Sepsis después del parto

Sepsis después del parto no se puede considerar el resultado de la acción directa del microorganismo en la macro-organismo, que es una consecuencia de los trastornos importantes del sistema inmune, que son las etapas de la activación excesiva del estado ( "fase gipervospaleniya") en su desarrollo con el estado de la inmunodeficiencia ( "fase immunnoparalicha"). El sistema inmune del cuerpo es un participante activo en el proceso autodestructivo. Muy a menudo, no hay septicemia (la presencia de microbios en la sangre). La Asociación Americana de Anestesiólogos en 1992 propuso la siguiente clasificación de las condiciones sépticas, que es reconocida por la mayoría de los científicos.

El síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica se manifiesta con dos o más síntomas:

1. temperatura corporal superior a 38 ° C o inferior a 36 ° C;
2. Frecuencia cardíaca más de 90 en 1 min;
3. la frecuencia respiratoria es más de 20 por 1 min, Raco _{2 está} por debajo de 32 mm Hg. P.
4. el número de los leucocitos es más 12х10 ⁹ / l o menos 4х10 ⁹ / l, las formas inmaduras más de 10%.

La sepsis después del parto es una respuesta sistémica a una infección detectada de manera confiable en ausencia de otras causas posibles de cambios similares característicos del SIRS. Muestra los mismos signos clínicos que el SIRS.

Sepsis severa: es la sepsis después del parto, que se caracteriza por una función alterada de los órganos, hipoperfusión tisular, hipotensión arterial. Posible acidosis, oliguria, alteración de la conciencia. Con el desarrollo de sepsis grave, se agregan los siguientes síntomas:

• La trombocitopenia es inferior a 100 mil litros, lo que no puede explicarse por otras causas;
• aumento en el nivel de procalcitonina más de 6 ng / ml (A);
• hemocultivo positivo para la detección de microorganismos circulantes (A);
• prueba de endotoxina positiva (B).

El shock séptico se define como sepsis grave con hipotensión arterial, que se desarrolla a pesar de una terapia de infusión adecuada. El diagnóstico se establece si los siguientes indicadores clínicos y de laboratorio están asociados a:

• hipotensión arterial (presión sistólica menor de 90 mm Hg o disminución más de 40 mm Hg desde la línea base); -
• conciencia deteriorada;
• oliguria (diuresis inferior a 30 ml / h);
• hipoxemia (PaO ₂ inferior a 75 mm Hg al respirar aire atmosférico);
• SaO _{2 es} menos del 90%;
• aumento del nivel de lactato más de 1,6 mmol / l;
• erupción petequial, necrosis del área de la piel.

Síndrome de insuficiencia orgánica múltiple: la presencia de deterioro agudo de órganos y sistemas.

Diagnóstico de sepsis después del parto

Para diagnosticar formas clínicas de sepsis, se deben tomar las siguientes medidas en puerperas con cualquier forma de infección posparto:

• monitoreo: presión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, leucocitos y fórmula sanguínea;
• recuento de la frecuencia respiratoria, estimación del nivel de gases en la sangre, SaO ₂;
• control por hora de la diuresis,
• medición de la temperatura corporal rectal al menos 4 veces al día para compararla con la temperatura corporal en sitios axilares;
• siembras de orina, sangre, excreciones del canal cervical;
• la determinación del estado ácido-base de la sangre y la saturación de los tejidos con oxígeno;
• contar el número de plaquetas y determinar el nivel de fibrinógeno y monómeros de fibrina;
• ECG, ultrasonido de los órganos de la cavidad abdominal y examen de rayos X de los órganos de la cavidad torácica.

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Tratamiento de la sepsis después del parto

Principios básicos de tratamiento:

1. Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.
2. Corrección de los trastornos hemodinámicos por terapia inotrópica y soporte de infusión adecuado.

Evaluar la presión arterial, la presión arterial del pulso, CVP, frecuencia cardíaca, diuresis, determinar la cantidad de terapia de infusión. La determinación de CVP en dinámica permite controlar la infusión de soluciones coloidales y cristaloides con una estimación de los volúmenes de líquidos inyectados y perdidos y de las preparaciones de sangre.

Para la infusión, los derivados de hidroxietil almidón (refortan, voluven, stabilazole) y cristaloides (solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer) se usan en la relación 1: 2. Con el fin de corregir la hipoproteinemia, solo se prescribe una solución al 20-25% de albúmina. El uso de albúmina al 5% en condiciones críticas aumenta el riesgo de muerte (A).

En la terapia de infusión es necesario incluir plasma fresco congelado 600-1000 ml debido a la presencia de antitrombina (B).

El uso de la glucosa es poco práctico (B), ya que su objetivo en pacientes con estados críticos aumenta la producción de lactato y CO ₂ aumenta isquémica daño cerebral y otros tejidos. La infusión de glucosa se usa solo en casos de hipoglucemia e hipernatremia,

3. El soporte inotrópico se usa si el CVP permanece bajo. La dopamina se administra a una dosis de 5-10 μg / (kg-min) (máximo a 20 μg / (kg-min)) o dobutamina 5-20 μg / (kg-min). En ausencia de un aumento persistente en la presión sanguínea, se administra hidrotartrato de noradrenalina 0.1-0.5 mg / kg-min, mientras se reduce la dosis de dopamina a 2-4 μg / (kg-min) (A). Al mismo tiempo, la administración simultánea de naloxona a 2 mg, lo que provoca un aumento en la presión arterial (A). En caso de insuficiencia de terapias hemodinámicos complejo es posible utilizar corticosteroides (hidrocortisona 2000 mg / día) (C) con H ₂ bloqueadores (ranitidina, famotidina) (B).
4. Apoye la ventilación adecuada y el intercambio de gases. Las indicaciones para la ventilación mecánica son: PaO ₂, menos de 60 mm. Gt; st, Razo ₂ más de 50 mm. Gt; Art. O menos de 25 mm. Gt; paO _{2 es} inferior al 85%, la frecuencia respiratoria es más de 40 por 1 min.
5. Normalización de la función intestinal y nutrición enteral temprana.
6. Corrección oportuna del metabolismo bajo constante control de laboratorio.

Tratamiento antibacteriano de la sepsis posparto

El factor decisivo es la elección racional de los agentes antimicrobianos, en particular los antibióticos. Desafortunadamente, la terapia antibiótica dirigida es posible, en el mejor de los casos, no antes de 48 horas. De identificación de espera aplican antibioterapia empírica, teniendo en cuenta la naturaleza del sitio primario de la infección, el estado funcional del hígado, el riñón, el sistema inmune del paciente.

Las tendencias actuales terapia antibacteriana infección séptica supurativa incluyen el uso de antibióticos bactericidas y no bacteriostático, el uso de análogos de menos tóxicos (por ejemplo, las nuevas generaciones de aminoglucósidos o sustituirlos fluoroquinolonas), combinado reemplazo antibiótico monoantibiotikoterapiey igualmente eficaces, en sustitución de antibióticos immunopodavlyayushih inmunoestimulante, utilizando adecuada dosis y modos de administración.

Sobre la base de la necesidad de inhibir el crecimiento de todas las infecciones previsto excitadores espectro obstétrica (gram-negativa y aerobios y anaerobios gram-positiva), con la terapia antimicrobiana empírica aplican circuito combinada triple terapia antimicrobiana (por ejemplo, penitsildiny semisintético, tsefalosioriny + aminoglucósidos + imidazolina), doble antibiótico (por ejemplo clindamicina + aminoglucósidos) monoantibiotikoterapii (generación de cefalosporinas III, carbapenems, ureidopenitsilliny, aminopenicilinas et al.).

Terapia antimicrobiana Triple aunque espectro relativamente activa de los agentes patógenos, pero el uso de grandes cantidades de fármacos proporciona una carga adicional en los órganos y sistemas y el creciente número de efectos secundarios de los fármacos aumento de antibiótico. Esta terapia implica el uso frecuente de penicilinas antibióticos del grupo lolusinteticheskih (ampicilina, oxacilina) o generación de cefalosporinas I-II (cefazolina, cefalexina, cefuroxima), que son más eficaces contra los patógenos aerobios grampositivos (estafilococos) son menos eficaces en los patógenos aerobios gram-negativas, no tienen efecto en pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios. La eficacia de tal complejo se ve reforzada por los aminoglucósidos destino (gentamicina, tobramicina, amikacina, Netromycin), de alto rendimiento frente a bacterias aeróbicas gram-negativas (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Alta eficiencia contra anaerobios, incluyendo Bacteroides, caracterizado preparaciones de imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol). En relación con lo anterior, un modo de triple antibiotikoteraiii popular en enfermedades séptico severo no puede considerarse racional.

Dual antibiótico más a menudo que implican administración de fármacos de lincosamidas (clindamicina), que tienen un amplio espectro contra bacterias anaeróbicas y aeróbicas gram-positivas y gram-negativas para influir en la microflora aminoglucósidos nombrados más. También se proponen combinaciones de cefalosporinas de tercera generación con imidazoles, antibióticos beta-lactámicos con aminoglucósidos.

Preparaciones Monoantibiotikoterapiya pueden llevarse a cabo, las bacterias aerobias y anaerobias actividad espectro cubierta gram-negativas y gram-positivas: cefalosporinas III generación (recordar la gran liberación de endotoxinas), carbapenems. En la sepsis grave, los medicamentos más adecuados son carbapenémicos (imipenem + cilastina sódica, Meropsenem).

Teniendo en cuenta los últimos avances científicos en el campo del estudio de la patogenia de la sepsis y SIRS. Especialmente la importancia clínica de la liberación de endotoxina (LPS), que es inducida por antibióticos, debe considerarse. La formación de endotoxinas, inducida por antibióticos, aumenta en el siguiente orden: los carbapenémicos son los menos; aminoglucósidos, fluoroquinolonas, cefalosporinas, sobre todo.

Los medicamentos antimicrobianos son obligatorios en la terapia antimicrobiana.

7. Evaluación de la desregulación fisiopatológico y pathobiochemical, que pueda ser asignado en los siguientes síndromes: riñón, hígado, diferentes versiones de la insuficiencia cardiovascular y respiratoria, DIC, violaciónes mikrotsirkulyathii, disfunción del tracto digestivo con síntomas de la translocación de la flora bacteriana en el sistema linfático, y luego en flujo sanguíneo sistémico con el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple. Pathobiochemical desregulación violaciónes manifiestos de equilibrio hidroelectrolítico y el estado ácido-base, y otros. Cada uno de los síndromes requiere su propio enfoque, el uso individual de ciertos métodos y medios, que cubren todas las secciones de la unidad de cuidados intensivos.
8. Mejora de la microcirculación (uso de pentoxifilina o dipiridamol). El uso de pentoxifilina (trentala) mejora la microcirculación y la reología de la sangre, tiene un efecto vasodilatador y mejora el suministro de oxígeno a los tejidos, lo cual es importante en la prevención de motor de combustión interna y múltiples nedosgatnosti de órganos.
9. Terapia antimediator. Dado el papel crucial en el desarrollo de SIRS liberación masiva de mediadores inflamatorios (citoquinas) en el torrente sanguíneo, la terapia de uso antimediatornoy es racional. Estos métodos son de la etapa del desarrollo del timo, aunque algunos se recomiendan para uso clínico: antioxidantes (vitamina E, N-acetilcisteína, el glutatión), corticosteroides (dexametasona), lizofilin inhibidores fosfodiesgerazy (amrinona, milrinona, pentoxifilina) y adenozindezamiiazy adenosina (dipiridamol) y a-adrenobloqueadores. En los últimos años, una especial importancia es la preparación "drotrecogina alfa» (drotrecogina alfa) - C activada humana recombinante de proteínas

Es un nuevo medicamento diseñado solo para el tratamiento de formas graves de sepsis y falla orgánica múltiple. La proteína C activada es una proteína endógena que apoya la fibrinólisis, inhibe el volumen y también tiene propiedades antiinflamatorias. El estándar de tratamiento que se ha utilizado en el Reino Unido desde 2004 es drotrekotin-alpha 24 μg / kg durante 96 horas.

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Tratamiento quirúrgico de la sepsis después del parto con eliminación del foco de infección

Las indicaciones para laparotomía y extirpación del útero con tubos uterinos son:

1. ausencia de efecto de cuidados intensivos (24 h);
2. endometriometritis, que no es susceptible de tratamiento conservador (24-48 horas);
3. sangrado uterino que no puede tratarse con otros métodos y amenaza la vida del paciente;
4. formaciones purulentas en los apéndices del útero en el desarrollo del SIRS;
5. desarrollo de SIRS causado por la presencia de residuos placentarios en el útero (confirmado por ultrasonido).

La limpieza extracorpórea de la sangre (desintoxicación) es una dirección prometedora en la corrección de los trastornos homeostáticos en los casos graves. Para ello, se aplican: hemodiálisis, ultrafiltración, hemofiltración, hemodiafiltración, plasmaféresis.