Signos radiográficos de enfermedad intestinal

El reconocimiento de las enfermedades intestinales se basa en datos clínicos, radiológicos, endoscópicos y de laboratorio. La colonoscopia con biopsia desempeña un papel cada vez más importante en este complejo diagnóstico, especialmente en el diagnóstico de las etapas iniciales de los procesos inflamatorios y tumorales.

Obstrucción intestinal mecánica aguda. El examen radiográfico es fundamental para su diagnóstico. El paciente se encuentra en posición vertical y se le realizan radiografías generales de los órganos abdominales. La obstrucción se detecta por la hinchazón de las asas intestinales situadas por encima del foco de obstrucción o compresión intestinal. En estas asas se determinan las acumulaciones de gas y los niveles horizontales de líquido (los llamados vasos o niveles de Kloiber). Todas las asas intestinales distales al foco de obstrucción se encuentran colapsadas y no contienen gas ni líquido. Este signo (colapso del segmento postestenótico del intestino) permite distinguir la obstrucción intestinal mecánica de la dinámica (en particular, la paresia de las asas intestinales). Además, en la obstrucción paralítica dinámica, no se observa peristalsis de las asas intestinales. La fluoroscopia no revela el movimiento del contenido intestinal ni las fluctuaciones en los niveles de líquido. En la obstrucción mecánica, por el contrario, las imágenes repetidas nunca replican las tomadas previamente; la imagen del intestino cambia constantemente.

La presencia de obstrucción intestinal mecánica aguda se establece por dos signos principales: hinchazón de la parte preestenótica del intestino y colapso de la parte postestenótica.

Estos síntomas aparecen 1-2 horas después del inicio de la enfermedad y generalmente se vuelven evidentes después de otras 2 horas.

Es importante diferenciar entre la obstrucción del intestino delgado y la del grueso. En el primer caso, las asas del intestino delgado están distendidas, mientras que el intestino grueso está colapsado. Si esto no se aprecia con claridad en las imágenes, se puede realizar un llenado retrógrado del intestino grueso con una suspensión de bario. En la obstrucción del intestino delgado, las asas intestinales distendidas ocupan principalmente la zona central de la cavidad abdominal, y el calibre de cada asa no supera los 4-8 cm. Sobre el fondo de las asas distendidas, se observa una estriación transversal, causada por los pliegues circulares (Kerckring). Naturalmente, no hay retracciones de haustra en los contornos del intestino delgado, ya que estas se presentan únicamente en el intestino grueso.

En caso de obstrucción del colon, se observan grandes asas distendidas con burbujas de gas. La acumulación de líquido en el intestino suele ser pequeña. Se delinean retracciones haustrales en los contornos intestinales, y también son visibles pliegues semilunares gruesos y arqueados. Mediante la introducción de una suspensión de contraste a través del recto, es posible precisar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción (por ejemplo, para detectar un tumor canceroso que ha provocado un estrechamiento intestinal). Cabe destacar que la ausencia de signos radiográficos no descarta la obstrucción intestinal, ya que en algunas formas de obstrucción por estrangulación, la interpretación de la imagen radiográfica puede ser difícil. En estos casos, la ecografía y la tomografía computarizada son de gran ayuda. Permiten detectar el estiramiento de la sección preestenótica del intestino, una ruptura en su imagen en el borde con la sección postestenótica colapsada y la sombra de la formación de nódulos.

El diagnóstico de isquemia intestinal aguda y necrosis de la pared intestinal es especialmente difícil. Cuando se obstruye la arteria mesentérica superior, se acumulan gas y líquido en el intestino delgado y en la mitad derecha del colon, sin afectar la permeabilidad de este último. Sin embargo, la radiografía y la ecografía solo permiten reconocer el infarto mesentérico en el 25% de los pacientes. La TC puede diagnosticar el infarto en más del 80% de los pacientes basándose en el engrosamiento de la pared intestinal en la zona de necrosis, la presencia de gas en el intestino y en la vena porta. El método más preciso es la angiografía, realizada mediante TC helicoidal, resonancia magnética o cateterización de la arteria mesentérica superior. La ventaja de la mesentericografía es la posibilidad de la administración transcatéter dirigida posterior de vasodilatadores y fibrinolíticos. En el diagrama a continuación se presentan tácticas de investigación racionales.

En caso de obstrucción parcial, es muy útil repetir el examen a las 2-3 horas. Se permite introducir una pequeña cantidad de medio de contraste hidrosoluble por vía oral o con una sonda nasoyeyunal (enterografía). En caso de vólvulo del colon sigmoide, se obtienen datos valiosos mediante irrigoscopia. En caso de obstrucción adhesiva, se realiza un examen radiográfico en diferentes posiciones del paciente, registrando las zonas de fijación de las asas intestinales.

Apendicitis. Los signos clínicos de la apendicitis aguda son conocidos por todos los médicos. La radiografía es un método valioso para confirmar el diagnóstico y está especialmente indicada en caso de desviación del curso típico de la enfermedad. Las técnicas de exploración se presentan en el siguiente diagrama.

Como se puede observar en el diagrama, es recomendable iniciar el examen radiológico con una ecografía de los órganos abdominales. Los síntomas de apendicitis aguda incluyen expansión del apéndice, su llenado de líquido, engrosamiento de su pared (más de 6 mm), detección de cálculos en el apéndice y su fijación, acumulación de líquido en la pared del apéndice y el ciego, imagen hipoecoica del absceso, indentación del absceso en la pared intestinal e hiperemia de los tejidos periapendiculares (con Dopplerografía).

Los principales signos radiográficos de la apendicitis aguda son: pequeñas acumulaciones de gas y líquido en el íleon distal y en el ciego como manifestación de su paresia, engrosamiento de la pared del ciego debido a su edema, engrosamiento y rigidez de los pliegues de la mucosa intestinal, cálculos en el apéndice, pequeño derrame en la cavidad abdominal, edema de los tejidos blandos de la pared abdominal y contornos borrosos del músculo lumbar derecho. Un absceso apendicular causa oscurecimiento en la región ilíaca derecha y una hendidura en la pared del ciego. En ocasiones, se detecta una pequeña acumulación de gas en el absceso y en la proyección del apéndice. Cuando el apéndice está perforado, pueden aparecer pequeñas burbujas de gas debajo del hígado.

La TC es algo más eficaz que la ecografía y la radiografía para diagnosticar la apendicitis aguda, lo que permite una mayor claridad en la detección del engrosamiento de la pared del apéndice y el absceso apendicular.

En la apendicitis crónica se observa la deformación del apéndice, su fijación, la fragmentación de su sombra durante el examen radiológico de contraste o la falta de llenado del apéndice con sulfato de bario, la presencia de cálculos en el apéndice y la coincidencia del punto doloroso con la sombra del apéndice.

Disquinesina intestinal. La radiografía es un método sencillo y accesible para determinar la naturaleza del movimiento del contenido a través de las asas del intestino delgado y grueso, y diagnosticar diversos tipos de estreñimiento.

Enterocolitis. Se observan síntomas similares en la enterocolitis aguda de diversas etiologías. Aparecen pequeñas burbujas de gas con niveles cortos de líquido en las asas intestinales. El paso del medio de contraste es irregular, observándose acumulaciones separadas con constricciones entre ellas. Los pliegues de la mucosa están engrosados o no están diferenciados. Todas las enterocolitis crónicas con síndrome de malabsorción se caracterizan por signos comunes: dilatación de las asas intestinales, acumulación de gas y líquido en ellas (hipersecreción), separación de la masa de contraste en grumos separados (sedimentación y fragmentación del contenido). El paso del medio de contraste es lento. Se distribuye de forma irregular sobre la superficie interna del intestino, pudiendo observarse pequeñas úlceras.

Malabsorción. Es un trastorno de la absorción de diversos componentes de los alimentos. Las enfermedades más comunes pertenecen al grupo de la esprúe. Dos de ellas, la enfermedad celíaca y la esprúe no tropical, son congénitas, mientras que la esprúe tropical es adquirida. Independientemente de la naturaleza y el tipo de malabsorción, la imagen radiográfica es prácticamente la misma: se detecta la dilatación de las asas del intestino delgado. En ellas se acumula líquido y moco. Debido a esto, la suspensión de bario se vuelve heterogénea, flocula, se fragmenta y se convierte en escamas. Los pliegues de la mucosa se aplanan y se alargan. Un estudio de radionúclidos con trioleato-glicerol y ácido oleico establece una alteración de la absorción intestinal.

Enteritis regional y colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn).

En estas enfermedades, cualquier parte del tracto digestivo puede verse afectada, desde el esófago hasta el recto. Sin embargo, las lesiones más comunes son las del yeyuno distal y el íleon proximal (yeyunoileítis), el íleon terminal (ileítis terminal) y el colon proximal.

La enfermedad progresa en dos etapas. En la primera, se observa engrosamiento, enderezamiento e incluso desaparición de los pliegues de la mucosa y ulceraciones superficiales. Los contornos del intestino se vuelven irregulares e irregulares. Posteriormente, en lugar de la imagen habitual de pliegues, se observan múltiples iluminaciones redondeadas, causadas por islotes de mucosa inflamada. Entre ellas, pueden destacarse sombras de bario en forma de franjas depositadas en grietas transversales y úlceras en forma de hendidura. En la zona afectada, las asas intestinales se enderezan y estrechan. En la segunda etapa, se observa un estrechamiento significativo de las asas intestinales con la formación de constricciones cicatriciales de 1-2 a 20-25 cm de longitud. En las imágenes, la zona estenótica puede parecer un canal estrecho e irregular (síntoma del "cordón"). A diferencia del síndrome de absorción deficiente, no se observa expansión difusa de las asas intestinales, hipersecreción ni fragmentación del medio de contraste, y se aprecia claramente la naturaleza granular del relieve de la superficie interna del intestino. Una de las complicaciones de la enfermedad de Crohn son los abscesos, cuyo drenaje se realiza bajo control radiológico.

Tuberculosis intestinal. El ángulo ileocecal es el más frecuentemente afectado, pero la exploración del intestino delgado ya revela engrosamiento de los pliegues mucosos, pequeñas acumulaciones de gas y líquido, y lentitud en el movimiento de la masa de contraste. En la zona afectada, los contornos intestinales son irregulares, los pliegues mucosos son reemplazados por zonas de infiltración, a veces con ulceraciones, y no hay haustración. Es curioso que la masa de contraste no permanezca en la zona de infiltración, sino que se desplace rápidamente (síntoma de hipercinesia local). Posteriormente, el asa intestinal se contrae con una disminución de su luz y una movilidad limitada debido a las adherencias.

Colitis ulcerosa inespecífica. Las formas leves se caracterizan por engrosamiento de los pliegues mucosos, acumulaciones puntuales de bario y una fina aserradura en los contornos intestinales como resultado de la formación de erosiones y pequeñas úlceras. Las formas graves se caracterizan por estrechamiento y rigidez de las secciones afectadas del colon. Estas se estiran poco y no se expanden con la administración retrógrada de una masa de contraste. La haustración desaparece y los contornos intestinales se vuelven finamente aserrados. En lugar de pliegues mucosos, aparecen granulaciones y acumulaciones de bario en las úlceras. La mitad distal del colon y el recto se ven predominantemente afectados, y en esta enfermedad presentan un estrechamiento pronunciado.

Cáncer de colon. El cáncer se presenta como un pequeño engrosamiento de la mucosa, una placa o una formación plana similar a un pólipo. Las radiografías muestran un defecto de llenado marginal o central a la sombra de una masa de contraste. Los pliegues de la mucosa en la zona del defecto están infiltrados o ausentes, y la peristalsis se interrumpe. Como resultado de la necrosis del tejido tumoral, puede aparecer un depósito de bario irregular en el defecto, reflejo de un cáncer ulcerado. A medida que el tumor crece, se observan principalmente dos tipos de imágenes radiográficas. En el primer caso, se revela una formación tuberosa que protruye hacia la luz intestinal (crecimiento exofítico). El defecto de llenado tiene una forma irregular y contornos irregulares. Los pliegues de la mucosa están destruidos. En el segundo caso, el tumor infiltra la pared intestinal, provocando su estrechamiento gradual. La sección afectada se transforma en un tubo rígido con contornos irregulares (crecimiento endofítico). La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan a determinar el grado de invasión de la pared intestinal y las estructuras adyacentes. En particular, la ecografía endorrectal es valiosa en el cáncer de recto. La tomografía computarizada permite evaluar el estado de los ganglios linfáticos en la cavidad abdominal.

Tumores benignos. Aproximadamente el 95% de las neoplasias benignas del intestino son tumores epiteliales (pólipos). Pueden ser únicos o múltiples. Los más comunes son los pólipos adenomatosos. Son pequeños, generalmente de no más de 1-2 cm, crecimientos de tejido glandular y, a menudo, presentan un tallo. En la radiografía, estos pólipos causan defectos de llenado en la sombra intestinal y, con doble contraste, sombras redondeadas adicionales con bordes uniformes y lisos.

Los pólipos vellosos se ven algo diferentes en la radiografía. El defecto de relleno o la sombra adicional con doble contraste presenta contornos irregulares, y la superficie del tumor está cubierta de bario de forma desigual: fluye entre las circunvoluciones hacia los surcos. Sin embargo, la pared intestinal conserva su elasticidad. Los tumores vellosos, a diferencia de los pólipos adenomatosos, suelen malignizarse. La degeneración maligna se manifiesta por signos como la presencia de un depósito persistente de suspensión de bario en la ulceración, la rigidez y retracción de la pared intestinal en el lugar del pólipo y su rápido crecimiento. Los resultados de la colonoscopia con biopsia son decisivos.

Abdomen agudo.

Las causas del síndrome de abdomen agudo son variadas. Para establecer un diagnóstico urgente y preciso, son importantes la anamnesis, los resultados de la exploración clínica y las pruebas de laboratorio. La radiografía se utiliza cuando es necesario aclarar el diagnóstico. Por lo general, se inicia con una radiografía de tórax, ya que el síndrome de abdomen agudo puede ser consecuencia de la irradiación del dolor por daño pulmonar y pleural (neumonía aguda, neumotórax espontáneo, pleuresía supradiafragmática).

Posteriormente, se realiza una radiografía abdominal para identificar neumoperitoneo perforado, obstrucción intestinal, cálculos renales y biliares, calcificaciones pancreáticas, vólvulo gástrico agudo, hernia estrangulada, etc. Sin embargo, según la organización del ingreso del paciente en la institución médica y la naturaleza sospechada de la enfermedad, el procedimiento de exploración puede variar. En una primera etapa, se puede realizar una ecografía, que en algunos casos permitirá limitarnos a la radiografía de tórax en el futuro.

La ecografía es especialmente importante para detectar pequeñas acumulaciones de gas y líquido en la cavidad abdominal, así como para diagnosticar apendicitis, pancreatitis, colecistitis, enfermedades ginecológicas agudas y daño renal. Si existen dudas sobre los resultados de la ecografía, está indicada la TC. Su ventaja sobre la ecografía es que las acumulaciones de gas en el intestino no interfieren en el diagnóstico.