Sepsis: diagnóstico

Se sugiere establecer el diagnóstico de "sepsis" en presencia de dos o más síntomas de una reacción inflamatoria sistémica en un proceso infeccioso comprobado (esto incluye la bacteriemia comprobada).

Se sugiere establecer el diagnóstico de "sepsis grave" en presencia de insuficiencia orgánica en un paciente con sepsis.

El diagnóstico de la sepsis se realiza sobre la base de criterios acordados, que formaron la base de la escala SOFA (evaluación de fallas orientada a la sepsis). 23-3.

Bajo shock séptico, se acepta comprender la disminución de la presión arterial por debajo de 90 mm Hg. En un paciente con signos clínicos de sepsis, a pesar de la reposición adecuada del volumen de sangre y plasma circulante. Las decisiones de la Conferencia de Conciliación recomendaron no utilizar términos que no tengan un significado específico, como "septicemia", "síndrome de sepsis", "shock séptico refractario".

En algunos casos, cuando no hay confianza en la presencia de un foco infeccioso (necrosis pancreática, absceso intra-abdominal, necrotizante infecciones de tejidos blandos, etc.), una ayuda sustancial en el diagnóstico de sepsis puede tener una prueba de procalcitonina. De acuerdo con una serie de estudios, hoy en día se caracteriza por la mayor sensibilidad y especificidad, excediendo significativamente en el último parámetro un indicador tan extendido como la proteína C-reactiva. Utilizando el método semi-cuantitativo para determinar el nivel de procalcitonina debe, según algunos expertos, se convierten en un examen de rutina en la práctica clínica en los casos en que existan dudas sobre la presencia de la infección focal.

La calidad de la encuesta juega un papel decisivo en la elección de un volumen adecuado de intervención quirúrgica y el resultado de la enfermedad.

Los principales síntomas clínicos de sepsis en pacientes ginecológicos es la presencia de centro purulenta en conjunción con los siguientes síntomas: hipertermia, escalofríos, cambio en el color, precipitaciones y cambios tróficos, debilidad grave, función de cambio de nervio, alteración de la función gastrointestinal, la presencia de fallo multiorgánico (respiratorio , cardiovascular, renal y hepático).

No hay criterios específicos de laboratorio para la sepsis. El diagnóstico de sepsis en el laboratorio se basa en datos. Que reflejan el hecho de la inflamación severa y el grado de falla orgánica múltiple.

La producción de eritrocitos con sepsis se reduce. La anemia en la sepsis se observa en todos los casos, y en el 45% de los pacientes, el contenido de hemoglobina es inferior a 80 g / l.

La sepsis se caracteriza por leucocitosis neutrofílica con desplazamiento hacia la izquierda, en algunos casos se puede observar una reacción leucemoide con un recuento de glóbulos blancos de hasta 50-100 mil o más. Los cambios morfológicos de los neutrófilos en la sepsis incluyen la granularidad tóxica, la aparición de los cuerpos de Dole y la vacuolización. La trombocitopenia ocurre en sepsis en 56% de los casos, linfopenia - en 81.2%.

El grado de intoxicación refleja el índice de intoxicación leucocitaria (LII), que se calcula mediante la fórmula:

LII = (С + 2П + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Donde C - segmentado neutrófilos, P - leucocitos de arma blanca, Yu - jóvenes células blancas de la sangre, Mi - melotsity, Pl - células plasmáticas, Mo - monocitos, Lee - linfocitos, E - eosinófilos.

LII es normalmente aproximadamente 1. El aumento en el índice a 2-3 indica una limitación del proceso inflamatorio, un aumento a 4-9 - de un componente bacteriano significativo de la intoxicación endógena.

La leucopenia con alta LII es un signo de mal pronóstico para los pacientes con shock séptico.

La determinación de los parámetros del estado ácido-base (CBS), y especialmente el nivel de lactato, permite determinar la etapa y la gravedad del choque séptico. Se cree que los pacientes en las etapas tempranas del shock séptico se caracterizan por una acidosis metabólica compensada o subcompensada con hipocapnia y niveles elevados de lactato (1.5-2 mmol / L y más). En las etapas posteriores del shock, la acidosis metabólica no se compensa y puede exceder 10 mmol / l por deficiencia de bases. El nivel de lactacidemia alcanza los límites críticos (3-4 mmol / l) y es un criterio para la reversibilidad del shock séptico. La gravedad de la acidosis se correlaciona en gran medida con el pronóstico.

Aunque la violación de las propiedades de agregación de la sangre, en cierta medida desarrollado en todos los pacientes con síndrome de sepsis, velocidad de coagulación intravascular diseminada es sólo el 11%. Parámetros hemostáticos en pacientes con shock séptico indicar un formas generalmente crónicas, sub-aguda o agudos de DIC. Las formas agudas y subagudas de la misma en pacientes con shock séptico se caracterizan por la trombocitopenia pronunciada (menos de 50-10 ⁹ g / l), hipofibrinogenemia (al menos 1,5 m / L), la antitrombina elevada y el consumo de plasminógeno, un fuerte aumento en el contenido de derivados de fibrina y aumento fibrinógeno cronométrico índice tromboelastograma, el tiempo de coagulación de la sangre, una disminución en la tromboelastograma indicador estructural.

En crónica DIC marcada trombocitopenia moderada (menos 150-10 ⁹ g / l), hiperfibrinogenemia reforzado consumo de antitrombina III, así como la hiperactividad del sistema hemostático (reducción índice cronométrico y un aumento en tromboelastogramma índice estructural).

La determinación de la concentración de electrolitos séricos, proteínas, urea, creatinina y función hepática ayuda a aclarar la función de los órganos parenquimatosos más importantes: el hígado y los riñones.

Para los pacientes con sepsis, la hipoproteinemia pronunciada es característica. Por lo tanto, se observa hipoproteinemia menor a 60 g / l en 81.2-85% de los pacientes).

Aunque la falta de datos positivos de hemocultivos no elimina el diagnóstico en pacientes con cuadro clínico de sepsis, los pacientes con sepsis necesitan un estudio microbiológico. La sangre, la orina separada del canal cervical, separada de heridas o fístulas, así como el material obtenido intraoperatoriamente directamente del foco purulento, están sujetos a investigación. No solo es importante la identificación de microorganismos detectados (virulencia), sino también su evaluación cuantitativa (el grado de diseminación), aunque los resultados de dichos estudios a menudo se evalúan retrospectivamente debido a la duración de su prueba.

La confirmación bacteriológica de la bacteriemia es difícil y requiere ciertas condiciones. Para detectar la bacteriemia, el hemocultivo se realiza preferiblemente tan pronto como sea posible después del inicio de la temperatura corporal o el enfriamiento, o 1 hora antes del aumento de temperatura esperado, preferiblemente antes de que comience la terapia con antibióticos. Es aconsejable producir de 2 a 4 muestras de sangre con un intervalo de al menos 20 minutos, ya que un aumento en la frecuencia de los cultivos aumenta la probabilidad de excreción excretora. El muestreo de sangre se lleva a cabo desde la vena periférica (no desde el catéter subclavio). Como regla, se recomienda tomar 10-20 ml de sangre en 2 viales para la incubación aeróbica y anaeróbica durante 7 días en cada cerca, en niños menores de 12 años: 1-5 ml.

Diagnóstico de la herramienta de la sepsis (ultrasonido, X-ray, incluyendo CT; RMN) se centró en el refinamiento de la gravedad y la distribución de las lesiones supurativas en foco primario, así como para identificar la posible focos purulenta secundario (metastásico).

En la actualidad, la escala APACHE II se utiliza para una evaluación objetiva de la gravedad de la condición de los pacientes con sepsis, la adecuación de la terapia y el pronóstico. Los estudios realizados en pacientes con sepsis quirúrgica abdominal mostraron una dependencia prácticamente directa de la letalidad sobre la gravedad de la condición (la suma de puntos en la escala APACHE II). Entonces, con un total de menos de 10 puntos en esta escala, no hubo víctimas mortales. Con un puntaje de 11 a 15, la mortalidad fue del 25%, con un total de 16 a 20 puntos, la letalidad fue del 34%; en pacientes con una puntuación de 21 a 25, la mortalidad fue del 41%, con una puntuación de 26 a 33, la tasa de mortalidad alcanzó el 58,9%; con un puntaje de más de 30 fue el más alto - 82.25%.

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