Síntomas y diagnóstico de las taquiarritmias supraventriculares

Los síntomas de la taquicardia sinusal crónica incluyen palpitaciones que se intensifican con el esfuerzo. Esta arritmia es típica de los niños en edad escolar y suele presentarse durante la pubertad. A pesar del aumento constante de la frecuencia cardíaca (100-140 por minuto), los niños experimentan palpitaciones durante el estrés emocional y físico. Otros síntomas incluyen dificultad para conciliar el sueño, sonambulismo y hablar dormido, reacciones neuróticas, tics, tartamudeo y aumento de la sudoración en las palmas de las manos y los pies. Las niñas sufren este tipo de trastorno del ritmo con una frecuencia tres veces mayor que los niños. Un ECG registra la morfología craneocaudal (sinusal) de la onda P. La taquicardia sinusal crónica debe diferenciarse de la taquicardia heterotópica de la parte superior de la aurícula derecha, que, por regla general, no se presenta en las quejas de palpitaciones y revela rigidez rítmica.

En caso de extrasístole y taquicardia supraventricular no paroxística, los niños rara vez presentan síntomas, por lo que estos tipos de arritmia se detectan accidentalmente durante exámenes preventivos, exámenes al derivar a una sección deportiva o por enfermedades intercurrentes. El término "taquicardia no paroxística" implica la presencia de un ritmo cardíaco constantemente rápido. Este trastorno del ritmo se diferencia de la taquicardia paroxística por la arritmia constante, así como por la ausencia de un inicio y fin repentinos de un ataque. El ritmo rápido puede persistir durante mucho tiempo, semanas, meses o años. Hay casos en los que la taquicardia se prolongó durante décadas. Los síntomas inespecíficos de naturaleza astenovegetativa reflejan una disfunción de la división parasimpática del sistema nervioso autónomo: fatiga rápida, trastornos del sueño, cefaleas, ataques repentinos de debilidad, mareos, mala tolerancia al transporte y cardialgia. El 70% de los niños presenta retraso en el desarrollo motor y la maduración sexual. La herencia en la primera generación está cargada de disfunción autonómica con predominio de influencias parasimpáticas sobre el sistema cardiovascular: en el 85% de las familias, uno de los padres tiene hipotensión arterial, bradicardia o bloqueo AV de primer grado.

En la taquicardia supraventricular no paroxística recurrente, la frecuencia cardíaca durante un ataque oscila entre 110 y 170 latidos por minuto. La duración media de los ataques de taquicardia supraventricular no paroxística recurrente es de unos 30 segundos, pudiendo alcanzar varios minutos. En la taquicardia supraventricular no paroxística constante, se registra un ritmo regular (rígido) de frecuencia constante (130-180 latidos por minuto) con un complejo ventricular estrecho. El ritmo de las contracciones cardíacas en la taquicardia supraventricular no paroxística suele ser rígido; sin embargo, en una taquicardia más lenta, el rango de variación de los intervalos RR aumenta. Se observó una correlación negativa entre la duración de un ataque de taquicardia y la frecuencia cardíaca. Con la existencia prolongada, la taquicardia supraventricular no paroxística se complica por el desarrollo de disfunción miocárdica arritmogénica, lo que conduce a una miocardiopatía arritmogénica con dilatación de las cavidades. Con la restauración del ritmo sinusal, el tamaño de las cavidades cardíacas vuelve a la normalidad en pocas semanas. Los criterios clínicos y electrocardiográficos de riesgo de desarrollar miocardiopatía arritmogénica para diversas formas de taquicardia supraventricular no paroxística en niños sin cardiopatía orgánica son los siguientes:

• Respuesta desadaptativa del miocardio ventricular izquierdo a la taquicardia según datos ecocardiográficos;
• La frecuencia media del ritmo heterotópico es superior a 140 por minuto;
• baja representación del ritmo sinusal en el volumen diario de ciclos cardíacos (menos del 10% según datos de monitorización Holter);
• alteración de la sincronización de las contracciones auriculoventriculares, observada en la disociación AV y la fibrilación-aleteo auricular.

La taquicardia supraventricular paroxística se caracteriza por la aparición repentina y aguda de una arritmia, que el niño casi siempre percibe como un ataque de palpitaciones. En el 15% de los pacientes, se desarrollan trastornos presincopales o sincopales durante el ataque. En más del 60% de los casos, las recaídas de taquicardia paroxística ocurren durante un período determinado del día (naturaleza circadiana de los ataques). La evolución más desfavorable, con recaídas frecuentes y ataques de taquicardia más prolongados, es típica de los ataques predominantemente vespertinos y nocturnos de taquicardia supraventricular. Entre las características del cuadro clínico en niños mayores, predominan la alta frecuencia de trastornos del sueño, la abundancia de molestias vegetativas y la sensibilidad meteorológica. Con mayor frecuencia, la taquicardia se presenta a los 4-5 años, caracterizándose por un aumento de la excitabilidad psicovegetativa, un crecimiento acelerado de las estructuras cardíacas y una reestructuración de la regulación circadiana del sistema cardiovascular.

Métodos instrumentales

El diagnóstico electrocardiográfico permite diferenciar los tipos de taquicardia supraventricular en la mayoría de los casos. La taquicardia recíproca del nódulo AV típica (lenta-rápida) se caracteriza por el inicio de un ataque con una extrasístole con unintervalo PR prolongado. Durante el ataque , se registra un complejo QRS estrecho; la onda P a menudo no se visualiza o es retrógrada (negativa en las derivaciones II, III y aVF) con un intervalo RP inferior a 100 ms. Esta arritmia se caracteriza por una forma paroxística. La taquicardia atípica se caracteriza por una conducción retrógrada más lenta y, a menudo, tiene un curso no paroxístico. Esta arritmia a menudo conduce al desarrollo y posterior progresión de la disfunción miocárdica diastólica. Además, se observa que en presencia de una larga historia arrítmica, dichos pacientes también desarrollan otros tipos de arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular, lo que empeora significativamente el pronóstico de la enfermedad.

La taquicardia reciprocante AV ortodrómica se caracteriza por un complejo QRS estrecho, enlentecimiento de la frecuencia cardíaca con desarrollo de bloqueo de rama del haz de His, depresión del segmento ST e inversión de la onda T. El intervalo RP suele ser superior a 100 ms. En ocasiones, es posible la alternancia de amplitud del complejo ventricular. La taquicardia antidrómica se caracteriza por un complejo QRS ancho. En la forma manifiesta del síndrome de Wolff-Parkinson-White (la variante más común de taquicardia antidrómica en niños), la conducción anterógrada se realiza a lo largo del haz de Kent. Existe evidencia de una mayor frecuencia del síndrome en pacientes con anomalía de Ebstein, atresia tricúspide y miocardiopatía hipertrófica. En el ECG, fuera de un episodio de taquicardia, los criterios del síndrome son los siguientes:

• acortamiento del intervalo PR a menos de 120 ms;
• presencia de una onda delta antes del complejo QRS;
• ensanchamiento del complejo QRS en más de 100 ms;
• cambios secundarios en el intervalo ST-T.

La polaridad de la onda delta y la morfología del complejo QRS determinan la presunta localización de la vía de conducción adicional. La propiedad electrofisiológica más desfavorable de la vía adicional desde el punto de vista pronóstico es su capacidad para conducir impulsos de alta frecuencia a los ventrículos, lo que conlleva un alto riesgo de desarrollar fibrilación ventricular.

La taquicardia auricular se caracteriza por una morfología anormal de la onda P que precede a la aparición de un complejo ventricular de morfología normal. Con frecuencia se registra un bloqueo AV funcional. Las taquicardias ectópicas pueden ser bastante persistentes, poco tratables con tratamiento farmacológico, y un ritmo auricular rígido suele conducir al desarrollo de disfunción miocárdica. La taquicardia auricular multifocal (caótica) se caracteriza por un ritmo auricular irregular de más de 100 latidos por minuto con una morfología polimórfica variable (al menos tres variantes diferentes) de la onda P. Se registra una línea isoeléctrica entre las ondas P y diversos intervalos dePP, PR y RR.

El aleteo auricular es una taquicardia por reentrada auricular con una frecuencia de 250 a 350 por minuto. El aleteo auricular típico se debe a la circulación de la onda de excitación a través de una zona anatómica específica: el istmo entre el orificio de la vena cava inferior y el anillo fibroso de la válvula tricúspide. Este tipo de aleteo auricular es poco frecuente en la infancia. Se caracteriza por una onda P regular con una frecuencia de 250 a 480 por minuto, la ausencia de una isolínea entre las ondas P (curva en diente de sierra) y la variabilidad de la conducción AV (con mayor frecuencia de 2:1 a 3:1). En la fibrilación auricular, se registra una actividad auricular desorganizada con una frecuencia de hasta 350 por minuto (ondas f), que se detecta con mayor frecuencia en las derivaciones V1 y V2. Las contracciones ventriculares son irregulares debido a la variabilidad de la conducción AV.

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