Síntomas del síndrome metabólico en niños

Los trastornos que se enmarcan en el síndrome metabólico son asintomáticos durante mucho tiempo y suelen comenzar a manifestarse en la adolescencia y la juventud, mucho antes de la manifestación clínica de la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial y las lesiones vasculares ateroscleróticas. Las primeras manifestaciones del síndrome metabólico son la dislipidemia y la hipertensión arterial. Con frecuencia, no todos los componentes de este síndrome se presentan simultáneamente. El fenotipo en el que se manifestará depende de la interacción de factores genéticos y ambientales en la ontogénesis.

El síndrome metabólico reúne un grupo de signos metabólicos y clínicos (marcadores) que solo pueden considerarse en su contexto en presencia de resistencia a la insulina. Casi todos los componentes de este síndrome son factores de riesgo establecidos para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares:

• obesidad abdominal (depósito de grasa en la cavidad abdominal, en la pared abdominal anterior, tronco, cuello y cara – obesidad de tipo androide);
• resistencia a la insulina (baja sensibilidad de las células a la insulina);
• hiperinsulinemia;
• intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2;
• hipertensión arterial;
• dislipidemia;
• hiperandrogenismo en niñas;
• violación de la hemostasia (disminución de la actividad fibrinolítica de la sangre);
• hiperuricemia;
• microalbuminuria.

En la práctica pediátrica, las manifestaciones preclínicas y clínicas del síndrome metabólico a menudo pueden ocultarse bajo la apariencia de un diagnóstico de síndrome hipotalámico de la pubertad (dispituitarismo juvenil, basofilismo juvenil, etc.).

El síndrome hipotalámico de la pubertad es un síndrome neuroendocrino que se caracteriza por una reestructuración corporal relacionada con la edad, con disfunción del hipotálamo, la hipófisis y otras glándulas endocrinas. Esta enfermedad puede desarrollarse tanto de forma primaria (en personas con un peso corporal inicialmente normal) como secundaria (en niños y adolescentes que ya presentan obesidad primaria por leptina). La enfermedad se observa con mayor frecuencia entre los 10 y los 18 años.

Manifestaciones clínicas del síndrome hipotalámico de la pubertad: obesidad, estrías rosadas en la piel, desarrollo físico acelerado, estatura alta, trastornos de la pubertad, crecimiento anormal del vello facial y corporal, disfunción menstrual, labilidad de la presión arterial y diversos trastornos vegetativos. La uniformidad de las manifestaciones clínicas del síndrome hipotalámico de la pubertad permitió identificar una tríada clínica característica de esta enfermedad, que incluye:

• obesidad con estrías rosadas;
• altura;
• hipertensión arterial.

En niños y adolescentes con síndrome hipotalámico de la pubertad (generalmente secundario), obesidad abdominal, hipertensión arterial, resistencia a la insulina grave e hiperinsulinemia, a menudo se registran trastornos del metabolismo de los carbohidratos diabéticos y trastornos del metabolismo lipídico aterogénico, lo que indica la formación del síndrome cardiovascular metabólico juvenil ya en la infancia y la adolescencia.

Obesidad

La obesidad es el principal marcador clínico del síndrome metabólico.

Los métodos (criterios) más simples y confiables para diagnosticar la obesidad según la distribución de la grasa incluyen:

• medida de la circunferencia de la cintura (CC), cm;
• Cálculo del índice cintura-cadera (ICC).

En niños, se han desarrollado datos normativos (nomogramas). En adolescentes, se pueden utilizar criterios de adultos. En caso de obesidad abdominal:

• La OT/OB para los niños es más de 0,81; para las niñas, más de 1,0;
• La circunferencia de la cintura de los niños es más de 94 cm, para las niñas, más de 80 cm.

En la práctica pediátrica, la obesidad se suele dividir en grados según el exceso de peso corporal. Su diagnóstico se basa en medir el peso corporal, compararlo con el valor máximo de la tabla para un niño de edad, sexo y estatura determinados, y calcular (en %) su exceso. En este caso, se distinguen los siguientes grados de obesidad: I grado: exceso de peso corporal del 10-25%; II grado: del 26-49%; III grado: del 50-99%; IV grado: 100% o más.

En niños de 2 años o más, el grado de obesidad se puede determinar mediante el índice de Quetelet para una edad y un sexo específicos: IMC = peso (kg)/talla (m) ^². Por ejemplo, si la estatura es de 1,5 m y el peso corporal es de 48 kg, el IMC = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Un peso corporal entre el percentil 85 y el 95 del IMC se considera sobrepeso, y uno superior al 95, obesidad. La evaluación de la obesidad mediante el IMC puede ser errónea en adolescentes con complexión atlética.

Clasificación de la obesidad según el índice de masa corporal (OMS, 1997)

Clasificación de la obesidad	IMC, kg/ m2
Peso corporal normal	18,5-24,9
Preobesidad	25.0-29.9
Obesidad etapa I	30.0-34.9
Obesidad en estadio II	35,0-39,9
Obesidad en estadio III	>40,0

La obesidad central (abdominal-visceral) se detecta mediante un parámetro indirecto, la medición del CC. Este parámetro se asocia independientemente con cada uno de los demás componentes del síndrome metabólico, incluida la resistencia a la insulina, y debe ser el criterio principal para el diagnóstico del síndrome metabólico. Para determinar los parámetros estándar del CC en niños y adolescentes, se pueden utilizar las recomendaciones de la IDF (2007). Para adolescentes (10-16 años), se pueden utilizar los estándares de CC para adultos (europeos), y para niños (6-10 años), los parámetros que superan el percentil 90. Debido a que el IMC se correlaciona en menor medida que el CC con la grasa visceral y la resistencia a la insulina, se recomienda utilizar este parámetro solo para determinar el grado de obesidad (en niños y adolescentes, los estándares de IMC se determinan mediante nomogramas según el sexo y la edad). Considerando que la CC sigue siendo un parámetro indirecto para evaluar la obesidad visceral (un método directo es la determinación del área de grasa visceral mediante TC), identificar la CC y el índice HOMA-R como criterios obligatorios permite evitar errores en el diagnóstico del síndrome metabólico (tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnóstico) en niños y adolescentes.

Resistencia a la insulina

Existen métodos indirectos y directos para evaluar la resistencia a la insulina. Los indicadores indirectos que caracterizan la resistencia a la insulina incluyen la prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG), el nivel de insulinemia basal y un pequeño modelo de homeostasis con el parámetro HOMA-R.

HOMA-R se calcula utilizando la fórmula:

Nivel de glucosa en sangre en ayunas, mmol/lx nivel de insulina en ayunas, μU/ml/22,5.

Los valores de HOMA-R de 3 a 4 se consideran limítrofes (el HOMA-R normal es de hasta 2). La resistencia a la insulina se determina con un HOMA-R igual o superior a 4. Los métodos directos para evaluar la resistencia a la insulina incluyen la prueba de tolerancia a la insulina y la prueba de pinza hiperinsulinémica euglucémica.

Hipertensión arterial

La patogenia de la hipertensión arterial en el síndrome metabólico se basa en la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria que esta provoca, la cual actúa como el principal mecanismo desencadenante de diversas patologías: renales, cardiovasculares y endocrinas. La relación entre la hiperinsulinemia y la hipertensión arterial es tan evidente que siempre es posible predecir el rápido desarrollo de hipertensión arterial en personas con hiperinsulinemia no tratada. Esta última conduce al desarrollo de hipertensión arterial mediante los mecanismos que se enumeran a continuación.

• La insulina aumenta la reabsorción de sodio en los túbulos proximales de los riñones, lo que conduce a una hipervolemia y a un aumento del contenido de sodio y calcio en las paredes de los vasos sanguíneos, provocando su estrechamiento y un aumento de la resistencia vascular periférica total.
• La insulina aumenta la actividad del sistema nervioso simpático, aumentando así el gasto cardíaco, provocando vasoconstricción y un aumento de la resistencia vascular periférica total.
• La insulina, como factor mitogénico, mejora la proliferación de las células del músculo liso vascular, estrechando su luz y aumentando la OPSS.

El aumento del OPSS provoca una disminución del flujo sanguíneo renal, lo que provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La secreción excesiva de renina por los riñones mantiene un aumento persistente de la presión arterial sistémica y causa hipertensión arterial.

Además, recientemente se han analizado los mecanismos de patogénesis de la hipertensión arterial en la obesidad asociada a la hiperleptinemia. Con la persistencia prolongada de la dislipidemia, se desarrollan cambios ateroscleróticos en los vasos renales, lo que también puede conducir al desarrollo de hipertensión arterial renovascular.

La presión arterial en niños y adolescentes se evalúa mediante tablas de percentiles según el sexo, la edad y la estatura. Una presión arterial (sistólica o diastólica) superior al percentil 95 para un niño de una edad, sexo y estatura determinados se considera elevada.

Dislipidemia

En condiciones de resistencia a la insulina en la obesidad abdominovisceral, debido a cambios en la actividad de la lipoproteína lipasa y la lipasa hepática de triglicéridos, se ralentiza la degradación de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Se desarrolla hipertrigliceridemia, lo que conduce a un enriquecimiento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y LDL con triglicéridos. Esto provoca un aumento en la concentración de partículas LDL pequeñas y densas y una disminución en el nivel plasmático de HDL. La ingesta excesiva de ácidos grasos libres en el hígado promueve un aumento en la síntesis de triglicéridos y la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (LHD) y apolipoproteína B.

La dislipidemia en la obesidad abdomino-visceral se caracteriza por:

• aumento de los niveles de ácidos grasos libres;
• hipertrigliceridemia;
• disminución de HDL;
• aumento de LDL;
• aumento del contenido de partículas LDL pequeñas y densas;
• aumento de los niveles de apolipoproteína B;
• aumento de la relación LDL/HDL;
• marcado aumento posprandial de las lipoproteínas ricas en triglicéridos.

La variante más común de dislipidemia en el síndrome metabólico es la tríada lipídica: una combinación de hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL y un aumento de la fracción de partículas LDL pequeñas y densas.

Los pacientes con obesidad visceral también se caracterizan por una combinación de hiperinsulinemia, aumento de la apolipoproteína B y de la fracción de partículas LDL pequeñas y densas, lo que se conoce como tríada metabólica aterogénica.

En los últimos años, muchos investigadores han concedido gran importancia a la hipertrigliceridemia, especialmente en el período posprandial, como factor acelerador del desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Trastornos del metabolismo de los carbohidratos

Es necesario controlar regularmente la glucemia en niños y adolescentes con síndrome metabólico e identificar tempranamente trastornos del metabolismo de los carbohidratos. Los siguientes niveles de glucemia plasmática en ayunas tienen valor diagnóstico:

• hasta 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normal;
• >6,1 (>110 mg/dl), pero <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) – glucosa en ayunas alterada;
• >7,0 (>126 mg/dL): diagnóstico preliminar de diabetes mellitus, que debe confirmarse mediante la determinación repetida de los niveles de glucosa en sangre en otros días.

Al realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, los siguientes valores de concentración de glucosa plasmática 2 horas después de una carga de glucosa sirven como puntos de partida:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) – tolerancia normal a la glucosa;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL) pero <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - intolerancia a la glucosa;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - diagnóstico preliminar de diabetes mellitus, que debe confirmarse mediante estudios posteriores.

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 se presenta con frecuencia en jóvenes. Si bien antes esta enfermedad en niños y adolescentes era extremadamente rara, actualmente su manifestación entre los 10 y los 14 años ya no sorprende. Sin embargo, debido a la desaparición del cuadro clínico a esta edad, su diagnóstico suele ser tardío.

Para establecer la contribución determinante de los genes al desarrollo de la diabetes tipo 2, es necesario distinguir entre genes diabetogénicos y genes inespecíficos o facilitadores (genes que regulan el apetito, el gasto energético, la acumulación de grasa intraabdominal, etc.), que pueden incluirse entre los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2. Existe una estrecha relación entre factores genéticos y ambientales (dieta irracional, baja actividad física, enfermedades, etc.) en la patogénesis de la diabetes tipo 2. Alrededor del 90% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para esta enfermedad, razón por la cual se ha creado el término específico "DiObesidad".

Actualmente, numerosos estudios han establecido que, en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, la resistencia a la insulina desempeña un papel fundamental en la patogénesis de la enfermedad. En este sentido, desde la década de 1990 del siglo XX, la diabetes tipo 2 se ha clasificado como un grupo de marcadores clínicos del síndrome metabólico.

Los criterios diagnósticos para la diabetes mellitus tipo 2, al igual que para la diabetes mellitus tipo 1, fueron propuestos por la OMS (1999). En niños con diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad suele desarrollarse lentamente, a lo largo de varias semanas o meses. A menudo, el primer diagnóstico se realiza durante exámenes preventivos en la escuela o al visitar a un médico por picazón en la piel, furunculosis y otras enfermedades. En ocasiones, la diabetes mellitus se diagnostica solo cuando un niño enfermo visita por primera vez al médico por sus complicaciones. Retrospectivamente, se puede encontrar que muchos pacientes han presentado manifestaciones clínicas latentes de diabetes mellitus durante mucho tiempo: polidipsia moderada y poliuria con predominio nocturno, aumento de la fatiga, disminución del rendimiento escolar, aumento o disminución inexplicable (en niños con sobrepeso) del peso corporal con apetito preservado, susceptibilidad a diversos resfriados y enfermedades de la piel, etc.

Al mismo tiempo, entre el 6% y el 9% de los niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2 presentan cuadros con manifestaciones evidentes de hiperglucemia (debilidad, sed, picazón) y cetoacidosis. En estos casos, los síntomas clínicos de la enfermedad no permiten determinar el tipo de diabetes mellitus, y la presencia de cetoacidosis diabética en el momento de la manifestación no descarta la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, con mayor frecuencia, la aparición de diabetes mellitus tipo 2 en la infancia se caracteriza por trastornos moderados del metabolismo de los carbohidratos en un contexto de secreción basal normal y una mayor secreción estimulada de insulina. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 son la herencia, la obesidad y ser mujer.

Los trastornos del metabolismo de los carbohidratos en la diabetes mellitus tipo 2 se caracterizan por diversos grados de compensación. Convencionalmente, se pueden distinguir tres grados de gravedad de la diabetes mellitus tipo 2. El grado leve (grado I) incluye los casos de diabetes mellitus en los que la compensación de la enfermedad (normoglucemia y aglucosuria) se logra solo con la dieta. La diabetes mellitus moderada (grado II) se caracteriza por la posibilidad de lograr la compensación del metabolismo de los carbohidratos mediante el uso exclusivo de hipoglucemiantes orales o estos últimos en combinación con insulina. La diabetes mellitus grave (grado III) se considera en presencia de complicaciones vasculares pronunciadas: microangiopatía (retinopatía proliferativa, nefropatía estadios II y III), neuropatía. Es importante señalar que muchos médicos perciben la diabetes mellitus tipo 2 como una enfermedad leve o una forma leve de diabetes mellitus. Esto a menudo se debe a la suposición de criterios menos estrictos para la compensación de esta enfermedad, lo cual es falso.

Síndrome de hiperandrogenismo

Hace relativamente poco tiempo, a finales del siglo XX, se propuso y argumentó ampliamente el concepto de que en la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico intervienen dos componentes interrelacionados:

• aumento de la actividad del citocromo P450 C17-a, que determina el exceso de producción de andrógenos en los ovarios/glándulas suprarrenales;
• Resistencia hiperinsulinémica a la insulina que conduce a múltiples defectos en la regulación del metabolismo de carbohidratos, grasas, purinas y otros tipos de metabolismo.

Existe evidencia contundente de que existe una única anomalía universal en el síndrome de ovario poliquístico que determina la fosforilación excesiva de serina (en lugar de tirosina) tanto en las enzimas esteroidogénicas (17β-hidroxilasa y C17,20-liasa) como en los sustratos de la subunidad beta del receptor de insulina (IRS-1 e IRS-2). Sin embargo, los efectos finales de este fenómeno patológico difieren: la actividad de las enzimas esteroidogénicas se duplica en promedio, lo que conlleva hiperandrogenismo, mientras que la sensibilidad a la insulina a nivel posreceptor en los tejidos periféricos disminuye casi al doble, lo que afecta negativamente al estado del metabolismo en general. Además, el hiperinsulinismo reactivo, que surge compensatoriamente en respuesta a la resistencia patológica de las células diana a la insulina, contribuye a la activación excesiva de las células sintetizadoras de andrógenos del complejo ovárico-suprarrenal, lo que potencia aún más la hidrogenación del cuerpo de niñas y mujeres, desde la infancia.

Desde el punto de vista de la terminología clásica, el síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por dos signos obligatorios:

• disfunción ovárica anovulatoria crónica, que determina la formación de infertilidad primaria;
• un complejo de síntomas de hiperandrogenismo, que tiene manifestaciones clínicas (en la mayoría de los casos) y/o hormonales distintas.

El síndrome de ovario poliquístico incluye una variedad de trastornos metabólicos causados por hiperinsulinismo.

El hirsutismo no sólo es un síntoma del síndrome de ovario poliquístico, el más llamativo y llamativo a la hora del diagnóstico médico, sino también un factor muy traumático para la psique de las niñas.

La alopecia androgenética es un marcador diagnóstico fiable de las variantes viriles de la AGA. Al igual que otros tipos de alopecia endocrina, es difusa en lugar de focal (anidación). Sin embargo, a diferencia de la alopecia asociada a otras enfermedades de las glándulas endocrinas (hipotiroidismo primario, insuficiencia poliglandular, panhipopituitarismo, etc.), la alopecia androgenética se caracteriza por una dinámica específica. Por lo general, se manifiesta con pérdida de cabello en la región temporal (alopecia bitemporal con la formación de síntomas de calvas temporales o "calva del consejero privado" y "pico de viuda"), y posteriormente se extiende a la región parietal (alopecia parietal, calvicie).

El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico es de exclusión. Para su verificación, además de los dos criterios clínicos de inclusión mencionados (anovulación + hiperandrogenismo), se requiere un tercero: la ausencia de otras enfermedades endocrinas (disfunción congénita de la corteza suprarrenal, tumores virilizantes, síndrome de Itsenko-Cushing, hiperprolactinemia primaria, patología tiroidea). En este sentido, el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico debe completarse con tres pruebas adicionales (esto es fundamental no solo para confirmar el diagnóstico, sino también como criterio para la elección de un tratamiento diferenciado de forma individualizada):

• en el séptimo-décimo día del ciclo menstrual - índice gonadotrópico (LH/FSH) >2, la prolactina es normal o ligeramente elevada (en aproximadamente el 20% de los casos);
• En el séptimo-décimo día del ciclo menstrual, mediante ecografía se revelan signos característicos;
  • aumento bilateral del volumen ovárico (más de 6 ml/m2 ^de superficie corporal, es decir, teniendo en cuenta los parámetros individuales del desarrollo físico según la altura y el peso corporal en el momento de la ecografía pélvica);
  • El tejido ovárico es de tipo poliquístico, es decir, se visualizan 10 pequeños folículos inmaduros o más con un diámetro de hasta 8 mm en ambos lados, así como un aumento del área del estroma hiperecoico de la médula de ambos ovarios;
  • índice ovárico-uterino (volumen ovárico promedio/espesor uterino) >3,5;
  • engrosamiento (esclerosis) de la cápsula de ambos ovarios.

Trastornos del sistema de coagulación sanguínea

En el síndrome metabólico, se registra un aumento de los niveles de fibrinógeno y de inhibidores de la fibrinólisis (factor 7 e inhibidor del activador del plasminógeno I). Esto, en el contexto del daño a la pared vascular, aumenta considerablemente la probabilidad de formación de trombos. En este sentido, el uso de antiagregantes plaquetarios y otros fármacos que mejoran la microcirculación en el tratamiento complejo de este síndrome está justificado desde el punto de vista patogénico.

Hiperuricemia

Se ha demostrado que la concentración de ácido úrico en sangre se correlaciona de forma fiable con la gravedad de la obesidad abdominal y la trigliceridemia, y en pacientes con hipertensión arterial e hiperuricemia, la hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo se observa con mayor frecuencia. En las etapas iniciales del síndrome metabólico, el desarrollo de hiperuricemia es menos común. La alteración del metabolismo de las purinas se produce en paralelo con el aumento del peso corporal y del índice de Quetelet, así como con un aumento de los triglicéridos en sangre, es decir, a medida que se desarrolla un trastorno del metabolismo lipídico. Al mismo tiempo, se observa un aumento fiable de la glucemia y de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona en etapas posteriores de la enfermedad, antes de la aparición de la uricemia. Posteriormente, un aumento del nivel de ácido úrico en sangre puede conducir al desarrollo de nefritis tubolointersticial por uratos, en la que, como resultado de un mecanismo inmunológico, se produce la degeneración fibroblástica de las células intersticiales. La hiperuricemia también contribuye a la progresión del daño cardiovascular en el síndrome metabólico, lo que a su vez contribuye a la progresión de la hipertensión arterial. Además, la presencia de niveles elevados de ácido úrico impone requisitos adicionales al tratamiento de la hipertensión arterial. En particular, se sabe que los diuréticos tiazídicos, cuando se toman durante un tiempo prolongado, contribuyen al desarrollo y la progresión de la hiperuricemia; por lo tanto, su uso en la hipertensión arterial asociada al síndrome metabólico debe limitarse.

Trastornos psicológicos y cardiovasculares en niños y adolescentes con síndrome metabólico

Alta frecuencia de registro de estados ansioso-depresivos, deterioro cognitivo, introversión y neuroticismo, alteraciones en la esfera emocional-volitiva y en las interacciones comunicativo-interpersonales. La acentuación de los rasgos de carácter individuales (tipos desequilibrados, distímicos, excitables y ansiosos) en niños y adolescentes con obesidad y síndrome metabólico se acompaña de una disminución de su calidad de vida.

Los cambios detectados en el sistema cardiovascular en niños y adolescentes con síndrome metabólico deben agruparse en un único síndrome cardiovascular. Es aconsejable no aislar la hipertensión arterial por separado en la estructura de los marcadores del síndrome metabólico, sino incluirla como uno de los criterios de un único síndrome cardiovascular. Esta definición está justificada y es más precisa en esencia, ya que, por un lado, existe una relación fiablemente confirmada entre el síndrome metabólico y la patología cardíaca y vascular, y por otro lado, dicha relación no se limita a la hipertensión arterial. Cabe destacar especialmente que no solo el corazón, sino también los vasos de todos los niveles, están involucrados en el proceso patológico del síndrome metabólico, es decir, hablamos de patología cardiovascular. Así, el síndrome cardiovascular, junto con la hipertensión arterial, está representado por el síndrome de disfunción autonómica (manifestada, entre otras cosas, por alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca), disfunción endotelial y disfunción sistólico-diastólica del miocardio. Al mismo tiempo, el grado de expresión de los trastornos del sistema cardiovascular descritos anteriormente en niños y adolescentes con síndrome metabólico puede variar individualmente y depende del grado de expresión de la resistencia a la insulina.

Cabe señalar que, ya en la etapa de obesidad y sensibilidad persistente a la insulina en niños y adolescentes, se registran cambios iniciales en los parámetros metabólicos, psicológicos y cardiovasculares. En el futuro, con la persistencia prolongada del sobrepeso en los niños y la ausencia de medidas correctivas oportunas, estos trastornos, en el contexto de una creciente resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia compensatoria crónica, continuarán progresando y conducirán a la formación de un círculo vicioso.

Factor etiológico

Según los conceptos modernos, la base unificadora de todas las manifestaciones del síndrome metabólico es la resistencia primaria a la insulina y la hiperinsulinemia concomitante, probablemente determinada genéticamente.

El desarrollo de la resistencia a la insulina se asocia con fallos a nivel del receptor y posreceptor. Estudios demuestran que su naturaleza es poligénica y puede estar asociada con mutaciones en los siguientes genes: sustrato del receptor de insulina, glucógeno sintasa, lipasa sensible a hormonas, receptores beta3-adrenérgicos (polimorfismo Trp64Arg (W/R) del gen beta3-AR), TNF-α, proteína desacopladora, así como con defectos moleculares en proteínas que transmiten señales de insulina (proteína Rad, transportadores intracelulares de glucosa GLUT-1, GLUT-2 y GLUT-4).

Según la opinión predominante, la acumulación excesiva de tejido adiposo en la región abdominal y los trastornos neurohormonales y reguladores que acompañan a la obesidad desempeñan un papel importante en el desarrollo y la progresión de la resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia actúa, por un lado, como factor compensatorio, es decir, necesario para superar la resistencia a la insulina y mantener un transporte normal de glucosa al interior de las células; por otro, como factor patológico que contribuye a la aparición y desarrollo de trastornos metabólicos, hemodinámicos y orgánicos, que finalmente conducen al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia.

Hasta la fecha, no se han estudiado a fondo todas las posibles causas y mecanismos del desarrollo de la resistencia a la insulina en la obesidad abdominal, y no todos los componentes del síndrome metabólico pueden vincularse ni explicarse únicamente por este fenómeno. La resistencia a la insulina consiste en una disminución de la reacción de los tejidos sensibles a la insulina a una concentración suficiente. Entre los factores exógenos que estimulan la aparición y progresión de la resistencia a la insulina se encuentran la hipodinamia, el consumo excesivo de alimentos ricos en grasas (animales y vegetales) y carbohidratos, el estrés y el tabaquismo.

El tejido adiposo abdominal se divide en visceral (intraabdominal) y subcutáneo. El tejido adiposo desempeña funciones autoendocrinas, paraendocrinas y endocrinas, y secreta numerosas sustancias con diversos efectos biológicos que pueden, en particular, provocar el desarrollo de complicaciones asociadas a la obesidad, como la resistencia a la insulina. Entre ellas se encuentran el TNF-α y la leptina. Muchos consideran que el TNF-α media la resistencia a la insulina en la obesidad. La leptina, secretada principalmente por los adipocitos, actúa a nivel hipotálamo, regulando la conducta alimentaria y la actividad del sistema nervioso simpático, así como diversas funciones neuroendocrinas. Un aumento significativo de la masa de tejido adiposo visceral suele ir acompañado de trastornos metabólicos, principalmente resistencia a la insulina, lo que conduce a la formación de un círculo vicioso. El exceso de tejido adiposo abdominal, los trastornos neurohormonales asociados a la obesidad y el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático desempeñan un papel importante en el desarrollo y la progresión de la resistencia a la insulina y los trastornos metabólicos asociados.

Los trastornos hormonales en el síndrome metabólico (aumento de las concentraciones de cortisol, insulina, noradrenalina, aumento de testosterona y androstenediona en niñas; disminución de progesterona; disminución de la concentración de testosterona en niños y hombres jóvenes) contribuyen a la deposición de grasa principalmente en la región visceral, así como al desarrollo de resistencia a la insulina y trastornos metabólicos a nivel celular.

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