Síntomas y diagnóstico del cáncer de vejiga

Síntomas del cáncer de vejiga

El síntoma principal del cáncer de vejiga es la hematuria, que se detecta en el 85-90% de los pacientes. Puede presentarse microhematuria y macrohematuria, que suele ser transitoria y su grado no depende del estadio de la enfermedad. En las etapas iniciales de la enfermedad (Ta-T1), la hematuria es mucho más frecuente; otras molestias suelen estar ausentes (hematuria asintomática o indolora).

Los síntomas del cáncer de vejiga como dolor en la zona de la vejiga, quejas de disuria (urgencia, micción frecuente, etc.) son más típicos del carcinoma in situ (CIS) y de las formas invasivas de cáncer de vejiga.

En las últimas fases de la enfermedad se pueden detectar signos de diseminación local y metástasis del tumor: dolor en los huesos, dolor en el costado, que también puede estar asociado a obstrucción del uréter).

Diagnóstico del cáncer de vejiga

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Diagnóstico clínico del cáncer de vejiga

En las etapas avanzadas de la enfermedad, se pueden detectar signos de diseminación local y metástasis del tumor: hepatomegalia, un ganglio linfático palpable por encima de la clavícula, edema de las extremidades inferiores con metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos. En pacientes con un tumor grande o invasivo, se puede detectar una formación palpable mediante palpación bimanual (rectal o vaginal) bajo anestesia. En este caso, la inmovilidad (fijación) del tumor indica una etapa avanzada de la enfermedad (T4).

Diagnóstico de laboratorio del cáncer de vejiga

Las pruebas de rutina suelen revelar hematuria, que puede ir acompañada de piuria (en presencia de una infección del tracto urinario). La anemia es un signo de pérdida crónica de sangre, pero también puede presentarse como resultado de una enfermedad metastásica de la médula ósea. La oclusión de los uréteres por un tumor o metástasis linfáticas pélvicas causa azotemia.

Examen citológico de la orina

Un método de laboratorio importante tanto para el diagnóstico primario del cáncer de vejiga como para el seguimiento de los resultados del tratamiento se considera el examen citológico de la orina.

Para ello se examina la orina en condiciones de buena hidratación del paciente, o bien con una solución de cloruro de sodio al 0,9%, que se utiliza para irrigar exhaustivamente la vejiga mediante un cistoscopio o sonda uretral.

La eficacia del diagnóstico citológico del cáncer de vejiga depende de la metodología de investigación, el grado de diferenciación celular y el estadio de la enfermedad. La tasa de detección de tumores vesicales invasivos poco diferenciados y CIS mediante el método citológico es muy alta (sensibilidad superior al 50%, especificidad del 93-100%). Sin embargo, este método no detecta tumores no invasivos altamente diferenciados. Cabe destacar que un resultado positivo en el estudio citológico no permite el diagnóstico tópico de tumores uroteliales (cavidades, pelvis, uréter, vejiga, uretra).

Los intentos de sustituir el diagnóstico citológico por el estudio de marcadores de cáncer de vejiga en la orina (antígeno de cáncer de vejiga, proteína de matriz nuclear 22, productos de degradación de fibrina, etc.) aún no han proporcionado motivos para recomendar su uso generalizado.

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Diagnóstico instrumental del cáncer de vejiga

La urografía excretora permite detectar tumores en la vejiga, los cálices, la pelvis y el uréter, así como la presencia de hidronefrosis por defectos de llenado. La necesidad de una urografía intravenosa de rutina en el cáncer de vejiga es cuestionable, ya que las lesiones combinadas de la vejiga y las vías urinarias superiores son poco frecuentes.

La ecografía es el método más utilizado, seguro (no requiere el uso de medios de contraste con riesgo de reacciones alérgicas) y altamente eficaz para detectar tumores de vejiga. En combinación con una radiografía general de riñones y vejiga, la ecografía no es inferior a la urografía intravenosa para diagnosticar las causas de la hematuria.

La tomografía computarizada puede utilizarse para evaluar el grado de invasión tumoral, pero en procesos inflamatorios en el tejido paravesical, que suelen presentarse tras una RTU vesical, existe una alta probabilidad de sobrediagnóstico, por lo que los resultados de la estadificación basada en el tratamiento quirúrgico y el examen morfológico solo coinciden con los de la TC en el 65-80% de los casos. La capacidad de la TC para detectar metástasis en los ganglios linfáticos es limitada (la sensibilidad es de aproximadamente el 40%).

Con base en lo anterior, el objetivo principal de la TC en el cáncer de vejiga es identificar grandes ganglios linfáticos afectados y metástasis en el hígado.

La gammagrafía ósea solo está indicada en casos de dolor óseo. Un aumento de la fosfatasa alcalina sérica no se considera un signo de enfermedad ósea metastásica.

La cistoscopia y la RTU de vejiga con posterior examen morfológico del material resecado (o biopsia) son los métodos más importantes de diagnóstico y estadificación primaria (tumor no invasivo o invasivo) del cáncer de vejiga.

• La cistoscopia se realiza de forma ambulatoria bajo anestesia local (se inyectan soluciones o geles anestésicos en la uretra durante 5 minutos) utilizando un cistoscopio flexible o rígido.
  • Los tumores superficiales altamente diferenciados pueden ser únicos o múltiples. Presentan una estructura vellosa típica. Su tamaño, por regla general, no supera los 3 cm.
  • Los tumores invasivos poco diferenciados suelen ser más grandes y tener una superficie más lisa.
  • El CIS tiene el aspecto de un eritema con una superficie rugosa y es posible que no se detecte durante la cistoscopia.
  • Si se detecta o sospecha un tumor de vejiga mediante otros métodos de investigación (ecografía o examen citológico de orina), entonces está indicada la cistoscopia bajo anestesia epidural o general simultáneamente con la RTU de la vejiga.
• El objetivo de la resección transuretral de la vejiga (y el posterior examen morfológico del material) es verificar el tipo y grado de diferenciación del tumor, determinar la invasión de la capa muscular de la pared de la vejiga, identificar CIS y, en el caso de tumores superficiales (estadios Ta, T1), su eliminación radical.
  • Durante la resección transuretral de la vejiga, el paciente se coloca en posición de litotomía. Se realiza una exploración bimanual minuciosa para determinar la presencia, el tamaño, la posición y la movilidad de la formación palpable. Se realiza una uretrocistoscopia con óptica que permite una exploración completa de la uretra y la vejiga (30°, 70°). A continuación, se inserta un resectoscopio con óptica de 30° en la vejiga y se extirpan electroquirúrgicamente los tumores visibles. En las zonas sospechosas de CIS, se realiza una biopsia fría con pinzas de biopsia, seguida de la coagulación de dichas zonas. En los tumores superficiales, solo se realizan biopsias múltiples si el resultado del examen citológico de orina es positivo.
  • Los tumores pequeños pueden extirparse con un solo corte (fragmento), y en este caso, la porción extirpada contiene tanto el tumor como la pared vesical subyacente. Los tumores grandes se extirpan fraccionadamente (primero el tumor y luego la base). En este caso, la profundidad de la resección debe alcanzar el tejido muscular; de lo contrario, es imposible realizar la estadificación morfológica de la enfermedad (Ta, Tl, T2). En el caso de tumores grandes, se reseca adicionalmente la mucosa vesical que rodea la base del tumor, donde a menudo se detecta CIS.
  • El material quirúrgico para examen morfológico se envía en contenedores separados (tumor, base del tumor, mucosa vesical alrededor del tumor, biopsia selectiva, biopsia múltiple).
  • Si el tumor se localiza en el cuello vesical o en la zona del triángulo de Lieto, o si se sospecha CIS, se debe realizar una biopsia de uretra prostática con citología urinaria positiva. El régimen de coagulación debe utilizarse únicamente para la hemostasia a fin de evitar la destrucción tisular, lo que dificultaría un examen morfológico preciso.
  • Tras la resección transuretral de la vejiga, se repite la palpación bimanual. La presencia de una formación palpable indica una etapa avanzada de la enfermedad (T3a y superior).
  • En algunos casos (extirpación tumoral incompleta, tumores múltiples o grandes, ausencia de tejido muscular en el material quirúrgico según los resultados del examen morfológico), está indicada una RTU repetida. También está indicada en estadios tempranos (Ta, T1) en caso de una estructura tumoral poco diferenciada.
  • La RTU repetida es importante para una estadificación morfológica precisa de la enfermedad y, en tumores superficiales, disminuye la frecuencia de recaídas y mejora el pronóstico. No hay consenso sobre el momento adecuado para la RTU repetida, pero la mayoría de los urólogos la realizan entre 2 y 6 semanas después de la primera intervención.

Algoritmo para el diagnóstico de tumores de vejiga

• Examen físico (palpación rectal bimanual/vaginal-suprapúbica).
• Ecografía de riñones y vejiga y/o urografía intravenosa.
• Cistoscopia con descripción de localización, tamaño, tipo de tumor (esquema gráfico de la vejiga).
• Análisis de orina.
• Examen citológico de orina.
• RTU de vejiga, que se complementa con:
  • biopsia de la base del tumor, incluido el tejido muscular de la pared de la vejiga;
  • biopsias múltiples para tumores grandes o no papilares y resultados positivos de citología de orina;
  • biopsia de uretra prostática en caso de sospecha o presencia de CIN, así como en caso de tumores localizados en el cuello de la vejiga y triángulo de Lieto.

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Exámenes adicionales de pacientes con tumores invasivos de vejiga

• Radiografía de tórax.
• Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.
• Ecografía del hígado.
• Gammagrafía esquelética ante sospecha de metástasis óseas.

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Diagnóstico diferencial del cáncer de vejiga

El diagnóstico diferencial del cáncer de vejiga implica excluir el posible crecimiento del tumor en órganos vecinos (cáncer de cuello uterino, cáncer de próstata, cáncer de recto), lo que normalmente no es difícil debido al estadio avanzado de la enfermedad de base y a la posibilidad de verificación morfológica de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial del carcinoma de células transicionales de vejiga con otros tipos histológicos de neoplasias de origen metastásico, epitelial o no epitelial se realiza según el algoritmo diagnóstico generalmente aceptado, que incluye el examen morfológico del material extraído durante la resección transuretral (RTU) o la biopsia, lo que ayuda a determinar las estrategias de tratamiento posteriores. Una excepción es el feocromocitoma de vejiga, relativamente poco frecuente (1 % de todas las neoplasias de vejiga, 1 % de todos los feocromocitomas), que siempre presenta un cuadro clínico típico (episodios de aumento de la presión arterial asociados con la micción). La RTU está contraindicada debido al riesgo de paro cardíaco debido a la liberación masiva de catecolaminas.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

El diagnóstico del cáncer de vejiga requiere una estrecha colaboración con radiólogos, ecografistas y, sobre todo, morfólogos. La participación de otros especialistas (oncólogos, quimioterapeutas, radioterapeutas) es necesaria para planificar el tratamiento posterior de los pacientes.

Ejemplos de formulación de diagnóstico

• Cáncer de vejiga urotelial (de células transicionales) bien diferenciado. Estadio TaNxMx.
• Cáncer de vejiga urotelial (de células transicionales) poco diferenciado. Estadio T3bNlMl.
• Carcinoma de células escamosas de vejiga. Estadio T2bN2M0.

El término "urotelial" fue recomendado por la OMS (2004), pero no se ha extendido, ya que otras formas de cáncer de vejiga también se originan en el urotelio (p. ej., carcinoma de células escamosas), y el término "carcinoma de células transicionales" se utiliza con mayor frecuencia. Al mismo tiempo, la sustitución de tres grados de atipia (G1, G2, G3) por una gradación de dos estadios (altamente diferenciada, poco diferenciada) ha recibido reconocimiento general.

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