Salpingitis purulenta - Diagnóstico

Durante la exploración vaginal de pacientes con salpingitis purulenta aguda, no siempre es posible obtener información objetiva debido al dolor agudo y la tensión protectora de los músculos abdominales. Sin embargo, los signos más típicos son dolor al mover el cuello uterino, detección de pastosidad o una formación palpable de pequeño tamaño y contornos difusos en la zona de los apéndices, así como sensibilidad al palpar los fondos de saco lateral y posterior.

Se cree que los criterios de inflamación aguda de los órganos pélvicos son el aumento de la temperatura, el aumento de la VSG y la aparición de la proteína C reactiva.

El diagnóstico de salpingitis purulenta aguda debe basarse en la identificación de los siguientes tres signos obligatorios:

• dolor abdominal;
• sensibilidad al mover el cuello uterino;
• Sensibilidad en la zona de los apéndices en combinación con al menos uno de los siguientes síntomas adicionales:
  • temperatura superior a 38 grados;
  • leucocitosis (por encima de 10,5 mil);
  • pus obtenido por punción del fórnix posterior;
  • la presencia de formaciones inflamatorias durante el examen bimanual o ecográfico;
  • ESR>15 mm/h.

Los síntomas de salpingitis purulenta aguda se confirman mediante análisis de laboratorio. Se detectan los siguientes cambios en la sangre periférica de los pacientes: leucocitosis de hasta 10,5 mil con una desviación moderada de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (leucocitos en banda del 6-9%), VSG de 20-30 mm/h y presencia de una proteína C reactiva marcadamente positiva.

La detección temprana del proceso (en la etapa de salpingitis purulenta) y el inicio temprano de un tratamiento adecuado son decisivos para un pronóstico favorable. Además de los métodos de investigación clínica y de laboratorio, la identificación del patógeno es fundamental. El material de investigación debe obtenerse de todos los lugares típicos, siendo el estudio más fiable el obtenido directamente de la trompa o de la cavidad pélvica mediante punción del fórnix posterior o laparoscopia.

El contenido informativo insuficiente de los datos de palpación en la inflamación purulenta aguda no se complementa de forma significativa con el examen ecográfico.

Los signos ecográficos de la salpingitis purulenta aguda son “trompas de Falopio dilatadas, engrosadas y alargadas, caracterizadas por una ecogenicidad disminuida; en cada segundo paciente, se observa una acumulación de líquido libre en la bolsa rectouterina”.

Se considera que la ecografía transvaginal proporciona mejores detalles en la evaluación de los cambios en pacientes con salpingooforitis y revela “anomalías” que no se notaron durante la ecografía transabdominal en el 71% de los casos.

Sin embargo, a diferencia de las formaciones inflamatorias formadas, con la salpingitis purulenta, los signos ecoscópicos no siempre son informativos, ya que con los signos iniciales de inflamación, los tubos ligeramente alterados no siempre se visualizan claramente y hay que confiar más en el cuadro clínico y los resultados de la punción.

Un procedimiento diagnóstico y terapéutico muy informativo para las formas no complicadas de inflamación purulenta, especialmente la salpingitis purulenta, es la punción del fórnix vaginal posterior. Este método diagnóstico permite obtener exudado purulento para su análisis microbiológico y descartar otras situaciones urgentes, como un embarazo ectópico o una apoplejía ovárica.

En la actualidad, se reconoce generalmente que la laparoscopia tiene el valor diagnóstico más pronunciado, por lo que es el “estándar de oro” para diagnosticar y tratar a pacientes con formas no complicadas de inflamación purulenta.

Durante la laparoscopia, el diagnóstico clínico de salpingitis aguda se confirmó en el 78,6% de los casos y se identificó la etiología polimicrobiana de la inflamación purulenta.

Existen dos factores que limitan el uso del método: el alto costo y el riesgo asociado al procedimiento. El método está indicado para examinar a pacientes en estado de shock, sin antecedentes de relaciones sexuales ni incertidumbre diagnóstica.

Diagnóstico diferencial de la salpingitis purulenta

En primer lugar, es necesario diferenciar la salpingitis aguda de la apendicitis aguda. La apendicitis aguda no se caracteriza por una relación con los factores de riesgo genitales y extragenitales mencionados anteriormente para el desarrollo de procesos inflamatorios en los órganos genitales internos; la enfermedad se presenta de forma repentina.

Un signo temprano de apendicitis aguda es el dolor paroxístico, localizado inicialmente en la zona del ombligo, con mayor frecuencia por encima (en el epigastrio). Poco después, el dolor se concentra en el ciego. A diferencia de la inflamación aguda de los apéndices, el dolor no se irradia a ninguna zona, sino que se intensifica con la tos. Aparecen náuseas y vómitos, a menudo repetidos, aunque la ausencia de estos últimos no descarta la presencia de apendicitis aguda. La evacuación fecal y de gases suele ser tardía. La diarrea es poco frecuente. Las deposiciones múltiples (10-15 veces), especialmente con tenesmo, no son características de la apendicitis aguda.

La temperatura corporal sube a 37,8-38,7 °C. Como en cualquier otra enfermedad abdominal aguda, tres criterios son de gran importancia: el estado del pulso, la lengua y el abdomen. En la apendicitis aguda, el pulso aumenta de forma constante a 90-100 latidos por minuto durante el primer día; la lengua está inicialmente saburra y húmeda, pero pronto se seca. Naturalmente, el examen del abdomen es de importancia decisiva. La ubicación del mayor dolor depende en cierta medida de la localización del apéndice. En la mayoría de los pacientes, un ligero golpeteo con los dedos en la pared abdominal ayuda a determinar la ubicación del dolor. Es mejor palpar el abdomen no con las yemas de los dedos ni siquiera con los dedos, sino con la palma de la mano, porque es lógico buscar no un punto doloroso, sino una zona dolorosa sin límites claramente definidos. En la apendicitis aguda, los síntomas de Sitkovski (intensidad del dolor en la región ilíaca derecha al acostarse sobre el lado izquierdo) y de Rovsing (intensidad del dolor en el ciego con una opresión similar a una presión en la región ilíaca izquierda) son de importancia decisiva. El dolor agudo suele ir acompañado de tensión muscular protectora en una zona limitada. En las etapas iniciales, el síntoma de Shchetkin-Blumberg aparece en la región ilíaca derecha y, a medida que el proceso se extiende, también se presenta en la región ilíaca izquierda, así como en la parte superior del abdomen.

En la pelvioperitonitis ginecológica también hay síntomas de irritación peritoneal y tensión protectora de los músculos abdominales, pero los síntomas locales son menos pronunciados.

Los datos de laboratorio no son específicos de la apendicitis aguda, ya que reflejan la presencia de un foco patológico y la intensidad de la inflamación. Sin embargo, al examinar la sangre, a diferencia de la salpingitis purulenta, en la apendicitis aguda se observa un aumento horario del número de leucocitos; la leucocitosis puede alcanzar de 9 a 12 mil.

El médico en ejercicio a menudo debe hacer un diagnóstico diferencial entre salpingitis aguda y embarazo ectópico, especialmente en el caso de formación de hematomas uterinos y su supuración, cuando los cambios inflamatorios secundarios acompañantes enmascaran la enfermedad original.

Las características distintivas del embarazo ectópico son los siguientes síntomas:

• Casi todos los pacientes tienen trastornos del ciclo menstrual: con mayor frecuencia, un retraso en la menstruación, seguido de un flujo sanguinolento prolongado con manchado; al mismo tiempo, los pacientes pueden experimentar signos dudosos y probables de embarazo;
• El dolor tiene una irradiación característica hacia el recto;
• A menudo se produce una alteración periódica de corta duración del conocimiento (mareos, desmayos, etc.), que suele asociarse erróneamente con un posible embarazo uterino o con factores domésticos;
• Las pacientes con embarazo ectópico no presentan signos clínicos ni de laboratorio de inflamación aguda, mientras que casi todas tienen síntomas de salpingooforitis crónica.

El diagnóstico diferencial se realiza mediante la determinación de gonadotropina coriónica en sangre y orina (en el laboratorio o mediante pruebas exprés) y, en algunas mujeres, mediante ecografía (visualización del endometrio decidualmente transformado o del óvulo fecundado fuera del útero). En casos dudosos, se recomienda la punción del fondo de saco vaginal posterior o la laparoscopia.

En raras ocasiones es necesario diferenciar la salpingitis purulenta aguda de la colecistitis aguda.

En 1930, Fitz-Hagh-Curtis describió por primera vez una serie de observaciones de pacientes femeninas sometidas a laparotomía por colecistitis aguda (posteriormente, todas fueron diagnosticadas con perihepatitis gonocócica). Actualmente se sabe que estas lesiones también pueden ser causadas por clamidia. J. Henry-Suchet (1984) considera la perihepatitis como uno de los signos característicos de la salpingitis aguda gonorreica y clamidial. Al mismo tiempo, a las pacientes ginecológicas a menudo se les diagnostica erróneamente colecistitis y se les trata.

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