Síndrome de tumores endocrinos múltiples

El término "síndrome de múltiples tumores endocrinos" (SMEO) enfermedades en las cuales tumor reveló origen neuro-ectodérmica (adenomas o cánceres) y / o hiperplasia (difusa, nódulos) en más de dos órganos endocrinos combinados. 

Causas de síndrome de tumores endocrinos múltiples

La mayoría de los casos de síndromes de tumores endocrinos múltiples ocurren en familias con expresión autosómica dominante de ciertos genes, por lo que también se denominan síndromes de tumores endocrinos familiares (SSMEO).

La primera suposición sobre la participación de muchos órganos endocrinos en el síndrome fue expresada por N. Erdheim en 1904. Describió al paciente con un adenoma de la glándula pituitaria e hiperplasia de las glándulas paratiroides. Además, se han descrito diversas combinaciones de tumores de glándulas endocrinas. 

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Síntomas de síndrome de tumores endocrinos múltiples

Hasta la fecha, hay 3 tipos principales de SSSEO: I, IIa y IIb, III.

Los principales síntomas clínicos del síndrome de tumores endocrinos múltiples

I (síndrome de Vermeer)	II		III
	IIa (Síndrome simple)	IIб
Tumores de glándulas paratiroides (solitarias, raramente múltiples) o hiperplasia de todas las glándulas Tumores de Ostrovye (insulinoma, gluconoma, gastrinoma, VIPoma, etc.) Tumores (somatotropinoma, prolactinoma, corticotropinoma, etc.)	Cáncer de tiroides medular Feohromocytoma Hiperparatiroidismo (50% de los casos)	Cáncer de tiroides medular Feohromocytoma Hiperparatiroidismo (raramente) Neuronas de las membranas mucosas Patología de músculos y esqueleto Neuropatía	Hiperpirosis Feohromocytoma Carcinoide del duodeno

Síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo I

Este grupo de enfermedades incluye pacientes principalmente con la forma familiar de hiperparatiroidismo. En este síndrome detectado hiperplasia de las glándulas paratiroides en combinación con un tumor del páncreas y / o de la glándula pituitaria que pueden secretar gastrina en exceso, insulina, glucagón, VIP, PRL, GH, ACTH, causando el desarrollo de manifestaciones clínicas relevantes. Múltiples lipomas y carcinomas se pueden combinar con el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo I. Hiperparatiroidismo - más la endocrinopatía expresado en el síndrome endocrina múltiple tipo tumores I, y se observa en más del 95% de los pacientes. Menos comunes son los gastrinomas (37%) y los prolactinomas (23%). Más raramente, en el 5% de los casos se desarrollan insulinoma, somatotropinoma, tumor hipofisario productor de ACTH, VIPoma, carcinoides y otros.

Una característica del hiperparatiroidismo en el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo I es su rápida recurrencia después de la resección inicial de las glándulas paratiroides. El hiperparatiroidismo a menudo es la primera manifestación del síndrome. Pacientes de detección de hiperplasia de las glándulas paratiroides es la razón para el cribado para identificar otros trastornos neuroendocrinos (identificación de la patología del páncreas endocrino y la pituitaria). En este síndrome, rara vez se ve un hiperparatiroidismo a la edad de 15 años. Hiperplasia de las glándulas paratiroides de origen humoral, ya que en los últimos años se ha demostrado que el plasma de estos pacientes contiene un factor que estimula el crecimiento de células paratiroideas in vitro. También se encontró que su actividad mitógena es un 2500% más alta en promedio que el plasma de personas sanas, y es muchas veces más alta que en pacientes con casos esporádicos de un hiperparatiroidismo. Se encontró que este factor está relacionado con las principales causas del crecimiento de fibroblastos, y obviamente está involucrado en la hiperplasia de las células epiteliales de las glándulas paratiroides. Y, posiblemente, a la formación de tumores en el páncreas y la glándula pituitaria.

La patología del páncreas en el tumor síndrome endocrina múltiple tipo I es la proliferación de células neuroendocrinas multifocales de islotes de Langerhans y precursores ductales. Alrededor% de los casos en el proceso patológico involucrado principalmente células beta para producir un exceso de insulina y la hipoglucemia. Insuloma pueden ser múltiples y secretan no sólo la insulina, pero también glucagón, somatostatina, polipéptido pancreático (II), y otros. Con la participación en proceso patológico otras células de los islotes neiroendokrinnyh de manifestaciones clínicas de Langerhans son diversas y dependen del tipo de eutopic y ectópica de hormonas que genera células neoplásicas . En la formación de cantidades excesivas de gastrina el desarrollo de úlcera péptica (síndrome de Zollinger-Ellison) con un exceso de VIP - diarrea acuosa (síndrome de Werner-Morrison), y en exceso de glucagón - síndrome glucagonoma. Ha habido casos de formación ectópica de estos tumores de GH-RH, lo que conduce al desarrollo del cuadro clínico de la acromegalia. En estos pacientes, una muestra con STH-RH negativo: introducido STG-WG o un análogo del mismo no afecta el nivel de la hormona del crecimiento en la sangre, que es un criterio diagnóstico diferencial fiable que permite diferenciar la formación ectópica de GH-RH.

El daño a la glándula pituitaria (cambios hiperplásicos o adenomas) se desarrolla en 1/3 de los pacientes con el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo I. En este caso, puede haber signos clínicos de insuficiencia hipofisaria o síndromes causados por un exceso de diversas hormonas pituitarias.

Para identificar las familias con múltiple tipo síndrome de tumores endocrinos Realicé miembros de detección anuales, que comprende la determinación de los niveles de calcio en la sangre y la hormona paratiroidea en suero en la sangre para la detección temprana del daño a las glándulas paratiroides. Es necesario llevar a cabo radioinmunoensayo determinar la concentración de gastrina y otras hormonas pancreáticas en la sangre para el diagnóstico precoz de las lesiones del aparato de islotes pancreáticos. Para la detección temprana de lesiones de la adenohipófisis, es aconsejable determinar los niveles de PRL y otras hormonas hipofisarias, así como realizar un estudio de rayos X de la región de la silla de montar turca.

Síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa

Se caracteriza por la presencia en pacientes con cáncer de tiroides medular, feocromocitoma e hiperplasia o tumores de glándulas paratiroides. La combinación de cáncer de tiroides medular con feocromocitoma fue descrita por primera vez en detalle por Sippl (1961), por lo tanto, esta variante del síndrome de tumores endocrinos múltiples se llama síndrome de Sipple. También se hereda en un tipo autosómico dominante con alta penetrancia, pero con diferente expresión. La mutación en la mayoría de los casos del síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa y IIb se reduce a la eliminación del brazo corto del cromosoma 20.

El hiperparatiroidismo ocurre en una proporción significativa de pacientes (aproximadamente 50% de los casos) y es a menudo el primer síntoma clínico de la enfermedad. La hiperplasia de la glándula paratiroides a veces se observa incluso en ausencia de signos clínicos de deterioro de su función, durante la cirugía del cáncer de tiroides medular. La hipercalcemia severa   en estos pacientes es rara y, como en el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo I, se acompaña de la formación de cálculos renales.

El cáncer de tiroides medular de origen de células C, a menudo va acompañado o precedido de hiperplasia de células C. Este tumor produce amiloide y diversos polipéptidos. Más raramente, estos tumores secretan serotonina, que causa el desarrollo del síndrome carcinoide, ACTH con el desarrollo del síndrome de Itenko-Cushing. El 32% de los pacientes con cáncer de tiroides medular tienen diarrea debido a la secreción del tumor por VIP. Cánceres de tiroides medular - tumores malignos, principalmente bilaterales (en contraposición a casos esporádicos), a menudo metástasis a los ganglios cervicales y mediastinal linfáticos, los pulmones y el hígado. Los marcadores tumorales típicos son calcitonina e histamina. En la sangre de los pacientes, se determinan niveles elevados de calcitonina, antígeno carcinoembrionario (KEA), histamina, etc.

Para el diagnóstico del cáncer de tiroides medular, se utiliza la determinación del nivel de calcio en la sangre en condiciones basales y en condiciones de realizar muestras con pentagastrina y con administración intravenosa de calcio. Estos compuestos estimulan la liberación de calcitonina y permiten el diagnóstico de hiperplasia de células C y MTC. La prueba más informativa con pentagastrina (a razón de 0.5 μg / kg en 5-10 ml de solución fisiológica), administrada por vía intravenosa durante 60 segundos. La sangre para el examen se toma antes de la prueba a los 2, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos después de la inyección.

Carga de calcio: cloruro de calcio en 50 ml de solución salina a una concentración final de 3 mg / kg de peso como una inyección intravenosa lenta durante 10 min. Sangre para la determinación del nivel de calcitonina ocupa, al final de la inyección y a los 5, 10 y 20 minutos. En una exploración, el cáncer de tiroides medular generalmente aparece como un foco o foco frío. Como feocromocitomas, cánceres de tiroides medular a veces pueden absorber  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin que, por una parte, indica su capacidad de producir catecolaminas, por el otro - que este fármaco se puede utilizar para fines diagnósticos y terapéuticos, en tales realizaciones, el cáncer medular glándula tiroides El tratamiento de pacientes con cánceres de tiroides medulares es quirúrgico. La tiroidectomía total con la eliminación de los ganglios linfáticos regionales se muestra.

Los feocromocitomas en el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa son a menudo (en el 70% de los pacientes) múltiples, bilaterales. Incluso en el caso de tumores unilaterales en la hiperplasia adrenal opuesto a menudo se produce células médula, que a su vez es la fuente del tumor o tumores. Feocromocitoma identificado en familias con múltiples tumores endocrinos síndrome de tipo II en aproximadamente el 50% de los casos y el 40% de los hogares en los que se detecta el cáncer de tiroides medular. Feocromocitoma predominantemente secretan epinefrina, a diferencia de los casos esporádicos en los que la principal hormona produce tumor es norepinefrina. Bilateral localización feocromocitoma adrenal puede ser combinado con el cuerpo Tsukkerkandlya paragangliomoi. Gran parte de los feocromocitomas en el síndrome endocrina múltiple tipo IIa tumores benignos. Sus manifestaciones clínicas varían mucho y en la mayoría de los casos no permiten que sean diagnosticadas rápidamente. La mayoría de los pacientes carecen de paroxismos clásicos en combinación con crisis hipertensivas. Muchos se quejan de fatiga rápida, episodios de taquicardia y sudoración. Para fines de diagnóstico, utilizando métodos convencionales para determinar el nivel de catecolaminas en sangre y orina con la medición de la relación adrenalina / noradrenalina, así como pruebas de provocación con la inhibición (clonidina) y la estimulación (pentolaminom e histamina) liberación de catecolaminas. Sin embargo, para evitar complicaciones graves, estas últimas no se usan ampliamente. Por otra parte, la clonidina tiene un uso limitado para los feocromocitomas de detección en el síndrome de endocrina múltiple tipo II tumores debido al hecho de que estos tumores, en contraste con los casos esporádicos, producen principalmente adrenalina, y noradrenalina no, que inhibe principalmente la secreción de la clonidina. También se usa una simple prueba de provocación no invasiva con esfuerzo físico, que se puede utilizar en pacientes de cualquier edad y condición física. Se produce mediante el ejercicio submáximo en la bicicleta eléctrica que se incrementa gradualmente hasta que el paciente comienza a experimentar una condición de leve molestia y cansancio. En este momento, mida la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el ECG. La sangre para los estudios tomadas antes de la muestra después de un desayuno ligero a través del catéter venoso, después de 30 minutos de descanso e inmediatamente después de la cesación de trabajo en la posición supina. En pacientes con feocromocitoma niveles de adrenalina aumentar significativamente mayor que en aquellos sin feocromocitoma. Lo mismo es característico para la relación de adrenalina -  dopamina. La tomografía computarizada permite identificar diámetro feocromocitoma mayor de 1 cm, y  ¹³¹ benzilguanidin 1-metilyod para determinar la metástasis y feocromocitoma. Tratamiento quirúrgico, como regla, adrenalectomía bilateral.

Screening sobre II múltiples tumores endocrinos de tipo síndrome incluye tres componentes:. Historia (detallado de historia de vida de 2-3 generaciones), el examen del paciente, incluyendo signos de identificación de tumores de tiroides, tejido de cromafina, etc; manifestaciones del síndrome en sus diversas variantes; examen de laboratorio del paciente y su familia inmediata.

Síndrome de tumores endocrinos múltiples tipo IIb

En los síntomas clínicos, el síndrome es similar al síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa, pero difiere genéticamente de él. Aparece en personas de menor edad, las glándulas paratiroides rara vez se ven afectadas. Los pacientes generalmente tienen normocalcemia y un nivel normal de hormona paratiroidea inmunorreactiva (PTH). Al mismo tiempo, el nivel de PTH no disminuye con la administración intravenosa de calcio, que no se observa en pacientes con el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo II.

La diferencia principal del síndrome de múltiples tumores endocrinos tipo IIb es la presencia de múltiples neuro orales membranas mucosas, los labios, los párpados, se detectan a menudo en la infancia. Especialmente que son claramente visibles en la punta y la superficie lateral de la lengua en la forma de múltiples nódulos con un diámetro de 1 cm. Neuromas están formados casi todo ZHKG hasta el ano. Muchos pacientes con este síndrome tienen una apariencia tipo marfan y otras manifestaciones esqueléticas y musculares: pie de caballo, deslizamiento de la cabeza femoral, cifosis, escoliosis, deformación del tórax anterior. Todos estos cambios fenotípicos dan a los pacientes una apariencia distintiva. El pronóstico de este síndrome es peor que en el síndrome de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa, debido a la naturaleza agresiva del crecimiento tumoral. En pacientes con el síndrome de tumores endocrinos múltiples del tipo IIb, las manifestaciones clínicas asociadas con la presencia de cáncer de tiroides medular a menudo pasan a primer plano. El último en estos casos es la causa más común de muerte de los pacientes.

Se expresó la opinión de que hay un síndrome de tipo III de múltiples tumores endocrinos, que reúne una serie de enfermedades: feocromocitoma, una enfermedad de Recklinghausen, carcinoide del duodeno. También hay datos sobre los síndromes mixtos de tumores endocrinos múltiples. Con estos síndromes, un componente específico específico de uno de los tipos claros del síndrome de tumores endocrinos múltiples se combina con los elementos del otro. Así, hay familias en las que el cáncer de páncreas islote combina con feocromocitoma, procedentes de la médula de la glándula suprarrenal, y en estos casos la enfermedad se heredan de una manera autosómica dominante. Los adenomas de la glándula pituitaria se pueden combinar con paragangliomas. En algunos de estos pacientes, las glándulas paratiroides están involucradas en el proceso patológico. En estos casos, se detecta hipercalcemia. Los adenomas pituitarios también se pueden combinar con otras variantes de síndromes de tumores endocrinos múltiples de tipo IIa y IIb.

Varios síndromes combinadas de múltiples tumores endocrinos confirman la teoría de la existencia de un solo células progenitoras a todas las células APUD-sistema, aunque no se excluye la posibilidad de que se produzca el crecimiento de células malignas desdiferenciación, durante el cual las células tumorales comienzan a producir diferentes polipéptidos.

Pronóstico

La detección oportuna de individuos con múltiples tumores endocrinos en sus diversas manifestaciones y tratamiento quirúrgico adecuado mejora el pronóstico de la enfermedad y prolonga la vida de los pacientes.

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