Síndrome de lesión medular transversal: causas, síntomas, diagnóstico

Las lesiones medulares transversales afectan uno o más segmentos e interrumpen total o parcialmente la médula espinal. La sección completa de la médula espinal a nivel cervical o torácico causa los siguientes síntomas:

1. Tetraplejia completa, en última instancia espástica, o, si solo están afectadas las piernas, paraplejia inferior, que, en caso de daño completo, adopta el carácter de paraplejia en posición flexionada;
2. Anestesia total de tipo conducción por debajo del nivel de la lesión;
3. Disfunción de órganos pélvicos;
4. Violación de las funciones vegetativas y tróficas (úlceras por presión, etc.);
5. Parálisis flácida segmentaria y atrofia muscular debido a afectación de los cuernos anteriores a nivel de uno o más segmentos dañados.

El síndrome más común es la lesión transversal incompleta (parcial).

Los síntomas varían en las lesiones medulares a nivel cervical superior (segmentos C1-C4), a nivel del engrosamiento cervical, en las lesiones de la médula espinal torácica, la región lumbar superior (L1-L3), el epicóndilo (L4-L5, S1-S2) y el cono (S3-S5). Las lesiones aisladas del cono medular son menos frecuentes que las asociadas a lesiones de la cola equina (en estas últimas, se observa dolor radicular intenso, parálisis flácida de las extremidades inferiores, anestesia en ellas y trastornos urinarios como retención o incontinencia urinaria "verdadera").

Las lesiones a nivel de las secciones inferiores de la médula espinal presentan sus propias características clínicas. Así, el síndrome del epicóneo (L4-S2) se caracteriza por daño a los músculos inervados por el plexo sacro, con daño predominante del peroneo y relativa conservación del tibial. La flexión de cadera y la extensión de rodilla se conservan. Se observa parálisis flácida (de gravedad variable) de los músculos de la región glútea, la parte posterior del muslo, la parte inferior de la pierna y el pie (defectos en la extensión de cadera y flexión de rodilla, y movimientos de pies y dedos). Se pierden los reflejos aquíleos; los reflejos de rodilla se conservan. Se observan trastornos de la sensibilidad por debajo del segmento L4. Se observa deterioro de las funciones de la vejiga y el recto («vejiga autónoma»).

El síndrome del cono medular (S3 y segmentos más distales) se caracteriza por la ausencia de parálisis (con lesión aislada del cono); presencia de anestesia en silla de montar, parálisis flácida de la vejiga y parálisis del esfínter anal, ausencia de reflejos anales y bulbocavernosos; los reflejos tendinosos están conservados; los signos piramidales están ausentes.

Las enfermedades que dañan sólo la mitad de la médula espinal dan lugar al conocido síndrome de Brown-Séquard, que no se analiza en detalle aquí (en la mayoría de los casos se encuentran variantes incompletas del síndrome de Brown-Séquard).

En caso de lesiones de desarrollo lento de la columna torácica y cervical, es posible el desarrollo del síndrome de automatismo espinal con reflejos protectores, que puede utilizarse para determinar el límite inferior del proceso espinal, por ejemplo, un tumor.

Las principales causas de daño transversal incompleto (parcial):

1. Oclusión de la arteria espinal anterior.
2. Patología de las vértebras (columna vertebral).
3. Tumor extramedular e intramedular (originado en tejido espinal, metástasis, sarcoma, glioma, angioma espinal, ependimoma, meningioma, neurinoma).
4. Compresión no tumoral (hernia discal, absceso epidural, hemorragia epidural (hematoma), estenosis lumbar.
5. Mielitis, epiduritis, abscesos, enfermedades desmielinizantes.
6. Mielopatía por radiación.
7. Traumatismo con contusión medular (contusión) y compresión traumática tardía de la médula espinal.

Oclusión de la arteria espinal anterior

La arteria espinal anterior, que recorre la superficie ventral de la médula espinal, irriga los dos tercios anteriores de esta a través de numerosas arterias surco-comisurales que ingresan a la médula en dirección ventrodorsal. Estas arterias irrigan las astas anterior y lateral de la médula espinal, los tractos espinotalámico, corticoespinal anterior y, fundamentalmente, los tractos corticoespinales laterales.

El punto más importante es la ausencia de afectación de los funículos y astas posteriores. Con base en estas relaciones anatómicas, el síndrome de la arteria espinal anterior (idéntico al síndrome de lesión espinal central) se presenta con los siguientes síntomas: paraparesia central inferior (en ocasiones, monoparesia de la pierna), que en la fase aguda de la enfermedad puede ser flácida (shock espinal) con arreflexia, pero luego, tras varias semanas, se produce un aumento gradual del tono muscular según el tipo espástico; hiperreflexia, clonus, síndrome de Babinski; se desarrolla retención urinaria, que gradualmente deriva en incontinencia urinaria (vejiga hiperreflexiva); disminución del dolor y pérdida de la sensibilidad térmica. A diferencia del deterioro del dolor y la sensibilidad térmica, la sensibilidad táctil y la capacidad para localizar un irritante se conservan, al igual que la sensibilidad a la vibración. Con frecuencia se observa dolor radicular correspondiente al nivel superior de la lesión. En ocasiones, el infarto de la médula espinal se ve precedido por ataques espinales isquémicos transitorios.

La causa de la oclusión puede ser una embolia o un proceso aterosclerótico local. Con menor frecuencia, el infarto espinal se debe a enfermedades sistémicas (por ejemplo, periarteritis nodosa). La enfermedad comienza de forma aguda. La lesión transversal incompleta de la médula espinal se produce en los niveles cervicales inferiores o torácicos, donde los grandes vasos nutricios desembocan en la arteria espinal anterior. La edad de los pacientes es predominantemente avanzada (aunque no siempre). Se revelan signos de aterosclerosis generalizada. No se observan anomalías en la radiografía. El líquido cefalorraquídeo no presenta cambios. En ocasiones, como en el ictus cerebral, el hematocrito aumenta.

El infarto de la arteria espinal posterior no da un cuadro de daño transversal a la médula espinal.

Una causa rara del síndrome de compresión de la médula espinal es el infarto venoso.

La compresión de la médula espinal puede ser causada por una patología espinal (tumor, espondilitis, prolapso de disco intervertebral) en la que tejido vertebral dismórfico, tejido neoplásico o inflamatorio se introduce en el canal espinal. La anamnesis puede indicar dolor radicular a nivel de la lesión que precede al desarrollo agudo de los síntomas, pero dicha información puede estar ausente. Muy a menudo, el síndrome de lesión medular transversal incompleta se desarrolla sin ningún precursor. Un examen neurológico solo puede determinar aproximadamente el nivel de la lesión. El examen neurológico se puede basar principalmente en la determinación de la naturaleza transversal de la lesión, y no en el nivel de la lesión medular. La razón de esto es la llamada disposición excéntrica de las fibras largas ascendentes y descendentes. Cualquier lesión que afecte a la médula espinal en la dirección del exterior al interior afectará principalmente a estas fibras largas, por lo que las primeras manifestaciones clínicas generalmente ocurren en áreas anatómicas localizadas por debajo del nivel de localización de la propia lesión.

Se puede obtener información útil mediante pruebas de laboratorio (p. ej., VSG). Es posible que otras pruebas diagnósticas necesarias no estén disponibles en el momento del ingreso (p. ej., pruebas de metabolismo óseo).

Se requieren estudios adicionales para aclarar el diagnóstico. Los métodos tradicionales incluyen la radiografía y la neuroimagen ósea, que permiten detectar cambios destructivos en las vértebras debido al impacto local de una neoplasia o un proceso inflamatorio. En ausencia de cambios en la radiografía o la neuroimagen, la gammagrafía espinal tiene valor diagnóstico. La gammagrafía sirve como método de búsqueda cuando no se puede determinar el grado de daño a la columna vertebral. Para determinar el grado de daño, el grado de compresión medular y el impacto extraespinal se evalúan mediante los resultados de la mielografía en combinación con la TC.

Tumor extramedular o intramedular

Para la detección de procesos extramedulares que ocupan espacio intradural, la mielografía combinada con TC o RMN es la técnica más informativa. En estos casos, la columna vertebral suele estar intacta, aunque existe compresión medular. La ventaja de la mielografía reside en su capacidad para visualizar con precisión la localización del proceso patológico; además, permite la toma simultánea de líquido cefalorraquídeo para su análisis y obtener información diagnóstica valiosa. El espectro de procesos patológicos extramedulares es amplio: desde neurinomas o meningiomas (generalmente localizados en la superficie posterolateral de la médula espinal y que requieren intervención quirúrgica) hasta linfomas, que responden mejor a la radioterapia, y quistes aracnoideos.

Los tumores intramedulares de la médula espinal son poco frecuentes. El cuadro clínico no se caracteriza por dolor, sino por parestesias, paraparesia y trastornos urinarios. Ante estos síntomas, si se sospecha una patología neurológica, se sospecha ante todo una forma espinal de esclerosis múltiple. Sin embargo, esta afección no presenta múltiples focos ni una evolución con exacerbaciones y remisiones. La evolución progresiva de la patología espinal, con afectación de diferentes sistemas (sensitivo, motor y vegetativo), debe ser la base para la búsqueda de un proceso volumétrico.

Compresión medular no neoplásica

Una hernia discal a nivel cervical suele provocar el síndrome de Brown-Séquard, pero también puede desarrollarse el síndrome de la arteria espinal anterior. No se requiere un impacto extraordinario para que se produzca una hernia: en la mayoría de los casos, se produce en situaciones completamente normales, como estirarse (estirar los brazos) en decúbito supino. Entre los métodos de investigación adicionales, la neuroimagen es el método de elección.

El absceso epidural se caracteriza por un síndrome de lesión medular transversal incompleta y progresiva: dolor y tensión local, casi insoportable, en la parte afectada de la columna vertebral; sensibilidad local; y cambios inflamatorios en la sangre. En esta situación, no hay tiempo para estudios adicionales, salvo radiografías y mielografías. Se requiere intervención quirúrgica urgente.

La epiduritis requiere diagnóstico diferencial con la mielitis. La resonancia magnética o la mielografía son de importancia diagnóstica decisiva. La punción lumbar está absolutamente contraindicada si se sospecha epiduritis.

El desarrollo agudo del síndrome de lesión medular transversa en un paciente que recibe anticoagulantes probablemente se deba a una hemorragia en el espacio epidural (hematoma epidural). Estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato con antagonistas de los anticoagulantes, ya que esta situación requiere estudios de neuroimagen, mielografía e intervención quirúrgica urgente.

Mielitis y esclerosis múltiple

El daño transversal más o menos completo de la médula espinal se produce con un proceso inflamatorio (vírico, paraneplásico, desmielinizante, necrosante, posvacunal, micoplásmico, sifilítico, tuberculoso, sarcoidosis, mielitis idiopática) en la médula espinal. En otras palabras, tanto las etiologías víricas como otras de la mielitis son posibles; a menudo se presenta como una reacción inmunitaria posinfecciosa, manifestada como desmielinización perivenosa multifocal. Esta afección a veces es difícil de diferenciar de la esclerosis múltiple. Un signo característico de esta última es el síndrome de paraparesia atáxica. Sin embargo, el síndrome atáxico puede estar ausente en la fase aguda.

La mielitis se presenta de forma aguda o subaguda, a menudo en el contexto de síntomas infecciosos generales. Se presentan dolor y parestesias en la zona de inervación de las raíces afectadas; a estos se suman tetraplejía o paraplejía inferior (paraparesia), que presentan una apatía en el período agudo. Son característicos los trastornos de los órganos pélvicos y los trastornos tróficos (úlceras por decúbito). Las funciones de las columnas posteriores no siempre se ven afectadas.

Para esclarecer la etiología de la mielitis se requieren estudios clínicos y paraclínicos, como el análisis del líquido cefalorraquídeo, la resonancia magnética de la médula espinal, los potenciales evocados de diferentes modalidades (incluida la visual) y el diagnóstico serológico de infecciones virales, incluida la infección por VIH. En aproximadamente la mitad de los casos de inflamación aislada de la médula espinal, no se puede identificar la causa.

Mielopatía por radiación

La mielopatía por radiación puede desarrollarse tardíamente (6-15 meses) tras la radioterapia para tumores en el tórax y el cuello. Los nervios periféricos son más resistentes a este daño. Gradualmente, aparecen parestesias y disestesias en los pies, así como el fenómeno de Lhermitte; posteriormente, se desarrolla debilidad en una o ambas piernas con signos piramidales y síntomas de afectación del tracto espinotalámico. Se presenta un cuadro de mielopatía transversa o síndrome de Brown-Séquard. El líquido cefalorraquídeo no muestra desviaciones perceptibles de la norma, salvo un ligero aumento del contenido proteico. La resonancia magnética permite visualizar focos vasculares de baja densidad en el parénquima de la médula espinal.

Lesión de la médula espinal y compresión medular traumática tardía

El diagnóstico de una lesión medular aguda no es difícil, ya que se dispone de la información anamnésica pertinente. Sin embargo, si la lesión ocurrió hace muchos años, el paciente puede olvidar informar al médico, ya que no sospecha que esta pueda ser la causa de los síntomas espinales progresivos existentes. Por lo tanto, la mielopatía vascular crónica debida a una lesión por compresión vertebral puede ser difícil de diagnosticar sin la ayuda de la radiografía.

Otras causas (raras) del síndrome de compresión medular: procesos adhesivos cicatriciales, hematomielia, hematorraquis, sífilis espinal (goma), cisticercosis, quistes.