Rinitis alérgica polipoidea

La rinitis alérgica poliposa es una manifestación de una alergia generalizada y, por lo general, se incluye en el concepto de rinosinusitis poliposa. La rinitis alérgica poliposa se divide en las siguientes formas clínicas:

• múltiple;
• solitario (pólipo nasal único);
• deformante;
• doble cara o una cara.

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Causas de la rinitis alérgica poliposa

Las causas y la patogénesis de la rinitis alérgica poliposa se reflejan en el concepto de S. V. Ryazantsev (1990), según el cual la formación de pólipos en la cavidad nasal requiere una combinación de dos condiciones: la presencia de alteraciones en los procesos biológicos del organismo y la influencia de factores ambientales. La primera condición comienza con la aparición en personas prácticamente sanas, bajo la influencia de cambios biológicos congénitos o adquiridos en el sistema inmunitario, endocrino y autónomo, de ciertos procesos patomorfológicos y fisiopatológicos que se desarrollan en todo el organismo, manifestándose en el sistema sinusal-nasal mediante cambios patomorfológicos característicos de la rinosinusitis alérgica. Las causas del desarrollo de esta condición patológica pueden ser tanto exoalérgenos como autoalergia, caracterizada por una violación de la tolerancia inmunológica del cuerpo a sus propios tejidos de la mucosa nasal.

Al considerar el proceso patomorfológico de la formación de pólipos, se deben tener en cuenta dos factores importantes:

• mecanismo de aparición y desarrollo de los pólipos;
• su localización específica.

R. Virchow consideró que el pólipo era un tumor mixomatoso, pero investigaciones posteriores demostraron que esta visión del destacado patólogo era errónea y que el pólipo nasal no es más que un producto del edema intersticial del tejido conectivo de la capa submucosa de la mucosa nasal, lo que conduce a una degeneración benigna de esta capa. Estudios histológicos de Leroux y Delarue han demostrado que los pólipos son producto de la degeneración del tejido conectivo y el aparato glandular de la mucosa nasal, y los estudios más recientes (S. V. Ryazantsev, T. I. Shustova, M. B. Samotkin, N. M. Khmelnitskaya, N. P. Naumenko, E. V. Shkabarova, E. V. Bezrukova, 2002-2003) han demostrado que el estroma del tejido polinoso contiene elementos del sistema nervioso autónomo, cuyo estado funcional determina la permeabilidad de las membranas celulares y la homeostasis de las estructuras morfológicas de la mucosa nasal.

La membrana del pólipo nasal tiene la apariencia del epitelio que recubre la mucosa nasal, que en algunos casos conserva una estructura normal. En otros casos, se adelgaza y el epitelio cilíndrico ciliado se metaplásico en un epitelio escamoso multicapa. Este último fenómeno es especialmente común en zonas con lesiones o inflamación. Simultáneamente, se desarrolla esclerosis del tejido conectivo de la capa submucosa de la membrana del pólipo y su degeneración fibrosa. Dependiendo de la prevalencia de cualquiera de los procesos mencionados, el pólipo puede adquirir diversos aspectos (peudoangiomatoso, pseudoedematoso), que en ocasiones se asemejan a fibromas, angiomas, papilomas y adenomas.

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Síntomas de la rinitis alérgica poliposa

Las formas clínicas de rinitis alérgica poliposa mencionadas anteriormente rara vez se presentan de forma aislada; la mayoría de las veces, se contagian entre sí y presentan un empeoramiento del curso clínico. Suelen observarse en adultos y, muy raramente, en niños. La poliposis nasal no tratada que se presenta en la infancia conduce a una forma deformante de esta enfermedad. La poliposis nasal bilateral suele indicar el llamado proceso alérgico primario de naturaleza atópica, mientras que los cambios inflamatorios en los senos paranasales pueden ocurrir de forma secundaria. El desarrollo unilateral de pólipos suele indicar la presencia de un proceso inflamatorio primario en las células del hueso etmoides o del seno maxilar. En este caso, las formaciones poliposas se producen, respectivamente, en la fisura olfatoria o en las secciones anteriores del conducto nasal medio. En presencia de sinusitis frontal poliposa, los pólipos pueden prolapsarse en las secciones anteriores del conducto nasal medio. Los cambios poliposos en el seno maxilar provocan la aparición de pólipos en la parte posterior del conducto nasal medio y prolapsarse hacia la nasofaringe. Se puede observar una localización similar del pólipo en enfermedades de las células posteriores del hueso etmoides y del seno esfenoidal.

Los pólipos crecen gradualmente a distintas velocidades. A veces, su número es considerable y su tamaño puede alcanzar el de un huevo de gallina. En este caso, pueden extenderse al vestíbulo nasal o aparecer en la nasofaringe, a la altura del paladar blando.

Los pólipos grandes atrapados en la fosa nasal común pueden ulcerarse y causar hemorragia nasal. En algunos casos, al estornudar o sonarse la nariz con intensidad, estos pólipos pueden desprenderse y caerse.

El pólipo único (solitario) o coanal fue descrito por primera vez por el otorrinolaringólogo alemán Killian en 1906. Esta forma de rinitis poliposa se distingue por la unilateralidad del proceso y por el hecho de que el pólipo se presenta solo en adultos y en un solo ejemplar. El punto de partida de su crecimiento es el seno maxilar, donde se desarrolla principalmente la degeneración poliposa de la mucosa nasal. Por lo general, con un pólipo coanal, siempre se presentan crecimientos poliposos en el seno maxilar correspondiente.

Las manifestaciones clínicas del pólipo coanal presentan sus propias peculiaridades. Una manifestación típica de este tipo de pólipo nasal es la presencia de una válvula que dificulta la exhalación por la mitad correspondiente de la nariz. En casos de pólipos coanales de gran tamaño, al penetrar en la nasofaringe e incluso en la parte superior de la faringe, comienza a interferir con la función del paladar blando, lo que afecta la función vocal (nasalidad cerrada) y también provoca la aparición de un reflejo nauseoso debido a la irritación de la pared posterior de la faringe. Al mismo tiempo, puede verse afectada la función de bloqueo del paladar blando (al tragar líquido, este pasa a la cavidad nasal), así como la función de la trompa de Falopio. Esto puede provocar retracción del tímpano en el lado de la coana obstruida, pérdida auditiva en ese lado y complicaciones como tubootitis. En ocasiones, se encuentran pólipos solitarios, originados en el seno esfenoidal o en el borde de la coana. En este último caso, su crecimiento puede dirigirse tanto a la cavidad nasal como a la nasofaringe. En este último caso, dicho pólipo se caracteriza por una densidad significativa y algunos autores lo clasifican como un tumor fibroso benigno de la nasofaringe con un punto de crecimiento en el tejido fibroso de la coana, cuya estructura morfológica de la mucosa difiere de la estructura de la mucosa nasal.

La poliposis nasal grave se presenta en personas jóvenes que no han recibido un tratamiento oportuno y eficaz.

La rinitis alérgica poliposa se caracteriza por una evolución lenta y prolongada (años y décadas), con recaídas constantes que ocurren incluso después de una intervención aparentemente radical. Sin embargo, la larga evolución del proceso poliposo, que a veces dura toda la vida, nunca conduce a la malignización de los pólipos.

Las complicaciones se dividen en locales y generales. Las complicaciones locales incluyen la sinusitis infecciosa-alérgica, desde la monosinusitis, la hemisinusitis hasta la pansinusitis, así como enfermedades similares de la trompa de Falopio y el oído medio.

Las complicaciones más comunes son las que surgen a distancia, principalmente en el sistema broncopulmonar, y se manifiestan mediante crisis asmáticas o exacerbaciones del asma bronquial, si estas precedieron a la aparición de poliposis nasal. Además, la poliposis nasal puede causar alteraciones en las funciones digestivas, que se manifiestan por distensión abdominal, aerofagia y síntomas dispépticos. Cabe suponer que tanto las complicaciones broncopulmonares como las gastrointestinales de la poliposis nasal, así como la propia poliposis, son síndromes correspondientes de alergia general, y su manifestación local se debe a la menor tolerancia de este órgano a los alérgenos.

Diagnóstico de la rinitis alérgica poliposa

El diagnóstico de poliposis nasal en casos típicos no presenta dificultades y se basa en las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. Sin embargo, para esclarecer su etiología (la naturaleza del alérgeno), se debe realizar una anamnesis completa y un examen alergológico adecuado. Además, todos los pacientes, incluso con pólipos pequeños, deben someterse a una radiografía de los senos paranasales para descartar una sinusitis poliposa.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con mayor cuidado, ya que la aparición de pólipos puede deberse a algún proceso infeccioso e inflamatorio localizado en los senos paranasales. La rinitis alérgica polinosa también debe diferenciarse de tumores benignos como el adenoma pediculado, el mixoma, el pólipo pericoanal, el angioma, el angiofibroma de la nasofaringe, etc. El diagnóstico diferencial de la poliposis nasal con tumores malignos es importante, ya que estos últimos suelen ir acompañados de la formación de pólipos que pueden enmascarar el tumor; por lo tanto, en todos los casos, el material obtenido mediante cirugía o biopsia se envía para examen histológico.

El pronóstico para la rinitis alérgica poliposa en condiciones normales y con un tratamiento local y general oportuno y adecuado es favorable. Sin embargo, en presencia de rinosinusitis poliposa, se requiere precaución debido a las posibles complicaciones derivadas de esta.

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Tratamiento de la rinitis alérgica poliposa

Los pólipos nasales son solo una manifestación de una enfermedad general, cuya etiología y patogénesis son tan complejas que el tratamiento de la rinitis alérgica poliposa se limita a la extirpación paliativa de los pólipos, y solo para ciertas indicaciones. El tratamiento básico consiste en combatir las alergias siguiendo las indicaciones descritas anteriormente, principalmente identificando la causa de la alergia, eliminándola, eliminando los focos de infección y otros factores de riesgo, y utilizando antihistamínicos, esteroides y otros medicamentos de uso local y general.

El tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica poliposa incluye diversos métodos de extirpación de pólipos, que se determinan principalmente por su tamaño y el grado de alteración de la respiración nasal y el olfato. En el caso de pólipos pequeños resultantes de la degeneración de la mucosa nasal en la zona del conducto nasal medio, sin causar deterioro funcional, su extirpación no está indicada. En este caso, se debe utilizar un tratamiento antialérgico local y general. Ante signos de rinitis neurovegetativa, se acepta el uso breve de descongestionantes. Si se detectan pólipos en la zona de la hendidura respiratoria, se debe asumir la presencia de etmoiditis poliposa y realizar una exploración más exhaustiva del paciente. En presencia de etmoiditis poliposa, la intervención quirúrgica puede incluir la apertura del laberinto etmoidal y la extirpación de las masas poliposas de sus células, pero esto no garantiza la exclusión de una recaída.

Una indicación para la intervención quirúrgica es la presencia de pólipos grandes que ocupan la fosa nasal común y causan dificultad para la respiración nasal y el olfato (anosmia mecánica). En este caso, no se debe intentar la extirpación radical de las masas poliposas, limitándose solo a las más grandes y accesibles para una captura eficaz con el instrumento adecuado. El objetivo principal y único de este método suave de extirpación de pólipos es restaurar la respiración nasal y el olfato.

Si la rinitis alérgica poliposa es consecuencia de una inflamación purulenta de los senos paranasales o es la causa misma de esta, además de la polipotomía nasal, también está indicada la sanación quirúrgica de los senos paranasales correspondientes. Sin embargo, en presencia de una alergia generalizada, incluso este tratamiento radical sin el uso de terapia antialérgica sistémica no excluye las recaídas tanto de la rinitis alérgica poliposa como de la sinusitis purulenta.

La técnica de polipotomía implica el uso de instrumental especial que permite la extirpación tanto de pólipos solitarios como de pequeñas vegetaciones en forma de uva. Antes de la extirpación del pólipo, se puede utilizar premedicación, como sedantes y anestésicos generales, así como la administración parenteral de difenhidramina (3-5 ml intramusculares de una solución al 1%) y sulfato de atropina (1 ml subcutáneo de una solución al 0,1%). La víspera de la operación, se aconseja recetar un somnífero y un enema de limpieza; el día de la operación, se prohíbe la ingesta de alimentos. La operación se realiza bajo anestesia local (superficial), cuyo objetivo es la anestesia total de la mucosa nasal, que inevitablemente entra en contacto con el instrumental quirúrgico durante la cirugía. Los anestésicos utilizados habitualmente son solución de clorhidrato de cocaína al 5% (10%), solución de dicaína al 1% (3%) o solución de lidocaína al 10%, en aerosol. Una dosis de aerosol contiene 4,8 mg de principio activo. Para anestesiar la mucosa nasal, bastan 2 o 3 dosis. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pólipos nasales suelen dificultar la penetración del aerosol. Por lo tanto, se recomienda lubricar la mucosa nasal con un anestésico usando un lubricante nasal (algodón) al inicio de la operación y, solo después de extirpar la mayor parte de los pólipos, usar lidocaína en aerosol (1 o 2 dosis). Para reducir la absorción del anestésico, prolongar su efecto anestésico y reducir el sangrado, se suele añadir una solución de adrenalina (por ejemplo, de 3 a 5 gotas de solución de clorhidrato de adrenalina al 0,1 % por cada 5 ml de solución de cocaína).

Para eliminar pólipos solitarios se suele utilizar un asa nasal de presión o desgarro.

Para ello, se inserta el asa en la fosa nasal común con un plano paralelo al tabique nasal. A continuación, se gira 90° en el polo inferior del pólipo y, con ligeras vibraciones, se coloca sobre el pólipo hasta alcanzar su base, es decir, su pedúnculo. En este punto, se tensa el asa y, con un ligero movimiento de desgarro, se extrae el pólipo de la cavidad nasal. Algunos autores prefieren utilizar un asa de corte para cortar el pedúnculo del pólipo, lo que reduce significativamente el sangrado tanto durante la operación como en el postoperatorio. En casos de difícil acceso al pólipo debido a su ubicación incómoda, se modifica la forma del asa doblándola o utilizando otros instrumentos quirúrgicos adecuados para cada caso.

Como regla general, independientemente de la prevalencia de la poliposis nasal, se intenta realizar la operación en una sola intervención. Sin embargo, a menudo, al extirpar pólipos visibles, se crean las condiciones para el prolapso de pólipos más profundos, ya sea en las secciones profundas de la nariz interna, en el seno maxilar o en el laberinto etmoidal. En este caso, al segundo día o después de unos días, se pueden observar pólipos de nueva aparición en la cavidad nasal. Tras su extirpación, esta puede repetirse varias veces, lo que indica la presencia de un reservorio de pólipos, generalmente en el seno maxilar o en las celdas del laberinto etmoidal. El signo patognomónico de este último es la presencia de la llamada concha bullosa, un agrandamiento pronunciado de la base ósea del cornete nasal medio, que forma parte del laberinto etmoidal.

La intervención quirúrgica se completa con un taponamiento del asa anterior según V. I. Voyachek con gasas empapadas en vaselina y una solución antibiótica de amplio espectro. Las gasas se retiran a las 24-48 horas.