Sepsis - Diagnóstico

Se propone establecer el diagnóstico de “sepsis” en presencia de dos o más síntomas de una reacción inflamatoria sistémica con un proceso infeccioso comprobado (esto también incluye bacteriemia verificada).

Se propone establecer el diagnóstico de “sepsis grave” ante la presencia de insuficiencia orgánica en un paciente con sepsis.

La sepsis se diagnostica según criterios consensuados que forman la base de la escala SOFA (evaluación de fallos orientada a la sepsis) - Tabla 23-3.

El shock séptico se entiende generalmente como una disminución de la presión arterial por debajo de 90 mmHg en un paciente con signos clínicos de sepsis, a pesar de una reposición adecuada del volumen circulante de sangre y plasma. Las decisiones de la Conferencia de Consenso recomendaron no utilizar términos sin una carga semántica específica, como «septicemia», «síndrome septal» o «shock séptico refractario».

En algunos casos, cuando no se puede garantizar la presencia de un foco infeccioso (necrosis pancreática, absceso intraabdominal, infecciones necrosantes de tejidos blandos, etc.), la prueba de procalcitonina puede ser de gran ayuda para el diagnóstico de sepsis. Según diversos estudios, actualmente se caracteriza por su alta sensibilidad y especificidad, superando significativamente a un indicador tan extendido como la proteína C reactiva en este último parámetro. El uso de un método semicuantitativo para determinar la concentración de procalcitonina debería, según diversos especialistas, convertirse en una prueba de rutina en la práctica clínica en casos donde existan dudas sobre la presencia de un foco infeccioso.

La calidad del examen juega un papel decisivo en la elección del alcance adecuado de la intervención quirúrgica y el resultado de la enfermedad.

Los principales síntomas clínicos de la sepsis en pacientes ginecológicas son la presencia de un foco purulento en combinación con los siguientes síntomas: hipertermia, escalofríos, cambios en el color de la piel, erupciones y cambios tróficos, debilidad severa, cambios en las funciones del sistema nervioso, disfunción del tracto gastrointestinal, presencia de insuficiencia orgánica múltiple (respiratoria, cardiovascular, renal y hepática).

No existen criterios de laboratorio específicos para la sepsis. El diagnóstico de laboratorio se basa en datos que reflejan la presencia de inflamación grave y el grado de insuficiencia multiorgánica.

La producción de glóbulos rojos se reduce en la sepsis. La anemia se observa en todos los casos de sepsis, y el 45 % de los pacientes presentan niveles de hemoglobina inferiores a 80 g/l.

La sepsis se caracteriza por leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda; en algunos casos, puede observarse una reacción leucemoide con un recuento leucocitario de hasta 50-100 mil o superior. Los cambios morfológicos de los neutrófilos en la sepsis incluyen granularidad tóxica, aparición de cuerpos de Dohle y vacuolización. La trombocitopenia en la sepsis se presenta en el 56 % de los casos y la linfopenia en el 81,2 %.

El grado de intoxicación se refleja en el índice de intoxicación leucocitaria (LII), que se calcula mediante la fórmula:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Donde S son neutrófilos segmentados, P son neutrófilos en banda, Y son leucocitos jóvenes, Mi son melocitos, Pl son células plasmáticas, Mo son monocitos, Li son linfocitos, E son eosinófilos.

El LII normalmente es igual a aproximadamente 1. Un aumento del índice a 2-3 indica una limitación del proceso inflamatorio, un aumento a 4-9 indica un componente bacteriano significativo de intoxicación endógena.

La leucopenia con LII elevado es un signo de mal pronóstico para los pacientes con shock séptico.

La determinación de los parámetros del equilibrio ácido-base (EBA), y en especial del nivel de lactato, permite determinar el estadio y la gravedad del choque séptico. Se cree que los pacientes en las primeras etapas del choque séptico se caracterizan por una acidosis metabólica compensada o subcompensada, en un contexto de hipocapnia y un nivel elevado de lactato (1,5-2 mmol/l o superior). En las últimas etapas del choque, la acidosis metabólica se descompensa y puede superar los 10 mmol/l de déficit de base. El nivel de lactacidemia alcanza límites críticos (3-4 mmol/l) y constituye un criterio para la reversibilidad del choque séptico. La gravedad de la acidosis se correlaciona en gran medida con el pronóstico.

Aunque la violación de las propiedades de agregación sanguínea en un grado u otro se desarrolla en todos los pacientes con sepsis, la frecuencia del síndrome de coagulación intravascular diseminada es solo del 11%. Los parámetros de hemostasia en pacientes con shock séptico indican la presencia, como regla general, de una forma crónica, subaguda o aguda del síndrome de CID. Las formas subaguda y aguda en pacientes con shock séptico se caracterizan por trombocitopenia severa (menos de 50-109 ^g /l), hipofibrinogenemia (menos de 1,5 t/l), aumento del consumo de antitrombina y plasminógeno, un aumento brusco en el contenido de fibrina y derivados del fibrinógeno, un aumento en el indicador cronométrico del tromboelastograma, tiempo de coagulación sanguínea, una disminución en el indicador estructural del tromboelastograma.

En el síndrome de CID crónica se observan trombocitopenia moderada (menos de 150-109 ^g /l), hiperfibrinogenemia, aumento del consumo de antitrombina III e hiperactividad del sistema de hemostasia (disminución del indicador cronométrico y aumento del indicador estructural en el tromboelastograma).

La determinación de las concentraciones séricas de electrolitos, niveles de proteínas, urea, creatinina y pruebas de función hepática ayudan a determinar la función de los órganos parenquimatosos más importantes: el hígado y los riñones.

Los pacientes con sepsis se caracterizan por una hipoproteinemia pronunciada. Así, se observa una hipoproteinemia inferior a 60 g/l en el 81,2-85 % de los pacientes.

Aunque la ausencia de hemocultivos positivos no descarta el diagnóstico en pacientes con sepsis, es necesario que estos pacientes se sometan a pruebas microbiológicas. Se analizan sangre, orina, secreción del canal cervical, secreción de heridas o fístulas, así como el material obtenido intraoperatoriamente directamente del foco purulento. No solo la identificación de los microorganismos detectados (virulencia), sino también su evaluación cuantitativa (grado de contaminación) es crucial, aunque los resultados de estos estudios, debido a su duración, suelen evaluarse retrospectivamente.

La confirmación bacteriológica de la bacteriemia es compleja y requiere el cumplimiento de ciertas condiciones. Para detectar la bacteriemia, se recomienda realizar un hemocultivo lo antes posible tras la aparición de fiebre o escalofríos, o 1 hora antes del aumento de temperatura esperado, preferiblemente antes de iniciar la terapia con antibióticos. Se aconseja realizar de 2 a 4 extracciones de sangre con intervalos de al menos 20 minutos, ya que un aumento en la frecuencia de los cultivos aumenta la probabilidad de aislar el patógeno. La sangre se extrae de una vena periférica (no de un catéter subclavio). Como norma general, se recomienda extraer de 10 a 20 ml de sangre en 2 viales para incubación aeróbica y anaeróbica durante 7 días en cada extracción; en niños menores de 12 años, de 1 a 5 ml.

El diagnóstico instrumental de la sepsis (ecografía, radiología, incluida TC y RM) tiene como objetivo aclarar la gravedad y la propagación de las lesiones purulentas en el foco primario, así como identificar posibles focos purulentos secundarios (metastásicos).

Actualmente, la escala APACHE II se utiliza para una evaluación objetiva de la gravedad de la condición de los pacientes en sepsis, la adecuación de la terapia y el pronóstico. Estudios realizados en pacientes con sepsis quirúrgica abdominal han demostrado una dependencia casi directa de la mortalidad con la gravedad de la condición (la suma de puntos en la escala APACHE II). Por lo tanto, con una suma de menos de 10 puntos en esta escala, no hubo desenlaces fatales. Con una suma de puntos de 11 a 15, la tasa de mortalidad fue del 25%, con una suma de 16 a 20 puntos, la tasa de mortalidad fue del 34%; en pacientes con una suma de puntos de 21 a 25, la tasa de mortalidad fue del 41%, con una suma de puntos de 26 a 33, la tasa de mortalidad alcanzó el 58,9%; con una suma de puntos por encima de 30, fue la más alta: 82,25%.

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