Síntomas del hiperaldosteronismo primario

Las características clínicas del hiperaldosteronismo primario consisten en un desequilibrio electrolítico grave, disfunción renal e hipertensión arterial. Además de la debilidad general y muscular, que suele ser el primer motivo de consulta médica, los pacientes presentan molestias como cefaleas, sed y aumento de la micción, principalmente nocturna. Los cambios en los niveles de potasio y magnesio aumentan la excitabilidad neuromuscular y causan convulsiones periódicas de intensidad variable. Son características las parestesias en diversos grupos musculares, las contracciones de los músculos faciales y los síntomas positivos de Chvostek y Trousseau.

El metabolismo del calcio no suele verse afectado. Se presentan episodios periódicos de debilidad muscular grave, que pueden llegar a la inmovilización completa de las extremidades inferiores (pseudoparálisis), con una duración que va desde varias horas hasta varios días. Uno de los síntomas indirectos con valor diagnóstico es un aumento significativo del potencial eléctrico en el colon. La mayoría de los síntomas de hiperaldosteronismo (excluyendo la hipertensión) son inespecíficos y se manifiestan por hipopotasemia y alcalosis.

La tabla resume los principales síntomas del hiperaldosteronismo (E. Glaz, basado en los trabajos de Conn, 1971). Cabe destacar el curso asintomático de la enfermedad en el 6% de los pacientes y la hipopotasemia en el 100%. Al mismo tiempo, actualmente se conocen formas normopotasémicas de hiperaldosteronismo primario. También se han descrito variantes normotensas casuísticas de la enfermedad, que conservan todas las demás características del hiperaldosteronismo primario típico. El síntoma más importante, y a menudo el único en las primeras etapas, es la hipertensión arterial. Dominante en el cuadro clínico durante muchos años, puede enmascarar los signos de hiperaldosteronismo. La presencia de hipertensión con niveles bajos de renina (10-20% de todos los pacientes con hipertensión) complica especialmente el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario. La hipertensión puede ser estable o estar asociada con paroxismos. Su nivel aumenta con la duración y la gravedad de la enfermedad, pero la evolución maligna se observa con poca frecuencia. La hipertensión no responde a la carga ortostática y, a diferencia de la hipertensión de otras etiologías, su nivel no aumenta durante la prueba de Valsalva. La administración de espironolactonas (veroshpiron, aldactone) en una dosis diaria de 400 mg durante 10-15 días reduce la hipertensión y normaliza el nivel de potasio. Esto último ocurre solo en pacientes con hiperaldosteronismo primario. La ausencia de este efecto pone en duda el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, excluyendo a aquellos pacientes con aterosclerosis grave. La mitad de los pacientes presentan retinopatía, pero su curso es benigno, generalmente sin signos de proliferación, degeneración ni hemorragia. En la mayoría de los casos, se observa hipertensión del ventrículo izquierdo y signos de sobrecarga en el ECG. Sin embargo, la insuficiencia cardiovascular no es característica del hiperaldosteronismo primario. Los cambios vasculares graves ocurren solo cuando el diagnóstico no se ha establecido durante mucho tiempo. Aunque la hipopotasemia y la alcalosis hipopotasémica subyacen a muchos síntomas del hiperaldosteronismo primario, el nivel de potasio en sangre puede fluctuar, por lo que es necesario repetir el análisis. Su contenido aumenta e incluso se normaliza con una dieta baja en sal a largo plazo y el uso de espironolactonas. La hipernatremia es mucho menos característica que la hipopotasemia, aunque el metabolismo del sodio y su contenido en las células aumentan.

Síntomas del hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)

Síntomas	Frecuencia, %	Síntomas	Frecuencia, %
Hipertensión	100	Hipernatremia	65
Hipopotasemia	100	Disminución de la tolerancia a la glucosa	60
Alcalosis hipoclorémica	100
Aumento de los niveles de aldosterona	100	Dolores de cabeza	51
Niveles bajos de renina	100	Retinopatía	50
Proteinuria	85	Sed	46
Hipostenuria resistente a la vasopresina	80	Parestesia	24
		Parálisis periódica	21
Trastorno de oxidación de la orina	80	Tetania	21
Cambios en el ECG	80	Debilidad general	19
Niveles elevados de potasio en la orina	75	Dolor muscular	10
Debilidad muscular	73	Formas asintomáticas	6
Poliuria nocturna	72	Edema	3

La ausencia de hipernatremia pronunciada y estable se asocia con una disminución de la sensibilidad de los túbulos renales al efecto retenedor de sodio de la aldosterona con aumento de la secreción y excreción de potasio.

Sin embargo, esta refractariedad no se extiende al mecanismo de intercambio catiónico de las glándulas salivales y sudoríparas, ni a la mucosa intestinal. El potasio se excreta principalmente por los riñones y, en menor medida, a través del sudor, la saliva y el tracto gastrointestinal. Esta pérdida (70 % de las reservas intracelulares) reduce el nivel de potasio no solo en plasma, sino también en eritrocitos y células musculares lisas y estriadas. Su excreción urinaria superior a 40 mEq/24 h plantea la sospecha de hiperaldosteronismo primario. Cabe señalar que los pacientes no pueden retener potasio en el cuerpo, su ingesta es ineficaz y una dieta rica en sodio acelera la excreción de potasio y agrava los síntomas clínicos. Por el contrario, una dieta pobre en sodio limita la excreción de potasio, y su nivel en sangre aumenta significativamente. El daño hipopotasémico al epitelio tubular renal en el contexto de una alcalosis hipopotasémica general altera varias funciones renales, principalmente los mecanismos de oxidación y concentración de la orina. El riñón calopénico es insensible a la vasopresina endógena (y exógena), cuyo nivel aumenta compensatoriamente y en relación con la alta osmolaridad plasmática. Los pacientes presentan proteinuria leve y periódica, poliuria, nicturia e hipoisostenuria, con una densidad relativa de porciones individuales de orina de 1008-1012.

Se observa refractariedad a la administración de vasopresina. La reacción urinaria suele ser alcalina. En las etapas iniciales de la enfermedad, la insuficiencia renal puede ser leve. Es característica la polidipsia, cuya génesis es compleja: compensatoria (en respuesta a la poliuria), central (como resultado del efecto de los bajos niveles de potasio sobre el centro de la sed) y refleja (en respuesta a la retención de sodio en las células). El edema no es característico del hiperaldosteronismo primario, ya que la poliuria y la acumulación de sodio en el interior de las células, y no en el intersticio, no contribuyen a la retención de líquidos en los espacios intercelulares. Además, el aumento del volumen intravascular y su invariabilidad tras la administración de solución salina isotónica e incluso de albúmina son específicos del hiperaldosteronismo primario. La hipervolemia estable, en combinación con una osmolaridad plasmática elevada, suprime la ARP. Los estudios histoquímicos revelan la desaparición de las granulaciones de renina en las células secretoras de los conductos eferentes, así como una disminución de la actividad de la renina en homogenizados renales y en la biopsia renal de los pacientes. La fosfatasa alcalina (FA) baja y no estimulada es un síntoma fundamental del hiperaldosteronismo primario en aldosteromas. Los niveles de secreción y excreción de aldosterona varían significativamente en pacientes con hiperaldosteronismo primario, pero en la mayoría de los casos están elevados, y el contenido de glucocorticoides y andrógenos es normal. El nivel de aldosterona y su precursor inmediato, la 18-hidroxicorticosterona, es mayor en los aldosteromas y menor en las variantes hiperplásicas del hiperaldosteronismo primario.

La hipopotasemia a largo plazo puede causar una disminución gradual de la secreción de aldosterona. A diferencia de los individuos sanos, su nivel disminuye paradójicamente con la carga ortostática (caminata de 4 horas) y el tratamiento con espironolactona. Esta última bloquea la síntesis de aldosterona en el tumor. En estudios postoperatorios realizados en pacientes que recibieron veroshpiron durante un tiempo prolongado, el tejido productor de aldosterona extirpado no responde a la adición de angiotensina II y ACTH. Se conocen casos de aldosterona que produce 18-hidroxicorticosterona en lugar de aldosterona. No se descarta la posibilidad de desarrollar hiperaldosteronismo primario debido al aumento de la producción de otros mineralocorticoides: corticosterona, DOC, 18-hidroxicorticosterona o esteroides aún desconocidos. La gravedad del hiperaldosteronismo primario está determinada por la intensidad de los trastornos metabólicos, su duración y el desarrollo de complicaciones vasculares. En general, la enfermedad se caracteriza por un curso relativamente benigno.

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