano afectado y los tejidos circundantes, impide la entrega de toxinas y microorganismos en la sangre y del sistema linfático;
3. un flujo de salida confiable del líquido de lavado a presión negativa excluye la posibilidad de acumulación de la solución en la cavidad abdominal, permite limpiar el peritoneo de la fibrina, detritus necrótico y para reducir el edema y la infiltración de los tejidos;

Una alternativa es el método de laparoscopia dinámica, a partir de los 2 días del período postoperatorio con una periodicidad de 2 días. La técnica le permite controlar la dinámica del proceso inflamatorio, dividir los picos formados, llevar los medicamentos directamente al foco de la infección, realizar un saneamiento programado de la cavidad abdominal.

En el período postoperatorio (hasta 7 días), se recomienda realizar terapia antibacteriana, de infusión y de reabsorción. Cabe destacar que los pacientes con salpingitis purulenta después del alivio agudo de la inflamación necesitan una rehabilitación a largo plazo destinada a prevenir la recurrencia de la enfermedad y restaurar la fertilidad.

Tácticas de manejo de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas

El componente básico es el tratamiento quirúrgico. Los "puntos de aplicación" de la terapia antibacteriana en pacientes con formas complicadas de PID purulentas se determinan mediante intervalos de tiempo especiales de un curso complejo y prolongado de la enfermedad. El uso de antibióticos es aconsejable en las siguientes situaciones clínicas:

• en todos los pacientes con infección purulenta aguda (manifestación de la enfermedad);
• con manifestaciones clínicas de activación de la infección purulenta subaguda o crónica y la aparición de una amenaza de perforación del absceso o generalización de la infección;
• intraoperatoriamente en todos los pacientes con el propósito de protección perioperatoria y prevención del shock séptico (el fármaco se administra a la dosis única máxima);
• en el postoperatorio en todos los pacientes.

En las formas generalizadas de infección (peritonitis, sepsis), se prescribe la terapia antibacteriana inmediatamente, la duración en intraoperatoria (prevención del choque bacteriano y las complicaciones postoperatorias) y en el período postoperatorio.

A pesar de un gran avance en el diagnóstico microbiológico en los últimos 10-15 años, la elección inicial de la terapia con antibióticos sigue siendo empírica. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, los medicamentos se recetan en la dosis única o diaria media o máxima. Para el tratamiento de estos pacientes, es aconsejable usar los siguientes medicamentos.

• Penicilinas inhibidas por inhibidor, por ejemplo, ticarcilina + ácido clavulánico (timentina), piperacilina + tazobactam (tazocina). La ventaja de estos medicamentos radica en su alta actividad contra las bacterias aeróbicas y anaeróbicas, incluidos los enterococos y los microorganismos productores de β-lactamasa.
• Cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles (metronidazol). Tienen una alta actividad contra las bacterias gramnegativas, así como contra los estafilococos, pero tienen baja actividad antianaeróbica, lo que requiere su combinación con fármacos antiaeróbicos.
• Cefalosporinas inhibidas por inhibidores de tercera generación (cefoperazona + sulbactam). Un fármaco de amplio espectro con, entre otras cosas, alta actividad antianaeróbica.
• La combinación de los aminoglucósidos y las lincosamidas, por ejemplo clindamicina + combinación aminoglucósido. Lincosamidas altamente activos contra anaerobios coccus y flora gram-positiva, aminoglucósidos - contra las bacterias Gram-negativas, la "terapia de pulso" aminoglucósidos (administración de dosis diarias de una vez) tiene una ventaja sobre los circuitos de propósito tradicionales (2-3 veces al día), tanto en términos eficacia clínica, y menor nefro- y ototoxicidad.
• Carbapenems: cilastina imipenem + (tienilo) o meropenem (Meron) - medicamentos con el más amplio espectro de actividad antimicrobiana, incluso contra cepas de bacterias gram-negativas resistentes a las cefalosporinas. La terapia de desintoxicación y desintoxicación es de suma importancia en la realización de la preparación preoperatoria. El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía aumenta significativamente cuando se evacua el exudado purulento.

Indicaciones para operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta:

• amenaza de perforación del absceso en la cavidad abdominal o el órgano hueco (para evitar la formación de peritonitis o fístulas);
• la presencia de pelvioperitonitis aguda, contra la cual el tratamiento quirúrgico es menos favorable;
• Grave grado de intoxicación.

Después de alcanzar la remisión, los pacientes deben ser operados. No es recomendable realizar punciones repetidas del fórnix posterior y la colpotomía, ya que esto facilita la formación de una fístula anexa-vaginal. La duración de la preparación preoperatoria se determina individualmente. Óptimo para la operación es la etapa de remisión del proceso purulento.

El tratamiento conservador intensivo debe durar no más de 5 días, y con el desarrollo de manifestaciones clínicas de la amenaza de perforación, no más de 12-24 horas, si es imposible llevar a cabo una intervención paliativa para eliminar la amenaza de perforación.

En el caso de las indicaciones de emergencia a las operaciones realizadas durante 1,5-2 horas preparación preoperatoria que comprende cateterización de la vena subclavia y la terapia de transfusión bajo el control de CVP en un volumen mínimo de 1.200 ml de coloides y cristaloides proteínas en un volumen de 1: 1: 1.

Indicaciones para intervención de emergencia:

• perforación del absceso en la cavidad abdominal con el desarrollo de peritonitis purulenta difusa;
• perforación del absceso en la vejiga o su amenaza;
• shock séptico.

La naturaleza del tratamiento quirúrgico difiere de las tácticas de manejo de pacientes con formas no complicadas. Solo los pacientes con laparotomía están indicados.

El procedimiento quirúrgico es individual y depende de los siguientes puntos principales: la naturaleza del proceso, los genitales de comorbilidad y edad del paciente. Representaciones de operación de la pantalla se deben doblar antes de la operación después de recibir los datos de inspección y determinar el grado de las lesiones del útero, apéndices, determinar la naturaleza y la presencia de complicaciones extragenital focos sépticos. Las indicaciones para la cirugía reconstructiva con la conservación del útero en el primer lugar - la ausencia de purulenta o endomiometritis panmetrita, focos sépticos extragenital múltiple en la pelvis y el abdomen, así como la patología genital severo concomitante (adenomiosis, fibroides). En presencia de purulenta absceso tubo-ovárico bilateral, complicado por fístulas genitales expresado extenso proceso purulenta destructivos en la pelvis con múltiples abscesos y se infiltra en el tejido pélvico y parametrial, la confirmación de endomiometritis purulenta o panmetrita debe realizarse histerectomía con conservación, si es posible, al menos parte de la sin cambios ovario.

El principio principal de drenaje es el establecimiento de drenajes a lo largo de las principales rutas de migración de fluidos en la cavidad abdominal y la pelvis, es decir. La parte principal del drenaje debe estar en los canales laterales y en el espacio anterior, lo que asegura la eliminación completa del sustrato patológico. Es aconsejable utilizar drenaje de enjuague por aspiración con la introducción de tubos de drenaje de doble luz:

• transvaginalmente a través del domo abierto de la vagina después de la extirpación del útero (drenaje de 11 mm de diámetro);
• a través de la colpotomía posterior con el útero conservado (se recomienda el drenaje con un diámetro de 11 mm o dos drenajes con un diámetro de 8 mm);
• transabdominal (adicionalmente a la transvaginal) a través de las contrapartes en las regiones meso o epigástrica en presencia de abscesos subhepáticos o intercigminales - drenaje de 8 mm de diámetro.

El modo óptimo de descarga en el aparato para drenar la cavidad abdominal es 30-40 cm de agua. La duración promedio del drenaje es de 3 días. Los criterios para el cese del drenaje son la mejora de la condición del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal, la tendencia a normalizar el análisis clínico de la sangre y la temperatura corporal.

Principios de conducir el período postoperatorio

• El uso de analgesia adecuada. El método óptimo es el uso de anestesia epidural prolongada. Si por alguna razón no relacionada con la presencia de contraindicaciones, no hubo anestesia combinada durante la operación, entonces este método de anestesia y tratamiento debe aplicarse en el postoperatorio. Si hay contraindicaciones para el uso del método DEA durante los primeros 3 días, la anestesia se debe realizar con analgésicos narcóticos. Para potenciar los efectos, se deben combinar con antihistamínicos y sedantes.
• Terapia de infusión Para corregir las violaciones en el período postoperatorio, tanto la calidad de los medios de infusión como el volumen de infusión son importantes. Se muestra la introducción de coloides (400-800 ml / día), preparaciones de proteínas a razón de 1-1.5 g de proteína nativa por 1 kg de peso corporal (en caso de un proceso severo, la dosis de proteína puede aumentarse a 150-200 g / día); El volumen restante es reemplazado por cristaloides. La cantidad de líquido administrado, siempre que se preserve la función renal, es de 35-40 ml / kg / día. En formas graves de complicaciones (peritonitis, sepsis), la cantidad de líquido inyectado se puede aumentar a 4-6 l (hipervolemia) con regulación de la micción (diuresis forzada). En el choque séptico, la cantidad de líquido administrado no debe exceder la cantidad de orina excretada en más de 800-1000 ml.
• Estimulación del intestino. Adecuado "suave", la estimulación fisiológica del intestino a través de la aplicación es principalmente bloque epidural, el segundo - adecuado volumen reanimación con líquidos en la sobrecarga de líquidos normo o insignificante, el tercero - debido a la utilización preferente de la metoclopramida fármaco tiene un efecto regulador sobre la motilidad del tracto gastrointestinal. La corrección de la hipocalemia también juega un papel importante en el tratamiento de la paresia intestinal. Suplementos de potasio administrada debe estar bajo el control de su contenido en el suero sanguíneo lentamente en forma diluida, es mejor separar la vena. La media diaria administrada 6-8 g de potasio en vista de su contenido en otras soluciones (plasma fresco congelado, gemodez y otros).
• Es conveniente usar inhibidores de proteasa.
• Todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones aconsejable utilizar heparina de bajo peso molecular - nadroparina cálcica en una dosis de 0,3 ml (ME 285 de actividad-Xa anti, respectivamente) debajo de la piel abdominal en 5-7 días, y los medios para mejorar las propiedades reológicas de la sangre. Es necesario usar medias de compresión (vendas elásticas), así como compresión neumática del manguito desde el primer día del postoperatorio.
• Tratamiento con glucocorticoides. Es aconsejable usar prednisolona en una dosis diaria de 90-120 mg / día (dependiendo del peso corporal) con una disminución gradual y cancelación del medicamento después de 5-7 días.
• El uso de AINE está indicado (prescríbalo después de la abolición de los antibióticos).
• Por indicaciones llevaron a la terapia de trastornos de los órganos hepatotropos [fosfolípidos + multivitaminas (Essentiale)], y agentes cardíacos, espasmolíticos utilizados, métodos de desintoxicación extracorporales (plasmaféresis).
• Inmunocorrección. Es aconsejable utilizar la preparación de aminodihidroftalaziona sódica, que también tiene un marcado efecto antiinflamatorio y antioxidante. El medicamento se usa de acuerdo con el siguiente esquema: el primer día 0,2 g IM, luego 3 días al día por 0.1 g IM, luego un día después 5 inyecciones; luego 2 veces por semana por 0.1 g IM (curso de tratamiento - 20 inyecciones).

Gestión adicional

Todos los pacientes que han sufrido enfermedades purulentas e inflamatorias de los órganos pélvicos necesitan una rehabilitación a largo plazo.

Prevención

• Excepción o limitación aguda del uso del DIU, extracción del DIU sin raspar la cavidad uterina en el contexto de la terapia antibacteriana.
• Expansión del uso de métodos anticonceptivos de barrera.
• hospitalización oportuna de los pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica aguda, una excepción a la práctica de tratamiento ambulatorio de pacientes con posparto, después del aborto, complicaciones infecciosas posoperatorias, así como los pacientes con complicaciones del DIU (excepto etapa de rehabilitación).
• Formación teórica del personal, formación paso a paso en técnicas quirúrgicas.
• Uso de la técnica quirúrgica óptima y material de sutura adecuado, realizando intervenciones quirúrgicas con un mínimo trauma operacional y pérdida de sangre.
• El uso de la profilaxis antibiótica racional y la terapia con antibióticos en pacientes ginecológicos.
• Aplicación oportuna de un complejo de medidas médicas y de diagnóstico activas en pacientes con un curso complicado de posparto o postoperatorio.
• Tácticas activas de manejo de pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de órganos genitales internos y, en primer lugar, tratamiento quirúrgico oportuno.

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Pronóstico

Con una rehabilitación realizada adecuadamente, el resultado de las formas no complicadas de inflamación purulenta es la recuperación clínica, que no excluye los problemas reproductivos en los pacientes. Las consecuencias son graves salpingitis supurativa: progresión de la enfermedad (20%), la recurrencia del proceso purulenta (20-43%), infertilidad (18-40%), síndrome de dolor pélvico crónico (24%), embarazo ectópico (33-56%).

En los pacientes con formas complicadas de la inflamación purulenta de la ausencia de la muerte y la discapacidad como una prioridad en el resultado de la enfermedad en el futuro (en caso de órgano-operación) es posible utilizar técnicas de reproducción asistida, manteniendo solamente la función hormonal - alquiler de vientres.

Debe reconocerse que a corto plazo no se debe esperar una disminución en el número de enfermedades purulentas de los genitales y complicaciones purulentas postoperatorias. Esto se debe no sólo a un aumento en el número de pacientes con enfermedades inmunológicas y extragenitales (obesidad, anemia, diabetes mellitus), pero con un aumento significativo de la actividad operativa en obstetricia y ginecología. Es, en particular, un aumento significativo en el número de operaciones de partos abdominales, endoscópicas y quirúrgicas generales.