Síntomas de la distonía vegetovascular en niños

La gravedad de los síntomas subjetivos y objetivos de la distonía vegetativo-vascular varía ampliamente: desde monosintomáticos, observados a menudo en el tipo hipertensivo de distonía vegetativo-vascular (aumento de la presión arterial en ausencia de molestias), hasta un cuadro completo con una gran cantidad de molestias que indican una disfunción del sistema cardiovascular.

En el cuadro clínico de la distonía vegetativo-vascular se distinguen variantes hipotensivas e hipertensivas, cuya manifestación principal son los cambios en la presión arterial, así como una variante cardiológica con predominio del dolor en la zona del corazón.

La gravedad de la distonía vegetativo-vascular está determinada por un complejo de varios parámetros: la gravedad de la taquicardia, la frecuencia de las crisis vegetativo-vasculares, el síndrome doloroso y la tolerancia a la actividad física.

El tipo hipotensivo de distonía vegetativo-vascular se establece en los casos en que el valor de la presión arterial sistólica fluctúa dentro del rango de 110-80 mmHg, y diastólica - 45-60 mmHg y existen signos clínicos de insuficiencia vascular crónica.

Las quejas más importantes de los pacientes para el diagnóstico son la frialdad en las manos y los pies, la tendencia a trastornos ortostáticos (mareos al cambiar de posición, giros bruscos de cabeza y cuerpo) y la intolerancia al transporte. Se observan manifestaciones del síndrome astenovegetativo: agotamiento rápido de la actividad mental y física, disminución de la memoria y la concentración, debilidad y aumento de la fatiga. Los niños con distonía vegetativo-vascular de tipo hipotensivo se caracterizan por labilidad emocional, ansiedad elevada, conflictos y tendencia a la hipocondría.

Durante la exploración, se detectan astenia, palidez, marmoleado, pastosidad tisular, disminución de la temperatura cutánea en las extremidades, humedad en palmas y pies, y taquicardia. Este conjunto de síntomas es característico de la disminución del gasto cardíaco (denominada hemodinámica hipocinética), detectada en más del 60% de los pacientes con distonía vegetativo-vascular hipotensiva. Además, en la mayoría de los casos, la base patogénica de los trastornos hemodinámicos es la hipotensión venosa sistémica, que se determina mediante pletismografía e indirectamente, mediante la dinámica de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la prueba ortostática. Son característicos una disminución de la presión arterial sistólica y del pulso, y un aumento significativo de la frecuencia cardíaca (a veces con aparición de extrasístoles). En estos casos, suele aumentar significativamente el tono de las pequeñas arterias de la piel y los músculos (centralización compensatoria de la circulación sanguínea). Si la respuesta vascular compensatoria y el aumento de la frecuencia cardíaca durante la carga ortostática son insuficientes (en pacientes con asimpaticotonía), durante la prueba ortostática, especialmente en la variante con ortostasis pasiva, los pacientes experimentan debilidad repentina y sensación de mareo. Si la prueba no se detiene a tiempo, se produce un desmayo, que suele ir precedido de una marcada palidez facial y la aparición de pequeñas gotas de sudor. Una variante patogénica más rara de la hipotensión arterial se asocia con una disminución de la resistencia periférica total al flujo sanguíneo, con un gasto cardíaco generalmente normal o incluso aumentado. Los trastornos circulatorios en esta variante son mínimos, y las quejas de los pacientes a menudo reflejan un trastorno neurosis o corresponden predominantemente a trastornos circulatorios regionales (con mayor frecuencia en forma de hemicránea u otro tipo de cefalea vascular). Durante la prueba ortostática, estos pacientes experimentan predominantemente un aumento de la frecuencia cardíaca sin una disminución adicional significativa de la presión arterial, e incluso es posible un ligero aumento al inicio de la prueba.

A menudo, los niños con distonía vegetativo-vascular de tipo hipotensivo experimentan disminución del apetito, náuseas no asociadas con la ingesta de alimentos, dolor abdominal periódico y estreñimiento de naturaleza espástica, cefalea tipo migrañosa localizada en las regiones temporal y frontotemporal.

El tipo hipertensivo de distonía vegetativo-vascular se establece cuando se detecta un aumento transitorio de la presión arterial en niños mayores, adolescentes y jóvenes, si se han excluido otras formas sintomáticas de hipertensión arterial y no existen motivos suficientes para el diagnóstico de hipertensión arterial.

La presencia y la naturaleza de las molestias, así como otras manifestaciones de la enfermedad, excepto el aumento de la presión arterial, son importantes principalmente para el diagnóstico diferencial y el análisis patogénico de la hipertensión arterial. La mayoría de los adolescentes con la variante hipertensiva de la distonía vegetativo-vascular no presentan molestias durante mucho tiempo. Y solo con un aumento de la presión arterial pueden aparecer cefalea, dolor en el corazón, mareos, palpitaciones, manchas brillantes ante los ojos, sensación de calor, sofocos en la cabeza y el cuello. La cefalea se presenta principalmente con sobrecarga psicoemocional o física, es de naturaleza sorda, a veces pulsátil, con localización predominante en la región occipital, y con menos frecuencia cubre toda la cabeza. Los niños con el tipo hipertensivo de distonía vegetativo-vascular a menudo se quejan de dolor en el corazón, que aparece con mayor frecuencia después del esfuerzo físico. Los pacientes experimentan labilidad emocional, aumento de la fatiga, irritabilidad, trastornos del sueño, hipocondría y dependencia del clima.

En la mayoría de los pacientes, un aumento en el gasto cardíaco (el llamado tipo hipercinético de hemodinámica) se determina instrumentalmente en ausencia de una disminución fisiológicamente adecuada en la resistencia periférica total al flujo sanguíneo, aunque el tono de las arteriolas de la piel y los músculos esqueléticos a menudo se desvía insignificantemente de la norma. En tales casos, principalmente la presión arterial sistólica y del pulso aumenta, y la reacción hemodinámica en la prueba clinoortostática, que estos pacientes generalmente toleran bien, corresponde al tipo hipersimpaticotónico. En casos raros, el tipo hipertensivo de distonía vegetativo-vascular se caracteriza por un aumento predominante en la presión arterial diastólica debido a la hipertensión sistémica de las arteriolas con un gasto cardíaco normal o reducido. En este último caso, son posibles quejas de fatiga, escalofríos, a veces dificultad para respirar, mareos durante períodos prolongados de pie (en el transporte, en las colas, en un puesto de seguridad, etc.). En tales pacientes, en la prueba ortostática, el aumento de la presión arterial sistólica suele ser pequeño y de corta duración; Después de 2-3 minutos de pie, puede disminuir, mientras que la presión diastólica aumenta y la presión arterial del pulso disminuye con un aumento paralelo de la frecuencia cardíaca (tipo simpático-asténico).

El tipo cardiálgico de distonía vegetativo-vascular se establece si no hay fluctuaciones significativas en la presión arterial, hay quejas de palpitaciones o interrupciones en el corazón, dolor en el área del corazón, dificultad para respirar (sin daño miocárdico).

Objetivamente, se detectan anomalías en el funcionamiento del corazón: taquicardia, arritmia sinusal pronunciada (en pacientes mayores de 12 años) o extrasístole supraventricular o paroxismos de taquicardia, cuya presencia se confirma mediante un ECG.

Se examina el gasto cardíaco y se realiza un análisis de fases del ciclo cardíaco, lo que ayuda a identificar los llamados tipos de hemodinámica hiperhipocinética, lo cual es importante para el diagnóstico patogénico. Con frecuencia, la principal manifestación de la variante cardialgica de la distonía vegetativo-vascular es el dolor torácico. Se distinguen tres grados de gravedad de la variante cardialgica.

• Grado I: dolor en la zona del corazón, generalmente punzante, que se presenta raramente y principalmente tras estrés psicoemocional. Se alivia espontáneamente o tras psicoterapia.
• Grado II: dolores, generalmente persistentes, que duran entre 20 y 40 minutos, que aparecen varias veces por semana y se irradian al hombro izquierdo, la escápula y la mitad izquierda del cuello. Desaparecen tras medidas psicoterapéuticas, a veces tras sedantes.
• Etapa III: dolor sordo que dura hasta una hora o más, aparece a diario e incluso repetidamente durante el día. Desaparece tras el tratamiento farmacológico.

Los trastornos del sistema cardiovascular en forma de diversas manifestaciones clínicas de naturaleza subjetiva y objetivo-funcional sin presencia de cambios orgánicos en el sistema cardiovascular, según la última clasificación de trastornos autonómicos [Vein AM, 1988], deben clasificarse como trastornos autonómicos cerebrales secundarios (suprasegmentales).

Al analizar los síntomas clínicos en pacientes con distonía neurocirculatoria (un término usado con mayor frecuencia en la práctica terapéutica y que denota una variante cardiovascular particular de un concepto más amplio: el síndrome de distonía vegetativa), se observó dolor en la región del corazón en el 98% de los pacientes.

La angiografía coronaria, considerada el último logro científico en el estudio de la cardialgia, se realiza anualmente a 500.000 pacientes en Estados Unidos, y en el 10-20% de ellos este estudio muestra la presencia de arterias coronarias normales e inalteradas. Estudios especiales realizados en pacientes con dolor cardíaco con arterias coronarias inalteradas revelaron signos de trastornos de pánico en el 37-43% de ellos. Los datos presentados enfatizan la frecuencia de trastornos cardiovasculares asociados con una violación de la esfera vegetativa, o más precisamente, psicovegetativa. Un análisis de las manifestaciones fenomenológicas de los trastornos cardiovasculares neurogénicos nos permite identificar sus diversas variantes: diestésicas, disdinámicas y disrítmicas dentro del marco de los trastornos psicovegetativos.

Síndrome cardialgico

Como es sabido, el concepto de "dolor" es uno de los más comunes entre las sensaciones corporales humanas existentes (aunque en la antigüedad el corazón se consideraba el "órgano central de los sentidos"). El concepto de "corazón" es una de las ideas principales que simbolizan el órgano fundamental que asegura la vida humana. Estas dos ideas se combinan en las quejas de los pacientes en forma de una de las principales manifestaciones de disfunción vegetativa: el "dolor cardíaco". A menudo, tras un análisis fenomenológico exhaustivo, resulta que diversas sensaciones (por ejemplo, parestesias, sensación de presión, compresión, etc.) son generalmente designadas por los pacientes como "dolor", y el territorio de la mitad izquierda del tórax, el esternón y, a veces, incluso la mitad derecha, son generalmente designados por los pacientes como "corazón".

Existen varios términos para definir estos fenómenos: «dolor cardíaco» (cardialgia), «dolor cardíaco» y «dolor torácico». Este último término es el más frecuente en publicaciones en inglés.

Los diferentes conceptos suelen reflejar determinadas ideas patogénicas de los investigadores correspondientes.

El dolor cardíaco puede tener diferentes génesis. En el marco del síndrome psicovegetativo, el dolor puede ser reflejo de trastornos puramente mentales (por ejemplo, depresión) con proyección a esta área o reflejar una desregulación vegetativa de la función cardíaca. El dolor también puede ser de origen muscular (debido al aumento de la respiración o la hiperventilación). Además, más allá de los mecanismos psicovegetativos y musculares, existen situaciones que también causan dolor cardíaco. Por ejemplo, la patología del esófago y otros órganos del tracto gastrointestinal, los síndromes radiculares de naturaleza espondilógena y las lesiones de los nervios intercostales pueden ser una fuente de dolor cardíaco o un antecedente para el desarrollo de manifestaciones álgicas que se manifiestan a través de mecanismos psicovegetativos.

Desde el punto de vista del análisis vegetológico, el dolor en la región cardíaca (este término nos parece el más adecuado, aunque para abreviar le damos el mismo significado al concepto de “cardialgia”) debe dividirse en dos clases: la cardialgia en la estructura del síndrome de distonía vegetativa, manifestada clínicamente por trastornos psicovegetativos, y el síndrome cardialgico con trastornos vegetativos acompañantes mínimos.

Cardialgia en la estructura de manifestaciones pronunciadas de distonía vegetativa.

Hablamos del tipo más común de dolor cardíaco, que consiste en que el propio dolor, que durante un tiempo predomina en el cuadro clínico, se integra simultáneamente en la estructura de diversos trastornos afectivos y vegetativos (síndrome psicovegetativo), patogenéticamente asociados con el dolor cardíaco. La capacidad del médico para identificar, además del fenómeno de la cardialgia, el síndrome psicovegetativo que naturalmente lo acompaña, así como la capacidad de realizar un análisis estructural de estas manifestaciones, permite comprender ya en la fase clínica la esencia patogénica de dichos trastornos para su evaluación y tratamiento adecuados.

El análisis del fenómeno del dolor en la zona cardíaca permite determinar diversas variantes del dolor en los pacientes con un amplio rango fenomenológico según los criterios analizados.

La localización del dolor se asocia con mayor frecuencia a la zona de proyección del vértice cardíaco en la piel, la zona del pezón izquierdo y la región precordial; en algunos casos, el paciente señala con un dedo el lugar del dolor. El dolor también puede localizarse detrás del esternón. Algunos pacientes experimentan el fenómeno de "migración" del dolor, mientras que en otros el dolor tiene una localización estable.

La naturaleza de las sensaciones de dolor también puede fluctuar dentro de amplios límites y se expresa mediante la presencia de dolores sordos, punzantes, punzantes, opresivos, quemante, opresivos y pulsátiles. Los pacientes también refieren dolores sordos, punzantes, cortantes o difusos, poco definidos, que, según su evaluación real, distan bastante de la evaluación del dolor en sí. Por ejemplo, algunos pacientes experimentan malestar y una desagradable sensación de "palpitaciones". Las fluctuaciones en la amplitud de las sensaciones pueden expresarse en diversos grados; en muchos casos, los dolores son bastante estereotípicos.

Los cardiólogos distinguen cinco tipos de cardialgia en pacientes con distonía neurocirculatoria: cardialgia simple (dolor punzante, opresivo), que se presenta en el 95% de los pacientes; dolor angioneurótico (dolor opresivo, opresivo), cuya génesis se postula como asociada con trastornos del tono de las arterias coronarias (25%); cardialgia de crisis vegetativa (dolor paroxístico, opresivo, sordo y persistente) (32%); cardialgia simpática (19%); pseudoangina de esfuerzo (20%).

Esta clasificación de la naturaleza del dolor está orientada a los internistas y se basa en el principio de identidad fenomenológica con las enfermedades cardíacas (orgánicas) conocidas. Desde un punto de vista neurológico, la "cardialgia simpática" identificada resulta bastante controvertida debido a que, según las perspectivas modernas, el papel de la "simpatialgia" asociada con la afectación real del sistema nervioso autónomo periférico es insignificante. El grado de intensidad de los trastornos de hiperventilación, que a menudo son un determinante directo de la aparición del dolor, tiene importancia clínica. El curso del dolor suele ser ondulatorio. En el caso del dolor en el contexto del síndrome de disfunción autonómica, su disminución bajo la influencia de la nitroglicerina y su desaparición al cesar la actividad física (al detenerse al caminar, etc.) son menos comunes. Fenómenos similares son característicos del dolor en la angina de pecho. La cardialgia de génesis distónica, por regla general, se reduce con éxito mediante la administración de validol y sedantes.

La duración del dolor en la zona cardíaca suele ser bastante prolongada, aunque también pueden presentarse con frecuencia dolores fugaces y de corta duración. Los más alarmantes para el médico son los dolores paroxísticos que duran de 3 a 5 minutos, especialmente los localizados detrás del esternón: requieren descartar una angina de pecho. Los dolores prolongados que aparecen por primera vez en personas mayores de 40-50 años también requieren una evaluación cardiológica: es necesario descartar un infarto de miocardio.

La irradiación del dolor al brazo izquierdo, hombro izquierdo, hipocondrio izquierdo, debajo de la escápula y región axilar es bastante natural en el caso de la cardialgia en cuestión. En este caso, el dolor también puede extenderse a la región lumbar, así como al hemicuerpo derecho del tórax. La irradiación del dolor a los dientes y la mandíbula inferior no es típica. Este último tipo de irradiación se observa con mayor frecuencia en el dolor de origen anginoso. La duración de la cardialgia, sin duda, juega un papel importante en el diagnóstico de su génesis. La presencia de dolor durante muchos años, con mayor frecuencia desde la adolescencia, en mujeres aumenta la probabilidad de que el dolor en la zona cardíaca no esté asociado con enfermedades orgánicas.

Una cuestión importante y fundamental es la evaluación del contexto vegetativo, o mejor dicho, psicovegetativo, en el que se desarrolla el fenómeno en la zona cardíaca. El análisis del entorno sindrómico existente de la cardialgia permite, como se ha señalado, formular hipótesis diagnósticas realistas ya a nivel clínico, lo cual reviste gran importancia tanto desde el punto de vista psicológico como deontológico. Centrarse exclusivamente en un método de investigación paraclínica no es un enfoque adecuado para esta cuestión.

Los trastornos mentales (emocionales y afectivos) se manifiestan de diferentes maneras en los pacientes. Con mayor frecuencia, se trata de manifestaciones de naturaleza ansiosa-hipocondríaca y fóbica. Cabe destacar que la presencia de manifestaciones ansiosas y de pánico en pacientes con dolor cardíaco, así como la identificación de sus rasgos de personalidad (que suelen ser trastornos neuróticos), es uno de los criterios para diagnosticar la génesis psicógena de las manifestaciones presentes en los pacientes.

Los criterios positivos para el diagnóstico de los fenómenos dolorosos en la región cardíaca son fundamentalmente similares a los criterios identificados para el diagnóstico del fenómeno del dolor en la región abdominal, por lo que también pueden aplicarse en el caso de la cardialgia.

Los trastornos hipocondríacos a veces se intensifican hasta el punto de causar ansiedad y pánico graves. En estas situaciones, un aumento brusco de las manifestaciones mencionadas se manifiesta en la aparición del miedo a la muerte, parte integral de la crisis vegetativa.

Una característica importante del estrés emocional en estas situaciones es su estrecha relación con el dolor y las manifestaciones vegetativas. Por lo general, los pacientes no identifican uno u otro de los tres fenómenos que presentan en sus quejas: dolor, manifestaciones afectivas y vegetativas. Con frecuencia, construyen su propia serie de quejas, donde sensaciones de diferentes tipos se ubican en el mismo plano verbal y semántico. Por lo tanto, la capacidad de percibir el "peso específico" de estas tres manifestaciones subjetivas, diferentes en su fenomenología, pero unidas por mecanismos patogénicos comunes de naturaleza psicovegetativa, es un punto clave en el análisis clínico de la cardialgia. Es cierto que la percepción de los síntomas como más o menos peligrosos para la salud puede cambiar significativamente incluso después de la primera consulta con un médico, quien puede orientar al paciente hacia el fenómeno del dolor. Además, entre una multitud de síntomas, el paciente identifica de forma independiente el fenómeno del dolor en el corazón, como correspondiente a la idea de la importancia del corazón como órgano "central".

También es necesario analizar las ideas del paciente sobre su enfermedad (percepción interna de la enfermedad). En algunos casos, determinar el grado de elaboración de la percepción interna de la enfermedad, su grado de naturaleza fantástica y mitológica, la relación entre las ideas sobre el propio sufrimiento y su grado de implementación en la conducta permite establecer la causa de ciertas sensaciones en los pacientes, el grado de expresión de mecanismos endógenos en la estructura de los trastornos aferentes, y también definir los problemas y puntos clave de la terapia psicológica correctiva.

Los trastornos vegetativos son esenciales en la estructura del sufrimiento analizado. También deben ser objeto de un análisis específico. Es importante destacar que el núcleo de los trastornos vegetativos en pacientes con dolor cardíaco se considera la manifestación del síndrome de hiperventilación. Casi todas las publicaciones dedicadas al dolor cardíaco asociado con disfunción vegetativa enfatizan la presencia de sensaciones respiratorias: falta de aire, insatisfacción al inhalar, nudo en la garganta, obstrucción del flujo de aire a los pulmones, etc.

Las sensaciones respiratorias, un sutil indicador de trastornos de ansiedad, han sido erróneamente consideradas durante mucho tiempo por los médicos como relacionadas con alteraciones cardíacas, indicativas de cierto grado de insuficiencia cardíaca. La mayoría de los pacientes (y, lamentablemente, algunos médicos) siguen convencidos de ello; naturalmente, esto incrementa drásticamente las manifestaciones ansiofóbicas, manteniendo así un alto nivel de tensión psicovegetativa, condición necesaria para la persistencia del dolor cardíaco. En vista de esta interpretación, las sensaciones respiratorias y la disnea siempre se han considerado en el contexto de los problemas cardíacos, desde el trabajo histórico de J. d'Acosta en 1871 hasta la actualidad.

Además de los trastornos respiratorios, los pacientes con dolor cardíaco también experimentan otros síntomas estrechamente relacionados con la hiperventilación: parestesias (entumecimiento, hormigueo, sensación de hormigueo) en las extremidades distales, en la cara (punta de la nariz, zona perioral, lengua), alteraciones del estado de consciencia (lipotimia, desmayos), contracciones musculares en brazos y piernas, y disfunción gastrointestinal. Todos estos y otros trastornos autonómicos pueden ser permanentes o paroxísticos. Estos últimos son los más comunes.

Síndrome cardialgico en pacientes con trastornos vegetativos leves

En este caso, los dolores cardíacos se distinguen por una peculiaridad. Con mayor frecuencia se localizan en la zona cardíaca en forma de "parche" y son constantes y monótonos. Un análisis detallado del fenómeno doloroso suele mostrar que el término "dolor" es bastante condicional en relación con las sensaciones que experimenta el paciente. Se trata más bien de manifestaciones sinestopáticas en el marco de una fijación hipocondríaca en la zona cardíaca. La identificación de las ideas del paciente sobre la enfermedad (imagen interna de la enfermedad) suele revelar la presencia de un concepto desarrollado de la misma, que es difícil o completamente inapropiado para la corrección psicoterapéutica. A pesar de que, en la mayoría de los casos, el dolor es insignificante, el paciente se siente tan abrumado y preocupado por sus sensaciones que su comportamiento y estilo de vida cambian drásticamente, y pierde su capacidad para trabajar.

En la literatura, estos fenómenos se denominan síndromes cardiofóbicos y cardiosinestropáticos. En nuestra práctica, estas manifestaciones se observaron con mayor frecuencia en hombres jóvenes. Un análisis específico, por regla general, permite establecer los principales mecanismos mentales endógenos de la formación de los síntomas. Los trastornos vegetativos están poco representados en los síntomas clínicos, excepto en aquellos casos en que los trastornos fóbicos empeoran bruscamente, adquiriendo la característica de pánico, y se manifiestan en forma de ataque de pánico.

Por lo tanto, el dolor cardíaco con distonía vegetativa puede presentar una amplia gama de manifestaciones clínicas. En este caso, es importante analizar no solo el fenómeno del dolor, sino también el entorno afectivo y vegetativo, y su acompañamiento.

La mayoría de las veces hablamos de dos tipos de cardialgia, combinados en el mismo paciente, sin embargo, identificar el tipo principal tiene una cierta importancia clínica.