Reanimación cardiopulmonar en recién nacidos y niños

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un algoritmo específico para restaurar o reemplazar temporalmente la función perdida o significativamente alterada del corazón y la respiración. Al restablecer la actividad del corazón y los pulmones, el reanimador garantiza la máxima seguridad posible del cerebro de la víctima para evitar la muerte social (pérdida completa de la viabilidad de la corteza cerebral). Por lo tanto, es posible un término perecedero: reanimación cardiopulmonar y cerebral. La reanimación cardiopulmonar primaria en niños se realiza directamente en la escena por cualquier persona que conozca los elementos de la técnica de RCP.

A pesar de llevar a cabo la resucitación cardiopulmonar, la mortalidad en detener la circulación sanguínea en recién nacidos y niños se mantiene en el nivel de 80-97%. Con un paro respiratorio aislado, la tasa de mortalidad es del 25%.

Alrededor del 50-65% de los niños que requieren reanimación cardiopulmonar son grupos de edad menores de un año; de ellos, la mayoría tiene menos de 6 meses. Alrededor del 6% de los recién nacidos después del nacimiento necesitan reanimación cardiopulmonar; especialmente si el peso del recién nacido es menor a 1500 g.

Es necesario crear un sistema para evaluar los resultados de la resucitación cardiopulmonar en niños. Un ejemplo es la puntuación de la escala de resultados de Pittsburgh (Escala de categorías de resultados de Pittsburgh) basada en la evaluación de la condición general y la función del sistema nervioso central.

[1], [2], [3]

La realización de la reanimación cardiopulmonar en los niños

La secuencia de los tres métodos más importantes de resucitación cardiopulmonar fue formulada por P. Safar (1984) en la forma de la regla "ABC":

1. Aire way "abrir el camino al aire" significa la necesidad de despejar las vías respiratorias de obstáculos: el enraizamiento de la lengua, la acumulación de moco, sangre, vómitos y otros cuerpos extraños;
2. La respiración para la víctima ("respirar para el herido") significa ventilador;
3. La circulación de su sangre ("circulación de su sangre") significa conducir un masaje directo o indirecto del corazón.

Las medidas destinadas a restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias se llevan a cabo en la siguiente secuencia:

• la víctima se coloca sobre una base dura en su espalda (cara ascendente), y si es posible - en posición de Trendelenburg;
• desenroscar la cabeza en la región cervical, bajar la mandíbula hacia adelante y simultáneamente abrir la boca de la víctima (recepción triple de R. Safar);
• liberar la boca del paciente de diversos cuerpos extraños, moco, vómito, coágulos de sangre con un dedo envuelto en un pañuelo, chupando.

Al asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, proceda inmediatamente a la ventilación. Hay varios métodos básicos:

• métodos manuales indirectos;
• métodos de inyección directa de aire, exhalado por el reanimador, en el tracto respiratorio de la víctima;
• métodos de hardware.

Los primeros son principalmente de importancia histórica y en las pautas modernas para la resucitación cardiopulmonar no se consideran en absoluto. Al mismo tiempo, no es necesario descuidar los métodos ventilatorios manuales en situaciones difíciles, cuando no es posible brindar asistencia a la víctima de otras maneras. En particular, es posible aplicar contracciones rítmicas (simultáneamente con ambas manos) de las costillas inferiores del tórax afectado, sincronizadas con su exhalación. Esta técnica puede ser útil durante el transporte del paciente con estado asmático grave (el paciente se acuesta o medio sentado con la cabeza echada hacia atrás, el médico de pie delante o hacia un lado y rítmicamente apretando su caja torácica lateralmente durante la exhalación). La admisión no está indicada para la fractura de las costillas o la obstrucción severa de las vías respiratorias.

La ventaja de los métodos directos de inflar los pulmones de la víctima es que una respiración cantidad de aire se introduce (1-1,5 L) con el tramo de luz activa (Hering-Breuer reflex) y la introducción de la mezcla de aire que contiene una mayor cantidad de dióxido de carbono (carbogen) , el centro respiratorio del paciente es estimulado. Los métodos se utilizan "de la boca a la boca", "de la boca a la nariz", "de la boca a la nariz y la boca"; El último método se usa generalmente para la resucitación de niños pequeños.

El rescatador está arrodillado del lado de la víctima. Sosteniendo su cabeza en la posición no doblada y tapándose la nariz con dos dedos, que cubre los labios apretados de la boca de la víctima y hace consecutiva 2-4 energético, no es rápido (por c 1-1,5) de caducidad (a ser notable caja torácica excursión del paciente). El adulto generalmente recibe hasta 16 ciclos respiratorios por minuto, el niño hasta 40 (incluida la edad).

Los dispositivos de ventilación artificial difieren en la complejidad del diseño. En la etapa prehospitalaria, se pueden usar bolsas de autodistribución del tipo Ambu, dispositivos mecánicos simples como Pneumat o interruptores de flujo de aire constante, por ejemplo, utilizando el método Eyre (a través de una T con un dedo). En los hospitales, se utilizan dispositivos electromecánicos sofisticados para proporcionar ventilación mecánica durante un período prolongado (semanas, meses, años). La ventilación forzada a corto plazo se proporciona a través de una máscara nasofaríngea, prolongada, a través de la intubación o el tubo de traqueotomía.

Por lo general, la ventilación se combina con un masaje cardíaco externo e indirecto, que se logra mediante compresión: compresión del tórax en dirección transversal: desde el esternón hasta la columna vertebral. En niños mayores y adultos, este es el límite entre el tercio inferior y el tercio medio del esternón, en niños pequeños, una línea condicional que corre un dedo transversal por encima de los pezones. La incidencia de compresiones torácicas en adultos es de 60-80, en bebés: 100-120, en recién nacidos, 120-140 por minuto.

Los bebés tienen una inhalación para 3-4 compresiones de pecho, en niños mayores y adultos esta proporción es 1: 5.

Sobre la eficacia de las compresiones torácicas indicar una disminución cianosis de los labios, las orejas y la piel, constricción pupilar y la aparición de la fotorreacción, aumento de la presión arterial, la aparición de los movimientos respiratorios individuales del paciente.

Debido a la colocación incorrecta de las manos del reanimador y con esfuerzos excesivos, son posibles las complicaciones de la resucitación cardiopulmonar: fracturas de las costillas y el esternón, daño a los órganos internos. El masaje cardíaco directo se realiza con taponamiento cardíaco, fracturas múltiples de las costillas.

La resucitación cardiopulmonar especializada incluye métodos más adecuados de IVL, así como la administración intravenosa o intratraqueal de medicamentos. Con la administración intracerepal, la dosis de medicamentos debe ser 2 veces en adultos, y en niños 5 veces mayor que con la administración intravenosa. La administración intradérmica de drogas no se practica actualmente.

La condición para el éxito de la resucitación cardiopulmonar en niños es la liberación de las vías respiratorias, la ventilación y el suministro de oxígeno. La causa más común de paro circulatorio en los niños es la hipoxemia. Por lo tanto, durante la RCP, se suministra oxígeno al 100% a través de una máscara o tubo de intubación. VA Mikhelson et al. (2001) suplementado regla de "ABC" P. Safar eshe 3 letras: D (arrastre) - medicamentos E (ECG) - monitorización electrocardiográfica, F (Auricular) - desfibrilación como un método de tratamiento de las arritmias cardiacas. La resucitación cardiopulmonar moderna en niños es impensable sin estos componentes, pero el algoritmo para su uso depende de la variante de la disfunción cardíaca.

Con la administración de asistolia, intravenosa o intratraqueal se usan los siguientes medicamentos:

• adrenalina (solución al 0,1%); La primera dosis es de 0.01 ml / kg, la siguiente - 0.1 ml / kg (después de cada 3-5 minutos de obtener el efecto). Con la inyección intracheal, la dosis aumenta;
• la atropina (con la asistolia es ineficaz) generalmente se administra después de la adrenalina y proporciona una ventilación adecuada (0,02 ml / kg de solución al 0,1%); repita no más de 2 veces en la misma dosis después de 10 minutos;
• el bicarbonato de sodio se administra solo en condiciones de reanimación cardiopulmonar prolongada, y también si se sabe que el paro circulatorio se ha producido en el contexto de la acidosis metabólica descompensada. Dosis usual de 1 ml de solución al 8,4%. Repita que la introducción de la droga solo puede ser controlada por CBS;
• dopamina (dopmin dopamina) se aplica después de la resucitación cardiaca en medio de inestabilidad hemodinámica en una dosis de 5-20 mg / (kg min), para aumentar la diuresis 1-2mkg / (kg-m) de largo;
• La lidocaína se administra después de la resucitación cardiaca en medio ventricular postresuscitational dosis taquiarritmia bolo de 1.0- 1.5 mg / kg, seguido de infusión a una dosis de 1-3 mg / kg-h), o 20-50 mg / (kg • min) .

La desfibrilación se realiza en el contexto de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular en ausencia de pulso en la arteria carótida o braquial. La potencia de la 1 ª categoría es de 2 J / kg, la posterior - 4 J / kg; Los primeros 3 dígitos se pueden hacer en una fila sin controlar el monitor de ECG. Si se usa otra báscula (voltímetro) en el dispositivo, el primer dígito en los bebés debe estar entre 500-700 V, repetido, en 2 veces más. En adultos, respectivamente 2 y 4 mil. B (máximo 7 mil V). La eficacia de la desfibrilación se ve reforzada por la introducción repetida de todo el conjunto de medicamentos (incluida la mezcla polarizante, y algunas veces sulfato de magnesia, eupilina);

Con DME en niños con falta de pulso en las arterias carótida y braquial, se utilizan los siguientes métodos de terapia intensiva:

• epinefrina por vía intravenosa, intratraqueal (si es imposible cateterizar con 3 intentos o dentro de los 90 s); La primera dosis es de 0,01 mg / kg, la dosis posterior es de 0,1 mg / kg. La introducción de la droga se repite cada 3-5 minutos hasta que se obtenga el efecto (restauración de la hemodinámica, pulso), luego - en forma de enfusiones en una dosis de 0.1-1.0 mkg / (kgmin);
• líquido para la reposición del VCP; es mejor aplicar una solución al 5% de albúmina o stabilazol, puede reopolyglucin en una dosis de 5-7 ml / kg rápidamente, por goteo;
• atropina en una dosis de 0.02-0.03 mg / kg; posible administración repetida en 5-10 minutos;
• bicarbonato de sodio - generalmente 1 vez 1 ml de solución al 8,4% por vía intravenosa lentamente; la efectividad de su introducción es cuestionable;
• con ineficacia de la terapia enumerada - electrocardioestimulación (externa, transesofágica, endocardíaca) sin demora.

Si en los adultos la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular son las formas principales de interrupción de la circulación, en los bebés son extremadamente raras, por lo que casi no se utilizan para la desfibrilación.

En los casos en que el daño cerebral es tan profundo y extenso que resulta imposible restaurar sus funciones, incluido el tallo, se diagnostica la muerte del cerebro. Este último se equipara con la muerte del organismo como un todo.

Actualmente, no existe una base legal para suspender la terapia intensiva iniciada y activa en niños antes de la interrupción natural de la circulación sanguínea. Reanimación no se inicia y se lleva a cabo en presencia de una enfermedad crónica y patología que es incompatible con la vida, que está predeterminada de consulta de médicos, y cuando existe una evidencia objetiva de la muerte biológica (parches de cadáver, el rigor mortis). En todos los demás casos, la resucitación cardiopulmonar en niños debe comenzar con un paro cardíaco repentino y seguir todas las reglas descritas anteriormente.

La duración de la reanimación estándar en ausencia de efecto debe ser al menos 30 minutos después del paro circulatorio.

Con la resucitación cardiopulmonar exitosa en niños, es posible restablecer la función respiratoria cardíaca, ya veces simultánea (recuperación primaria) a al menos la mitad de las víctimas, pero la supervivencia de los pacientes es mucho menos frecuente. La razón de esto es una enfermedad postresuscitativa.

Reactivación éxodo determinar el suministro de sangre al cerebro la condición de muchas maneras en el período postoperatorio temprano. En el primer flujo de sangre 15 min podrá superar los iniciales 2-3 veces, 3-4 horas es su caída en un 30-50% en conjunción con un aumento de la resistencia vascular 4 veces. Repitió el empeoramiento de la circulación cerebral puede ocurrir después de 2-4 días o 23 semanas después de la RCP en el fondo de recuperación casi completa de la función del sistema nervioso central - el síndrome de encefalopatía posthypoxic retrasado. Al final de 1-x al principio 2 días después de la RCP pueden ser una reducción de la re-oxigenación de la sangre, asociado con lesiones no específicas del pulmón - síndrome de dificultad respiratoria (RDS) y el desarrollo de shuntodiffuzionnoy insuficiencia respiratoria.

Complicaciones de la enfermedad postresucitativa:

• en los primeros 2-3 días después de la RCP: edema del cerebro, pulmones, aumento de los tejidos sangrantes;
• 3-5 días después de la RCP: funciones deterioradas de los órganos parenquimatosos, desarrollo de una falla manifiesta multiorgánica (PON);
• en términos posteriores - procesos inflamatorios y de supuración. En el período de posresucitación temprana (1-2 semanas) terapia intensiva
• se realiza en el contexto de la alteración de la conciencia (somnolencia, sopor, coma) IVL. Sus tareas principales en este período son la estabilización de la hemodinámica y la protección del cerebro contra la agresión.

Recuperación de CGO y las propiedades reológicas de la sangre se lleva a gemodilyutantami (albúmina, proteína, reopoligljukin plasma seco y nativo, soluciones de sal, más raramente mezcla polarizante con la tasa de administración de insulina de 1 UI por 2-5 g de glucosa seco). La concentración de proteína en el plasma debería ser inferior a 65 g / l. El intercambio de gases mejorada se consigue por reducción de la capacidad de oxígeno de la sangre (transfusión de glóbulos rojos), el ventilador (con una concentración de oxígeno en la mezcla de aire es preferiblemente menos de 50%). Cuando una recuperación segura de la respiración espontánea y la estabilización hemodinámica puede llevar a cabo HBO, un curso de tratamientos diarios 5-10 0.5 ATI (1,5 ATA) y una meseta de 30-40 min bajo cubierta de la terapia antioxidante (tocoferol, ácido ascórbico, etc.). Mantener el flujo de sangre está provisto de pequeñas dosis de dopamina (1-3 ug / kg por minuto de largo) mediante la realización de un kardiotrofnoy terapia de mantenimiento (polarizador mezcla Pananginum). Microcirculación Normalización proporcionado anestesia eficaz para lesiones, administración bloqueo autonómico de agentes antiplaquetarios (Curantylum 2 ZMG / kg, heparina 300 U / kg por día), y vasodilatadores (Cavintonum a 2 ml por goteo o Trental 2-5 mg / kg por día Sermion goteo , aminofilina, ácido nicotínico, komplamin et al.).

Antihipóxicos transportados (Relanium 0,2-0,5mg / kg, barbitúricos en la dosis de saturación de 15 mg / día 1 kg, un seguimiento - hasta 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg cada 4-6 horas , encefalinas, opioides) y antioxidante (vitamina E - solución oleosa al 50% en una dosis de 20-30 mg / kg estrictamente intramuscularmente al día, para un ciclo de 15-20 inyecciones). Para estabilizar las membranas, normalizar la circulación sanguínea, se administró por vía intravenosa una gran dosis de prednisolona, metipreda (hasta 10-30 mg / kg) en bolo o fraccional durante 1 día.

Prevención del edema cerebral posthypoxic: hipotermia craneal, administración de diuréticos, dexazone (0.5-1.5 mg / kg por día), 5-10% de solución de albúmina.

Se lleva a cabo la corrección de HEO, CBS y el intercambio de energía. Se lleva a cabo la terapia de desintoxicación (terapia de infusión, hemosorbtion, indicación plasmaféresis) para la prevención de encefalopatía tóxica y daño de órgano toxicidad secundaria (autotoksicheskogo). Descontaminación del intestino con aminoglucósidos. La terapia anticonvulsiva y antipirética oportuna y efectiva en niños pequeños previene el desarrollo de la encefalopatía post-hipóxica.

Es necesario prevenir y tratar el decúbito (tratamiento con aceite de alcanfor, lugares de kuriozinom con alteración de la microcirculación), infección hospitalaria (aséptica).

En caso de salida rápida del paciente de la condición crítica (durante 1 a 2 horas), el complejo de terapia y su duración deben ajustarse dependiendo de las manifestaciones clínicas y la presencia de enfermedad posresucitativa.

[4]

Tratamiento en el último período posterior a la reanimación

La terapia en el período posterior a la resucitación (subaguda) es larga: meses y años. Su dirección principal es la restauración de la función cerebral. El tratamiento se lleva a cabo junto con neuropatólogos.

• Redujo la introducción de medicamentos que reducen los procesos metabólicos en el cerebro.
• Prescribir medicamentos que estimulan el metabolismo del citocromo C de 0,25% (10-50 ml / día de solución de 0,25% en 4-6 técnicas dependiendo de la edad) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG por vía intravenosa 5 % de solución de glucosa durante 6 horas), piracetam (10-50 ml / día), cerebrolisina (hasta 5-15 ml / día) para niños mayores por vía intravenosa durante el día. En el siguiente nombrar encephabol, acefen, nootropil dentro de largo.
• Después de 2-3 semanas después de la RCP, está indicado un ciclo primario (o repetido) de la terapia con HBO.
• Continuar la introducción de antioxidantes, desagregar.
• Vitaminas del grupo B, C, multivitaminas.
• Medicamentos antimicóticos (diflucan, ankotil, kandizol), productos biológicos. Terminación de la terapia antibiótica según indicaciones.
• Estabilizadores de membrana, fisioterapia, terapia de ejercicio (LFK) y masaje de acuerdo a las indicaciones.
• Terapia de fortalecimiento general: vitaminas, ATP, fosfato de creatina, bioestimulantes, adaptógenos durante mucho tiempo cursos.

Las principales diferencias entre la reanimación cardiopulmonar en niños y adultos

Condiciones previas al arresto de la circulación

La bradicardia en un niño con trastornos respiratorios es un signo de interrupción de la circulación sanguínea. En los recién nacidos, bebés y niños pequeños, se desarrolla una bradicardia en respuesta a la hipoxia, mientras que en los niños mayores, primero se desarrolla la taquicardia. En recién nacidos y niños con una frecuencia cardíaca de menos de 60 por minuto y signos de baja perfusión de órganos, si no mejora después del inicio de la respiración artificial, se debe realizar un masaje cardíaco cerrado.

Después de una oxigenación y ventilación adecuadas, la adrenalina es el fármaco de elección.

BP debe medirse con un manguito de tamaño correcto; la medición de la presión arterial invasiva está indicada únicamente en la gravedad extrema del niño.

Dado que el índice de presión arterial depende de la edad, es fácil recordar el límite inferior de la norma de la siguiente manera: menos de 1 mes - 60 mm Hg. P. 1 mes - 1 año - 70 mm Hg. P. Más de 1 año - 70 + 2 x años en años. Es importante tener en cuenta que los niños son capaces de mantener la presión durante un tiempo prolongado gracias a los poderosos mecanismos compensatorios (aumento de la frecuencia cardíaca y resistencia vascular periférica). Sin embargo, inmediatamente después de la hipotensión, el paro cardíaco y la respiración se producen muy rápidamente. Por lo tanto, antes del inicio de la hipotensión, todos los esfuerzos deben dirigirse al tratamiento del choque (manifestaciones de las cuales son un aumento en la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar más de 2 segundos, pulso periférico débil).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Equipo y condiciones externas

El tamaño del equipo, la dosis de los medicamentos y los parámetros de la reanimación cardiopulmonar dependen de la edad y el peso corporal. Al elegir dosis, la edad del niño debe redondearse, por ejemplo, a la edad de 2 años, se prescribe una dosis para la edad de 2 años.

En recién nacidos y niños, la transferencia de calor aumenta debido a un área de superficie mayor en relación con el peso corporal y una pequeña cantidad de grasa subcutánea. La temperatura ambiente durante y después de la resucitación cardiopulmonar debe ser constante en el rango de 36.5 "C en recién nacidos a 35 ° C en niños. A la temperatura basal del cuerpo por debajo de 35 ° С, la RCP se vuelve problemática (en contraste con el efecto beneficioso de la hipotermia en el período posterior a la reanimación).

[13], [14], [15], [16], [17]

Tracto respiratorio

Los niños tienen peculiaridades de la estructura del tracto respiratorio superior. El tamaño de la lengua con respecto a la cavidad oral es desproporcionadamente grande. La laringe se encuentra más alta y más inclinada hacia delante. La epiglotis es larga. La parte más estrecha de la tráquea se encuentra debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartílago cricoides, lo que permite utilizar tubos sin manguito. Una hoja recta del laringoscopio permite visualizar mejor la hendidura vocal, ya que la laringe se localiza más ventralmente y la epiglotis es muy móvil.

Alteraciones del ritmo

Con asistolia, atropina e imposición artificial del ritmo no se utilizan.

FF y VT con hemodinámica inestable ocurre en 15-20% de los casos de paro circulatorio. La vasopresina no está recetada. Cuando se usa cardioversión, la fuerza de descarga debe ser 2-4 J / kg para un desfibrilador monofásico. Se recomienda comenzar con 2 J / kg y aumentar tanto como sea posible a 4 J / kg en la tercera descarga, si es necesario.

Como muestran las estadísticas, la reanimación cardiopulmonar en niños permite volver a una vida plena al menos al 1% de los pacientes o víctimas de accidentes.