Síntomas y diagnóstico del cáncer de vejiga

Síntomas del cáncer de vejiga

El síntoma principal del cáncer de vejiga es la hematuria, que se detecta en el 85-90% de los pacientes. Pueden ocurrir micro y macrohematuria, a menudo tiene una naturaleza transitoria y su grado no depende de la etapa de la enfermedad. En las etapas tempranas de la enfermedad (Ta-T1), la hematuria ocurre mucho más a menudo, otras quejas generalmente están ausentes ("asintomática" o hematuria indolora).

Tales síntomas de cáncer de vejiga como dolor en el disuria quejas de la vejiga (urgencia, micción frecuente, etc.) es más típico de carcinoma in situ (CIS) y cáncer de vejiga invasivo.

En las últimas etapas de la enfermedad, se pueden identificar signos de diseminación local y metástasis del tumor: dolor óseo, dolor lateral, que puede estar asociado con obstrucción ureteral).

Diagnóstico de cáncer de vejiga

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Diagnóstico clínico de cáncer de vejiga

En las etapas posteriores de la enfermedad puede revelar signos de propagación local, y metástasis: hepatomegalia nodo, palpable linfáticos por encima de la clavícula, edema de las extremidades inferiores durante la metástasis en los ganglios linfáticos de la pelvis. En pacientes con un tumor grande y / o invasivo, la formación palpable se puede detectar con la palpación bimanual (rectal o vaginal) bajo anestesia. En este caso, la inmovilidad (fijación) del tumor indica una etapa tardía de la enfermedad (T4).

Diagnóstico de laboratorio del cáncer de vejiga

Los estudios de rutina generalmente identifican la hematuria, que puede estar acompañada de piuria (en presencia de una infección del tracto urinario). La anemia es un signo de pérdida crónica de sangre, pero puede ocurrir como resultado del daño metastásico en la médula ósea. Con la oclusión de los uréteres por un tumor o metástasis linfática pélvica, se produce azotemia.

Examen citológico de orina

Un método de laboratorio importante como diagnóstico primario de cáncer de vejiga, así como el monitoreo de los resultados del tratamiento se considera un examen citológico de la orina.

Para hacer esto, examine la orina en condiciones de buena hidratación del paciente, o una solución al 0.9% de cloruro de sodio, que previamente realizó un riego completo de la vejiga con un cistoscopio o un catéter uretral.

La efectividad del diagnóstico citológico del cáncer de vejiga depende de la metodología del estudio, el grado de diferenciación de las células y el estadio de la enfermedad. Detectabilidad de los tumores de vejiga mal diferenciados invasoras y CIS método citológico es muy alta (más de sensibilidad 50%, especificidad - 93-100%), pero altamente diferenciado tumores invasivos que utilizan este método no se identifican. Tenga en cuenta que la citología positiva no permite el diagnóstico de los tumores uroteliales tópica (tazas, la pelvis, uréter, vejiga, uretra).

Los intentos para reemplazar el diagnóstico examen citológico del marcadores de cáncer de vejiga en la orina (antígeno de cáncer de vejiga urinaria, la proteína de la matriz nuclear 22. Los productos de degradación de la fibrina y otros.) Hasta que la razón dada por recomendación de su uso generalizado.

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Diagnóstico instrumental del cáncer de vejiga

La urografía excretora se puede detectar por el defecto de llenar el tumor de la vejiga, el cáliz, la pelvis, el uréter y la presencia de hidronefrosis. La necesidad de urografía intravenosa de rutina en caso de cáncer de vejiga es cuestionable, ya que el daño combinado de la vejiga y el tracto urinario superior es poco frecuente.

La ecografía es la más utilizada, segura (no es necesario usar agentes de contraste con riesgo de reacciones alérgicas) y un método altamente eficaz para detectar neoplasias de la vejiga. En combinación con una radiografía general de los riñones y la vejiga, la ecografía no es inferior a la urografía intravenosa en el diagnóstico de las causas de la hematuria.

Sin embargo, la tomografía computarizada se puede utilizar para evaluar la extensión de la invasión tumoral con procesos inflamatorios en el tejido paravérico, que a menudo ocurre después de la RTU de la vejiga. La probabilidad de sobrediagnóstico es alta, por lo tanto, los resultados de la estadificación según los datos del tratamiento quirúrgico y el examen morfológico corresponden a los resultados de la TC en solo el 65-80% de los casos. La posibilidad de CT en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos es limitada (sensibilidad de alrededor del 40%).

A partir de lo anterior, el objetivo principal de la TC en el cáncer de vejiga es la detección de lesiones de ganglios linfáticos grandes y metástasis en el hígado.

La gammagrafía del esqueleto está indicada solo para el dolor en los huesos. Un aumento en la concentración de fosfatasa alcalina en el suero no se considera un signo de daño óseo metastásico.

La cistoscopia y la RTU de la vejiga con el posterior examen morfológico del material resecado (o biopsia) son los métodos más importantes de diagnóstico y estadificación primaria (tumor no invasivo o invasivo) del cáncer de vejiga.

• La cistoscopia se realiza de forma ambulatoria con anestesia local (soluciones anestésicas o geles con una exposición de 5 min) y se inyecta en la uretra mediante un cistoscopio flexible o rígido.
  • Los tumores superficiales altamente diferenciados pueden ser únicos o múltiples. Tienen una estructura vellosa típica. Su tamaño, como regla, no supera 3 cm.
  • Los tumores invasivos de baja diferenciación suelen ser más grandes y tienen una superficie más lisa.
  • CIS tiene la forma de eritema con una superficie rugosa, con cistoscopia no se puede detectar.
  • Si el tumor de vejiga fue detectado o sospechado por otros métodos de investigación (ultrasonografía o citología urinaria), entonces la cistoscopia está indicada bajo condiciones de anestesia epidural o general concomitante con RTU de la vejiga.
• El propósito de la resección transuretral de la vejiga (y el material de estudio morfológico posterior) verificar el tipo y grado de diferenciación del tumor, la determinación de la capa de la pared de la vejiga invasivo del músculo, revelando CIS, y en tumores superficiales (estadio Ta, T1) - el radical su eliminación.
  • En la resección transuretral de la vejiga, el paciente se coloca en la posición de litotomía. Realice un examen bimanual completo y determine la presencia y el tamaño. Posición y movilidad de la formación palpable. Realice la uretrocistoscopia con el uso de la óptica, que permite un examen completo de la uretra y la vejiga (30 °, 70 °). Luego se introduce un resectoscopio con óptica de 30 ° en la vejiga y los tumores visibles se eliminan por medios electroquirúrgicos. En áreas sospechosas en el CIS, las biopsias en frío se realizan con pinzas de biopsia y la posterior coagulación de estas áreas. En tumores superficiales, las biopsias múltiples se realizan solo con resultados positivos de la citología urinaria.
  • Los tumores pequeños se pueden extirpar con un corte (poco), y en este caso la pieza extraída contiene tanto el tumor como la pared de la vejiga subyacente. Los tumores grandes se extirpan fraccionalmente (primero el tumor en sí, luego la base del tumor). La profundidad de la resección debe necesariamente alcanzar el tejido muscular, de lo contrario es imposible llevar a cabo la estadificación morfológica de la enfermedad (Ta, Tl, T2). En tumores grandes, la mucosa de la vejiga también se reseca alrededor de la base del tumor, donde a menudo se detecta CIS.
  • El material quirúrgico para el examen morfológico se envía en contenedores separados (tumor, base tumoral, mucosa vesical alrededor del tumor, biopsia selectiva, biopsia múltiple).
  • Si el tumor se encuentra en el cuello de la vejiga o en la región del triángulo de Lieto, así como en caso de sospecha de CIS, con un examen citológico positivo de la orina, es necesario realizar una biopsia del departamento de próstata de la uretra. El régimen de coagulación debe usarse solo con el propósito de la hemostasia para evitar la destrucción de los tejidos, lo que dificulta la investigación morfológica precisa.
  • Una vez completada la resección transuretral de la vejiga, se realiza una palpación bimanual repetida. La presencia de formación palpable indica las últimas etapas de la enfermedad (T3a y más).
  • En una serie de casos (eliminación de tumores inferiores, tumores múltiples y / o tumores de gran tamaño, ausencia de tejido muscular en el material operativo a partir de los resultados del estudio morfológico), se muestra una RTU repetida. También se muestra en las primeras etapas (Ta, T1) en el caso de una estructura tumoral de bajo grado.
  • La RTU repetida es importante para la estadificación morfológica precisa de la enfermedad, y para los tumores superficiales conduce a una disminución en la frecuencia de recaídas y mejora el pronóstico de la enfermedad. No hay consenso sobre el momento de una segunda RTU, pero la mayoría de los urólogos la realizan dentro de 2 a 6 semanas después de la primera cirugía.

Algoritmo para el diagnóstico de neoplasmas de la vejiga

• Examen físico (palpación bimanual rectal / vaginal-suprapúbica).
• Ultrasonografía del riñón y la vejiga y / o urografía intravenosa.
• Cistoscopia con una descripción de la ubicación, tamaño, tipo de tumor (diagrama gráfico de la vejiga).
• Análisis de orina.
• Examen citológico de la orina.
• TOUR de la vejiga, que se complementa con:
  • biopsia de la base del tumor, incluido el tejido muscular de la pared de la vejiga;
  • Múltiples biopsias en tumores grandes o no papilares y con resultados positivos de citología de orina;
  • biopsia del departamento de próstata de la uretra con CIN sospechada o presente. Así como con tumores localizados en el cuello de la vejiga y el triángulo de Lieto.

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Examen adicional de pacientes con tumores invasores de la vejiga

• Radiografía del cofre.
• TC de la cavidad abdominal y la pelvis.
• Ultrasonografía del hígado
• Gammagrafía del esqueleto con sospecha de metástasis en los huesos.

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Diagnóstico diferencial del cáncer de vejiga

El diagnóstico diferencial del cáncer de vejiga sugiere la posible excepción del tumor que brota de la vecina órganos (cáncer del cuello uterino, próstata, recto), que por lo general presenta dificultades debido a la negligencia de la enfermedad subyacente y la posibilidad de la verificación morfológica de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial de perehodnokletochnogo cáncer de vejiga con otros tipos histológicos de tumores metastásicos, origen epitelial o no epiteliales; llevado a cabo de acuerdo con un diagnóstico algoritmo convencional, que comprende al morfológica TUR remoto estudio o material de biopsia que ayuda a determinar aún más la política de tratamiento. Una excepción es la vejiga feocromocitoma relativamente rara vez se producen (1% de todas las neoplasias de la vejiga, 1% de los feocromocitomas), en el que siempre hay un cuadro clínico típico (episodios de presión elevada de la sangre asociado con el acto de orinar), y TUR contraindicado debido al riesgo de un paro cardíaco debido a la liberación masiva de catecolaminas.

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Indicaciones para la consulta de otros especialistas

El diagnóstico del cáncer de vejiga se asocia con una estrecha cooperación con radiólogos, especialistas en ultrasonografía y, lo más importante, con morfólogos. La participación de otros especialistas (oncólogos, quimioterapeutas, radioterapeutas) es necesaria para planificar el tratamiento posterior de los pacientes.

Ejemplos de la formulación del diagnóstico

• Cáncer de vejiga urotelial (células de transición) altamente diferenciado. La etapa de la enfermedad es TaNxMx.
• Cáncer de vejiga urotelial (transicional-celular) de bajo grado. Etapa de la enfermedad T3bNlMl.
• Carcinoma de células escamosas de la vejiga. Etapa de la enfermedad T2bN2M0.

El término "urotelial" recomendado por la OMS (2004), pero no se ha encontrado una amplia aplicación como algunas otras formas de cáncer de vejiga también se originan a partir urotelial (por ejemplo, cáncer de células escamosas), y mucho más a menudo usan el término "carcinoma de células transicionales" . Al mismo tiempo, la sustitución de los tres grados de atipia gradación (G1, G2 "G3) en el de dos etapas (bien diferenciado, pobremente diferenciado) es universalmente reconocida.

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