Reanimación cardiopulmonar en recién nacidos y niños

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un algoritmo específico de acciones para restaurar o reemplazar temporalmente la función cardíaca y respiratoria perdida o significativamente deteriorada. Al restaurar la actividad cardíaca y pulmonar, el reanimador garantiza la máxima preservación posible del cerebro de la víctima para evitar la muerte social (pérdida completa de la viabilidad de la corteza cerebral). Por lo tanto, es posible el término perecedero: reanimación cardiopulmonar y cerebral. La reanimación cardiopulmonar primaria en niños se realiza directamente en el lugar del incidente por cualquier persona que conozca los elementos de la técnica de RCP.

A pesar de la reanimación cardiopulmonar, la mortalidad en casos de paro circulatorio en recién nacidos y niños se mantiene en el 80-97%. La mortalidad en casos de paro respiratorio aislado es del 25%.

Entre el 50 % y el 65 % de los niños que requieren RCP son menores de un año; la mayoría, menores de 6 meses. Aproximadamente el 6 % de los recién nacidos requieren RCP después del nacimiento, especialmente si pesan menos de 1500 g.

Es necesario crear un sistema para evaluar los resultados de la reanimación cardiopulmonar en niños. Un ejemplo es la evaluación según la Escala de Categorías de Resultados de Pittsburgh modificada, basada en la evaluación del estado general y la función del sistema nervioso central.

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Realización de reanimación cardiopulmonar en niños

La secuencia de las tres técnicas más importantes de reanimación cardiopulmonar fue formulada por P. Safar (1984) en forma de la regla “ABC”:

1. Aire way open ("abrir el paso al aire") significa la necesidad de limpiar las vías respiratorias de obstrucciones: retracción de la raíz de la lengua, acumulación de moco, sangre, vómito y otros cuerpos extraños;
2. La respiración para la víctima significa ventilación artificial;
3. La circulación de su sangre implica realizar un masaje cardíaco indirecto o directo.

Las medidas destinadas a restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias se llevan a cabo en la siguiente secuencia:

• La víctima se coloca sobre una superficie dura boca arriba y, si es posible, en posición de Trendelenburg;
• Enderezar la cabeza en la región cervical, mover la mandíbula inferior hacia adelante y simultáneamente abrir la boca de la víctima (técnica triple de R. Safar);
• Limpiar la boca del paciente de diversos cuerpos extraños, mocos, vómitos, coágulos de sangre utilizando un dedo envuelto en un pañuelo o succión.

Tras asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, se inicia inmediatamente la ventilación artificial. Existen varios métodos básicos:

• métodos indirectos, manuales;
• métodos de insuflar directamente el aire exhalado por el reanimador en el tracto respiratorio de la víctima;
• métodos de hardware.

Las primeras son principalmente de importancia histórica y no se consideran en absoluto en las guías modernas de reanimación cardiopulmonar. Al mismo tiempo, las técnicas de ventilación artificial manual no deben descuidarse en situaciones difíciles cuando no es posible brindar asistencia a la víctima de otras maneras. En particular, se pueden utilizar compresiones rítmicas (simultáneas con ambas manos) de las costillas inferiores del tórax de la víctima, sincronizadas con su exhalación. Esta técnica puede ser útil durante el traslado de un paciente con asma grave (el paciente se encuentra acostado o semisentado con la cabeza hacia atrás, el médico se coloca frente a él o a un lado y le aprieta el tórax rítmicamente desde los lados durante la exhalación). Esta técnica no está indicada para fracturas costales ni para obstrucción grave de las vías respiratorias.

La ventaja de los métodos de insuflación pulmonar directa en la víctima reside en que se introduce una gran cantidad de aire (1-1,5 l) en una sola respiración. Mediante la distensión pulmonar activa (reflejo de Hering-Breuer) y la introducción de una mezcla de aire con mayor cantidad de dióxido de carbono (carbógeno), se estimula el centro respiratorio del paciente. Los métodos utilizados son "boca a boca", "boca a nariz" y "boca a nariz y boca"; este último método se utiliza habitualmente en la reanimación de niños pequeños.

El rescatador se arrodilla junto a la víctima. Con la cabeza extendida y tapándose la nariz con dos dedos, cubre firmemente la boca de la víctima con los labios y realiza de 2 a 4 exhalaciones vigorosas y lentas (en un lapso de 1 a 1,5 segundos) seguidas (debe notarse la excursión torácica del paciente). A un adulto se le suelen proporcionar hasta 16 ciclos respiratorios por minuto, y a un niño, hasta 40 (teniendo en cuenta la edad).

La complejidad de diseño de los ventiladores varía. En la etapa prehospitalaria, se pueden utilizar bolsas de respiración autoexpandibles como "Ambu", dispositivos mecánicos sencillos como "Pneumat" o interruptores de flujo de aire constante, por ejemplo, según el método de Eyre (a través de una T con un dedo). En los hospitales, se utilizan dispositivos electromecánicos complejos que proporcionan ventilación a largo plazo (semanas, meses, años). La ventilación forzada a corto plazo se proporciona mediante una mascarilla nasobucal, y a largo plazo, mediante un tubo de intubación o traqueotomía.

Generalmente, la ventilación artificial se combina con un masaje cardíaco externo indirecto, que se logra mediante compresión torácica en dirección transversal: desde el esternón hasta la columna vertebral. En niños mayores y adultos, este límite es el que separa el tercio inferior y medio del esternón; en niños pequeños, una línea imaginaria que pasa un dedo transversal por encima de los pezones. La frecuencia de las compresiones torácicas en adultos es de 60 a 80, en lactantes, de 100 a 120, y en recién nacidos, de 120 a 140 por minuto.

En los bebés, se realiza una respiración por cada 3 o 4 compresiones torácicas; en niños mayores y adultos, esta proporción es de 1:5.

La eficacia del masaje cardíaco indirecto se evidencia por una disminución de la cianosis de los labios, orejas y piel, constricción de las pupilas y aparición de una fotorreacción, un aumento de la presión arterial y la aparición de movimientos respiratorios individuales en el paciente.

Debido a la posición incorrecta de las manos del reanimador y a esfuerzos excesivos, pueden presentarse complicaciones de la reanimación cardiopulmonar: fracturas de costillas y esternón, y daño a órganos internos. El masaje cardíaco directo se realiza en caso de taponamiento cardíaco y fracturas costales múltiples.

La reanimación cardiopulmonar especializada incluye técnicas de ventilación artificial más adecuadas, así como la administración intravenosa o intratraqueal de fármacos. Con la administración intratraqueal, la dosis de fármacos debe ser dos veces mayor en adultos y cinco veces mayor en lactantes que con la administración intravenosa. Actualmente no se practica la administración intracardíaca de fármacos.

La condición para una reanimación cardiopulmonar exitosa en niños es la liberación de las vías respiratorias, la ventilación artificial y el suministro de oxígeno. La causa más común de paro circulatorio en niños es la hipoxemia. Por lo tanto, durante la RCP, se suministra oxígeno al 100 % a través de una mascarilla o un tubo de intubación. VA Mikhelson et al. (2001) complementaron la regla "ABC" de R. Safar con tres letras más: D (Drag) - fármacos, E (ECG) - monitorización electrocardiográfica, F (Fibrilación) - desfibrilación como método para tratar la arritmia cardíaca. La reanimación cardiopulmonar moderna en niños es impensable sin estos componentes, pero el algoritmo para su uso depende del tipo de cardiopatía.

En la asistolia se administran por vía intravenosa o intratraqueal los siguientes fármacos:

• Adrenalina (solución al 0,1%): 1.ª dosis: 0,01 ml/kg, 2.ª dosis: 0,1 ml/kg (cada 3-5 minutos hasta lograr el efecto). En caso de administración intratraqueal, se aumenta la dosis.
• La atropina (poco eficaz en asistolia) se administra habitualmente después de la adrenalina y asegurando una ventilación adecuada (0,02 ml/kg de solución al 0,1%); no se repite más de 2 veces con la misma dosis después de 10 minutos;
• El bicarbonato de sodio se administra únicamente en casos de reanimación cardiopulmonar prolongada y también si se sabe que se produjo un paro circulatorio en el contexto de una acidosis metabólica descompensada. La dosis habitual es de 1 ml de solución al 8,4 %. La administración repetida del fármaco solo puede realizarse bajo control del equilibrio ácido-base.
• La dopamina (dopamina, dopmin) se utiliza después de la restauración de la actividad cardíaca en el contexto de una hemodinámica inestable en una dosis de 5-20 mcg/(kg min), para mejorar la diuresis 1-2 mcg/(kg min) durante un tiempo prolongado;
• La lidocaína se administra después de la restauración de la actividad cardíaca en el contexto de una taquiarritmia ventricular posterior a la reanimación en bolo a una dosis de 1,0-1,5 mg/kg seguido de una infusión a una dosis de 1-3 mg/kg-h), o 20-50 mcg/(kg-min).

La desfibrilación se realiza en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, en ausencia de pulso en la arteria carótida o braquial. La potencia de la primera descarga es de 2 J/kg, las subsiguientes, de 4 J/kg; las tres primeras descargas pueden realizarse consecutivamente, sin monitorización con un monitor de ECG. Si el dispositivo tiene una escala diferente (voltímetro), la primera descarga en lactantes debe estar entre 500 y 700 V, y las repetidas, el doble. En adultos, respectivamente, 2 y 4 mil V (máximo 7 mil V). La eficacia de la desfibrilación aumenta con la administración repetida de todo el complejo farmacológico (incluyendo una mezcla polarizante y, en ocasiones, sulfato de magnesio y eufilina).

En niños con EMD y sin pulso en las arterias carótida y braquial, se utilizan los siguientes métodos de cuidados intensivos:

• Adrenalina por vía intravenosa o intratraqueal (si el cateterismo es imposible después de 3 intentos o en 90 segundos); primera dosis: 0,01 mg/kg, dosis posteriores: 0,1 mg/kg. El fármaco se administra cada 3-5 minutos hasta lograr el efecto (recuperación de la hemodinámica y el pulso); posteriormente, en forma de infusión a una dosis de 0,1-1,0 mcg/(kg·min).
• líquido para reponer el VCP; es mejor utilizar una solución al 5% de albúmina o estabizol, puede utilizar reopoliglucina en una dosis de 5-7 ml/kg rápidamente, por goteo;
• atropina en dosis de 0,02-0,03 mg/kg; la administración repetida es posible después de 5-10 minutos;
• bicarbonato de sodio - generalmente 1 vez 1 ml de solución al 8,4% por vía intravenosa lenta; la eficacia de su administración es cuestionable;
• Si los métodos de tratamiento mencionados anteriormente no son efectivos, realice inmediatamente una estimulación cardíaca eléctrica (externa, transesofágica, endocárdica).

Si bien la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular son las principales formas de paro circulatorio en adultos, se observan extremadamente raramente en niños pequeños, por lo que la desfibrilación casi nunca se utiliza en ellos.

En los casos en que el daño cerebral es tan profundo y extenso que resulta imposible restaurar sus funciones, incluyendo las del tronco encefálico, se diagnostica muerte cerebral. Esta última equivale a la muerte del organismo en su conjunto.

Actualmente, no existen fundamentos legales para suspender los cuidados intensivos que se han iniciado y se están llevando a cabo activamente en niños antes del cese natural de la circulación sanguínea. No se inicia ni se lleva a cabo la reanimación en presencia de una enfermedad crónica o patología incompatible con la vida, determinada previamente por un consejo médico, ni en presencia de signos objetivos de muerte biológica (manchas cadavéricas, rigor mortis). En todos los demás casos, la reanimación cardiopulmonar en niños debe iniciarse ante cualquier paro cardíaco repentino y llevarse a cabo de acuerdo con todas las normas descritas anteriormente.

La duración de la reanimación estándar en ausencia de efecto debe ser de al menos 30 minutos después del paro circulatorio.

Con una reanimación cardiopulmonar exitosa en niños, es posible restaurar la función cardíaca y, en ocasiones, la función respiratoria simultáneamente (reanimación primaria) en al menos la mitad de las víctimas; sin embargo, la supervivencia posterior es mucho menos frecuente. Esto se debe a la enfermedad posterior a la reanimación.

El resultado de la reanimación está determinado en gran medida por las condiciones del suministro de sangre al cerebro en el período posterior a la reanimación. En los primeros 15 minutos, el flujo sanguíneo puede exceder el inicial por 2-3 veces, después de 3-4 horas cae en un 30-50% en combinación con un aumento de 4 veces en la resistencia vascular. El deterioro repetido de la circulación cerebral puede ocurrir 2-4 días o 2-3 semanas después de la RCP en el fondo de la recuperación casi completa de la función del sistema nervioso central - síndrome de encefalopatía post-hipóxica retardada. Al final del primer - comienzo del segundo día después de la RCP, se puede observar una disminución repetida en la oxigenación de la sangre, asociada con daño pulmonar inespecífico - síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y el desarrollo de insuficiencia respiratoria de shunt-difusión.

Complicaciones de la enfermedad post-reanimación:

• en los primeros 2-3 días después de la RCP: edema cerebral y pulmonar, aumento del sangrado tisular;
• 3-5 días después de la RCP: disfunción de los órganos parenquimatosos, desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple manifiesta (MOF);
• En etapas posteriores, procesos inflamatorios y supurativos. En el período posreanimación inicial (1-2 semanas), se requiere terapia intensiva.
• En caso de alteración de la consciencia (somnolencia, estupor, coma), se administra ventilación artificial. Sus principales funciones en este período son la estabilización hemodinámica y la protección del cerebro contra agresiones.

La restauración del OCP y las propiedades reológicas de la sangre se lleva a cabo mediante hemodiluyentes (albúmina, proteínas, plasma seco y nativo, reopoliglucina, soluciones salinas y, con menor frecuencia, una mezcla polarizante con la administración de insulina a razón de 1 U por 2-5 g de glucosa seca). La concentración de proteína en el plasma debe ser de al menos 65 g/l. La mejora del intercambio gaseoso se logra restaurando la capacidad de oxígeno de la sangre (transfusión de glóbulos rojos) y mediante ventilación mecánica (con una concentración de oxígeno en la mezcla de aire preferiblemente inferior al 50%). Con una restauración fiable de la respiración espontánea y la estabilización hemodinámica, es posible realizar OHB, un ciclo de 5-10 procedimientos diarios a 0,5 ATI (1,5 ATA) y una meseta de 30-40 minutos, bajo la cobertura de una terapia antioxidante (tocoferol, ácido ascórbico, etc.). El mantenimiento de la circulación sanguínea se asegura mediante pequeñas dosis de dopamina (1-3 mcg/kg por minuto durante un tiempo prolongado) y terapia cardiotrófica de mantenimiento (mezcla polarizante, panangin). La normalización de la microcirculación se logra mediante un alivio eficaz del dolor en caso de lesiones, bloqueo neurovegetativo, administración de antiagregantes plaquetarios (curantil 2-3 mg/kg, heparina hasta 300 U/kg al día) y vasodilatadores (cavinton hasta 2 ml por goteo o trental 2-5 mg/kg al día por goteo, sermion, euphyllin, ácido nicotínico, complamine, etc.).

Se realiza terapia antihipóxica (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbitúricos en dosis de saturación de hasta 15 mg/kg el primer día, y posteriormente hasta 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg cada 4-6 horas, encefalinas, opioides) y antioxidante (vitamina E - solución oleosa al 50% en una dosis de 20-30 mg/kg estrictamente intramuscular diariamente, durante un ciclo de 15-20 inyecciones). Para estabilizar las membranas y normalizar la circulación sanguínea, se prescriben grandes dosis de prednisolona y metilprednisolona (hasta 10-30 mg/kg) por vía intravenosa en bolo o fraccionada durante el primer día.

Prevención del edema cerebral post-hipóxico: hipotermia craneal, administración de diuréticos, dexazona (0,5-1,5 mg/kg al día), solución de albúmina al 5-10%.

Se realiza la corrección del VEO, el KOS y el metabolismo energético. Se realiza terapia de desintoxicación (terapia de infusión, hemosorción, plasmaféresis, según corresponda) para prevenir la encefalopatía tóxica y el daño orgánico secundario (autotóxico). Se realiza la descontaminación intestinal con aminoglucósidos. La terapia anticonvulsivante y antipirética oportuna y eficaz en niños pequeños previene el desarrollo de encefalopatía posthipóxica.

Es necesaria la prevención y el tratamiento de las escaras (tratamiento de zonas con microcirculación alterada con aceite de alcanfor y curiosina) y de las infecciones hospitalarias (asepsis).

En caso de una recuperación rápida del paciente de un estado crítico (en 1-2 horas), el complejo terapéutico y su duración deben ajustarse dependiendo de las manifestaciones clínicas y la presencia de enfermedad post-reanimación.

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Tratamiento en el período post-reanimación tardío

La terapia en el período post-reanimación tardío (subagudo) se lleva a cabo durante meses o años. Su objetivo principal es restaurar la función cerebral. El tratamiento se realiza en colaboración con neurólogos.

• Se reduce la introducción de fármacos que reducen los procesos metabólicos en el cerebro.
• Medicamentos que estimulan el metabolismo: citocromo C al 0,25 % (10-50 ml/día de solución al 0,25 % en 4-6 dosis según la edad), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g por vía intravenosa en solución de glucosa al 5 % durante 6 horas), piracetam (10-50 ml/día), cerebrolisina (hasta 5-15 ml/día) para niños mayores por vía intravenosa durante el día. Posteriormente, se prescriben encefalo, acefeno y nootropil por vía oral durante un periodo prolongado.
• 2-3 semanas después de la RCP, está indicado un ciclo de terapia con HBO (primaria o repetida).
• Continúa la administración de antioxidantes y antiplaquetarios.
• Vitaminas B, C, multivitaminas.
• Medicamentos antimicóticos (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparados. Suspensión del tratamiento antibacteriano según lo indicado.
• Estabilizadores de membrana, fisioterapia, terapia de ejercicios (TE) y masajes según esté indicado.
• Terapia general de fortalecimiento: vitaminas, ATP, fosfato de creatina, bioestimulantes, adaptógenos en cursos largos.

Las principales diferencias entre la reanimación cardiopulmonar en niños y adultos

Condiciones previas al paro circulatorio

La bradicardia en un niño con dificultad respiratoria es un signo de paro circulatorio. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, la bradicardia se desarrolla en respuesta a la hipoxia, mientras que en niños mayores, la taquicardia se presenta inicialmente. En recién nacidos y niños con una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto y signos de baja perfusión orgánica, si no se observa mejoría tras el inicio de la respiración artificial, se debe realizar un masaje cardíaco cerrado.

Después de una oxigenación y ventilación adecuadas, la epinefrina es el fármaco de elección.

La presión arterial debe medirse con un manguito de tamaño adecuado; la medición invasiva de la presión arterial sólo está indicada en caso de extrema gravedad de la condición del niño.

Dado que el indicador de presión arterial depende de la edad, es fácil recordar el límite inferior de la norma de la siguiente manera: menos de 1 mes - 60 mm Hg; 1 mes - 1 año - 70 mm Hg; más de 1 año - 70 + 2 x edad en años. Es importante tener en cuenta que los niños pueden mantener la presión arterial durante mucho tiempo debido a poderosos mecanismos compensatorios (aumento de la frecuencia cardíaca y resistencia vascular periférica). Sin embargo, la hipotensión es seguida muy rápidamente por paro cardíaco y respiratorio. Por lo tanto, incluso antes del inicio de la hipotensión, todos los esfuerzos deben dirigirse al tratamiento del shock (cuyas manifestaciones son un aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar durante más de 2 s, un pulso periférico débil).

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Equipos y condiciones externas

El tamaño del equipo, la dosis de los fármacos y los parámetros de reanimación cardiopulmonar dependen de la edad y el peso corporal. Al elegir las dosis, la edad del niño debe redondearse a la baja; por ejemplo, a los 2 años, se prescribe la dosis para esa edad.

En recién nacidos y niños, la pérdida de calor aumenta debido a una mayor superficie corporal en relación con la masa corporal y a una pequeña cantidad de grasa subcutánea. La temperatura ambiente durante y después de la RCP debe ser constante, oscilando entre 36,5 °C en recién nacidos y 35 °C en niños. Con una temperatura corporal basal inferior a 35 °C, la RCP se vuelve problemática (a diferencia del efecto beneficioso de la hipotermia en el período posterior a la reanimación).

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Vías respiratorias

Los niños presentan peculiaridades en la estructura del tracto respiratorio superior. El tamaño de la lengua en relación con la cavidad oral es desproporcionadamente grande. La laringe se encuentra más arriba y se desvía más hacia adelante. La epiglotis es larga. La parte más estrecha de la tráquea se encuentra debajo de las cuerdas vocales, a la altura del cartílago cricoides, lo que permite el uso de tubos sin balón. La hoja recta del laringoscopio permite una mejor visualización de la glotis, ya que la laringe se encuentra más ventralmente y la epiglotis es muy móvil.

Alteraciones del ritmo

En caso de asistolia no se utiliza atropina ni estimulación del ritmo artificial.

La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) con hemodinámica inestable se presentan en el 15-20 % de los casos de paro circulatorio. No se prescribe vasopresina. Al utilizar cardioversión, la potencia de descarga debe ser de 2-4 J/kg para un desfibrilador monofásico. Se recomienda comenzar con 2 J/kg y aumentarla según sea necesario hasta un máximo de 4 J/kg en la tercera descarga.

Según muestran las estadísticas, la reanimación cardiopulmonar en niños permite que al menos el 1% de los pacientes o víctimas de accidentes vuelvan a una vida plena.