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Trastorno obsesivo-compulsivo.
Último revisado: 12.07.2025
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El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por pensamientos, imágenes o impulsos perturbadores (obsesiones) e impulsos (compulsiones) de hacer algo para aliviar la ansiedad. Se desconocen las causas de su desarrollo. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en psicoterapia, farmacoterapia o, en casos graves, una combinación de ambas. El trastorno obsesivo-compulsivo se presenta con una frecuencia aproximadamente igual en hombres y mujeres, y se observa en aproximadamente el 2% de la población.
Según el DSM-IV, el trastorno obsesivo-compulsivo es un tipo de trastorno de ansiedad caracterizado por la repetición obsesiva de pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y desagradables (obsesiones) y/o acciones repetitivas que una persona realiza compulsivamente y de acuerdo con ciertas reglas (compulsiones). La presencia tanto de obsesiones como de compulsiones no es necesaria para un diagnóstico. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes se combinan, y solo en un pequeño número de casos se observan por separado. El paciente generalmente intenta suprimir o neutralizar activamente las obsesiones, convenciéndose a sí mismo de su irracionalidad, evitando situaciones provocadoras (si las hay) o implementando compulsiones. En la mayoría de los casos, las compulsiones se realizan para aliviar la ansiedad, pero a menudo solo aumentan la ansiedad, ya que requieren un gasto significativo de energía y tiempo.
[ Patogenia del trastorno obsesivo-compulsivo
Las afecciones similares al trastorno obsesivo-compulsivo se describieron por primera vez hace más de 300 años. En cada etapa del desarrollo de las ideas sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, estas se han visto modificadas por el clima intelectual y científico de la época. Las primeras teorías explicaban afecciones similares al TOC como experiencias religiosas pervertidas. Autores ingleses de los siglos XVIII y finales del XVII atribuyeron las imágenes obsesivas blasfemas a la influencia de Satanás. Incluso hoy, algunos pacientes con obsesiones de conciencia todavía creen estar poseídos por el diablo e intentan exorcizar el espíritu maligno. Los autores franceses del siglo XIX, al analizar las obsesiones, enfatizaron el papel central de la duda y la indecisión. En 1837, el médico francés Esquirol utilizó el término folie du doute (enfermedad de la duda) para describir este grupo de síntomas. Más tarde, autores franceses, entre ellos Pierre Janet en 1902, vincularon el desarrollo de estados obsesivos con la pérdida de voluntad y la baja energía mental.
Durante gran parte del siglo XX, predominaron las teorías psicoanalíticas del trastorno obsesivo-compulsivo. Según estas, las obsesiones y las compulsiones son mecanismos de defensa que representan intentos desadaptativos para afrontar conflictos inconscientes no resueltos que se originan en las primeras etapas del desarrollo psicosexual. El psicoanálisis ofrece una elegante metáfora de la actividad mental, pero no se basa en la evidencia de la investigación cerebral. Estas teorías han perdido su atractivo porque no han conducido al desarrollo de tratamientos eficaces y reproducibles. Los psicoanalistas se han centrado en el significado simbólico de las obsesiones y las compulsiones, pero no han prestado suficiente atención a la forma de los síntomas: pensamientos y acciones repetitivos, desagradables, sin sentido y violentos. Sin embargo, el contenido de los síntomas tiende a indicar qué es lo más importante para un paciente determinado o qué le asusta, pero no explica por qué un paciente en particular desarrolló un trastorno obsesivo-compulsivo. Por otra parte, el contenido de algunos síntomas, como los asociados a la purga o al acaparamiento, puede explicarse por la activación de programas de acción estereotipados (por ejemplo, actos conductuales complejos inmaduros) implementados por aquellas áreas del cerebro que están implicadas en el TOC.
Síntomas del trastorno obsesivo compulsivo
El tema dominante de las obsesiones puede ser el daño, el riesgo, la contaminación, la duda, el perjuicio o la agresión. Normalmente, los pacientes con este trastorno se sienten obligados a realizar comportamientos rituales repetitivos y dirigidos a un objetivo para reducir sus obsesiones. Por ejemplo, lavarse contrarresta el miedo a la contaminación, revisar contrarresta la duda y acumular contrarresta los pensamientos de daño. Los pacientes pueden evitar a las personas que son agresivas con su comportamiento impulsado por el miedo. La mayoría de los rituales, como lavarse las manos o revisar las cerraduras, son obvios, pero algunos, como el conteo compulsivo, lo son menos.
Hasta cierto punto, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo comprenden que sus obsesiones son infundadas y que su comportamiento para reducir la ansiedad es excesivo e inapropiado. La preservación de la crítica, incluso en un grado imperfecto, permite diferenciar el trastorno obsesivo-compulsivo de los trastornos psicóticos, en los que se pierde el contacto con la realidad.
Debido a la vergüenza o el estigma, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo suelen ocultar sus obsesiones y rituales, que pueden practicar hasta varias horas al día. Las relaciones suelen verse afectadas y el rendimiento escolar y laboral puede disminuir. La depresión suele ser un síntoma secundario.
Diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo
El diagnóstico clínico se basa en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.ª edición (DSM-IV). La terapia de exposición y la terapia de prevención de rituales son eficaces; su componente principal es la exposición a situaciones provocativas o a personas que desencadenan los pensamientos y acciones obsesivos del paciente. Tras la exposición, el paciente se abstiene de realizar rituales, lo que permite que la ansiedad aumente y luego disminuya como resultado de la habituación. La recuperación se produce a lo largo de varios años, especialmente en pacientes que utilizan este enfoque y después del tratamiento principal. Sin embargo, no todos los pacientes experimentan una recuperación completa.
Trastorno obsesivo-compulsivo: diagnóstico
Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
La mayoría de los expertos creen que el mejor efecto se logra con una combinación de psicoterapia y farmacoterapia, especialmente en casos graves. Los ISRS y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico con un marcado efecto serotoninérgico) son eficaces. Para la mayoría de los ISRS, las dosis bajas (p. ej., fluoxetina 20 mg/día en una sola toma, fluvoxamina 100 mg/día en una sola toma, sertralina 50 mg/día en una sola toma, paroxetina 40 mg/día en una sola toma) suelen ser tan eficaces como las dosis altas.
Anteriormente, el trastorno obsesivo-compulsivo se consideraba una afección resistente al tratamiento. Los métodos tradicionales de psicoterapia, basados en principios psicoanalíticos, rara vez eran eficaces. Los resultados del uso de diversos medicamentos también eran decepcionantes. Sin embargo, en la década de 1980, la situación cambió gracias a la aparición de nuevos métodos de terapia conductual y farmacoterapia, cuya eficacia se confirmó en estudios a gran escala. La forma más eficaz de terapia conductual para el trastorno obsesivo-compulsivo es el método de exposición y prevención de respuesta. La exposición consiste en colocar al paciente en una situación que le provoque el malestar asociado con las obsesiones. Al mismo tiempo, se le dan instrucciones sobre cómo resistir la realización de rituales compulsivos (prevención de respuesta).
Los principales tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo son actualmente la clomipramina o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La clomipramina, al ser un tricíclico, es un inhibidor de la recaptación de serotonina.
La era moderna de la farmacoterapia para el trastorno obsesivo-compulsivo comenzó en la segunda mitad de la década de 1960 con la observación de que la clomipramina, pero no otros antidepresivos tricíclicos (como la imipramina), era eficaz en el trastorno obsesivo-compulsivo. La clomipramina, un análogo 3-cloro de la imipramina tricíclica, es un inhibidor 100 veces más potente de la recaptación de serotonina que la sustancia original. Estas propiedades clínicas y farmacológicas distintivas de la clomipramina han llevado a la hipótesis de que la serotonina desempeña un papel en la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo. La superioridad de la clomipramina sobre placebo y antidepresivos no serotoninérgicos ha sido confirmada por numerosos estudios doble ciego. El efecto de la clomipramina en el trastorno obsesivo-compulsivo ha sido estudiado más a fondo. La clomipramina fue el primer fármaco en recibir la aprobación de la FDA en los Estados Unidos para el trastorno obsesivo-compulsivo.