Shock séptico en ginecología

Una de las complicaciones más graves de los procesos purulentos-sépticos de cualquier localización es el choque séptico (o bacteriotóxico). El choque séptico es una reacción específica del organismo, que se manifiesta en el desarrollo de trastornos sistémicos graves asociados a la alteración de la perfusión tisular adecuada, como respuesta a la introducción de microorganismos o sus toxinas.

Este proceso patológico fue descrito por primera vez en 1956 por Studdiford y Douglas. En cuanto a frecuencia de aparición, el shock tóxico bacteriano ocupa el tercer lugar, después del shock hemorrágico y el shock cardíaco, y el primero en mortalidad. Entre el 20 % y el 80 % de los pacientes fallecen por shock séptico.

El shock séptico (bacteriano, endotóxico, infeccioso-tóxico) puede desarrollarse en cualquier etapa de una enfermedad purulenta, pero más a menudo se desarrolla durante otra exacerbación del proceso purulento o en el momento de una intervención quirúrgica, así como en cualquier momento en pacientes con sepsis.

La incidencia de shock en pacientes con sepsis es del 19%.

Cabe señalar que en pacientes ginecológicas con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos, el shock séptico ocurre actualmente con mucha menos frecuencia (menos del 1%, mientras que en los años 80 esta complicación se observaba en el 6,7% de los pacientes).

El shock agrava drásticamente la evolución de la enfermedad y, a menudo, es la causa directa de la muerte de los pacientes. La tasa de mortalidad de los pacientes con shock séptico alcanza el 62,1 %.

En la práctica ginecológica, el shock séptico complica los abortos extrahospitalarios infectados, la peritonitis limitada y difusa, y la infección de la herida. Como es sabido, en las últimas décadas la incidencia de enfermedades purulentas-sépticas en embarazadas y pacientes ginecológicas ha aumentado constantemente. Esta tendencia se explica por diversos factores causales:

• cambios en la naturaleza de la microflora, aparición de formas de microorganismos resistentes a los antibióticos e incluso dependientes de ellos;
• cambios en la inmunidad celular y humoral de muchas mujeres debido al uso generalizado de antibióticos, corticosteroides y citostáticos;
• aumento de la alergia de los pacientes;
• la introducción generalizada en la práctica ginecológica de métodos diagnósticos y terapéuticos asociados a la entrada en la cavidad uterina.

Con la creciente incidencia de enfermedades sépticas-purulentas, el médico en ejercicio tiene que lidiar cada vez más con el shock séptico, esta formidable patología que representa una amenaza mortal para la vida del paciente.

El shock séptico en obstetricia se presenta actualmente con mucha menos frecuencia. Sin embargo, aún ocupa uno de los primeros lugares en la estructura de la mortalidad materna en países en desarrollo, la cual se asocia a diversas causas, principalmente con la frecuencia de abortos sépticos y endometritis posparto. La mortalidad materna por aborto complicado en África es de 110 por cada 100 mil nacidos vivos. En países desarrollados, la frecuencia de complicaciones sépticas es mucho menor y para nosologías individuales puede diferir cientos de veces. Por ejemplo, en EE. UU., la mortalidad materna por aborto complicado es de 0,6 por cada 100 mil nacidos vivos. La frecuencia de endometritis después del parto espontáneo es en promedio del 2-5%, después de una cesárea, del 10-30%. La evolución de la sepsis y el shock séptico en obstetricia se acompaña de una mortalidad menor que en otras categorías de pacientes (en obstetricia, del 0-28%, en mujeres no embarazadas, del 20-50%). Esto se debe a que, en el shock obstétrico, las pacientes suelen ser más jóvenes que en otros tipos de shock. Presentan antecedentes premórbidos menos complejos, la principal fuente de infección se localiza en la cavidad pélvica, una zona accesible para intervenciones diagnósticas y quirúrgicas, y la microflora es sensible a los antibacterianos de amplio espectro.

En los últimos años, los investigadores nacionales y extranjeros han formulado con bastante claridad los principios básicos del diagnóstico y la atención intensiva de la sepsis y el shock séptico.

Código CIE-10

• O08.0 Infección del tracto genital y de los órganos pélvicos después de un aborto, un embarazo ectópico y un embarazo molar
• O08.3 Shock debido a aborto, embarazo ectópico y molar
• O41.1 Infección de la cavidad amniótica y de las membranas
• O75.1 Choque materno durante o después del parto y el nacimiento
• O.85 Sepsis posparto
• O.86 Otras infecciones posparto
• 086.0 Infección de herida obstétrica quirúrgica
  • O86.1 Otras infecciones del tracto genital después del parto
  • O86.2 Infección del tracto urinario posparto
  • O86.3 Otras infecciones del tracto genitourinario después del parto
  • O86.4 Hipertermia de origen desconocido después del parto
  • O86.8 Otras infecciones puerperales especificadas
  • O88.3 Embolia piémica y séptica obstétrica

¿Qué causa el shock séptico?

Los principales focos de infección en el choque séptico en obstetricia son el útero en caso de aborto complicado y endometritis posparto, las glándulas mamarias en caso de mastitis y la herida postoperatoria en caso de supuración. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de choque séptico incluyen muchos:

• Bajo nivel socioeconómico.
• Estado de inmunodeficiencia.
• Focos crónicos de infección (tracto urogenital).
• Diabetes mellitus.
• Intervenciones quirúrgicas (cesárea).
• Aborto infectado fuera del hospital.
• Nacimiento prematuro.
• Pérdida de sangre, shock hemorrágico (placenta previa, desprendimiento de placenta).
• Manipulaciones intrauterinas.
• Anemia.
• Preeclampsia y eclampsia.

Los principales patógenos de la sepsis y el choque séptico en obstetricia incluyen Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp y varios tipos de hongos.

Aborto séptico

La infección se presenta con mayor frecuencia de forma ascendente durante un aborto o el período postaborto. Menos común es la infección primaria de las membranas fetales (amnionitis, corionitis) seguida de la interrupción del embarazo. El espectro etiológico de los patógenos que causan complicaciones infecciosas de los abortos es casi idéntico al de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Es típica la etiología polimicrobiana con predominio de asociaciones aeróbicas y anaeróbicas de microorganismos de la microflora vaginal.

Los principales patógenos son enterobacterias (con mayor frecuencia E. coli), cocos grampositivos (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp., S. aureus, etc.) y anaerobios no esporulados (Bacteroid.es spp., Peptucoccus spp., Peptostreptococcus spp.). En algunos casos (especialmente en abortos clandestinos), el patógeno puede ser Clostridium peijhngens.

La endometritis posparto se caracteriza por una infección ascendente desde la vagina y el cuello uterino, siendo su etiología polimicrobiana. En la gran mayoría de los casos (80-90%), se trata de asociaciones de microorganismos oportunistas aeróbicos y anaeróbicos que forman parte de la microflora normal del tracto genital femenino. Con mayor frecuencia, los agentes causales de la endometritis posparto son enterobacterias y enterococos, y de los anaerobios obligados, bacteroides.

• Anaerobios facultativos: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), con menor frecuencia Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobios obligados: Bacteroides fragilis (40-96%), con menor frecuencia Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Con menor frecuencia se detectan Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), etc.

¿Cómo se desarrolla el shock séptico?

La patogénesis del choque séptico en obstetricia es fundamentalmente indistinguible de las principales etapas del choque séptico de cualquier otra etiología. Sin embargo, diversos factores pueden acelerar la formación de MOF durante el desarrollo de la sepsis y el choque séptico en obstetricia. El desarrollo del embarazo se acompaña de una respuesta inflamatoria a la invasión del trofoblasto. Durante el embarazo, aumentan el número de leucocitos, el nivel de citocinas proinflamatorias, la concentración de factores de coagulación (fibrinógeno, factor VIII), el dímero D y la proteína C reactiva; se activa el sistema del complemento; se reduce la actividad del sistema fibrinolítico, el nivel de proteínas C y S, la hemoglobina y el número de eritrocitos. La función del endotelio vascular se modifica hacia una mayor permeabilidad.

En embarazos complicados, como la gestosis, estos cambios progresan y se desarrolla la llamada respuesta inflamatoria materna como una variante del SRIS. La leucocitosis, el desplazamiento de la banda inflamatoria, el aumento de los mediadores del choque séptico, las alteraciones de la coagulación y la disfunción orgánica en la gestosis grave y la eclampsia pueden dificultar significativamente el diagnóstico oportuno de sepsis. Esto se observa con mayor frecuencia en situaciones en las que la paciente se somete a ventilación mecánica prolongada. Por lo tanto, se utiliza terapia antibacteriana para prevenir la sepsis durante la ventilación mecánica prolongada en la gestosis grave y la eclampsia.

Cierta inmunosupresión también es necesaria para el desarrollo normal del embarazo. La infección inicial del tracto urogenital es fundamental. Estos cambios contribuyen al desarrollo y la progresión del proceso infeccioso y dificultan significativamente el diagnóstico oportuno de sepsis, especialmente en el posparto.

Síntomas del shock séptico

Para diagnosticar el shock séptico es necesario tener en cuenta el cuadro clínico:

• aumento de la temperatura corporal,
• dificultad para respirar,
• taquicardia,
• agrandamiento y dolor del útero,
• flujo vaginal purulento,
• secreción purulenta del útero,
• sangría.

Diagnóstico del shock séptico

• El número de leucocitos y la fórmula leucocitaria (leucocitosis, desplazamiento de banda).
• Proteína C reactiva (elevada).
• Prueba de procalcitonina (elevada)

Para evaluar el PON es necesario determinar:

• hemoglobina, glóbulos rojos (disminución),
• recuento de plaquetas, TTPA, INR, fibrinógeno, nivel de dímero D (signos de CID),
• bilirrubina, AST, AJIT, ALP (aumento),
• urea, creatinina plasmática (aumento),
• electrolitos (alteraciones electrolíticas),
• concentración de glucosa en sangre (hipo o hiperglucemia),
• gases sanguíneos (p02, pCO2),
• AAC (acidosis metabólica)

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Investigación instrumental

La ecografía de los órganos pélvicos nos permite determinar la presencia de formaciones en la pelvis, evaluar el tamaño del útero y la presencia de inclusiones extrañas en su cavidad.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden detectar tromboflebitis séptica de las venas pélvicas, abscesos pélvicos y trombosis de la vena ovárica.

La radiografía de tórax revela signos de SDRA. Se utilizan estudios bacteriológicos para prescribir el tratamiento etiotrópico: cultivos de secreción uterina, herida quirúrgica, sangre y orina. Para una correcta elección del tratamiento, es fundamental detectar rápidamente los signos de sepsis, insuficiencia multiorgánica y shock séptico, de acuerdo con los criterios generalmente aceptados.

El médico tratante debe estar alerta ante disfunciones de órganos y sistemas individuales que no siempre son explicables, especialmente en el período posparto o posoperatorio. La gravedad clínica de la reacción inflamatoria puede verse afectada por la terapia antibacteriana preventiva, la terapia de infusión y el alivio del dolor durante el parto o la cesárea. Por lo tanto, a menudo, el único síntoma de generalización del proceso séptico y el desarrollo de PON puede ser la alteración de la consciencia o la disfunción progresiva del hígado, los riñones, los pulmones, etc.

Tratamiento del shock séptico

Los cuidados intensivos de la sepsis y el choque séptico en obstetricia prácticamente no difieren de los principios generalmente aceptados para el tratamiento de esta patología. En este sentido, existen muy pocos RCT y guías prácticas con un alto nivel de evidencia sobre el tratamiento del choque séptico en obstetricia. Se presta especial atención a la prevención y a la evaluación adecuada de su eficacia en el aborto y la endometritis posparto.

Aborto séptico

Manipulaciones:

• Legrado de la cavidad uterina para eliminar restos infectados del óvulo fecundado, lavando el útero con una solución antiséptica.

Terapia antibacteriana:

Actualmente, el uso profiláctico de medicamentos antibacterianos es obligatorio cuando se realiza un aborto.

Cuando se detecta un aborto séptico se utilizan los siguientes esquemas:

• amoxicilina + ácido clavulánico 1,2 g por vía intravenosa 3-4 veces al día,
• ticarcilina + ácido clavulánico 3,2 g por vía intravenosa 4 veces al día,
• carbapenémicos (p. ej., imipenem + cilastatina o meropenem) 0,5 g por vía intravenosa 4 veces al día.

Esquemas alternativos:

• cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa 3 veces al día, ceftriaxona 2,0 g por vía intravenosa 1 vez al día) y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces al día,
• clindamicina 900 mg por vía intravenosa 3 veces al día y gentamicina 5-6 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular en una sola administración,
• ofloxacino 400 mg por vía intravenosa 2 veces al día y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces al día.

Si se detecta C re$pshet, se prescriben preparaciones de penicilina en grandes dosis: 10-20 millones de UI por día.

Endometritis posparto y posoperatoria

Durante una cesárea, con fines profilácticos, está indicada la administración intraoperatoria única (previo pinzamiento del cordón umbilical) de una dosis terapéutica de un antibiótico de amplio espectro:

• Cefalosporinas de I-II generación (cefazolina, cefuroxima),
• aminopenicilinas e inhibidores de betalactamasas (ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulánico).

La administración profiláctica reduce el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas posparto en un 60-70%.

En caso de endometritis posparto y posoperatoria, después de la extracción del contenido uterino y el lavado del útero con una solución antiséptica, se utilizan los siguientes regímenes de terapia antibacteriana:

• amoxicilina + ácido clavulánico 1,2 g por vía intravenosa 3-4 veces al día,
• cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa 3 veces al día, ceftriaxona 2,0 g por vía intravenosa 1 vez al día) y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces al día,
• clindamicina 900 mg por vía intravenosa 3 veces al día y gentamicina - 5-6 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular en una sola administración.

Si el vaciado del útero de detritos, los enjuagues con soluciones desinfectantes y la prescripción de antibióticos no resultan eficaces, se plantea la cuestión de la extirpación del útero junto con las trompas, lo que tiene una importancia decisiva para el resultado.

Si la fuente de la sepsis es mastitis purulenta, supuración de una herida postoperatoria, entonces está indicada la apertura amplia del absceso, su vaciado y drenaje.

De lo contrario, después de eliminar la fuente principal de infección, la atención intensiva del shock séptico en obstetricia se adhiere a los principios desarrollados por investigadores nacionales y extranjeros para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico en general.