Tomografía computarizada del hígado

Estructura segmentaria del hígado

Al planificar una biopsia hepática o radioterapia, es necesario conocer con exactitud en qué segmento se localiza la formación patológica. A lo largo de la rama principal de la vena porta, en dirección horizontal, el hígado se divide en una porción craneal y una porción caudal. En la porción craneal, los límites de los segmentos son las venas hepáticas principales. El límite entre los lóbulos derecho e izquierdo del hígado no discurre por el ligamento falciforme, sino por el plano entre la vena hepática media y la fosa vesicular.

Lóbulo izquierdo	Lóbulo caudado I II segmento lateral, parte craneal III segmento lateral, parte caudal Lóbulo cuadrado IV (a: craneal, b: caudal)
Compartir derecho	V segmento anterior, parte caudal VI segmento posterior, parte caudal VII segmento posterior, parte craneal VIII segmento anterior, parte craneal

Selección de ventana

En la TC tradicional (sin espiral), el hígado se evalúa sin contraste en una ventana hepática especial. Su ancho es de 120 a 140 UH. Esta ventana estrecha ayuda a diferenciar con mayor claridad las formaciones patológicas del parénquima hepático normal, ya que proporciona un mejor contraste de imagen. Si no hay hepatosis grasa, los vasos intrahepáticos se definen como estructuras hipodensas. En la hepatosis grasa, cuando la capacidad de absorción tisular está reducida, las venas pueden ser isodensas o incluso hiperdensas en relación con el parénquima hepático sin contraste. Tras la administración intravenosa de KB, se utiliza una ventana con un ancho aproximado de 350 UH, que suaviza el contraste de la imagen.

Paso del bolo de contraste

La ecografía en espiral se realiza en tres fases del paso del bolo de contraste. Se distinguen una fase arterial temprana, una fase venosa portal y una fase venosa tardía. Si no se realizó una ecografía preliminar, la ecografía de la última fase puede utilizarse sin contraste para compararla con otras fases. Las formaciones patológicas hipervascularizadas se diferencian mucho mejor en la fase arterial temprana que en la fase venosa tardía. Esta última se caracteriza por densidades prácticamente idénticas de las arterias, las venas porta y las venas hepáticas (estado de equilibrio).

Portografía por TC

La verdadera extensión de la diseminación de las formaciones hepáticas patológicas (p. ej., metástasis) se determina mucho mejor mediante la exploración en la fase de la vena porta tras la administración selectiva de un medio de contraste en la arteria mesentérica superior o esplénica. Esto se debe a que la irrigación sanguínea de la mayoría de las metástasis y tumores proviene de la arteria hepática. En el contexto de un parénquima hepático hiperdenso e inalterado, realzado por el medio de contraste, las formaciones patológicas se vuelven hipodensas. En comparación con una sección en la fase arterial temprana del mismo paciente, es evidente que, sin portografía de contraste, la diseminación de las metástasis se subestima significativamente.

Quistes hepáticos

Los quistes hepáticos contienen líquido seroso, están claramente delimitados por una pared delgada de los tejidos circundantes, tienen una estructura uniforme y una densidad similar a la del agua. Si el quiste es pequeño, debido al efecto de su volumen, no tiene límites claros con el tejido hepático circundante. En casos dudosos, es necesario medir la densidad dentro del quiste. Es importante ubicar el área de interés exactamente en el centro del quiste, lejos de sus paredes. En quistes pequeños, el valor promedio de densidad puede ser bastante alto. Esto se debe a que el tejido hepático circundante penetra en el área medida. Obsérvese la ausencia de realce del quiste tras la administración intravenosa de un medio de contraste.

Los quistes equinocócicos (Echinococcus granulosus) presentan una apariencia característica de múltiples cámaras, a menudo con tabiques radialmente divergentes. Sin embargo, cuando el parásito muere, a veces es difícil diferenciar el quiste parasitario colapsado de otras lesiones intrahepáticas. El lóbulo hepático derecho es el más frecuentemente afectado, aunque a veces se involucra el lóbulo izquierdo o el bazo. En cortes sin contraste, la densidad del líquido quístico suele ser de 10-40 UH. Tras la administración intravenosa de un medio de contraste, se determina un aumento de la cápsula externa. Es frecuente la calcificación parcial o completa de las paredes del quiste. El diagnóstico diferencial incluye la infección por E.alveolaris (no se muestra) y el carcinoma hepatocelular, que es difícil de distinguir de otras lesiones hepáticas anormales.

Metástasis hepáticas

Si se visualizan múltiples lesiones focales en el hígado, se debe considerar la posibilidad de metástasis. Con mayor frecuencia, las causas son neoplasias de colon, estómago, pulmones, glándula mamaria, riñones y útero. Según la morfología y la vascularización, se distinguen varios tipos de metástasis hepáticas. Se realiza una tomografía computarizada espiral con contraste para evaluar la dinámica del proceso, tanto en la fase arterial temprana como en ambas fases venosas. En este caso, incluso las metástasis más pequeñas se visualizan con claridad, y no se confunden con venas hepáticas.

En la fase venosa, las metástasis hipovascularizadas e hipervascularizadas son hipodensas (oscuras) debido a la rápida eliminación del medio de contraste. Si no es posible la exploración en espiral, la comparación de cortes sin contraste y con contraste será útil. Para evaluar las imágenes nativas, siempre es necesario aumentar el contraste del parénquima hepático mediante la instalación de una ventana estrecha especial. Esto permite la visualización incluso de metástasis pequeñas. Las metástasis hepáticas pequeñas, a diferencia de los quistes, presentan un contorno borroso y una alta densidad (realce) tras la administración intravenosa de medio de contraste. La densidad media es de 55 y 71 HU.

En casos dudosos y para evaluar la dinámica del tratamiento, es útil comparar las imágenes de TC con los datos ecográficos. Al igual que en la TC, los signos ecográficos de las metástasis son diferentes y no se limitan al típico anillo hipoecoico. El diagnóstico ecográfico puede ser difícil, especialmente cuando se observa calcificación con sombra acústica en las metástasis. Sin embargo, esto es bastante infrecuente, con la excepción de las metástasis de crecimiento lento de cáncer mucoso (p. ej., vesícula biliar intestinal), que pueden calcificarse casi por completo.

Lesiones hepáticas sólidas

El hemangioma es el tumor benigno más común del hígado. En las imágenes nativas, los hemangiomas pequeños se definen como zonas homogéneas claramente delimitadas de baja densidad. Tras la administración intravenosa de un medio de contraste, el realce se produce primero en la periferia de la formación y luego se extiende gradualmente hacia el centro, lo que se asemeja al cierre del diafragma óptico. En la TC dinámica, tras la administración de un bolo de medio de contraste, el realce progresa centrípetamente. En este caso, se administra un bolo de medio de contraste y se realiza una exploración con una serie de imágenes de TC cada pocos segundos al mismo nivel. La acumulación de medio de contraste en el interior del hemangioma produce un realce homogéneo en la fase venosa tardía. En el caso de hemangiomas grandes, esto puede tardar varios minutos o el realce será heterogéneo.

El adenoma hepático se detecta con mayor frecuencia en mujeres de 20 a 60 años que han tomado anticonceptivos orales durante un tiempo prolongado. Crecen a partir de los hepatocitos y pueden ser únicos o múltiples. Los adenomas suelen ser hipodensos, a veces hipervascularizados, y pueden estar acompañados de áreas de infarto o necrosis central de baja densidad y/o áreas de mayor densidad que reflejan hemorragia espontánea. Se recomienda la extirpación quirúrgica debido al riesgo de sangrado significativo y degeneración maligna. Por el contrario, la hiperplasia nodular focal no es propensa a la malignidad y contiene conductos biliares. En las imágenes nativas, las áreas de hiperplasia nodular focal se determinan como formaciones hipodensas, a veces isodensas, pero claramente delimitadas. Después de la administración intravenosa de un agente de contraste, a menudo aparece una zona de irrigación sanguínea central de forma irregular y baja densidad en el área de hiperplasia nodular. Sin embargo, este signo se determina en solo el 50% de los casos.

El carcinoma hepatocelular es común en pacientes con cirrosis hepática de larga duración, especialmente en hombres mayores de 40 años. Se detecta un solo tumor en un tercio de todos los casos, mientras que se encuentran lesiones multifocales en el resto. La trombosis de las ramas de la vena porta debido al crecimiento del tumor en el lumen del vaso también ocurre en un tercio de los pacientes. Las manifestaciones del carcinoma hepatocelular en las imágenes de TC son muy diversas. En las imágenes nativas, el tumor suele ser hipodenso o isodeno. Después de la introducción de un agente de contraste, el realce puede ser difuso o en forma de anillo con una zona de necrosis central. Si el carcinoma hepatocelular se desarrolla en el contexto de una cirrosis hepática, puede ser muy difícil determinar los bordes del tumor.

En el diagnóstico diferencial, siempre debe considerarse el linfoma secundario debido a su capacidad de infiltrar el parénquima hepático y causar hepatomegalia difusa. Por supuesto, no debe asumirse que toda la hepatomegalia se deba a un linfoma. Los linfomas no Hodgkin se asemejan al carcinoma hepatocelular debido a sus similitudes en la vascularización y el crecimiento nodular.

Lesiones hepáticas difusas

En la hepatosis grasa, la densidad del parénquima hepático no realzado (normalmente unas 65 UH) puede disminuir tanto que se vuelve isodensa o incluso hipodensa en comparación con los vasos sanguíneos. En el caso de la hemocromatosis, la acumulación de hierro provoca un aumento de la densidad por encima de 90 UH e incluso hasta 140 UH. En este caso, el contraste natural entre el parénquima hepático y los vasos sanguíneos aumenta significativamente. La cirrosis, como resultado de un daño hepático crónico, provoca la aparición de una estructura nodular difusa del órgano y bordes irregulares y abultados.

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