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Trastornos por deficiencia de yodo y bocio endémico
Último revisado: 23.04.2024
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Enfermedades de deficiencia de yodo (bocio endémico) - una condición que se encuentra en ciertas áreas geográficas con deficiencia de yodo en el medio ambiente y que se caracteriza por el agrandamiento de la glándula tiroides (bocio esporádico se desarrolla en personas que viven áreas bocio fuera endémicas). Esta forma de bocio está muy extendida en todos los países.
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Epidemiología
Según la OMS, hay más de 200 millones de pacientes con bocio endémico en el mundo. La enfermedad está muy extendida en las zonas montañosas (Alpes, Altai, Himalaya, Cáucaso, Cárpatos, Cordillera, Tien Shan) y en las tierras bajas (África Central, América del Sur, Europa del Este). La primera información sobre el bocio endémico en Rusia está disponible en el trabajo de Lezhnev "Bocio en Rusia" (1904). El autor no solo citó datos sobre su prevalencia en el país, sino que también sugirió que es una enfermedad de todo el organismo. En la antigua URSS bocio endémico se encuentra en las regiones centrales de Rusia, en el oeste de Ucrania, Bielorrusia, el Cáucaso, Asia Central, Trans-Baikal, en los valles de los grandes ríos de Siberia, los Urales, el Lejano Oriente. El terreno se considera endémico si más del 10% de la población tiene signos clínicos de bocio. Las mujeres son más a menudo afectadas por ellas, pero también en hombres con endémicos severos.
La prevalencia de la enfermedad se determina por el número de mujeres afectadas, el grado de aumento en los pacientes con frecuencia tiroides formas nodulares bocio y struma que tiene una relación de magnitud entre hombres y mujeres (índice de Lenz-Bauer). Endemia se considera grave, si la incidencia de la población es superior al 60%, el índice de Lenz-Bauer es de 1 / 3-1 / 1, y la frecuencia del bocio nodular es superior al 15%, hay casos de cretinismo. Un indicador de su gravedad puede servir como una investigación del contenido de yodo en la orina. Sus resultados se calculan en μg%. La norma es 10-20 μg%. En áreas de endemia pronunciada, el nivel de yodo es inferior a 5 μg%. Con endemia leve, la incidencia de la población es superior al 10%, el índice de Lenz-Bauer es 1/6, las formas nodales se encuentran en el 5% de los casos.
Para la evaluación de endemia de bocio, también se utiliza el indicador propuesto por MG Kolomiytseva. En su base (el coeficiente de intensidad de bocio endemia) se encuentra la relación entre el número de formas iniciales de bocio (grado I-II) y el número de formas posteriores (grado III-IV) expresadas en porcentaje. Se obtiene un valor múltiple, que muestra cuántas veces predomina el grado inicial de agrandamiento de la glándula tiroides con respecto a las siguientes. Si el coeficiente Kolomiytsev es menor que 2, la endemia de fuerte tensión, entre 2 y 4 es promedio, más de 4 - débil.
El Consejo Internacional para Combatir las Enfermedades por Deficiencia de Yodo, utilizando datos sobre la prevalencia y las manifestaciones clínicas de la deficiencia de yodo, recomienda la asignación de tres niveles de gravedad de la deficiencia de yodo. Con un grado leve de bocio, del 5 al 20% ocurre en la población, el nivel promedio de excreción urinaria de yodo es de 5-9.9 mg / kg, la incidencia de hipotiroidismo congénito es de 3 a 20%.
El grado promedio de severidad se caracteriza por una frecuencia de bocio de 20-29%, el nivel de excreción de yodo es 2-4,9%, la frecuencia de hipotiroidismo congénito es 20-40%. En casos graves, la incidencia de bocio es más del 30%, el nivel de excreción de yodo con la orina por debajo de 2 μg%, la incidencia de hipotiroidismo congénito es más del 40%. El cretinismo ocurre con una frecuencia de hasta 10%.
Causas de enfermedades por deficiencia de yodo (bocio endémico)
A mediados del siglo XIX. Chatin y Prevost presentan una teoría de que la causa del bocio endémico es la deficiencia de yodo. En los años siguientes, gracias a la investigación de otros científicos, la teoría de la deficiencia de yodo recibió confirmación adicional y ahora es universalmente aceptada.
Además de la deficiencia de yodo en el desarrollo de bocio endémico desempeñar un importante consumo de papel de las sustancias bociogénicos (tiotsinaty y tio-oksizolidony contenida en ciertos tipos de verduras), no está disponible para la forma de absorción de los trastornos genéticos del metabolismo de yodo intratiroideo y la biosíntesis de las hormonas tiroideas, los mecanismos autoinmunes yodo. En la aparición de la enfermedad son esenciales en la biosfera contenido reducido de elementos traza tales como cobalto, cobre, zinc, molibdeno, que ha sido demostrado en estudios en detalle VN Vernadskii y Vinogradov y la contaminación por helmintos y bacteriana del medio ambiente. Relación bocio y tiroiditis derrota a alta frecuencia en comparación con los gemelos monocigóticos dicigóticos asume la presencia de factores genéticos.
En respuesta, el organismo en el largo y pesado bocio deficiencia de yodo, incluyó un número de mecanismos de adaptación, el más importante de los cuales - aumentar la eliminación de la tiroides de yodo inorgánico, hiperplasia tiroidea, la tiroglobulina reducción de la síntesis, modificación yodado aminoácidos en la glándula, el aumento de la síntesis por la triyodotironina glándula tiroides, aumentar la conversión de T 4 a T 3 en tejidos periféricos y la producción de hormona tiroidea.
El aumento del metabolismo del yodo en el cuerpo refleja la estimulación de la glándula tiroides por la hormona estimulante de la tiroides. Sin embargo, en general, los mecanismos de regulación de la síntesis de hormonas tiroideas dependen de la concentración intracitroide de yodo. En las ratas ectomizadas por hipófisis, que se mantienen en una dieta con insuficiente yodo, hubo un aumento en la absorción tiroidea 131 1.
En recién nacidos y niños en áreas endémicas, se observa hiperplasia epitelial de la glándula tiroides sin hipertrofia celular y disminución relativa de los folículos. En las regiones de deficiencia moderada de yodo en adultos, hay cangrejos parenquimatosos con formación de ganglios hiperplásicos. Se detecta una disminución progresiva en el contenido de yodo, correspondientemente un aumento en la relación de monoyodotirosina a diiodotirosina (MIT / DIT) y reducción de yodotironinas. Otro resultado importante de la reducción en la concentración de yodo es para aumentar la síntesis de T 3 y mantener su nivel en el suero, a pesar de la reducción en el nivel de T 4. En este caso, el nivel de TSH también se puede aumentar, a veces de manera muy significativa.
G. Stockigt cree que existe una correlación directa entre el tamaño del bocio y el contenido de TSH.
Patogenesia
Con el bocio endémico, se encuentran las siguientes variantes morfológicas de bocio.
El bocio parenquimatoso difuso ocurre en niños. El agrandamiento de la glándula se expresa en diversos grados, pero más a menudo su masa es 1.5-2 veces mayor que la masa del tejido tiroideo de un niño sano de la edad correspondiente. La sustancia de la glándula es una glándula de estructura homogénea, consistencia blanda elástica. La glándula está formada por pequeños folículos ubicados estrechamente alineados con epitelio cúbico o plano; El coloide, por regla general, no se acumula en la cavidad del folículo. Las islas Interlocalic se encuentran en lóbulos separados. La glándula está profusamente vascularizada.
Bocio coloidal difuso - hierro que pesa 30-150 gramos y más con una superficie lisa. En el corte, la sustancia es de color amarillo ámbar, brillante. Se distinguen fácilmente los diámetros grandes, de unos pocos milímetros a 1-1,5 cm, inclusiones coloidales rodeadas de hebras fibrosas finas. Microscópicamente, se encuentran grandes folículos alargados revestidos de epitelio plano. Sus cavidades están llenas de un coloide oxífilo pequeño o no reabsorbible. En las áreas de reabsorción, el epitelio es principalmente cúbico. Entre los folículos grandes se encuentran los focos de pequeños folículos funcionalmente activos revestidos de un epitelio cúbico, a veces proliferante. Yodación de tiroglobulina en los folículos más grandes.
Struma coloidal nodal: puede ser solitario, multinodo y conglomerado, cuando los nodos son íntimos, a diferencia de los nodos multinodales, se sueldan entre sí. Tal buche puede alcanzar 500 go más. La superficie de la glándula es desigual, cubierta con una cápsula fibrosa densa. El diámetro de los nodos varía de unos pocos milímetros a varios centímetros. Su número varía, a veces reemplazan toda la glándula. Los nódulos generalmente se localizan en el tejido tiroideo alterado. Están formados por folículos de diferentes calibres forrados con epitelio de varias alturas. Grandes nudos causan compresión del tejido tiroideo circundante y la vasculatura con necrosis isquémica, fibrosis intersticial, y así sucesivamente .. En los focos de necrosis y es parte de las células foliculares cargados de hemosiderina. En las áreas de deposición de cal, se puede observar la osificación. En los folículos a menudo se encuentran hemorragias recientes y viejas, ateromas. El daño local induce, a su vez, hiperplasia de los folículos. Por lo tanto, la base del proceso patológico en bocio coloide nodular es el proceso de degeneración y regeneración. En los últimos años, la infiltración linfoide del estroma de los ganglios y especialmente del tejido tiroideo circundante con los cambios observados en la tiroiditis autoinmune se ha convertido en un fenómeno frecuente.
En el fondo del bocio nodular en los nódulos mismos y / o en el tejido circundante, la formación de adenocarcinomas, más a menudo microfragmentos de cánceres altamente diferenciados, ocurre en aproximadamente el 17-22% de los casos. Por lo tanto, las complicaciones principales del bocio nodular son las hemorragias agudas, a veces con un aumento repentino de la glándula, la infiltración linfoide con fenómenos de struma autoinmune, con mayor frecuencia focal, y el desarrollo de cánceres.
El bocio familiar es una de las variantes del bocio endémico con herencia autosómica recesiva. Esta forma de la enfermedad se verifica histológicamente. Se caracteriza por el mismo tipo, más a menudo de folículos de calibre medio, forrado con epitelio cúbico, vacuolización higroscópica expresada del citoplasma, polimorfismo nuclear; a menudo se observa una mayor formación de folículos. Líquido coloide con muchas vacuolas parietales. Los casos con signos de cáncer son frecuentes: áreas de tejido glandular de células anaplásicas, fenómenos de angioinvasia y penetración de la cápsula glandular, cuerpos psammom.
Especialmente pronunciados estos cambios con bocio congénito con una violación de la organización del yodo. Esta glándula tiene una estructura de lóbulos pequeños. Los lóbulos están formados por hebras y acumulaciones de grandes células epiteliales atípicas con núcleos polimórficos, a menudo feos, estructuras embrionarias y, con menos frecuencia, fetales o foliculares. Células foliculares con vacuolización higroscópica pronunciada del citoplasma, y núcleos - polimórficos, a menudo hipercrómicos. Estos bocios pueden recurrir (con tiroidectomía parcial).
Síntomas de enfermedades por deficiencia de yodo (bocio endémico)
Los síntomas del bocio endémico están determinados por la forma, el tamaño del bocio y el estado funcional de la glándula tiroides. Los pacientes están preocupados por debilidad general, fatiga, dolores de cabeza, malestar en el corazón. Con bocio de gran tamaño, hay síntomas de presión en los órganos cercanos. Con la compresión de la tráquea, puede haber ataques de asfixia, tos seca. A veces hay dificultades para tragar debido a la compresión del esófago.
Distinga entre formas difusas, nodulares y mixtas de bocio. Por consistencia, puede ser suave, densa, elástica, quística. En áreas de endemia severa, los ganglios aparecen temprano y se encuentran en 20-30% de los niños. A menudo, especialmente en las mujeres, la glándula tiroides está representada por múltiples nódulos y hay una marcada disminución en la síntesis de hormonas tiroideas con la aparición de signos clínicos de hipotiroidismo.
Con el bocio endémico, hay un aumento en la absorción por la glándula tiroides 131 1. Cuando se prueba una muestra con triyodotironina, se detecta la supresión de la absorción I, que indica la autonomía de los nódulos tiroideos. En las regiones de endemia moderada en bocio difuso, se detectó la ausencia de una respuesta de una hormona tirotrópica a la administración de tiroliberina. En ocasiones, en áreas con deficiencia de yodo, se encuentran pacientes con tiroides no mejorada, un elevado clearance tiroideo 131 y un mayor crecimiento después de la administración de TSH. El mecanismo de desarrollo de la atrofia tiroidea aún se desconoce.
En las regiones de endemia expresada, la manifestación más típica del bocio endémico es el hipotiroidismo. Aspecto de los pacientes (hinchado la cara pálida, piel seca severa, pérdida de cabello), fatiga, bradicardia, tonos cardíacos sin voz, hipotensión, amenorrea, retraso en el habla - toda la evidencia a favor de la reducción de la función tiroidea.
Una manifestación de hipotiroidismo en el bocio endémico, especialmente en casos severos, es el cretinismo, cuya frecuencia varía de 0.3 a 10%. La estrecha relación entre el bocio endémico, sordomudo y cretinismo en una localidad sugiere que la principal causa de esta última es la deficiencia de yodo. La realización de profilaxis con yodo en áreas endémicas conduce a una disminución clara en su frecuencia. El cretinismo se asocia con una patología profunda que comienza en el período intrauterino desde la infancia más temprana.
Sus rasgos característicos: atraso mental y físico marcado, pequeño crecimiento con desarrollo desproporcionado de partes individuales del tronco, inferioridad mental severa. Los cretinos son lentos, inactivos, con una coordinación de movimientos, son difíciles de entrar en contacto. McKarrison identificó dos formas de cretinismo: cretinismo "mixedematoso" con una imagen pronunciada de hipotiroidismo y defecto de crecimiento y un cretinismo "nervioso" menos común con patología del sistema nervioso central. Los signos característicos de ambos tipos son insuficiencia mental y sordo-mudo. En las áreas endémicas de África Central, hay cretinismo "mixedematoso" y atereogénico más frecuente, mientras que en las regiones montañosas de América y el Himalaya la forma de cretinismo "nervioso" es más común.
En los cretinos "mixedematosos", el cuadro clínico se caracteriza por signos graves de hipotiroidismo, retraso mental, defectos de crecimiento y retraso en la maduración de los huesos. La glándula tiroides por lo general no es palpable, mientras se escanea - su tejido residual en la ubicación habitual. Hay un bajo contenido de plasma T3, T4, se incrementó significativamente el nivel de TSH.
Las manifestaciones clínicas del cretinismo "nervioso" se describen en detalle en R. Norna-brook. Hay una ralentización inicial de la maduración neuromuscular, un retraso en el desarrollo de núcleos de osificación, trastornos de la audición y el habla, estrabismo, retraso intelectual. La mayoría tiene bocio, el estado funcional de la glándula tiroides es eutiroideo. Pacientes con peso corporal normal.
Diagnostico de enfermedades por deficiencia de yodo (bocio endémico)
El diagnóstico de bocio endémico se basa en un examen clínico de individuos con un aumento en la glándula tiroides, información sobre el carácter masivo de la enfermedad y el lugar de residencia. Para determinar el volumen de la glándula tiroides, su estructura se realiza por ultrasonido. El estado funcional de la glándula tiroides se evalúa según 131 1- datos de diagnóstico, TSH y contenido de hormona tiroidea.
El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con tiroiditis autoinmune, cáncer de tiroides. En diagnósticos con tiroiditis autoinmune, una mayor densidad tiroidea, un aumento en el título de anticuerpos antitiroideos, una imagen "moteada" en una exploración y una biopsia por punción pueden ayudar.
El desarrollo rápido e irregular del tumor, el contorno irregular del nódulo, la tuberosidad, la restricción de la movilidad y la pérdida de peso pueden ser sospechosas para el cáncer de tiroides. En casos de gran alcance, hay un aumento en los ganglios linfáticos regionales. Para el diagnóstico correcto y oportuno, los resultados de la biopsia por punción, el escaneo de la glándula y la ecografía por ultrasonido son importantes.
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Tratamiento de enfermedades por deficiencia de yodo (bocio endémico)
Para el tratamiento del bocio eutiroideo de preparaciones de yodo son utilizados en niños y adolescentes menores dosis fisiológicas de 100-200 mg por día. En el contexto del tratamiento con yodo, hay una disminución y normalización del tamaño de la glándula tiroides. En los adultos, existe un método de tratamiento 3: monoterapia I-tiroxina a una dosis de 75-150 microgramos por día, la monoterapia con yodo (yoduro de potasio en una dosis de 200 microgramos por día) y tratamiento combinado con levotiroxina yodo (yodtiroks contiene 100 mg de T 4 y 100 mcg de yodo, 1 tableta por día, thyreocom - 70 mcg de T 4 y 150 mcg de yodo). La reducción del tamaño de la glándula tiroides, generalmente ocurre de 6 a 9 meses desde el inicio del tratamiento. La duración del tratamiento debe ser de 6 meses a 2 años. En el futuro para la prevención de recurrencia prescribir la recepción de dosis preventivas de preparados de yodo 100-200 mkg. Los chequeos se llevan a cabo a intervalos de 3-6 meses (la medición de la circunferencia del cuello, la palpación para detectar nudos bocio, ultrasonido).
Los pacientes con signos de disminución de la función tiroidea se tratan con hormonas tiroideas en dosis adecuadas para compensar la afección. El tratamiento también ser pacientes que mostraron mejoría de TSH, la reducción de T3, T4, el aumento del título de anticuerpos de tiroglobulina, t. E. Hay hipotiroidismo subclínico y la tiroiditis autoinmune.
Con el bocio nodular, su gran tamaño y los síntomas de compresión de los órganos circundantes, se muestra a los pacientes intervención quirúrgica.
Medicamentos
Prevención
Desde los años 30 en nuestro país, se ha establecido una red de dispensarios antituberculosos, cuyas actividades están dirigidas a organizar actividades para la prevención y el tratamiento del bocio endémico. El método más conveniente para la profilaxis con yodo en masa es el uso de sal yodada. La base científica para la profilaxis con yodo se propuso por primera vez en 1921 por D. Marine y S. Kimball. En la URSS, una gran contribución a la solución del problema del bocio endémico fue realizada por OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. X. Turakulov y muchos otros.
En 1998, Rusia adoptó un nuevo estándar para la sal yodada, que implica la introducción de 40 ± 15 mg de yodo por 1 kg de sal en la forma de una sal estable: yodato de potasio. El control del contenido de yoduro de potasio en la sal yodada se lleva a cabo mediante estaciones sanitarias-epidemiológicas. Se ha organizado el suministro obligatorio de sal yodada de la población en las áreas afectadas.
En los últimos años, debido a la atención insuficiente a la profilaxis con yodo, en nuestro país ha habido una tendencia a aumentar la tasa de incidencia. Entonces, de acuerdo con VV Talantov, la frecuencia del bocio endémico de grado I-II es 20-40%, grado III-IV - 3-4%.
Además de la profilaxis en masa, la profilaxis con yodo grupal e individual se lleva a cabo en áreas endémicas. El primero - un anti-ultramínico (1 tableta contiene 0,001 g de yoduro de potasio) o yoduro de potasio 200, 1 tabla. Diario - se lleva a cabo en grupos organizados de niños, mujeres embarazadas y lactantes, teniendo en cuenta el aumento de las necesidades de la creciente organismo de hormonas tiroideas bajo control determinar la excreción de yodo en la orina, que refleja de forma fiable la cantidad que entra en el cuerpo de yodo. La profilaxis con yodo individual se administra a personas que se sometieron a cirugía por bocio endémico; pacientes que, por cualquier indicación, no pueden ser tratados; Personas que residen temporalmente en áreas de endemia de bocio.
En los países tropicales del mundo, la prevención de los trastornos por deficiencia de yodo con aceite yodado es ampliamente utilizada. Aplique lipidol - una preparación de aceite yodado en cápsulas para la recepción per os o ampollas para inyección intramuscular.
En 1 ml de aceite yodado (1 cápsula) contiene 0,3 g de yodo, lo que garantiza la necesidad del cuerpo durante un año.